Akutes Leberversagen

Die klinischen Anzeichen einer Leberschädigung sind vielfältig: Vergrößerung des Organs, Druckschmerz, Gelbsucht, Intoxikation und eine Reihe von Schmerzpunkten, die noch keine Aussage über den Funktionszustand des Organs erlauben. Diese Symptome können jedoch fehlen, und es kann dennoch zu akutem Leberversagen kommen. Dieses kann nur mithilfe gezielter Labor- und Instrumentenuntersuchungen festgestellt werden, von denen viele in den meisten klinischen Laboren leicht zugänglich und Routine geworden sind. Eine konkrete Hilfe bei der Lösung der ätiologischen Probleme von Hepatopathien ist die Bestimmung von Markern der Virushepatitis, deren Spektrum sich in den letzten zwei Jahrzehnten deutlich erweitert hat.

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Schweres akutes Leberversagen

Schweres Leberversagen – primär, endogen, echt (Hepatargie, Hepatodystrophie) – ist eine klassische Form des akuten Leberversagens und weist ein relativ gut definiertes und klar definiertes klinisches und Laborbild auf. Diese Form des Versagens beruht entweder auf der Zerstörung oder dem Ersatz normaler Leberelemente infolge infektiöser oder toxischer Wirkungen. Die Masse der funktionierenden Leber ist aufgrund einer akuten oder subakuten Nekrose der Hepatozyten stark reduziert. Im Hinblick auf die akute Hepatitis wird diese Variante als fulminantes akutes Leberversagen bezeichnet. Es entwickelt sich in der Regel in der malignen Form der Virushepatitis, schnell fortschreitender Zirrhose, Vergiftung, Tumoren, die schnell zum Tod der Patienten führen.

Es gibt 10 bekannte Hauptfunktionen der Leber; ihre Insuffizienz äußert sich in einer Verletzung aller Arten des Stoffwechsels, VEO, einer Störung der Gallenbildung und Gallensekretion, einer Veränderung der Zusammensetzung und Eigenschaften des Blutes, einer Zunahme der Intoxikation und einer Schädigung des zentralen Nervensystems.

Morphologisch gesehen werden bei der Autopsie von Patienten, die an Hepatodystrophie gestorben sind, üblicherweise massive und submassive Nekrosen festgestellt.

Leichtes akutes Leberversagen

Ein leichtes akutes Leberversagen oder eine Hepatodepression wird bei vielen schweren Erkrankungen bei Kindern (Vergiftungen, Darminfektionen, Lungenentzündung, Meningitis, Sepsis usw.) beobachtet, aber selten diagnostiziert. Gleichzeitig zeigt die Autopsie von Kindern, die an der Grunderkrankung gestorben sind, oft eine „Gänseleber“, die sich morphologisch durch Eiweiß- und Fettdegeneration manifestiert, seltener eine zentrilobuläre Nekrose. Bei solchen Patienten liegt keine hepatogene Enzephalopathie vor oder (häufiger) das klinische Bild wird von Symptomen der Grunderkrankung, Funktionsstörungen anderer Organe und Systeme dominiert, was die beobachtete Intoxikation, Bewusstseinsstörungen und Nervenaktivität erklärt. Dieses akute Leberversagen ist oft Teil des MOF-Syndroms, aber sein spezifisches Gewicht in der Summe anderer toxisch-hypoxischer Wirkungen auf den Körper wird in der Regel nicht berücksichtigt. In diesem Fall zeigen die Blutuntersuchungen vorherrschende Veränderungen der Indikatoren für Leberdepression und Shunt des Leberblutflusses.

Zusätzlich zu den oben aufgeführten gibt es auch klinische und Laborvarianten des akuten Leberversagens: Schock, Portal- und falsches (Elektrolyt-)Versagen.

