Chronische Glomerulonephritis bei Kindern

Chronische Glomerulonephritis bei Kindern ist eine Gruppe von Nierenerkrankungen mit vorherrschender Schädigung der Glomeruli und unterschiedlicher Ätiologie, Pathogenese, klinischer und morphologischer Manifestation, Verlauf und Ausgang.

Die wichtigsten klinischen Typen der Glomerulonephritis (akut, chronisch und schnell fortschreitend) sind eigenständige nosologische Formen, ihre charakteristischen Symptome finden sich jedoch auch bei vielen systemischen Erkrankungen.

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Epidemiologie

Die Inzidenz einer Glomerulonephritis liegt durchschnittlich bei 33 pro 10.000 Kindern. In den USA werden jährlich zwei neue Patienten pro 100.000 Kinder mit primärem nephrotischem Syndrom diagnostiziert. In den letzten Jahren ist ein Anstieg der Inzidenz des steroidresistenten nephrotischen Syndroms (SRNS) bei Kindern und Erwachsenen zu beobachten, hauptsächlich aufgrund der fokal segmentalen Glomerulosklerose (FSGS).

Bei Kindern mit nephrotischem Syndrom findet sich bei 7–10 % aller aufgrund einer Proteinurie durchgeführten Nierenbiopsien eine FSGS. Das nephrotische Syndrom kommt in Asien häufiger vor als in Europa.

Die membranöse Nephropathie ist eine der häufigsten Varianten der chronischen Glomerulonephritis bei erwachsenen Patienten und macht durchschnittlich 20–40 % aller Glomerulonephritis-Fälle aus. Bei Kindern tritt eine membranöse Nephropathie mit nephrotischem Syndrom in weniger als 1 % der Fälle auf.

MPGN ist bei Kindern recht selten und kommt nur bei 1–3 % aller Biopsien vor.

Am häufigsten wird Glomerulonephritis bei Kindern im Alter von 5 bis 16 Jahren festgestellt. Die Manifestation des idiopathischen nephrotischen Syndroms erfolgt in den meisten Fällen im Alter von 2-7 Jahren. Die Krankheit tritt bei Jungen doppelt so häufig auf wie bei Mädchen.

Die IgA-Nephropathie ist eine der weltweit häufigsten Formen primärer Glomerulopathien: Ihre Prävalenz variiert zwischen 10–15 % in den USA und 50 % in Asien. Männer sind häufiger betroffen (2:1 in Japan) und 6:1 in Nordeuropa und den USA). Familiäre Fälle treten je nach Wohnort bei 10–50 % der Patienten auf.

Die Inzidenz der RPGN ist aufgrund der Seltenheit der Erkrankung, insbesondere bei Kindern, noch nicht geklärt. Die meisten Studien zur RPGN sind deskriptiver Natur und wurden an kleinen Patientengruppen durchgeführt.

Ursachen chronische Glomerulonephritis

Die Ursachen der chronischen Glomerulonephritis bei Kindern sind weitgehend unklar; nur in 5-10 % der Fälle kann der ätiologische Faktor festgestellt werden.

Manchmal findet sich eine Persistenz von Viren (Hepatitis B, C, Herpes, Epstein-Barr-Virus). Eine Verschlimmerung des Prozesses kann durch interkurrente Erkrankungen (ARI, Verschlimmerung einer Mandelentzündung, Infektionen im Kindesalter) verursacht werden. Eine bedeutende Rolle bei der Entwicklung eines chronischen Prozesses spielt jedoch die genetisch bedingte Immunantwort eines bestimmten Individuums auf einen Antigeneffekt.

Das Fortschreiten der Glomerulonephritis ist durch Zellproliferation, Akkumulation extrazellulärer Matrix mit nachfolgender Sklerose und Nierenschrumpfung gekennzeichnet. Die Hauptrolle spielen nicht-immunologische Mechanismen wie systemische und intraglomeruläre arterielle Hypertonie, anhaltende Proteinurie und Hyperlipidämie. Diese Faktoren führen zur Stimulation des systemischen und lokalen Anstiegs von Angiotensin II (AT II), das als starker Stimulus für die Proliferation mesangialer Zellen mit der anschließenden Entwicklung von Fibrose und Sklerose dient.

Nach der Morphologie werden unterschieden:

• proliferative GN: mesangioproliferative GN (MsPGN), mesangiokapilläre oder membranoproliferative GN (MPGN), extrakapillar mit Halbmonden (ECC);
• nicht-proliferative GN: minimale Veränderungen (NCM), membranöse GN, fokale segmentale Glomerulosklerose (FSGS).

Was verursacht chronische Glomerulonephritis?

