Ösophagusdivertikel: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Ein Ösophagusdivertikel ist eine Ausstülpung der Schleimhaut durch die Muskelschicht der Speiseröhre. Die Erkrankung kann asymptomatisch sein oder Dysphagie und Regurgitation verursachen. Die Diagnose erfolgt durch einen Bariumschluck; eine chirurgische Behandlung von Ösophagusdivertikeln ist selten.

Man unterscheidet zwischen echten und falschen Divertikeln der Speiseröhre. Echte Divertikel sind mit normaler Schleimhaut ausgekleidet, falsche Divertikel sind mit einem entzündlichen oder narbigen Prozess verbunden und nicht mit Schleimhaut ausgekleidet. Nach ihrer Herkunft unterscheidet man zwischen Pulsions- und Traktionsdivertikeln. Laut AV Sudakevich (1964), der 472 Patienten mit Divertikeln untersuchte, machen Pulsionsdivertikel 39,8 % und Traktionsdivertikel 60,2 % aus.

Es gibt verschiedene Arten von Ösophagusdivertikeln mit jeweils unterschiedlicher Ätiologie. Zenker-Divertikel (Rachendivertikel) sind nach hinten gerichtete Ausstülpungen der Schleimhaut oder Submukosa durch den Musculus kricopharyngeus, vermutlich aufgrund einer Koordinationsstörung zwischen Rachenpropulsion und kricopharyngealer Entspannung. Midösophageale (Traktions-)Divertikel entstehen durch Zug aufgrund entzündlicher Prozesse im Mediastinum oder als Folge von Motilitätsstörungen. Epiphrenische Divertikel liegen oberhalb des Zwerchfells und gehen meist mit Motilitätsstörungen (Achalasie, diffuser Ösophagusspasmus) einher.

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Symptome eines Ösophagusdivertikels

Wenn Nahrung in ein Zenker-Divertikel gelangt, kann es beim Bücken oder Liegen zu Regurgitation kommen. Im Schlaf kann es zu einer Lungenaspiration kommen. In seltenen Fällen vergrößert sich der Divertikelsack, was zu Dysphagie und einer großen, tastbaren Masse im Hals führt. Traktions- und epiphrenische Divertikel verursachen trotz einer Grunderkrankung selten spezifische Symptome.

Echte Ösophagusdivertikel

Echte Divertikel der Speiseröhre finden sich am häufigsten im Anfangsabschnitt der Speiseröhre und werden nach dem Autor, der sie beschrieben hat, Zenker-Divertikel (oder Borderline-Divertikel) genannt. In diesem Abschnitt der Speiseröhre sind Divertikel hauptsächlich pulsierenden Ursprungs. Im Rest der Speiseröhre werden häufiger Traktionsdivertikel beobachtet, die später, wenn sie zunehmen, zu Pulsionen werden können. Zenker-Divertikel bilden sich direkt über dem Schließmuskel der Speiseröhre im sogenannten Limer-Dreiecksraum, wo die Wände der Speiseröhre weniger entwickelt und anfälliger für Druck von innen (Pulsionsmechanismus) sind, insbesondere bei Narben nach einer Schädigung des darunter liegenden Abschnitts sowie bei anderen Erkrankungen (Fremdkörpereinklemmung, Krämpfe, Tumoren, Kropf usw.), die den Nahrungsdurchgang behindern. In diesem Fall erzeugt die peristaltische Kontraktion der darüber liegenden Muskeln einen erhöhten Druck auf den Inhalt der Speiseröhre oberhalb der Striktur; dieser Druck dehnt die Speiseröhrenwand an der Stelle des geringsten Widerstands, wodurch ein Divertikel entsteht. Zenker-Divertikel befinden sich meist an der Rückwand der Speiseröhre, leicht seitlich und links. Ihre Größe variiert von einer Erbse bis zu einem großen Apfel oder mehr. Sie kommunizieren mit der Speiseröhre durch einen schmalen schlitzartigen oder runden Durchgang, durch den sich das Divertikel allmählich mit Nahrungsmassen füllt, die es so weit vergrößern, dass es bei einer äußeren Untersuchung der vorderen Halsfläche erkannt werden kann.

