Akutes Leberversagen bei Kindern

Die akute Leberinsuffizienz bei Kindern (ARF) ist eine sich schnell entwickelnde Störung der synthetischen Leberfunktion, die durch eine ausgeprägte Koagulopathie und hepatische Enzephalopathie gekennzeichnet ist. Das Fehlen einer Lebererkrankung in der Anamnese ist eine notwendige Voraussetzung für die Diagnose einer akuten Leberinsuffizienz. Es gibt eine Abnahme der PTI oder eine Erhöhung der Prothrombinzeit sowie eine Abnahme der V-Konzentration des Gerinnungsfaktors um mehr als 50% der Norm in Kombination mit irgendeinem Stadium der hepatischen Enzephalopathie, das weniger als 26 Wochen dauert.

Der Begriff „fulminantes Leberversagen“ eingeführt erste Trey und Davidson im Jahr 1970 für ein klinisches Syndrom, das durch einen akut einsetzenden, Koagulopathie und hepatischen Enzephalopathie gekennzeichnet Bestimmen, trat innerhalb von 8 Wochen nach Beginn.

Die Diagnose einer subfulminanten Leberinsuffizienz wird mit der Entwicklung eines Leberversagens, das seit 26 Wochen nicht von einer hepatischen Enzephalopathie begleitet ist, festgestellt.

In einer Reihe von Fällen tritt akutes Leberversagen vor dem Hintergrund einer zuvor nicht erkannten Lebererkrankung auf. Zum Beispiel kann ARF das erste Symptom der Wilson-Krankheit oder des a1-Antitrypsin-Mangels sein. Wenn die früheren Krankheiten entdeckt werden, wird der Begriff "akutes Leberversagen" nicht verwendet (da die Dauer der Krankheit 26 Wochen überschreitet). Es ist jedoch manchmal unmöglich, die Tatsache einer chronischen Lebererkrankung festzustellen. Die Ausnahme sind Patienten mit Morbus Wilson, gegen die eine Hepatitis-B-Virusinfektion oder die Entwicklung einer Autoimmunhepatitis auftritt. Diese Erkrankungen sind die unmittelbaren Ursachen einer nicht verlängerten Leberinsuffizienz (weniger als 26 Wochen).

Im Hinblick auf den Zeitpunkt des Auftretens der hepatischen Enzephalopathie nach dem Erkennen von Gelbsucht verwendete Konzepte:

• Superhepatische Leberinsuffizienz (weniger als 7 Tage).
• Akutes Leberversagen (8 bis 28 Tage).
• Subakute Leberinsuffizienz (von 4 bis 12 Wochen).

ICD-10-Code

72 72 0 Akutes und subakutes Leberversagen.

K 72 9 Leberversagen, nicht näher bezeichnet.

Epidemiologie der akuten Leberfunktionsstörung

Die Prävalenz der akuten Leberinsuffizienz ist relativ gering. Wie Studien gezeigt haben, werden in den USA jährlich etwa 2000 Fälle diagnostiziert. Daten zur Inzidenz von russischer Arthritis in der Literatur fehlen. Die Mortalität aufgrund einer akuten Leberinsuffizienz beträgt durchschnittlich 3-4 Personen pro Jahr pro 1 Million Einwohner und hängt von vielen Faktoren ab, vor allem von der Ätiologie und dem Alter des Patienten. Ehrwürdige Hepatitis B und Hepatitis-Delta gelten als die prognostisch ungünstigsten Ursachen der ARF-Entwicklung sowie des Alters (unter 10 und über 40).

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Was verursacht akutes Nierenversagen?