Eine „Schockleber“ oder ein akutes Kreislaufversagen der Leber ist häufig exogenen Ursprungs und wird durch hämodynamische Störungen verursacht – Zentralisierung des Blutflusses, anhaltende Ischämie, die sich natürlicherweise bei verschiedenen Schockformen entwickelt. Im Schockzustand fließt das Blut durch einen verkürzten Weg von Gefäßanastomosen und umgeht dabei den Großteil der Leberzellen. Bei länger anhaltenden Durchblutungsstörungen (mehr als 1 Tag) können Leberzellschäden mit einem starken Anstieg der Durchlässigkeit der Zytoplasmamembranen für Wasser und Enzyme, Fettinfiltration und zentrilobulärer Nekrose auftreten.

Das wichtigste morphologische Bild von Leber- und Nierenschäden im Schockzustand ist das Auftreten einer zentrilobulären Nekrose in der Leber (der Glutamatdehydrogenasespiegel im Blut steigt stark an) und einer Nekrose des Epithels der Nierentubuli (verminderte Konzentrationsfunktion der Nieren), seltener einer fokalen oder totalen kortikalen Nekrose. Die Patienten leiden unter Oligurie, verminderter RPM, zunehmender Azotämie vor dem Hintergrund erhöhter Leber-Shunt-Indizes und hepatodepressivem Syndrom bei akutem Leberversagen.

Bei der Entwicklung einer portalen Insuffizienz oder portal-hepatischen Insuffizienz (portosystemische Enzephalopathie, Koma) spielt die „Unterbrechung“ der Leber oder die Umgehung ihres Blutflusses vor dem Hintergrund einer portalen Hypertonie, die durch ein primäres Karzinom oder dessen Leberzirrhose im Endstadium verursacht wird, die Hauptrolle. Klinisch weist dieses akute Leberversagen in der Regel keine Gelbsuchtsymptome auf, es dominieren die Phänomene einer Enzephalopathie mit relativ oberflächlicher Bewusstseinsstörung und Tremor (Parkinsonismus). Während des Komas ähneln die Patienten Menschen, die tief und ruhig schlafen (Hypnargie).

Ein falsches akutes Leberversagen ist häufig mit einer Hypokaliämie verbunden, die die Leberfunktionsstörung verstärkt. Klinisch ähnelt es der vorherigen Form, außerdem haben Kinder eine Darmparese, die die Intoxikation verschlimmert. Der Kaliumspiegel im Blutplasma sinkt auf 1,8–2,9 mmol/l. Alkalose ist möglich. Vor dem Hintergrund einer Alkalose ist Ammoniak toxischer, da es leicht in die Zelle eindringt.

Symptome eines akuten Leberversagens

Die wichtigsten klinischen Symptome eines akuten Leberversagens.

Zunahme neuropsychiatrischer Erkrankungen:

• Intentionstremor, der bei älteren Kindern die Handschrift verändert, Flattertremor;
• zahnradartige Muskelsteifheit, hohe (anfängliche) Sehnenreflexe;
• Erregungsanfälle, Desorientierung, Bewusstlosigkeit mit retrograder Amnesie, klonische Krämpfe.

1. Wiederholtes Erbrechen, später vom Typ „Kaffeesatz“.
2. Hämorrhagisches Syndrom in Form von Hautausschlägen, Blutungen vor dem Hintergrund einer Verbrauchskoagulopathie, Mangel an Blutgerinnungsfaktoren.
3. Gelbsucht ist ein obligatorisches Symptom bei schweren Formen der Virushepatitis und entspricht in der Regel der Schwere der Vergiftung. Je jünger das Kind ist, desto weniger ausgeprägt ist die Gelbsucht.
4. Der Lebergeruch wird durch eine Störung des Methioninstoffwechsels und die Ansammlung von Methylmercaptan, Methioninsulfoxid, verursacht.
5. Im Endstadium eines akuten Leberversagens steigt die Körpertemperatur meist deutlich an und ist oft resistent gegenüber der Wirkung fiebersenkender Medikamente, was auf die Freisetzung einer großen Menge an Pyrogenen bei der Zerstörung des Lebergewebes zurückzuführen ist.
6. Eine Verringerung der Größe eines Organs, seiner Masse (optionales Symptom).
7. Oligurie mit erhöhter Harnstoffkonzentration, Kreatinin, Flüssigkeitsretention (sekundärer Hyperaldosteronismus aufgrund eines gestörten Hormonstoffwechsels), im subakuten Verlauf – mit Ödemen, Aszites.