Das Divertikel vergrößert sich über Monate und Jahre allmählich. Durch die Stagnation von Nahrungsmassen in der Schleimhaut des Divertikels entwickelt sich eine chronische Entzündung, die stellenweise ulzerieren kann. Der Entzündungsprozess kann sich in tiefere Schichten des Divertikels ausbreiten und über dessen Grenzen hinaus in tiefere perösophageale Gewebe vordringen. Aufgrund des über das Divertikel hinausgehenden Entzündungsprozesses entwickelt sich ein narbiger Prozess im umgebenden Gewebe an den Wänden, am Hals und im oberen Brustbereich, der zu Verwachsungen der Speiseröhre mit dem umgebenden Gewebe führt. Da Narben die Eigenschaft haben, sich während ihrer Entwicklung zusammenzuziehen, werden die Gewebe und Organe, mit denen sie verwachsen sind, gedehnt und deformiert. In der Speiseröhre führt dieser Prozess zur Bildung von Traktionsdivertikeln.

Symptome des Zenker-Divertikels

Die anfänglichen Symptome dieses Divertikels sind so gering, dass die Patienten nicht genau sagen können, wann sie Schluckbeschwerden bemerkten. Ein Patient, der wegen Dysphagie einen Arzt aufsuchte, erinnert sich, dass er „vor langer Zeit“, genauer gesagt vor 10 bis 20 Jahren, vermehrten Speichelfluss, ein Gefühl von Reizung und Trockenheit im Hals, das Auswurf einer erheblichen Menge Auswurf, manchmal mit einer Beimischung von gegessenem Essen, Halsschmerzen und einen ständigen Husten bemerkte, der sich nach dem Essen verstärkt (Druck des gefüllten Hauses auf die Kehlkopfnerven) und oft in Erbrechen endet. Später tritt ein Gefühl der Obstruktion auf, wenn Nahrung die Speiseröhre passiert, was den Patienten zwingt, gut gekaute Nahrung langsam und vorsichtig in kleinen Portionen zu schlucken. In den Anfangsstadien der Entwicklung füllt sich das Divertikel, da es klein ist, während der ersten Schlucke mit Nahrung, wonach es den Schluckvorgang nicht mehr beeinträchtigt. In späteren Stadien, wenn es eine signifikante Größe erreicht, befindet es sich außerhalb der Speiseröhre, aber in unmittelbarer Nähe zu ihr, läuft über und drückt diese zusammen, was zu verstärkten Dysphagie-Phänomenen führt. Viele Patienten beginnen zu „würgen“, induzieren künstlich Erbrechen und würgen im Divertikel zurückgehaltene Nahrungsmengen wieder hoch. Das Divertikel der Speiseröhre wird entleert und der Patient bekommt wieder Gelegenheit zu schlucken, bis diese sackartige Erweiterung der Speiseröhre wieder gefüllt ist. Übelkeit, Erbrechen und Aufstoßen treten jedoch nicht immer auf, und dann lässt die durch das Divertikel eingeklemmte Speiseröhre keinen einzigen Schluck, nicht einmal Flüssigkeit, durch. Die Patienten verspüren starke Schmerzen durch die Dehnung der Speiseröhre über dem gequetschten Teil, sie eilen umher, drehen und neigen ihre Köpfe in verschiedene Richtungen und versuchen, die Position zu finden, in der das Divertikel entleert werden kann. In den meisten Fällen wissen die Patienten bereits, mit welchen Bewegungen und in welcher Kopfposition das Divertikel, wenn nicht vollständig, dann zumindest teilweise entleert werden kann. Nach der Entleerung des Divertikels verspüren die Patienten eine deutliche Erleichterung, und das Hungergefühl kehrt zurück, jedoch gewürzt mit der Angst vor einer erneuten Wiederholung der unangenehmen Episode. Sie verdünnen feste Nahrung mit Flüssigkeit und nehmen sie in kleinen Schlucken ein, zwischen denen sie „Warteintervalle“ einlegen, um sicherzustellen, dass der Nahrungsklumpen ungehindert in den Magen gelangt ist.