Virale und medizinische Hepatitis sind die Hauptursachen für die Entwicklung einer akuten Leberinsuffizienz. Laut Daten aus den USA kommt ARI in mehr als der Hälfte der Fälle aufgrund von Leberschäden vor. In 42% der Fälle ist die Entwicklung von OPN durch eine Überdosierung von Paracetamol verursacht. In Europa ist der erste Platz unter den Ursachen von OPN auch eine Überdosierung von Paracetamol. In den Entwicklungsländern herrschen virale Hepatitis B und Delta bei Erkrankungen, die Arthritis verursachen (in Form einer Koinfektion oder Superinfektion). Andere Virushepatitiden verursachen seltener eine arterielle Hypertonie. Ungefähr bei 15% der Patienten kann die Ursache einer akuten Leberinsuffizienz nicht festgestellt werden.

Ursachen der akuten hepatischen Insuffizienz

Viren der Hepatitis A, B (+5), C, E, G7	Verstoß gegen die Synthese von Gallensäuren
Cytomegalovirus	Galaktosämie
Herpes-Simplex-Virus	Fructoseemia
Epstein-Barr-Virus	Tyrosinämie
Paramyxovirus	Neonatale Hämochromatose
Adenovirus	Wilson-Krankheit
Medikamente und Toxine	Mangel an α-1-Antitrypsin
Dosisabhängig	Neaplastisch
Acetaminophen	Lymphom
CCI4	Metastasen in der Leber bei Brust- oder Lungenkrebs, Melanom
Vergiftung mit Pilzen der Gattung Amanita	In Bezug auf Schwangerschaft
Gelber Phosphor	Akute Fettleber von schwangeren Frauen
Toxin Bacillus cereus	HELLP-Syndrom (Hämolyse, erhöhte Indikatoren für funktionelle Leber-Tests, Abnahme der Thrombozytenzahl)
Idiosynkratisch	Andere Gründe
In Halle	Badda-Chiari-Syndrom
Isoniazid	Venöse Verschlusskrankheit
Rifampicin	Autoimmun-Hepatitis
Vapyrronsäure	Ischämischer Schock Leber
Disulfiram	Hitzschlag
Nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente	Reaktion der Abstoßung nach Lebertransplantation
Hypertylen	Kryptogen
Reye-Syndrom (Salicylsäure)
Kräutermedizin
Andere

Symptome einer akuten hepatischen Insuffizienz

Die wichtigsten klinischen Symptome des akuten Leberversagens sind Gelbsucht (nicht immer diagnostiziert) und Schmerzen im rechten oberen Quadranten. Die Leber wird bei Untersuchung nicht vergrößert. Charakteristisch für die Entwicklung von Aszites und seine Kombination in schweren Fällen mit peripheren Ödemen und Ansarca. Auf der Hautoberfläche finden sich manchmal Hämatome. Oft werden Blutungen aus den Schleimhäuten des Gastrointestinaltraktes beobachtet, während bei Patienten ein Teerstuhl (Melena) oder Erbrechen mit Blut beobachtet wird. Bestimmen Sie die unterschiedlichen Schweregrade der Enzephalopathie und erhöhten ICP. Wenn ein Hirnödem auftritt, werden systemische Hypertonie, Hyperventilation, veränderte Pupillenreflexe, Muskelstarre und in schweren Fällen - bis zum Dezerebrationskoma bemerkt.

Nach Einnahme von hohen Paracetamol-Dosen während des ersten Tages entwickelt sich Anorexie, der Patient wird durch Übelkeit und Erbrechen gestört (verschwindet anschließend). Dann werden die oben beschriebenen Symptome eines akuten Leberversagens nachgewiesen.

Bei Vergiftung mit Pilzen treten starke Bauchschmerzen und wässrige Durchfälle auf, die 6-24 Stunden nach der Einnahme von Pilzen auftreten und mehrere Tage andauern (gewöhnlich 1 bis 4 Tage). Nach 2-4 Tagen tritt PE auf.

