Akute Nebenniereninsuffizienz

Akute Nebenniereninsuffizienz ist ein Syndrom, das sich als Folge einer starken Abnahme oder vollständigen Einstellung der Hormonproduktion durch die Nebennierenrinde entwickelt.

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Ursachen einer akuten Nebenniereninsuffizienz

Bei Kindern der ersten 3 Lebensjahre kann sich aufgrund der anatomischen und physiologischen Unreife der Nebennieren bereits unter dem Einfluss geringfügiger exogener Faktoren (Stress, akute Virusinfektionen der Atemwege, Infektionskrankheiten usw.) eine akute Nebenniereninsuffizienz entwickeln. Die Entwicklung eines akuten Hypokortizismus geht mit Erkrankungen wie angeborener Funktionsstörung der Nebennierenrinde, chronischer Nebenniereninsuffizienz, beidseitiger Blutung in den Nebennieren einher, einschließlich des Waterhouse-Friderichsen-Syndroms bei Meningokokkämie.

Akute Nebenniereninsuffizienz wird bei Autoimmunadrenalitis, Nebennierenvenenthrombose, angeborenen Nebennierentumoren, Tuberkulose, Herpes, Diphtherie, Cytomegalievirus, Toxoplasmose und Listeriose beobachtet. Akuter Hypokortizismus kann durch die Behandlung mit Antikoagulanzien, Adrenalektomie, akute Hypophyseninsuffizienz und den Entzug von Glukokortikosteroiden verursacht werden. In der Neugeborenenperiode ist Hypokortizismus eine Folge eines Geburtstraumas der Nebennieren, meist während einer Steißgeburt.

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Pathogenese der akuten Nebenniereninsuffizienz

Bei akuter Nebenniereninsuffizienz kommt es aufgrund der fehlenden Synthese von Gluko- und Mineralokortikoiden zu einem Verlust von Natrium- und Chloridionen, einer verminderten Absorption im Darm, was zu Dehydration und einem sekundären Wasserübergang vom Extrazellulärraum in die Zelle führt. Aufgrund starker Dehydration nimmt das zirkulierende Blutvolumen ab und es entwickelt sich ein Schock. Die Kaliumkonzentration im Blutserum, in der Interzellularflüssigkeit und in den Zellen steigt an und führt zu einer Verletzung der Myokardkontraktilität.

In Abwesenheit von Glukokortikoiden entwickelt sich eine Hypoglykämie, die Glykogenreserven in Leber und Muskeln nehmen ab. Charakteristisch ist eine Abnahme der Filtrations- und Reabsorptionsfunktionen der Nieren.

Beim Waterhouse-Friderichsen-Syndrom entwickelt sich ein bakterieller Schock, der zu akuten Gefäßkrämpfen, Nekrosen und Blutungen in der Rinde und dem Mark der Nebennieren führt. Nebennierenläsionen können fokal und diffus, nekrotisch und hämorrhagisch sein.

Symptome einer akuten Nebenniereninsuffizienz

Erste Symptome einer akuten Nebenniereninsuffizienz: Adynamie, Muskelhypotonie, Reflexhemmung, Blässe, Anorexie, Blutdruckabfall, Tachykardie, Oligurie, nicht lokalisierte Bauchschmerzen unterschiedlicher Intensität, einschließlich akutem Abdomensyndrom. Unbehandelt schreitet die Hypotonie rasch voran, Anzeichen von Mikrozirkulationsstörungen treten in Form von Akrozyanose, einer „Marmorierung“ der Haut, auf. Die Herztöne sind gedämpft, der Puls fadenförmig. Erbrechen und häufiger weicher Stuhlgang treten auf, was zu Exsikose und Anurie führt.

Das klinische Bild, einschließlich Koma, entwickelt sich ganz plötzlich, manchmal ohne prodromale Phänomene (bilaterale Blutungen in den Nebennieren unterschiedlicher Herkunft, Glukokortikosteroidentzugssyndrom). Die Addison-Krankheit (fulminante Form) manifestiert sich deutlich seltener, und zentrale Formen der Nebenniereninsuffizienz manifestieren sich äußerst selten. Akuter Hypokortizismus vor dem Hintergrund einer Infektionskrankheit geht mit der Entwicklung schwerer Zyanose, Dyspnoe, Krämpfen und manchmal petechialem Hautausschlag einher.