Die im Divertikel verbleibende Nahrung wird zu seinem dauerhaften Inhalt, sie stagniert, zersetzt sich, wodurch bei Patienten ein übler Geruch aus dem Mund entsteht und das Eindringen dieser Fäulnismassen in den Magen und dann in den Darm eine Reihe von dyspeptischen Störungen verursacht. Befindet sich Luft und Flüssigkeit im Divertikel, können der Patient selbst und seine Umgebung beim Schütteln von Kopf und Körper das Geräusch von Strömen und Spritzen hören.

Eine Reihe von Anzeichen für das Vorhandensein eines Divertikels ergeben sich aus seiner mechanischen Einwirkung auf benachbarte Organe (Luftröhre, Hals- und Armplexus, Nervus recurrens, Halsgefäße), die in einigen Fällen Funktionsstörungen dieser Organe und eine Reihe pathognomonischer Symptome hervorrufen können. So kommt es bei Kompression der Kehlkopfnerven zu Dysphonie, Parese der intraaryngealen Muskulatur, deren Form vom unter Druck stehenden Nerv abhängt; bei Kompression der Luftröhre und großer Gefäße können spezifische Geräusche auftreten, die synchron mit den Atemzyklen und dem Puls auftreten.

Der Entzündungsprozess des Divertikels breitet sich auf benachbarte anatomische Strukturen aus und verursacht Schmerzen, die in den Nacken, den Hinterkopf, hinter das Brustbein, in den Schulterblattbereich usw. ausstrahlen.

Patienten klagen über ständigen Durst, Hunger und Gewichtsverlust. Werden keine entsprechenden radikalen Maßnahmen ergriffen, sterben sie an Erschöpfung und Kachexie. Auch bei Divertikeln, die durch sekundäre Entzündungsprozesse in benachbarten Organen kompliziert werden, sind tödliche Folgen möglich. So sterben laut Lyudin 16-17 % der Patienten mit Ösophagusdivertikeln an Lungenentzündung, Gangrän, Lungenentzündung oder anderen Erkrankungen, die mit schweren Infektionsprozessen einhergehen, die sich von einem perforierten Divertikel aus ausgebreitet haben. Dies wird durch einen fortschreitenden Immundefizienzzustand der ernährungsbedingten (alimentären) Genese (Proteinmangel) begünstigt.

Diagnose des Zenker-Divertikels

Die Diagnose des Zenker-Divertikels wird anhand des oben beschriebenen Krankheitsbildes gestellt. Zu den wichtigsten Symptomen zählen periodische Schwellungen an der Vorderseite des Halses während der Mahlzeiten und deren Verschwinden bei Druck; eigenartige Geräusche von überlaufender Flüssigkeit nach dem Trinken von Wasser und anderen Flüssigkeiten; Aufstoßen von gerade gegessener Nahrung, vorübergehende Schmerzen hinter dem Brustbein, die nach Aufstoßen oder Erbrechen verschwinden usw. Wenn dieses Divertikel in den oberen Brustbereich absinkt, kann die Perkussion eine hohe Tympanitis zeigen, die auf eine Höhle hindeutet (Leffler-Symptom).

Die Sondierung der Speiseröhre ist für die Divertikeldiagnostik von großer Bedeutung. Kleine Divertikel lassen sich mit dieser Methode nur schwer diagnostizieren, da ihr schmaler Auslass in den Schleimhautfalten verborgen ist. Bei großen Divertikeln dringt die Sonde fast immer in das Divertikel ein und liegt in einer Höhe von etwa 20 cm an dessen Boden an. An dieser Stelle kann das Sondenende durch die Haut an der Vorderseite des Halses ertastet werden. Eine im Divertikel steckende Sonde kann jedoch bei wiederholten Manipulationsversuchen in den Magen gelangen. Ebenso ist es, wie V. Ya. Levit (1962) betont, manchmal möglich, neben der im Divertikel befindlichen Sonde eine weitere, dünnere Sonde in den Magen einzuführen, was ein wertvolles diagnostisches Verfahren zur Erkennung eines Divertikels darstellt.