Diagnose von akutem Leberversagen

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Laborforschung

• Thrombozytopenie.
• Änderung der Indikatoren, die die synthetische Funktion der Leber widerspiegeln. Abnahme der Konzentration von Albumin und Cholesterin, V-Faktor der Blutgerinnung und Fibrinogen, Abnahme der AChE-Aktivität, Abnahme der PTI (oder Verlängerung der Prothrombinzeit).
• Signifikante Erhöhung der Aktivität der Transaminasen ALT und ACT. Im Falle einer Überdosierung von Paracetamol kann die ACT-Aktivität 10.000 U / l überschreiten (die Norm ist bis zu 40 U / L). Die Zunahme der Aktivität von AP wird nicht immer aufgezeichnet.
• Erhöhung der Konzentration von Bilirubin und Ammoniak im Blutserum.
• Glyoglicämie.
• Laktatanstieg im Serum.
• Erhöhung der Konzentration von Kreatinin und Harnstoff im Blutserum (mit Entwicklung eines hepatorenalen Syndroms).

Instrumentelle Diagnose der akuten hepatischen Insuffizienz

Mit Ultraschall- und Doppler-Studien werden unspezifische Veränderungen in der Verarmung des Gefäßmusters, in der Störung des portalen Blutflusses verschiedener Grade und freie Flüssigkeit in der Bauchhöhle beobachtet. Die Leber ist klein.

Wenn eine Leberbiopsie histologisch untersucht wird, wird eine Nekrose von Hepatozyten beobachtet, die es in den meisten Fällen nicht erlaubt, die Ursache der Krankheit festzustellen. Bei akutem Leberversagen wird wegen der hohen Blutungswahrscheinlichkeit auf dem Hintergrund der Hypokoagulation keine Punktion durchgeführt, sondern nur bei Lebertransplantation oder bei Autopsie.

Behandlung von akutem Leberversagen

Die Grundlage für die Behandlung von akutem Leberversagen sind die Maßnahmen zur Eliminierung ätiologischer Faktoren (wenn sie entdeckt werden) und die Posidrom-Therapie, die es ermöglicht, Komplikationen zu korrigieren.

Bei einer Vergiftung mit Paracetamol erfolgt die Magenspülung durch eine breite Sonde. Wenn eine Tablette in Waschwässern nachgewiesen wird, werden Enterosorbentien (zum Beispiel Aktivkohle) verschrieben. In Abwesenheit einer Tablette in Waschwasser wird empfohlen, Acetylcystein in einer Dosis von 140 mg / kg (gleichzeitig durch eine Magensonde) zu verabreichen und dann 70 mg / kg oral alle 4 Stunden für drei Tage zu verschreiben. Acetylcystein bewirkt die größte Wirkung, wenn es in den ersten 36 Stunden nach einer Paracetamolvergiftung angewendet wird.

Die am häufigsten auftretende Vergiftung wird durch Pilze der Gattung Amatia und Galerina verursacht, Pilze der Gattung Amatia enthalten a-Amanitin, das durch irreversible Hemmung der RNA-Polymerase toxisch wirkt. Therapie dieses Zustandes umfasst die Verwendung von Silibinin [innen in einer Dosis von 20-50 mg / (Kilogramm)] und Penicillin G [intravenös in einer Dosis von 1 mg / (Kilogramm) oder 1.800.000 Einheiten / kgg). Die Wirkung von Silibinin beruht auf seiner Fähigkeit, das Einfangen von a-Amanitin durch Hepatozyten zu hemmen und die antioxidative Aktivität zu erhöhen. Dieses Medikament produziert die maximale Wirkung innerhalb der ersten 48 Stunden nach der Vergiftung. Penicillin G hilft, die Konzentration von a-Amanitin in der Galle zu reduzieren, indem es den hepatisch-intestinalen Kreislauf des Toxins unterbricht.