Unter den aufgeführten Symptomen hat die hepatogene Enzephalopathie die wichtigste klinische Bedeutung, deren Ausprägungsgrad dem Schweregrad des akuten Leberversagens entspricht. NI Nisevich, VF Uchaikin (1982) unterscheiden die Stadien der Vorläufer, des Präkomas und 2 Stadien des Komas. In einer Reihe von Arbeiten wird das Präkoma in zwei Unterstadien unterteilt – Vorläufer und das eigentliche Präkoma.

Bei länger anhaltendem pathologischen Prozess in der Leber spielen extrahepatische Komponenten, die durch massive Blutungen und bakterielle Infektionen verursacht werden, eine zunehmende Rolle bei der Entwicklung einer Enzephalopathie. In der Pathogenese der hepatogenen Enzephalopathie spielen die Entwicklung eines Hirnödems, dessen Hypoxie, Azidose, die Einwirkung toxischer Metaboliten, Endotoxine von Darmbakterien und deren Stoffwechselprodukte eine wichtige Rolle.

Wie wird akutes Leberversagen diagnostiziert?

Zur Klärung der Diagnose und des Schweregrads eines akuten Leberversagens sollte eine breite Palette von Laborparametern herangezogen werden, darunter:

1. Verringerter Prothrombinindex (<30 % und sogar <10 %), verringerte Werte anderer Prokoagulanzien im Blut.
2. Blutuntersuchung: Leukozytose, Neutrophilie, BSG < 2 mm/h.
3. Der Anstieg der Bilirubinkonzentration ist hauptsächlich auf seinen indirekten, ungebundenen Anteil zurückzuführen.
4. Die Aktivität zytoplasmatischer, mitochondrialer und lysosomaler Enzyme nimmt ab; zu Beginn der Hepatodystrophie steigt sie stark um das Zehn- und Hundertfache an und nimmt dann schnell (innerhalb von Stunden) ab, manchmal auf den Normalwert.
5. Ammoniak wird bei den meisten Patienten beobachtet, insbesondere während der Phase des zunehmenden Komas.
6. Bei 40 % der Patienten mit Hepatodystrophie wird eine schwere Hypoglykämie beobachtet.
7. Der Natriumgehalt sinkt und die Osmolarität steigt; die metabolische Azidose kann im Endstadium durch eine respiratorische Alkalose ersetzt werden.

Es ist üblich, 6 Hauptlaborsyndrome der Schädigung des hepatobiliären Systems zu unterscheiden:

1. zytolytisches Syndrom;
2. hepatodepressives Syndrom;
3. mesenchymales Entzündungssyndrom;
4. cholestatisches Syndrom;
5. portokavales Shunt-Syndrom oder „Diskonnektionssyndrom“;
6. Regeneration und Tumorwachstumssyndrom.

Das hepatodepressive Syndrom und das portokavale Shunt-Syndrom haben einen direkten und hohen diagnostischen Wert bei der Diagnose eines akuten Leberversagens. Alle anderen oben aufgeführten Syndrome spiegeln die Tatsache einer Schädigung des Leberstromas und -parenchyms (unterschiedlicher Genese) wider. Dennoch ermöglicht ihr Vorhandensein in der Praxis, eine sich dynamisch entwickelnde Enzephalopathie und ein thrombohämorrhagisches Syndrom mit hoher Wahrscheinlichkeit mit einer Lebererkrankung zu assoziieren.

Das zytolytische Syndrom entsteht durch Störungen in der Struktur der Hepatozyten und ist das wichtigste Syndrom bei der Diagnose einer Hepatitis. Es ist durch eine erhöhte Durchlässigkeit der Zellmembran für intrazelluläre Substanzen, insbesondere Enzyme, gekennzeichnet. Die erhöhte Membrandurchlässigkeit fördert das „Auswaschen“ intrazellulärer Enzyme in den extrazellulären Raum, anschließend gelangen sie in den systemischen Blutkreislauf, wodurch ihre Konzentration im Blut ansteigt. Es ist wichtig zu betonen, dass Zytolyse in einer typischen Situation nicht mit Zellnekrobiose identisch ist (in der klinischen Praxis wird der Begriff „Nekrose“ verwendet). Eine vollständig zerstörte Zelle stellt die Produktion von Enzymen ein, daher nimmt deren Aktivität im Blut auf dem Höhepunkt der massiven Nekrose stark ab. Gleichzeitig sind Zytolyseindikatoren die Hauptindikatoren für eine direkte Schädigung der Hepatozyten.