Die Ösophagoskopie zeigt einen konzentrisch verengten Schlitz, der sich bei tiefem Einatmen öffnet und wie ein Trichter aussieht, in den der Fibrogastroskop-Schlauch eintritt. Die im leeren Divertikel sichtbare Schleimhaut erscheint blass, mit dickem Schleim bedeckt, stellenweise gedehnt, stellenweise gefaltet, mit einzelnen Entzündungsherden und sogar Geschwüren.

Röntgenaufnahmen zeigen, wie die kontrastmittelhaltige Masse direkt in das Divertikel eindringt und es ausfüllt. In diesem Fall wird das Divertikel als runder oder ovaler Schatten mit glatten Rändern dargestellt. Ungleichmäßige Ränder des Divertikels deuten auf eine Verschmelzung seiner Wände mit dem umgebenden Gewebe hin.

Wesentlich seltener finden sich Zenker-Divertikel zwischen Schließmuskel und Kardia und in fast allen Fällen nach dem 40. Lebensjahr, häufiger bei Männern. Die Größe dieser Divertikel kann von der Größe einer Erbse bis zur Faust eines Erwachsenen variieren, ihre Form kann jedoch rund oder birnenförmig sein. Divertikel oberhalb des Zwerchfells werden als epiphrenisch bezeichnet, im Gegensatz zu epibronchialen Divertikeln, die sich auf Höhe der Kreuzung der Speiseröhre mit dem linken Hauptbronchus befinden. Symptome von Divertikeln in dieser Lokalisation zeigen sich, wenn sie eine signifikante Größe erreichen. Patienten klagen hauptsächlich über Herzklopfen, Luftmangel, Kurzatmigkeit und ein Druckgefühl in der Magengegend, die sofort nach dem Erbrechen verschwinden. Beschwerden über Dysphagie fehlen entweder oder werden nicht geäußert, da nur große sackförmige Divertikel in diesen Bereichen auf die Speiseröhre drücken und das Schlucken erschweren können.

Die Höhe des Divertikels kann durch wiederholtes Sondieren bestimmt werden; üblicherweise befindet sich das epibroichiale Divertikel in einem Abstand von 25–30 cm von den Vorderzähnen und das epiphrenische Divertikel in einem Abstand von 40–42 cm. Während einer Gastroskopie kann es schwierig sein, die Öffnung zu finden, die die Speiseröhre mit dem Divertikel verbindet. Große Divertikel im unteren Teil der Speiseröhre können mit ihrer diffusen Ausdehnung verwechselt werden. Grundlage der Diagnose ist eine Röntgenuntersuchung, die fast immer die Diagnose eines Divertikels sowie die Bestimmung seiner Form, Größe und Lage ermöglicht.

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Behandlung echter Ösophagusdivertikel

Die Behandlung echter Ösophagusdivertikel wird in symptomatische, nicht-operative und chirurgische Maßnahmen unterteilt. Alle Maßnahmen sollten darauf abzielen, die Kompression der Speiseröhre durch ein gefülltes Divertikel zu beseitigen, die zu einer Ausdehnung der Wände des darüber liegenden Segments führt, was eine sekundäre Komplikation des Divertikels darstellt und die Symptome der Dysphagie deutlich verstärkt. Da die Krankheit im Frühstadium unbemerkt bleibt, behandelt der Arzt Patienten mit einem deutlich entwickelten Divertikel mit all seinen inhärenten klinischen Symptomen. Erste Hilfe bei einem gefüllten Divertikel besteht darin, stagnierende Massen durch Spülen zu entfernen. Dieses Verfahren beseitigt die Krankheit jedoch nicht, die stetig fortschreitet und schließlich zu schweren Komplikationen führt. Nichtchirurgische Maßnahmen können den Teufelskreis (Füllung des Divertikels, seine Ausdehnung, Stagnation und Zersetzung angesammelter Massen, Entzündung der Schleimhaut, seine Ulzeration, Ausbreitung der Infektion auf umliegendes Gewebe, Periesophagitis, Divertikelruptur, Mediastinitis usw.) nicht durchbrechen. Daher ist in solchen Fällen eine chirurgische Behandlung angezeigt. Bei Nährstoffmängeln und schwerer Schwäche des Patienten (Anämie, verminderte Immunität, Stoffwechselstörungen usw.) wird vor dem Haupteingriff eine präoperative Vorbereitung durchgeführt (Auflegung einer Gastrostomie zur Sicherstellung einer vollständigen energiereichen Ernährung, die reich an Vitaminen und Proteinen ist, Verabreichung von immunmodulatorischen und Vitaminpräparaten sowie Lebensmittelzusatzstoffen, die den Stoffwechsel normalisieren, und anderen Arzneimitteln, je nach Indikation).