Maßnahmen bei Auftreten eines akuten Leberversagens jeglicher Ätiologie:

• Sorgen Sie für eine ausreichende Sauerstoffversorgung. Zusätzlicher Sauerstoff wird zugeführt und, falls erforderlich, Belüftung.
• Korrektur von Stoffwechselstörungen, Elektrolyten und CBS.
• Überwachung der hämodynamischen Parameter.
• Kontrolle von VCHD.
• Parenterale Verabreichung von Glucose zur Korrektur von Hypoglykämie.
• Die Einführung von Mannitol zur Verringerung der ICP.
• Parenterale Verabreichung von Protonenpumpenhemmern oder Histamin-Typ-II-Rezeptorblockern zur Vorbeugung von Magen-Darm-Blutungen.

Behandlung von Komplikationen des akuten Leberversagens

Leberenzephalopathie

Um die PE zu korrigieren, ist es notwendig, die Aufnahme von Protein mit Nahrung zu begrenzen und Lactulose in einer Dosis von 3-10 g / Tag nach innen zu verschreiben (Kinder bis zu einem Jahr - 3 g / Tag, von 1 bis 6 Jahren - 3-7 g / Tag, 7-14 Jahre - 7 -10 mg / Tag).

Ödeme des Gehirns

Zu den üblichen Maßnahmen gehören die Sicherstellung der Ruhe und einer bestimmten Position des Kopfes (in einem Winkel von 100 Grad zur horizontalen Oberfläche), um eine arterielle Hypotonie und Hypoxämie zu verhindern. Spezifische Therapie besteht in der Verabreichung von Mannitol in einer Dosis von 0,4 g / kg pro Stunde (intravenöser Bolus) bis zur Normalisierung der ICP. Es sollte bemerkt werden, dass die Verwendung dieses Medikaments in Nierenversagen und Hyperosmolarität des Blutserums unwirksam ist. Mit der Entwicklung des Leberkoma wirkt sich Hyperventilation oft positiv aus. Bei der Behandlung von Hirnödemen, die durch akute Leberinsuffizienz verursacht werden, ist die Ernennung von Glucocorticoid-Arzneimitteln (aufgrund von mangelnder Wirkung) ungeeignet.

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Gipskoagulation

Durch FFP Verabreichen [intravenös mit einer Dosis von 10 ml / (kghsut)] und vikasola [intramuskulär oder intravenös in einer Dosis von 1 mg / (kghsut)]. Bei unzureichender Wirksamkeit der Arzneimittel werden Gerinnungsfaktoren verwendet (Feiba TIM-4 Immuno-Koagulationsfaktoren II, VII, IX und X in der Kombination 75-100 IE / kg). Zur Prävention von gastrointestinalen Blutungen unter hypocoagulation betreibt parenterale Verabreichung von Protonenpumpenhemmern oder Histamin-Rezeptor-Blocker zweiter Typ [z.B. Kvamatel mgDkghsut 1-2) bis 2-3 Stunden, aber nicht mehr als 300 mg / Tag].

Hepatorenales Syndrom

Behandlungsmaßnahmen umfassen den Ersatz von bcc durch Hypovolämie (Infusion von 5% Glucoselösung), Dopaminverabreichung [bei einer Dosis von 2-4 μg / (kghh)], und wenn die Arzneimittel ineffektiv sind, wird HD verabreicht. Es wird auch empfohlen, Venen-venöse Hämofiltration zu verwenden.

Die Entwicklung der Sepsis dient als Indikation für den Einsatz antibakterieller Medikamente. Die Vorbereitungen werden unter Berücksichtigung der Empfindlichkeit der ausgesäten Mikroflora vorgeschrieben. Die Verwendung von Antibiotika wird mit einer passiven Immunisierung mit Pentaglobin kombiniert. Neugeborene ernennen 250 mg / kg, Säuglinge - 1,7 ml / (kghh) intravenös tropfen. Ältere Kinder und Erwachsene empfohlen 0,4 ml / (kghch) bis zu einer Gesamtdosis von 100 ml, verabreicht, und dann für weitere 72 h Dauerinfusion erfolgt pentaglobina4 [0,2 ml / (kghch), die Erhöhung der Einführungsrate von 15 ml / (kghh)].