Der häufigste und aussagekräftigste Marker der Zytolyse ist die Bestimmung der Aminotransferaseaktivität (ALT, AST usw.). Eine Überschreitung der oberen Normgrenze um das 1,5- bis 5-fache entspricht einer mittelschweren oder leichten Hyperfermentämie, eine 6- bis 10-fache - mittelschwere Hyperfermentämie, mehr als das 10-fache - schwere Hyperfermentämie. Der Entwicklung eines akuten Leberversagens geht ein starker und signifikanter Anstieg der Enzymaktivität im Blut (um das 100-fache oder mehr) und ihr schneller Abfall (manchmal auf den Normalwert) voraus.

Die Bestimmung des De-Ritis-Koeffizienten (AST/ALT > 1,0) hilft in gewissem Maße, das Ausmaß der Leberschädigung zu bestimmen (normalerweise liegt er bei 0,9). Dies liegt daran, dass AST ein intramitochondriales Enzym ist und ALT zytoplasmatisch ist, d. h. es befindet sich im Hepatozyten näher an der äußeren Membran und wird bei einer Schädigung leichter aus dieser ins Blut ausgewaschen.

Bei normalen Enzymspiegeln ist eine akute Leberschädigung oder eine Verschlimmerung einer chronischen Lebererkrankung unwahrscheinlich. Unter dem Hepatodepressionssyndrom versteht man die Unterdrückung der funktionellen (vorwiegend synthetischen) Kapazität der Hepatozyten und eine Abnahme der gesamten biochemischen Aktivität.

Marker des hepatodepressiven Syndroms sind Funktionstests (Stresstests), Indikatoren für die synthetische und metabolische Funktion sowie die Bestimmung der Masse der funktionierenden Leber.

Belastungstests – Bromsulfalein (Rosenthal-White-Test) und Wofaverdin (Indocyanin) – spiegeln die Absorptions- und Ausscheidungsfunktion der Leber wider und werden üblicherweise bei chronischen Prozessen in der Leber eingesetzt.

Die synthetische Funktion wird durch die Konzentration im Blut bestimmt:

• Prokoagulanzien und Antikoagulanzienkomponenten des Blutes: Fibrinogen, Prothrombin, Proaccelerin, Antihämophiliefaktoren (Faktoren VII, VIII, IX, X);
• Proteine, die nur in der Leber synthetisiert werden: Albumin und in geringerem Maße Fibronektin, Komplement, a)-Antitrypsin, Coeruloplasmin, falsche (Pseudo-)Cholinesterase.

Die Bestimmung der Masse der funktionierenden Leber erfolgt ebenfalls mittels Radionuklidszintigraphie oder Computertomographie.

Das mesenchymal-entzündliche Syndrom wird durch eine Schädigung mesenchymal-stromaler Elemente der Leber sowie durch Veränderungen der humoralen Immunitätsindikatoren verursacht. Zur Beurteilung dieses Syndroms werden folgende Tests verwendet: Sedimentreaktionen, der Gehalt an Globulinen, Haptoglobin und anderen Proteinen der akuten Entzündungsphase sowie Produkte des Bindegewebsstoffwechsels.

Sedimenttests (Thymol und Sublimat) weisen auf eine Dysproteinämie hin. Der Thymoltest ist in den ersten fünf Tagen einer leichten bis mittelschweren Virushepatitis bei Patienten mit Leberzirrhose positiv und bleibt bei der Mehrheit (95 %) der Patienten mit subhepatischem (obstruktivem) Ikterus normal. Er spiegelt einen Anstieg des Blutgehalts an γ-Globulinen und anderen großen Akute-Phase-Entzündungsproteinen (C-reaktives Protein – CRP) bei relativ normalem Albuminspiegel wider. Der Sublimattest ist von größter Bedeutung bei fortgeschrittenen Formen der Leberzirrhose, der Exazerbation einer chronischen Hepatitis und auf dem Höhepunkt eines akuten Leberversagens (weniger als 1 ml); er spiegelt einen signifikanten Abfall des Albuminspiegels wider.