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Symptome chronische Glomerulonephritis

Chronische Glomerulonephritis ist eine Erkrankung, die in der Regel einen progressiven Verlauf hat und in den meisten morphologischen Varianten bereits im Kindesalter zur Entwicklung einer chronischen Glomerulonephritis führt. In der pädiatrischen Nephrologie nimmt die chronische Glomerulonephritis nach einer Gruppe angeborener und erblicher Nephropathien den zweiten Platz in der Struktur der Ursachen für chronisches Nierenversagen ein.

Der Verlauf der chronischen Glomerulonephritis bei Kindern kann rezidivierend, persistierend und progressiv sein. Der rezidivierende Verlauf ist durch medikamenteninduzierte oder spontane Remissionen unterschiedlicher Dauer gekennzeichnet. Die persistierende Variante ist durch eine kontinuierliche Aktivität des Prozesses mit erhaltener Nierenfunktion im Frühstadium gekennzeichnet. Nach einigen Jahren tritt jedoch eine CNI auf. Bei einem progressiven Verlauf wird eine schnellere Entwicklung einer chronischen Glomerulonephritis bei Kindern beobachtet – 2–5 Jahre nach Ausbruch der Krankheit. Die Prognose der chronischen Glomerulonephritis hängt von der klinischen und morphologischen Variante sowie einer rechtzeitigen adäquaten Therapie ab.

Nephrotische Form der chronischen Glomerulonephritis oder des idiopathischen nephrotischen Syndroms.

Kinder im Alter von 3 bis 7 Jahren erkranken mit einer Vorgeschichte einer akuten Ersterkrankung. Nachfolgende Exazerbationen gehen bei sorgfältiger Beobachtung der Patienten selten mit signifikanten Ödemen einher. Eine Verschlimmerung des Prozesses tritt üblicherweise (60–70 %) nach interkurrenten Erkrankungen (ARI, Infektionen im Kindesalter) oder bei vollständiger Gesundheit (30–40 %) auf. Eltern bemerken eine leichte Verhärtung der Augenlider. Die Urinanalyse zeigt einen erhöhten Proteingehalt. In seltenen Fällen entwickeln sich bei schlechter Beobachtung schwere Ödeme. Laboruntersuchungen zeigen alle für NS typischen Abweichungen.

Die häufigste (85–90 %) morphologische Variante ist die Minimal-Change-Krankheit (MCD). Dieser Begriff bezieht sich auf die Tatsache, dass die Glomeruli in der Lichtmikroskopie unverändert bleiben. Die Elektronenmikroskopie zeigt ein „Schmelzen“ der kleinen Podozytenschenkel. Die meisten Patienten dieser Gruppe reagieren gut auf eine Glukokortikoidtherapie. Die fokal-segmentale Glomerulosklerose (FSGS) ist seltener (10–15 %). In der Lichtmikroskopie erscheinen die Glomeruli unverändert oder zeigen eine leichte Proliferation von Mesangialzellen. Die Elektronenmikroskopie zeigt eine Verdickung der Podozyten, ein charakteristisches Merkmal ist jedoch das Vorhandensein einer segmentalen Mesangialsklerose in einigen Glomeruli. Atrophie des Tubulusepithels sowie Infiltration und Fibrose des Interstitiums werden ebenfalls beobachtet.

Das klinische Bild der Erkrankung bei FSGS ist durch das Auftreten von Bluthochdruck und Hämaturie zum nephrotischen Syndrom sowie die Entwicklung einer Hormonresistenz gekennzeichnet. In diesem Fall ist eine Nierenbiopsie erforderlich, um das morphologische Bild der Erkrankung zu klären und über die weitere Behandlungstaktik zu entscheiden.

Es gibt mehrere Varianten des Verlaufs einer chronischen Glomerulonephritis mit nephritischem Syndrom:

• häufig wiederkehrender Verlauf (mindestens 4 Rückfälle pro Jahr oder zwei Rückfälle in 6 Monaten);
• selten rezidivierender Verlauf (weniger als zwei Rezidive in 6 Monaten). Die Prognose für die meisten Patienten mit NSMI ist günstig.

Rückfälle der NS werden 5 Jahre nach Krankheitsbeginn seltener. In der Hauptgruppe mit NSMI schreitet die Erkrankung nicht fort, die Nierenfunktion ist nicht beeinträchtigt. In einer kleinen Gruppe können Rückfälle von Exazerbationen anhalten, die sich meist nur durch Proteinurie manifestieren. Wenn die NS durch eine morphologische Variante – FSGS – repräsentiert wird, ist die Prognose ungünstig. Die meisten Patienten sind therapieresistent, erleben einen allmählichen Rückgang der Nierenfunktion, ein Fortschreiten der Hypertonie und die Entwicklung eines chronischen Nierenversagens über 1–20 Jahre.