Wenn die konservative Behandlung ineffektiv ist und es keine Kontraindikationen gibt, wird eine Lebertransplantation empfohlen. Die Indikationsstellung zur Lebertransplantation ist eine äußerst schwierige Aufgabe. Auch bei schweren Formen akuter Leberinsuffizienz besteht die Möglichkeit einer Genesung. Auf der anderen Seite kann es jederzeit zu irreversiblen Veränderungen in anderen Organen, einschließlich des Gehirns, kommen, die als Kontraindikationen für eine Lebertransplantation gelten.

Mit der Entwicklung von akutem Leberversagen, spontane Genesung tritt selten bei Patienten mit deutlich eingeschränkter Lebersynthesefunktion (niedriger Konzentration von Albumin, ausgedrückt Gerinnungsstörung), eine hohes Maß an Bilirubin, ALT niedriger Aktivität, sowie mehr längere Zeit zwischen Beginn und dem Auftreten von Anzeichen von Enzephalopathie.

Kriterien zur Indikationsstellung zur Lebertransplantation bei akutem Leberversagen (nach verschiedenen Studien):

• Eine Erhöhung der Bilirubinkonzentration liegt bei mehr als 299 μmol / l.
• Erhöhung der Prothrombinzeit (mehr als 62 s).
• Die Abnahme der ALT-Aktivität beträgt weniger als 1288 U / l.
• Leukozytose (mehr als 9 Tausend).
• Die Dauer der Erkrankung vor der PE-Entwicklung beträgt mehr als 10,5 Tage.
• Das Alter ist weniger als zwei Jahre.

Prävention von akuten Leberfunktionsstörungen

Prävention erfordert Behandlung und Prävention von Lebererkrankungen, die akutes Leberversagen verursachen können, vermeiden die Verwendung von potenziell hepatotoxischen Substanzen, Überdosierung von Medikamenten, einschließlich Paracetamol.

Welche Prognose hat akute Leberinsuffizienz?

Im Falle einer Überdosierung von Paracetamol werden zusätzliche Kriterien zur Beurteilung der Schwere des Zustands des Patienten verwendet:

• Hypoglykämie (weniger als 2,5 mmol / l).
• Erhöhung der Konzentration von Kreatinin (mehr als 200 mmol / l).
• Das Vorhandensein von metabolischer Azidose (pH weniger als 7,3).
• Anstieg der Prothrombinzeit (mehr als 100 s).
• PE des III. Grades.

Das Vorhandensein dieser Verletzungen bei Kindern weist auf eine Zunahme der Todeswahrscheinlichkeit hin und deutet ebenfalls auf eine Verschlechterung der Prognose hin.

Ungünstige prognostische Faktoren bei der Entwicklung von akutem Leberversagen:

• Anstieg der Prothrombinzeit (mehr als 100 s).
• Verringerung des V-Faktors der Blutgerinnung (weniger als 20-30%).
• Längerer Gelbsucht (mehr als 7 Tage).
• Alter (jünger als 11 und älter als 40 Jahre).

Akute Leberinsuffizienz aufgrund von Hepatitis A oder nach Paracetamolvergiftung zeichnet sich durch eine gute Prognose aus.

Die Überlebensrate des Organs nach Lebertransplantation, die bei akutem Leberversagen entsteht, ist in der Regel nicht zu hoch (im Vergleich zur Operation bei chronischer Lebererkrankung). Nach der Literatur, die Überlebensrate von Patienten nach Notfall-Transplantation im ersten Jahr beträgt 66%, innerhalb von fünf Jahren - 59%. Nach Operationen bei chronischer Leberinsuffizienz wird je nach Diagnose ein Anstieg der Überlebensrate auf 82-90% im ersten Jahr und auf 71-86% innerhalb von fünf Jahren registriert.