Der Gehalt an Globulinen bei akuter Hepatitis steigt in der Regel an, insbesondere IgM; bei chronischer Hepatitis und Leberzirrhose ist auch die Konzentration von IgA erhöht. Ein starker Mangel an IgA im Blut trägt zur Entwicklung cholestatischer Formen der Hepatitis, medikamenteninduzierter Cholestase (während der Behandlung mit Testosteron, Progesteron, Ajmalin usw.) bei. Ein Mangel an IgA, das in die Galle gelangt, führt zu einem ungünstigen Verlauf von Entzündungsprozessen in den kleinsten Gallengängen und trägt zur Störung der Bildung der Gallenmizelle bei. Der Spiegel von Haptoglobin, Seromucoid und α2-Makroglobulin im Blut der Patienten steigt in der akuten Phase der Erkrankung an.

Im Blut von Patienten mit Hepatitis und Leberzirrhose reichern sich Bindegewebsstoffwechselprodukte, Oxyprolin und Prolin (Kollagenmetaboliten, spiegeln Fibrogeneseprozesse wider) sowie Prokollagen-3-Peptid (vor allem in der Leber vorkommend, korreliert gut mit entzündlichen Veränderungen in den Pfortadern, periportaler Zone) an. Ihr Gehalt steigt bei akuter Virushepatitis am stärksten an; die Ausscheidung von Uronsäuren im Urin steigt proportional zum Schweregrad der Virushepatitis.

Das cholestatische Syndrom ist durch eine primäre oder sekundäre Störung der Gallensekretion gekennzeichnet. Es sind ikterische und anikterische Varianten des Syndroms bekannt.

Die klassische ikterische Form der Cholestase ist gekennzeichnet durch:

• Gelbsucht und juckende Haut;
• Hyperbilirubinämie, hauptsächlich aufgrund der konjugierten Form (direkter Jendrasik-Test);
• erhöhte Aktivität von Enzymen - Indikatoren für Cholestase - alkalische Phosphatase (normalerweise 2-5 Einheiten), 5-Nukleotidase, Leucin-Aminopeptidase,
• Anstieg des Lipidgehalts – Gallensäuren, Cholesterin, Beta-Lipoproteine usw.

Bei der anikterischen Cholestase handelt es sich um eine Vorstufe der ikterischen Cholestase, die durch die Bestimmung erhöhter Konzentrationen von Gallensäuren, alkalischer Phosphatase etc. im Blut diagnostiziert wird.

Leber-Shunt-Indikatoren. Dies sind Substanzen, die normalerweise vom Darm über das Pfortadersystem in die Leber gelangen und dort inaktiviert werden. Beim portokavalen Shunt des Blutes treten sie im aktiven Kreislauf auf. Je höher ihre Konzentration im Blutplasma, desto größer der Shunt. Leber-Shunt-Marker sind:

• Ammoniak und seine Derivate;
• Phenol;
• Aminosäuren - Tyrosin, Phenylalanin, Tryptophan;
• kurzkettige Fettsäuren.

Normalerweise beträgt die Ammoniakkonzentration im Blut bis zu 70 μmol/l. Ein Test mit Ammoniumchloridbelastung kann durchgeführt werden. Ammoniak hat eine ausgeprägte toxische Wirkung auf das zentrale Nervensystem, insbesondere vor dem Hintergrund einer metabolischen Alkalose.

Phenol (normalerweise beträgt die Konzentration im Blut bis zu 50 μmol/l) zeichnet sich durch eine ausgeprägte toxische Wirkung auf das Gehirn aus und wird im Darm unter dem Einfluss von Darmmikroben produziert. Laut S. Branner et al. (1983), die an der Entwicklung einer künstlichen Leber arbeiteten, gilt Phenol als hochgiftige Substanz, die die hepatogene Enzephalopathie gut modelliert.