Hämaturische Form der chronischen Glomerulonephritis bei Kindern

Die hämatrische Form der chronischen Glomerulonephritis ist durch wiederkehrende isolierte (ohne Ödeme und Hypertonie) Makro- oder Mikrohämaturie in Kombination mit Proteinurie von weniger als 1 g/Tag oder ohne gekennzeichnet und tritt 2–5 Tage nach einer akuten Atemwegserkrankung auf. Am häufigsten basiert die Krankheit auf einer spezifischen Form von GN, die als Berger-Krankheit oder IgA-Nephropathie bezeichnet wird. Derzeit gilt die Berger-Krankheit in vielen Ländern der Welt als eine der häufigsten hämatrischen Glomerulopathien. Fast die Hälfte der Kinder mit der hämatrischen Form der Glomerulonephritis hat die Berger-Krankheit. Die Krankheit tritt häufiger bei Jungen und Kindern über 10 Jahren auf.

Die Ätiologie ist mit einer viralen oder bakteriellen Infektion der oberen Atemwege sowie mit dem Vorhandensein des HB5-Antigens verbunden. Häufiger bleibt die Ursache jedoch unbekannt.

In der Pathogenese der hämatologischen Form spielen Immunkomplexmechanismen die Hauptrolle. Enthält der IC IgA, spricht man von einer IgA-Nephropathie oder Morbus Berger.

Morphologisch handelt es sich um eine mesangioproliferative Glomerulonephritis, die durch eine Proliferation von Mesangialzellen, eine Expansion der Mesangialmatrix und eine Ablagerung von IC im Mesangium und Subendothel gekennzeichnet ist.

Klinisch werden folgende Verlaufsvarianten unterschieden:

• rezidivierende Makrohämaturie, die durch akute respiratorische Virusinfektionen hervorgerufen wird. Die Dauer von Makrohämaturie-Episoden kann von mehreren Wochen bis zu mehreren Jahren variieren. Zwischen den Episoden können die Urinwerte normal bleiben;
• eine einzelne Episode von Makrohämaturie, gefolgt von anhaltender Mikrohämaturie.

Der Krankheitsverlauf ist rezidivierend oder persistierend mit langsamer Progression. Die Prognose verschlechtert sich bei Auftreten von arterieller Hypertonie und nephrotischem Syndrom.

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Mischform der chronischen Glomerulonephritis

Eine relativ seltene Erkrankung bei Kindern, häufiger bei Jugendlichen. Der Ausbruch der Krankheit ist mit einer früheren Virusinfektion und dem Fortbestehen des Hepatitis-B-Virus verbunden. In den meisten Fällen bleibt die Ursache des Auftretens und der Exazerbationen jedoch unbekannt.

Die häufigste morphologische Variante ist die membranproliferative (mesangiokapilläre) Glomerulonephritis. Das morphologische Bild ist durch eine diffuse mesangiale Proliferation und eine Zunahme der mesangialen Matrix mit ihrer Interposition zwischen der glomerulären Basalmembran und den Endothelzellen gekennzeichnet, was zu einer Verdickung und Doppelkontur der Basalmembranen führt.

Die Symptome einer chronischen Glomerulonephritis bei Kindern äußern sich in einer Kombination aus nephrotischem Syndrom mit Hämaturie und/oder arterieller Hypertonie. Die Diagnose wird durch eine Nierenbiopsie bestätigt.

Der Krankheitsverlauf ist progressiv mit anhaltender Hypertonie, schwerer anhaltender Proteinurie und früher Nierenfunktionsstörung mit der Entwicklung eines chronischen Nierenversagens innerhalb von 10 Jahren nach Krankheitsbeginn. In einigen Fällen kann eine klinische Remission erreicht werden. Ein Rückfall der Krankheit kann sich auch bei einer transplantierten Niere entwickeln.

Formen

Bislang gibt es keine einheitliche klinische Klassifikation der Glomerulonephritis, die die Krankheit als eine einzige klinisch-morphologische nosologische Einheit betrachtet. Die gebräuchlichste nationale Klassifikation der chronischen Glomerulonephritis basiert auf klinischen und Laborsyndromen.

• Eine Form der chronischen Glomerulonephritis.
  • Nephrotisch.
  • Gemischt.
  • Hämaturisch.
• Aktivität des Nierenprozesses.
  • Phase der Verschlimmerung.
  • Zeitraum der teilweisen Remission.
  • Zeitraum vollständiger klinischer und laborchemischer Remission.
• Status der Nierenfunktion.
  • Kein Verstoß.
  • Mit Verstoß.
  • Chronisches Nierenversagen.