Die Dekompensation einer chronischen Nebenniereninsuffizienz ist gekennzeichnet durch eine allmähliche, über eine Woche oder länger anhaltende Zunahme der Hautpigmentierung, allgemeine Schwäche, Appetitlosigkeit, Übelkeit, häufiges Erbrechen und Bauchschmerzen. Es kommt zu Adynamie, schwerer Depression und Erschöpfung, und mit zunehmender Herz-Kreislauf-Insuffizienz fällt der Patient ins Koma.

Diagnose einer akuten Nebenniereninsuffizienz

Die Entwicklung einer Nebenniereninsuffizienz ist bei jedem akut erkrankten Kind wahrscheinlich, insbesondere in jungen Jahren, mit Symptomen wie Schock, Kollaps und einem schnellen Puls mit schwacher Füllung. Die Krankheit ist auch bei Kindern mit Anzeichen von Unterernährung, Entwicklungsverzögerungen, Hyperthermie, Hypoglykämie und Krämpfen möglich.

Chronische Nebenniereninsuffizienz ist gekennzeichnet durch Hyperpigmentierung im Bereich der Streck- und großen Falten, der äußeren Genitalien, entlang der weißen Linie des Bauches und der Warzenhöfe. Die Differentialdiagnose wird bei Darminfektionen, Vergiftungen, komatösen Zuständen unterschiedlicher Genese, akuten chirurgischen Erkrankungen der Bauchorgane und Pylorusstenose durchgeführt. Regurgitation und Erbrechen ab den ersten Lebenstagen sind möglich bei Disaccharidasemangel, Glucose-Galactose-Malabsorption, ZNS-Pathologie hypoxischen, traumatischen oder infektiösen Ursprungs, Salzverlustform des adrenogenitalen Syndroms. Eine abnorme, insbesondere hermaphroditische Struktur der Genitalien sollte immer ein Grund sein, verschiedene Varianten einer angeborenen Funktionsstörung der Nebennierenrinde auszuschließen. Die Ineffektivität der Infusionstherapie mit Vasopressoren bei Kindern mit akuten Erkrankungen weist gewöhnlich auf eine adrenale Natur der Krise hin.

Zu den minimalen diagnostischen Tests bei Verdacht auf akute Nebenniereninsuffizienz gehört die Bestimmung der Serumelektrolyte (Hyponatriämie, Hypochlorämie, Hyperkaliämie). Hyponatriämie und Hyperkaliämie sind laut schneller Elektrolytanalyse charakteristisch für einen Mineralokortikoidmangel, und eine isolierte Hyponatriämie kann eine der Manifestationen eines Glukokortikoidmangels sein.

Das charakteristische Hormonprofil bei akuter Nebenniereninsuffizienz ist ein Abfall der Serumcortisol- und/oder Aldosteronspiegel sowie der Serum-17-Hydroxyprogesteronspiegel. Die ACTH-Spiegel sind bei primärem Hypokortizismus erhöht, bei sekundärem Hypokortizismus erniedrigt. Zusätzlich werden im täglichen Urin niedrige 17-OCS- und 17-KS-Spiegel festgestellt.

Im EKG mit Hyperkaliämie - ventrikuläre Extrasystole, Aufspaltung der P-Welle, biphasische T-Welle mit der ersten negativen Phase. Ultraschall der Nebennieren zeigt das Vorhandensein von Blutungen oder Hypoplasie.

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Differentialdiagnostik

Die Differentialdiagnose erfolgt bei komatösen Zuständen unterschiedlicher Genese, akuten chirurgischen Erkrankungen der Bauchorgane.

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Behandlung einer akuten Nebenniereninsuffizienz

Die Behandlung einer akuten Nebenniereninsuffizienz erfolgt auf der Intensivstation. Zur Korrektur von Hypoglykämie und Salzverlust werden 0,9%ige Natriumchlorid- und 5%ige Glucoselösung verabreicht – bei Kindern unter 1 Jahr im Verhältnis 1:1, bei Kindern über 1 Jahr – eine physiologische Lösung mit 5% Glucose. Gleichzeitig wird ein wasserlösliches Hydrocortisonpräparat intravenös per Tropf mit 10-15 mg/kg Körpergewicht pro Tag verabreicht. Die Hälfte der Tagesdosis kann auf einmal verabreicht werden, dann wird die andere Hälfte gleichmäßig über den Tag verteilt.

Es ist zu beachten, dass die übermäßige Verabreichung natriumhaltiger Arzneimittel in Kombination mit hohen Dosen von Mineralokortikoiden zur Entwicklung von Hirn- und Lungenödemen sowie arterieller Hypertonie mit intrakraniellen Blutungen beitragen kann. In diesem Zusammenhang ist eine sorgfältige Überwachung des arteriellen Drucks und der Natriumionenkonzentration im Blutplasma erforderlich.