Aromatische Aminosäuren, die sich in Tyramin und Octopamin umwandeln, wirken als falsche Neurotransmitter und verdrängen Dopamin und Noradrenalin von den Rezeptoren. Verzweigtkettige Aminosäuren – Leucin, Isoleucin, Valin – sind bis zu einem gewissen Grad Antagonisten aromatischer Aminosäuren. Letztere werden im Körper während der Gluconeogenese, insbesondere in Gehirnzellen, verwertet. Normalerweise beträgt das Verhältnis Valin + Leucin + Isoleucin/Phenylalanin + Tyrosin 3–3,5. Bei portohepatischer Insuffizienz liegt es meist unter 1,0. Ein solches Aminosäureprofil gilt als charakteristisch für die Shunt-Enzephalopathie. Aus Tryptophan werden Indol und Skatol gebildet, die ebenfalls zur Enzephalopathie beitragen.

Kurzkettige Fettsäuren – Buttersäure (Butansäure – C4), Baldriansäure (Pentansäure – C5), Capronsäure (Hexansäure – C6), Caprylsäure (Octansäure – C8) – sind ebenfalls hochgiftig für das Gehirn, insbesondere Buttersäure und Baldriansäure.

Als Indikator für Regeneration und Tumorwachstum gilt das Alpha-Fetoprotein (AFP) im Blutserum. Seine Hauptquelle sind Hepatozyten. Je höher die AFP-Konzentration (> 500 ng/ml), desto größer ist die Wahrscheinlichkeit eines Karzinoms, also eines Gallengangskrebses. Ein Anstieg auf 50–100 ng/ml kann auf eine akute Hepatitis und andere Erkrankungen hinweisen, darunter auch regenerative Prozesse bei Leberzirrhose. Normalerweise ist AFP praktisch nicht vorhanden.

Behandlung von akutem Leberversagen

Grundlage der Behandlung von Patienten mit schwerem akutem Leberversagen (Hepatargie) ist die pathogenetische Therapie, die mehrere Bereiche umfasst.

Patienten im Koma erhalten 50–75 % des normalen Bedarfs über eine Sonde oder parenteral. Der Energiebedarf wird zu 70 % durch Kohlenhydrate (hauptsächlich Glukose) und zu 30 % durch Fette gedeckt. Die Proteinmenge ist im Vergleich zur Norm halbiert. Bei Erbrechen von „Kaffeesatz“ oder Magenblutungen wird die enterale Ernährung abgebrochen und eine parenterale Ernährung verordnet. In diesem Fall empfiehlt sich die Verwendung von Aminosäuremischungen („Heptamyl“) mit einem erhöhten relativen Gehalt an verzweigtkettigen Aminosäuren (Valin, Leucin usw.) und einem geringeren Gehalt an aromatischen Aminosäuren (Phenylalanin, Tyrosin usw.). Bei der Berechnung des Proteinbedarfs sollte dieser 1 g/kg pro Tag nicht überschreiten.

Die Entgiftung erfolgt mittels IT, Plasmapherese, Hämofiltration und Aminosäuredialyse. Plasmapherese oder OPZ sollten in großen Mengen durchgeführt werden – mindestens 1,0–1,5 BCC pro Tag. Bei Nierenversagen (bei 50–70 % der Patienten mit Leberkoma) wird OPZ mit Hämodialyse oder Aminosäuredialyse kombiniert. Die Low-Flow-Hämofiltration ist eine moderne Methode zur Behandlung schwerer Intoxikationen und wird über einen langen Zeitraum durchgeführt, bis die Wirkung eintritt. Während des Verfahrens werden bis zu 40–60 Liter Ultrafiltrat entfernt, daher ist eine kontinuierliche computergestützte Überwachung des Volumens und der Zusammensetzung der verabreichten Lösungen erforderlich. Zu Beginn der Behandlung ist es wichtig, hohe Einläufe (z. B. Darmspülung) mit Einführung einer 2%igen Natriumbicarbonat- oder Ringer-Lösung sowie eine Magenspülung durchzuführen.