Derzeit ist eine morphologische Klassifikation der chronischen Glomerulonephritis weit verbreitet, die 7 morphologische Hauptvarianten unterscheidet:

• • minimale Änderungen;
  • membranöse Glomerulonephritis;
  • membranoproliferative Glomerulonephritis (MPGN);
  • mesangioproliferative Glomerulonephritis (MPGN);
  • fokale segmentale Glomerulosklerose (FSGS);
  • fibroplastische Glomerulonephritis;
  • schnell fortschreitende Glomerulonephritis (extrakapillär mit Halbmonden) (RPGN).

Separat betrachtet wird die IgA-Nephropathie – eine Variante der MsPGN, die durch anhaltende Mikro- und/oder Makrohämaturie mit vorherrschender Fixierung von IgA im Mesangium gekennzeichnet ist.

Abhängig von den pathogenetischen Entwicklungsmechanismen werden folgende Glomerulonephritiden unterschieden:

• nicht-immunologische Glomerulopathien:
  • minimale Änderungen;
  • FSGS;
  • membranöse Nephropathie;
• immuninflammatorische proliferative Glomerulonephritis:
  • MzPGN;
  • MPGN;
  • diffuse extrakapilläre Glomerulonephritis (mit Halbmonden);
  • fokale Glomerulonephritis.

Je nach Verlauf der chronischen Glomerulonephritis kann es zu folgenden Symptomen kommen:

• rezidivierend (spontane oder medikamenteninduzierte Remissionen treten regelmäßig auf);
• anhaltend (konstante Aktivität der Glomerulonephritis wird bei langfristiger Erhaltung der normalen Nierenfunktion beobachtet);
• progressiv (die Aktivität der Glomerulonephritis ist konstant, jedoch mit einer allmählichen Abnahme des SCF und der Bildung eines chronischen Nierenversagens);
• schnell fortschreitend (die Entwicklung eines chronischen Nierenversagens erfolgt über mehrere Monate).

Als Variante des anhaltenden Verlaufs kann ein latenter (torpider) Verlauf unterschieden werden - mit geringer Aktivität und symptomarmen Manifestationen einer chronischen Glomerulonephritis. Abhängig von der Empfindlichkeit gegenüber Glukokortikoiden werden folgende Varianten des nephrotischen Syndroms unterschieden.

• Das steroidsensitive nephrotische Syndrom (SSNS) ist durch die Entwicklung einer vollständigen klinischen und laborchemischen Remission der Erkrankung vor dem Hintergrund der oralen Gabe von Prednisolon in einer Dosis von 2 mg/kg pro Tag (60 mg/Tag) über 6–8 Wochen gekennzeichnet.
• SRNS – Die Proteinurie bleibt nach einer oralen Prednisolon-Behandlung in einer Dosis von 2 mg/kg pro Tag (<60 mg/Tag) über 6–8 Wochen und anschließenden 3 intravenösen Verabreichungen von Methylprednisolon in einer Dosis von 20–30 mg/kg, jedoch nicht mehr als 1 g pro Verabreichung, bestehen.
• Das häufig rezidivierende nephrotische Syndrom (FRNS) ist dadurch gekennzeichnet, dass die Krankheit häufiger als viermal im Jahr oder mehr als zweimal in sechs Monaten wiederkehrt (unter Einhaltung einer Glukokortikoidtherapie in den empfohlenen Dosierungen und Behandlungszeiträumen).
• Das steroidabhängige nephrotische Syndrom (SDNS) ist durch die Entwicklung von Krankheitsrückfällen gekennzeichnet, wenn die Prednisolon-Dosis reduziert wird oder innerhalb von 2 Wochen nach dem Absetzen (vorausgesetzt, dass die empfohlene Glukokortikoidtherapie durchgeführt wird).

Nach ICD-10 kann die chronische Glomerulonephritis je nach klinischer Manifestation und morphologischem Verlauf der Erkrankung in folgende Abschnitte eingeteilt werden.