Eine unzureichende Glukosezufuhr vor dem Hintergrund hoher Dosen von Glukokortikosteroiden trägt zur Entwicklung einer metabolischen Azidose bei.

Notfallversorgung bei akuter Nebenniereninsuffizienz

Bei ausgeprägten klinischen Anzeichen einer Exsikose ist zunächst eine Infusionstherapie in der Menge des altersbedingten Tagesbedarfs erforderlich. Die Verabreichungsrate der Infusionslösungen (0,9%ige Natriumchloridlösung und 5–10%ige Glucoselösung – im Verhältnis 1:1, Plasma, Albumin 10 %) richtet sich nach den Blutdruckwerten und variiert bei Schockhämodynamischen Störungen zwischen 10–20 und 40 ml/(kg h) oder mehr, gegebenenfalls unter Anschluss von Vasopressoren und inotropen Unterstützungsmedikamenten: Mesaton 10–40 µg/kg h min), Dobutamin oder Dopamin von 5–8 µg/(kg h min) bis 15 µg/(kg h min) bei kleinen Kindern sowie Adrenalin – 0,1–1 µg/kg h min).

Bei schwerer Azidose (pH < 7,2) wird unter Kontrolle des Säure-Basen-Haushalts Natriumbicarbonatlösung (unter Berücksichtigung des BE) verabreicht. Bei akuter Nebenniereninsuffizienz ist die Gabe kaliumhaltiger Infusionslösungen kontraindiziert. Sobald eine orale Rehydratation möglich ist, wird die Infusionstherapie beendet.

Die anfängliche Tagesdosis von Hydrocortisonsuccinat (Solu-Cortef) beträgt 10–15 mg/kg, Prednisolon 2,5–7 mg/kg.

Am ersten Tag erfolgt die Behandlung nach folgendem Schema:

• 10%ige Glukoselösung – 2–4 ml/kg (bei einem Glykämiespiegel <3 mmol/l);
• 0,9%ige Natriumchloridlösung – 10–30 ml/kg;
• Hydrocortison intravenös (50 mg in 50 ml 0,9%iger Natriumchloridlösung): 1 ml/h – Neugeborene, 2 ml/h – Vorschulkinder, 3 ml/h – Schulkinder;
• Hydrocortison intramuskulär (2-3 Injektionen): 12,5 mg – für Kinder unter 6 Monaten, 25 mg – von 6 Monaten bis 5 Jahren, 50 mg – für Patienten von 5-10 Jahren, 100 mg – über 10 Jahre.

Am zweiten Tag:

• Hydrocortison wird intramuskulär verabreicht - 50–100 mg (2–3 Injektionen);
• Desoxycorticosteronacetat (Desoxycorton), einmal intramuskulär – 1–5 mg.

Der Übergang von der intravenösen zur intramuskulären Verabreichung ist unmittelbar nach dem Verschwinden von Mikrozirkulationsstörungen möglich. Anschließend wird in Abwesenheit klinischer und laborchemischer Anzeichen einer akuten Nebenniereninsuffizienz die Dosis um 30–50 % reduziert, während gleichzeitig die Injektionshäufigkeit verringert wird – alle 2–3 Tage bis zur Erhaltungsdosis, gefolgt von einer Umstellung auf enterale Medikamente in äquivalenten Dosen. Bei der Anwendung von Prednisolon wird das enterale Mineralocorticoid 9-Fluorocortison unmittelbar nach Beendigung des Erbrechens in altersgerechten Dosen verschrieben. Wenn Hydrocortison verabreicht wird, wird 9-Fluorocortison üblicherweise erst verschrieben, nachdem die Erhaltungsdosis von Hydrocortison erreicht wurde. Beim Waterhouse-Friderichsen-Syndrom ist die Nebenniereninsuffizienz trotz der Schwere der Erkrankung in der Regel vorübergehend und es liegt kein Mineralocorticoidmangel vor, daher werden 1–3 Tage lang nur Glukokortikosteroide verwendet, wobei der Schwerpunkt auf dem Zustand der Hämodynamik liegt.

Die Ersatztherapie bei chronischem Hypokortizismus wird lebenslang durchgeführt: Prednisolon 5–7,5 mg/Tag, Fludrocortison (Cortineff) 50–100 µg/Tag (sofern keine Hypertonie und/oder Hypokaliämie vorliegt).

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