Es gibt verschiedene Methoden zur chirurgischen Entfernung von Divertikeln. Die vollständige Entfernung des Divertikels wurde Mitte des 19. Jahrhunderts vom deutschen Chirurgen F. Kluge vorgeschlagen. Seitdem ist diese Methode die radikalste und führt zur vollständigen Genesung. Die folgenden Methoden wurden anschließend vorgeschlagen.

1. Ziel der Girard-Methode ist die Invagination des isolierten Divertikels in die Speiseröhre, ohne das Lumen der Speiseröhre zu öffnen und die darüber liegenden Speiseröhrenwände zu vernähen. Die Methode ist bei kleinen Divertikeln anwendbar, die die Funktion der Speiseröhre nicht beeinträchtigen.
2. Die von Schmidt vorgeschlagene Verlagerungsmethode: Der isolierte Sack wird unter die Haut geführt und an der Rachenmuskulatur fixiert. Dies entspricht in etwa der Methode von NA Bogoraz (1874–1952), einem herausragenden sowjetischen Chirurgen, Absolvent der Militärmedizinischen Akademie und einem der Begründer der rekonstruktiven Chirurgie, der den isolierten Sack subkutan vernähte und nach oben bewegte. Goldman trennte den isolierten Sack nach neun Tagen mit einem Thermokauter ab und führte ihn unter die Haut.
3. Die wirksamste und zuverlässigste Methode besteht in der Entfernung des Sacks am Hals und anschließendem Anbringen einer zweilagigen Naht an der Wunde der Speiseröhre.

Vor der Einführung von Antibiotika in die Praxis lag die postoperative Mortalität laut ausländischen Autoren bei 8-10%. Derzeit gibt es bei solchen chirurgischen Eingriffen praktisch keine ungünstigen Ergebnisse.

Im ersten Drittel des 20. Jahrhunderts wurde die chirurgische Behandlung intrathorakaler Divertikel aufgrund des hohen Risikos sowohl des Eingriffs selbst als auch häufiger intra- und postoperativer Komplikationen sehr selten durchgeführt. Dank erheblicher Fortschritte in der Anästhesie und Reanimation verlaufen diese Operationen heute ohne nennenswerte negative Folgen. Als chirurgische Methode wurde die Intussuszeption des isolierten Divertikels in das Lumen der Speiseröhre vorgeschlagen. Bei einer niedrigen Lage des Beutels wurde eine Anastomose zwischen Divertikel und Magen bis zur Zwerchfellöffnung angelegt. Die postoperative Mortalität bei thorakaler Divertikellokalisation war höher als bei Zenker-Divertikeln, weshalb man glaubte, dass kleine intrathorakale Ösophagusdivertikel überhaupt nicht behandelt werden konnten, während bei großen eine nicht-chirurgische Behandlung angezeigt war, einschließlich systematischer Spülung des Divertikels mit schwachen antiseptischen Lösungen und Ernährung des Patienten über eine Magensonde. Seit den 1950er Jahren umfasst die Behandlungspraxis von Patienten mit tiefliegenden Divertikeln jedoch eine chirurgische Methode mit Methoden der radikalen Exzision oder Resektion der Speiseröhre unter Anlage einer ösophagogastrischen Anastomose. Nicht-chirurgische Methoden werden nur zur präoperativen Vorbereitung bei abgemagerten Patienten, bei Vorliegen einer Peri- oder Ösophagitis usw. angewendet.