Die YAG-Therapie wird mit einem Tagesvolumen von 1,0–1,5 FP durchgeführt. Bei DVO, die bei häufigem Erbrechen auftreten kann, wird das Volumen korrigiert. Zur Korrektur der metabolischen Azidose wird am 1. Tag eine 4,2%ige Natriumbicarbonatlösung mit einer Rate von 2 ml/kg tropfweise verabreicht, anschließend unter Kontrolle des Säure-Basen-Haushalts. Bei Flüssigkeitsretention werden Diuretika (Lasix, Mannitol, Veroshpiron) verschrieben.

DIC-Syndrom und Magenblutungen werden bei 70 % der Patienten im Koma beobachtet. Zur Vorbeugung von DIC wird Heparin in einer Menge von 100–200 U/kg pro Tag unter Kontrolle eines Koagulogramms verschrieben (besser ist niedermolekulares Heparin in einer Dosis von 0,1–0,3 ml 1-2-mal täglich). Zur Vorbeugung von Magenblutungen werden Cimetidin (in einer Dosis von 5 mg/kg 3-4-mal täglich) oder Famotidin (Quamatel) intravenös und Antazida (Almagel, Phosphalugel) oral verabreicht. Bei Magenblutungen wird die Heparindosis auf 50 U/kg reduziert oder vorübergehend abgesetzt und Dicynon, Calciumpräparate, Vitamin K, FFP und Kryopräzipitat verabreicht.

Die antiproteolytische Behandlung eines akuten Leberversagens erfolgt durch die Transfusion von Contrical (in einer Dosis von 1.000 bis 2.000 Einheiten/kg pro Tag) oder Gordox, Trasylol und anderen Proteolysehemmern in einer äquivalenten Dosis, fraktioniert intravenös per Infusion.

Bei einem Hirnödem (beobachtet bei 40 % der Patienten) werden Proteinpräparate verabreicht – 10%ige Albuminlösung, konzentriertes Plasma sowie Diuretika – Lasix (bis zu 3 mg/kg pro Tag), Mannitol (1 g Trockenmasse pro 1 kg Körpergewicht des Kindes intravenös per Tropf; selten bei Säuglingen angewendet). Das Vorliegen eines sekundären Hyperaldosteronismus bei Patienten mit akuter Leberinsuffizienz ist die Grundlage für die Verschreibung von Aldacton, Veroshpiron in einer Dosis von 3–5 mg/(kg pro Tag) für mindestens 7–10 Tage. Die fraktionierte intravenöse Verabreichung von Dexamethason in einer Dosis von 0,5–1,5 mg/(kg pro Tag) per Jetstream ist wirksam.

Die Stabilisierung des Blutkreislaufs wird durch die kontinuierliche Tropfinfusion von Dopamin (2–5 µg/kg pro Minute) oder Dobutrex (2–5 µg/kg pro Minute) gewährleistet; bei niedrigem Blutdruck werden die Dosen auf 15 µg/kg pro Tag erhöht oder das verwendete Medikament wird mit der Tropfinfusion von Noradrenalin (0,1–0,5 µg/kg pro Minute) kombiniert.

Entzündungshemmende Behandlung bei akutem Leberversagen

Inländische Autoren empfehlen, Prednisolon in einer Dosis von 5–10 mg/kg pro Tag in 4–6 Dosen intravenös per Jetstream in einem kurzen Verlauf zu verabreichen, ohne den biologischen Rhythmus zu berücksichtigen, bis die Wirkung eintritt (normalerweise 3–5 Tage oder bis das Kind aus dem Koma erwacht). Ausländische Autoren sind zurückhaltend, solchen Patienten Prednisolon zu verabreichen. Es sollte jedoch daran erinnert werden, dass gemäß der modernen Theorie der Pathogenese des Leberkomas bei Patienten mit Virushepatitis die Ursache für die aktive Zerstörung von Hepatozyten ein Hyperimmunzustand, eine Autoaggression, ist. Folglich ist die Ernennung von Immunsuppressiva gerechtfertigt, wenn die sogenannte "Parade" antiviraler Antikörper auftritt, wenn auf dem Höhepunkt des akuten Leberversagens alle Arten von Antikörpern gegen die Untereinheiten des Hepatitis-B-Virus gleichzeitig im Blut erscheinen und gleichzeitig Antigene (HBeAg, HBsAg) aus dem Blut des Patienten eliminiert werden.