Klassifikation verschiedener klinischer und morphologischer Varianten der chronischen Glomerulonephritis nach ICD-10

Syndrom	Pathologisches Zeichen	ICD-10-Code
Wiederkehrende und anhaltende Hämaturie	Wiederkehrende und anhaltende Hämaturie	N02
	Geringfügige glomeruläre Erkrankungen	N02.0
	Fokale und segmentale glomeruläre Läsionen	Nr. 02.1
	Diffuse membranöse Glomerulonephritis	Nr. 02.2
	Diffuse mesangiale proliferative Glomerulonephritis	Nr. 02.3
	Diffuse endokapilläre proliferative Glomerulonephritis	Nr. 02.4
	Diffuse mesangiokapilläre Glomerulonephritis	Nr. 02.5
Chronisches nephritisches Syndrom	Chronisches nephritisches Syndrom	Nr. 3
	Geringfügige glomeruläre Erkrankungen	N03.0
	Fokale und segmentale glomeruläre Läsionen	Nr. 03.1
	Diffuse membranöse Glomerulonephritis	Nr. 03.2
	Diffuse mesangiale proliferative Glomerulonephritis	Nr. 3.3
	Diffuse endokapilläre proliferative Glomerulonephritis	Nr. 3.4
	Diffuse mesangiohepatische Glomerulonephritis	Nr. 3.5
	Weitere Änderungen	Nr. 03.8
	Nicht näher bezeichnete Änderung	Nr. 03.9
Nephrotisches Syndrom	Nephrotisches Syndrom	Nr. 4
	Geringfügige glomeruläre Erkrankungen	N04.0
	Fokale und segmentale glomeruläre Läsionen	N04.1
	Diffuse membranöse Glomerulonephritis	N04.2
	Diffuse mesangiale proliferative Glomerulonephritis	N04.3
	Diffuse endokapilläre proliferative Glomerulonephritis	N04.4
	Diffuse mesangiokapilläre Glomerulonephritis	N04.5
Isolierte Proteinurie mit spezifizierter morphologischer Läsion	Isolierte Proteinurie mit spezifizierter morphologischer Läsion	Nr. 06
	Geringfügige glomeruläre Erkrankungen	N06.0
	Fokale und segmentale glomeruläre Läsionen	Nr. 06.1
	Diffuse membranöse Glomerulonephritis	Nr. 06.2
	Diffuse mesangiale proliferative Glomerulonephritis	Nr. 06.3
	Diffuse endokapilläre proliferative Glomerulonephritis	Nr. 06.4
	Diffuse mesangiokapilläre Glomerulonephritis	Nr. 06.5

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Diagnose chronische Glomerulonephritis

Die klinische Diagnose basiert auf dem typischen Krankheitsbild (nephrotisches Syndrom, Proteinurie, Hämaturie, arterielle Hypertonie) und Labordaten, die es ermöglichen, die Aktivität der Glomerulonephritis festzustellen und den Funktionszustand der Nieren zu beurteilen. Nur eine histologische Untersuchung des Nierengewebes ermöglicht es, die morphologische Variante der Glomerulonephritis festzustellen. In diesem Fall ist es notwendig, das Vorliegen von Indikationen für eine Nierenbiopsie zu beurteilen, deren Ergebnisse die Wahl der weiteren Behandlungsmethode und die Prognose der Erkrankung bestimmen können.

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Behandlung chronische Glomerulonephritis

Zu den therapeutischen Taktiken der chronischen Glomerulonephritis bei Kindern gehören die pathogenetische Behandlung mit Glukokortikosteroiden und gegebenenfalls Immunsuppressiva sowie die symptomatische Therapie mit Diuretika, blutdrucksenkenden Mitteln und die Korrektur von Krankheitskomplikationen.

Verhütung

Grundlage für die Vorbeugung einer chronischen Glomerulonephritis bei Kindern ist die rechtzeitige Erkennung und Beseitigung von Infektionsherden im Körper sowie die regelmäßige Untersuchung des Harnsediments nach interkurrenten Erkrankungen, die eine rechtzeitige Erkennung und Behandlung versteckter, latent auftretender Formen einer chronischen Glomerulonephritis ermöglicht.

Stärkung des kindlichen Körpers: Abhärtung, Sportunterricht und die Einhaltung von Hygienemaßnahmen sind ebenfalls wichtige Präventionsmaßnahmen.

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Prognose

Bei Kindern mit chronischer Glomerulonephritis hängt die Prognose von der klinischen Form der Erkrankung, der morphologischen Variante der Pathologie, dem Funktionszustand der Nieren und der Wirksamkeit der pathogenetischen Therapie ab. Bei Kindern mit chronischer Glomerulonephritis mit isolierter Hämaturie in Form von MsPGN oder mit SRNS ohne Nierenfunktionsstörung und ohne arterielle Hypertonie ist die Prognose günstig. Chronische Glomerulonephritis mit SRNS ist durch einen progressiven Krankheitsverlauf mit der Entwicklung einer chronischen Insuffizienz über 5-10 Jahre bei mehr als der Hälfte der Patienten gekennzeichnet.

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