Chronische Nebenniereninsuffizienz

Nebenniereninsuffizienz (Synonym: Hypokortizismus) – eine Abnahme der Glukokortikoid- und Mineralokortikoidfunktion der Nebennieren – eine der schwerwiegendsten Erkrankungen des endokrinen Systems.

Man unterscheidet zwischen akuter und chronischer Nebenniereninsuffizienz. Man unterscheidet zwischen primärem Hypokortizismus, der durch eine direkte Schädigung der Nebennierenrinde verursacht wird, und sekundärem Hypokortizismus, der mit einem Hypophysen- oder Hypothalamusdefekt einhergeht und von einem ACTH-Mangel begleitet wird.

ICD-10-Code

• E27.1 Primäre Nebennierenrindeninsuffizienz.
• E27.3 Arzneimittelinduzierte Nebennierenrindeninsuffizienz.
• E27.4 Sonstige und nicht näher bezeichnete Nebennierenrindeninsuffizienz.

Ursachen der chronischen Nebenniereninsuffizienz

Die Hauptursache für primären Hypokortizismus ist die autoimmune Zerstörung der Nebennierenrinde. Das Auftreten von Autoantikörpern gegen Nebennierenzellantigene geht häufig mit der Produktion anderer organspezifischer Autoantikörper einher, was zur Entwicklung eines polyendokrinen Syndroms führt – einer Kombination aus chronischer Nebenniereninsuffizienz mit Autoimmunthyreoiditis, Diabetes mellitus, Hypoparathyreoidismus, perniziöser Anämie, Vitiligo und Candidiasis. Eine weitere Ursache für primäre Nebennierenschäden ist Tuberkulose, wobei die tuberkulöse Ätiologie bei Kindern seltener auftritt als bei Erwachsenen. Manchmal kann primärer Hypokortizismus durch eine angeborene Hypoplasie der Nebennierenrinde verursacht werden, eine genetisch bedingte Erkrankung mit rezessivem Erbgang, die an das X-Chromosom gebunden ist (tritt nur bei Jungen auf).

Die häufigste Ursache des sekundären Hypokortizismus sind destruktive Prozesse im Hypothalamus-Hypophysen-System (Tumor, Trauma, Infektion).

Aufgrund des Mangels an Glukokortikoiden, die die Gluconeogenese im gesunden Organismus aktivieren, sinken die Glykogenreserven in Muskeln und Leber sowie der Glukosespiegel in Blut und Gewebe. Eine verminderte Glukoseversorgung des Gewebes führt zu Adynamie und Muskelschwäche. Ein Mangel an Mineralokortikoiden führt zu einer erhöhten Natrium-, Chlorid- und Wasserausscheidung, was zu Hyponatriämie, Hyperkaliämie, Dehydration und Blutdruckabfall führt. Ein Mangel an Nebennierenandrogenen, der mit einer Nebenniereninsuffizienz einhergeht, äußert sich in verzögertem Wachstum und sexueller Entwicklung. Gleichzeitig nimmt die Intensität anaboler Prozesse im Knochen- und Muskelgewebe ab. Klinische Anzeichen einer chronischen Nebenniereninsuffizienz treten mit der Zerstörung von 90 % der Drüsenzellen auf.

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Symptome einer chronischen Nebenniereninsuffizienz

Die Symptome einer chronischen Nebenniereninsuffizienz werden hauptsächlich durch einen Glukokortikoidmangel verursacht. Angeborene Formen des Hypokortizismus manifestieren sich in den ersten Lebensmonaten. Bei der Autoimmunadrenalitis tritt die Erkrankung häufiger nach 6-7 Jahren auf. Charakteristisch sind Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Blutdruckabfall und Asthenie. Bauchschmerzen, Übelkeit und grundloses Erbrechen werden häufig beobachtet.

Hyperpigmentierung der Haut ist ein pathognomonisches klinisches Symptom des primären Hypokortizismus. Natürliche Hautfalten und Bereiche, die mit Kleidung in Berührung kommen, sind intensiv gefärbt. Die Hyperpigmentierung wird durch eine übermäßige Sekretion von ACTH und Melanozyten-stimulierendem Hormon verursacht. Beim sekundären Hypokortizismus fehlt die Hyperpigmentierung.

In einigen Fällen kommt es aufgrund der fehlenden kontraindizierten Wirkung der Glukokortikoide zu hypoglykämischen Zuständen.

Bei angeborener chronischer Nebenniereninsuffizienz treten die Krankheitssymptome kurz nach der Geburt auf. Charakteristisch sind rascher Gewichtsverlust, Hypoglykämie, Anorexie und Regurgitation. Typisch sind Pigmentierungen der Brustwarzen, eine weiße Linie am Bauch und die äußeren Genitalien vor dem Hintergrund blasser Haut.

Klassifikation der chronischen Nebenniereninsuffizienz

I. Primäre Nebenniereninsuffizienz (Morbus Addison)

• Angeboren.
  • Angeborene Hypoplasie der Nebennierenrinde.
  • Hypoaldosteronismus.
  • Adrenoleukodystrophie.
  • Familiärer isolierter Glukokortikoidmangel.
  • Allgrove-Syndrom.
• Erworben.
  • Autoimmune Adrenalitis.
  • Infektiöse Adrenalitis (Tuberkulose, Syphilis, Mykose).
  • Amyloidose.
  • Metastasen bösartiger Tumoren.

II. Sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz

• Angeboren.
  • Isolierter Corticotropinmangel.
  • Hypopituitarismus.
• Erworben.
• Destruktive Schäden an der Hypophyse (Tumoren, Blutungen, Infektionen, Autoimmunhypophysitis).

III. Tertiäre Nebennierenrindeninsuffizienz

• Angeboren.
• Isolierter Corticoliberinmangel.
• Multiple Hypothalamusinsuffizienz.
• Erworben.
• Destruktive Läsion des Hypothalamus.

IV. Beeinträchtigte Aufnahme von Steroidhormonen

• Pseudohypoaldosteronismus.
• Iatrogene Nebennierenrindeninsuffizienz.

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Komplikationen der chronischen Nebenniereninsuffizienz

Ohne Behandlung verstärken sich die Symptome einer chronischen Nebenniereninsuffizienz rapide, und es entwickelt sich eine Nebenniereninsuffizienzkrise, die durch Symptome einer akuten Nebenniereninsuffizienz gekennzeichnet ist. Es kommt zu starker Schwäche, Blutdruckabfall, Erbrechen, weichem Stuhl und Bauchschmerzen. Klonisch-tonische Anfälle und meningeale Symptome sind möglich. Symptome von Dehydration und Herz-Kreislauf-Insuffizienz nehmen zu. Eine verspätete oder unzureichende Behandlung kann tödlich verlaufen.

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Diagnose einer chronischen Nebenniereninsuffizienz

Das wichtigste diagnostische Kriterium für Hypokortizismus ist eine Abnahme des Cortisol- und Aldosterongehalts im Blutserum. Beim primären Hypokortizismus gehen niedrige Cortisol- und Aldosteronspiegel mit einem Anstieg des ACTH- und Reningehalts im Blutplasma einher.

Ein Glukokortikoidmangel führt zu Hypoglykämie. Ein Mineralokortikoidmangel ist durch Hyperkaliämie und Hyponatriämie gekennzeichnet.

Bei latenten Formen der chronischen Nebenniereninsuffizienz wird ein Stimulationstest mit ACTH durchgeführt: Nach einer Blutentnahme zur Bestimmung des Cortisol-Basalspiegels wird um 8 Uhr morgens ein ACTH-Retardpräparat (Tetracosactid) oder ein schnell wirkendes Medikament (Syncorpin oder Corticotropin) verabreicht. Anschließend wird der Cortisolspiegel 12–24 Stunden nach der Tetracosactid-Gabe bzw. 60 Minuten nach Corticotropin erneut bestimmt. Bei gesunden Kindern ist der Cortisolspiegel nach ACTH-Gabe 4–6 mal höher als der Basalspiegel. Das Ausbleiben einer Stimulationsreaktion deutet auf eine Abnahme der Reserven der Nebennierenrinde hin.

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Differentialdiagnostik

Die Differentialdiagnose einer chronischen Nebenniereninsuffizienz sollte mit einer neurozirkulatorischen Dystonie vom hypotonen Typ und einer essentiellen arteriellen Hypotonie durchgeführt werden. Die Kombination von arterieller Hypotonie mit Gewichtsverlust kann bei Magengeschwüren, nervöser Anorexie und onkologischen Erkrankungen auftreten. Bei Hyperpigmentierung erfolgt die Differentialdiagnose mit Dermatomyositis, Sklerodermie, pigmentpapillärer Dystrophie der Haut und Vergiftung mit Schwermetallsalzen.

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Behandlung der chronischen Nebenniereninsuffizienz

Die Behandlung der Krise zielt darauf ab, Elektrolytstörungen und Hypoglykämie zu beseitigen. Die Infusionstherapie umfasst eine 0,9%ige Natriumchloridlösung und eine 5%ige Glucoselösung. Das Gesamtflüssigkeitsvolumen wird basierend auf dem physiologischen Bedarf unter Berücksichtigung der Verluste berechnet.

Gleichzeitig wird eine Substitutionstherapie eingeleitet – bevorzugt werden Glukokortikosteroide mit mineralokortikoider Wirkung, beispielsweise Hydrocortison. Das Medikament wird über den Tag verteilt intramuskulär verabreicht; in schweren Fällen werden wasserlösliche Hydrocortisonpräparate intravenös verabreicht. Anschließend, nach Abklingen der Nebenniereninsuffizienzkrise, werden die Patienten auf eine dauerhafte Substitutionstherapie mit Tabletten (Cortef, Cortineff) umgestellt. Die Angemessenheit der Behandlung wird anhand der Parameter körperliche und sexuelle Entwicklung, Blutdruck, Elektrolytspiegel im Blutplasma und EKG beurteilt.

Vorhersage

Bei adäquater Substitutionstherapie ist die Lebensprognose günstig. Bei interkurrenten Erkrankungen, Verletzungen und Stresssituationen besteht das Risiko einer Nebenniereninsuffizienzkrise. Bei Verdacht auf ein Risiko sollte die Tagesdosis der Glukokortikosteroide um das 3- bis 5-fache erhöht werden. Bei chirurgischen Eingriffen werden die Medikamente parenteral verabreicht.

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