Bei Patienten mit Koma 2 sollte die Atmung durch künstliche Beatmung und Sauerstofftherapie unterstützt werden.

Die Darmentgiftung wird durch orale Gabe von Aminoglykosiden erreicht: Kanamycin in einer Dosis von 20 mg/kg pro Tag, Gentamicin in einer Dosis von 6–10 mg/kg pro Tag (in 4 Dosen oral). Die parenterale Gabe von Antibiotika ist möglich.

Die Beruhigungs- und Antikonvulsivumtherapie (bei Angstzuständen oder Krämpfen bei Kindern) erfolgt mit Medikamenten, die über den Urin ausgeschieden werden (Seduxen), wobei deren Dosis während des Behandlungsverlaufs sorgfältig titriert wird.

Die fiebersenkende Therapie beschränkt sich meist auf physikalische Methoden zur Kühlung des kindlichen Körpers, da Schmerzmittel ein akutes Leberversagen verschlimmern können.

Patienten mit leichten und anderen Formen akuten Leberversagens erhalten eine Behandlung der Grunderkrankung. Verlorene oder verminderte Leberfunktionen (meistens Entgiftung, synthetische und Gallenausscheidung) werden kompensiert:

• Ersatztherapie (Gabe von FFP, Albumin, Blutgerinnungsfaktoren, Vitamin K, falls erforderlich);
• Es werden Medikamente verabreicht, die die Proteinsynthese stimulieren – Aminosäuremischungen, anabole Hormone, Glucuronyltransferase-Aktivatoren (Phenobarbital), Stimulanzien des Energiestoffwechsels (Insulin mit Glukose und Kalium, ATP, Cocarboxylase, Pyridoxalphosphat usw.);
• choleretische (Flamin, Sorbit, Xylitol, Magnesiumsulfat usw.) und krampflösende (No-Shpa) Therapie;
• Inaktivierung von Ammoniak (Glutaminsäure), Phenol und anderen Derivaten des Proteinstoffwechsels (Plasmapherese, Hämosorption), Verbesserung der Leberdurchblutung (Mikrozirkulatoren, Disaggregationsmittel, Rheoprotektoren) und der Blutoxygenierung (Sauerstofftherapie, Korrektur von Anämie und Verbesserung der Sauerstoffbindungskapazität des Hämoglobins). Wir betonen, dass bei akutem Leberversagen die Verwertung von Xenobiotika (die meisten Therapeutika) stark beeinträchtigt ist. Daher erfordert die Behandlung solcher Patienten eine strenge pathogenetische Auswahl der Arzneimittel und die Vermeidung von Polypharmazie.

Kinder mit einer Erkrankung wie akutem Leberversagen sollten mindestens 6 Monate lang von einem Kinderarzt und Neurologen beobachtet werden. In der Regel wird Tabelle Nr. 5 für 6–12 Monate oder länger verschrieben (abhängig vom Funktionszustand des hepatobiliären Systems). Behandlungen mit Choleretika, krampflösenden Mitteln, Hepatoprotektoren, Multivitaminpräparaten und wohlschmeckenden Tees sind angezeigt. Liegen weiterhin Funktionsstörungen des ZNS vor, wird eine Langzeittherapie zur Verbesserung des Stoffwechsels und der Durchblutung des Gehirns durchgeführt. In einigen Fällen werden krampflösende Therapien, Massagen, Gymnastik und langfristig auch Kurbehandlungen verordnet. Nach einer Hepatodystrophie, die sich vor dem Hintergrund der Virushepatitis B und (oder) D entwickelt hat, werden chronische Formen der Hepatitis praktisch nicht beobachtet. In den nächsten 6–12 Monaten benötigen solche Kinder jedoch auch eine schonende Ernährung und Medikamente, die den Funktionszustand der Leber verbessern, die Gewebefibrose reduzieren und die Gallensekretion verbessern.

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