Falsche Divertikel der Speiseröhre

Falsche Divertikel der Speiseröhre sind am häufigsten mit entzündlichen Prozessen in den paraösophagealen Lymphknoten verbunden. Letztere, die einer narbigen Degeneration und Faltenbildung unterliegen, üben einen konstanten Zugeffekt auf die Wand der Speiseröhre nach außen aus und verursachen deren Verformung mit der Bildung von Traktionsdivertikeln. In der Wand des apikalen Teils solcher Divertikel ist die Schleimhaut durch Narbengewebe ersetzt. Solche Divertikel befinden sich an der Vorder- oder Seitenwand der Speiseröhre, hauptsächlich auf Höhe der Bifurkation. Die Verbindung mit der Speiseröhre ist üblicherweise breit, längsoval und erreicht einen Durchmesser von 6-8 cm.

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Symptome von falschen Divertikeln der Speiseröhre

Falsche Divertikel der Speiseröhre mit einem entwickelten Krankheitsbild treten nach 30 Jahren auf, wenn die chronische mediastinale Lymphknotenentzündung verschiedener Ätiologie ihren Entwicklungszyklus (Vernarbung und Schrumpfung der paraösophagealen Lymphknoten) abschließt. Symptome fehlen in den meisten Fällen. Die auftretenden Schmerzen können vom Entzündungsprozess in der Divertikelwand oder im äußeren Lymphknoten abhängen.

Diagnose von falschen Divertikeln der Speiseröhre

Die Diagnose wird anhand von Sondierung, Fibrogastroskopie und Röntgenaufnahmen gestellt. Bei der Sondierung ist aufgrund des bestehenden Perforationsrisikos des Traktionsdivertikels, dessen Wand immer dünn und leicht beschädigt ist, Vorsicht geboten.

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Behandlung von falschen Divertikeln der Speiseröhre

Die Behandlung falscher Divertikel der Speiseröhre im Falle eines noch nicht abgeschlossenen regionalen Entzündungsprozesses ist ausschließlich nicht-chirurgisch und sollte auf die Beseitigung dieses Entzündungsprozesses abzielen. Im Falle einer abgeheilten Läsion besteht das Behandlungsziel darin, die Faktoren zu beseitigen, die zum Übergang des Traktionsdivertikels in ein Pulsionsdivertikel beitragen, vor allem um Speiseröhrenkrampfen und Ösophagitis vorzubeugen oder zu beseitigen. Wenn ein Fremdkörper stecken bleibt oder Speisemassen im Divertikel zurückbleiben, sollten diese entfernt werden. Die Beseitigung einer chronischen Entzündung der Schleimhaut des Divertikels und der Speiseröhre wird durch wiederholtes Spülen mit antiseptischen und adstringierenden Lösungen erreicht. Wenn das Divertikel in benachbarte Organe durchbricht, treten äußerst gefährliche Komplikationen auf, die einen dringenden chirurgischen Eingriff erfordern. Die chirurgische Behandlung intrathorakaler Divertikel der Speiseröhre liegt in der Verantwortung von Thoraxchirurgen. Bei Zenker-Divertikeln stehen operative Eingriffe HNO-Ärzten mit Erfahrung in Kehlkopf- und Halsoperationen zur Verfügung.

Diagnose eines Ösophagusdivertikels

Alle Ösophagusdivertikel werden radiologisch mittels Bariumschluck diagnostiziert.

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Behandlung von Ösophagusdivertikeln

Eine spezifische Behandlung ist in der Regel nicht erforderlich, bei großen oder symptomatischen Divertikeln ist jedoch manchmal eine Resektion notwendig. Ösophagusdivertikel mit Motilitätsstörungen erfordern eine Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung. So gibt es beispielsweise Berichte über einen Fall, bei dem im Rahmen der Resektion eines Zenker-Divertikels eine krikopharyngeale Myotomie durchgeführt wurde.