Idiopathische pulmonale Fibrose

Die idiopathische Lungenfibrose (kryptogene fibrosierende Alveolitis) ist die häufigste Form der idiopathischen interstitiellen Pneumonie. Sie entspricht einer progressiven Lungenfibrose und tritt vorwiegend bei männlichen Rauchern auf. Die Symptome der idiopathischen Lungenfibrose entwickeln sich über Monate bis Jahre und umfassen Belastungsdyspnoe, Husten und feines Keuchen.

Die Diagnose wird anhand der Anamnese, der körperlichen Untersuchung, der Röntgen-Thorax-Aufnahmen und der Lungenfunktionsprüfungen gestellt und gegebenenfalls durch HRCT, Lungenbiopsie oder beides bestätigt. Es gibt keine spezifische Behandlung, die sich bei idiopathischer Lungenfibrose als wirksam erwiesen hat. Glukokortikoide, Cyclophosphamid, Azathioprin oder Kombinationen davon werden jedoch häufig eingesetzt. Der Zustand der meisten Patienten verschlechtert sich trotz Behandlung; die mediane Überlebenszeit beträgt weniger als drei Jahre ab Diagnose.

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Ursachen der idiopathischen Lungenfibrose

Die idiopathische Lungenfibrose, histologisch als gewöhnliche interstitielle Pneumonie definiert, macht 50 % der Fälle idiopathischer interstitieller Pneumonie aus und tritt bei Männern und Frauen im Alter von 50 bis 60 Jahren im Verhältnis 2:1 auf. Aktuelles oder früheres Rauchen ist eng mit der Erkrankung verbunden. Es besteht eine gewisse genetische Prädisposition: Bei 3 % der Patienten findet sich eine Familienanamnese.

Obwohl die idiopathische Lungenfibrose als Pneumonie bezeichnet wird, spielt die Entzündung wahrscheinlich eine relativ geringe Rolle. Umweltbedingte, genetische oder andere unbekannte Faktoren verursachen vermutlich zunächst eine Schädigung des Alveolarepithels. Die klinische Entwicklung der Erkrankung wird jedoch wahrscheinlich durch die Proliferation spezifischer und aberranter interstitieller Fibroblasten und mesenchymaler Zellen (mit Kollagenablagerung und Fibrose) verursacht. Wesentliche histologische Merkmale sind eine subpleurale Fibrose mit fokalen Fibroblastenproliferationen und ausgeprägten Fibrosebereichen, die mit Bereichen normalen Lungengewebes durchsetzt sind. Eine ausgedehnte interstitielle Entzündung geht mit lymphozytärer, plasmazytärer und histiozytärer Infiltration einher. Eine zystische Dilatation der peripheren Alveolen („Wabenbildung“) findet sich bei allen Patienten und nimmt mit Fortschreiten der Erkrankung zu. Dieses histologische Muster ist bei IBLAR mit bekannter Ätiologie ungewöhnlich; der Begriff „gewöhnliche interstitielle Pneumonie“ wird für idiopathische Läsionen ohne erkennbare Ursache verwendet.

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Symptome der idiopathischen Lungenfibrose

Die Symptome einer idiopathischen Lungenfibrose entwickeln sich typischerweise über einen Zeitraum von 6 Monaten bis mehreren Jahren und umfassen Belastungsdyspnoe und unproduktiven Husten. Systemische Symptome ( subfebriles Fieber und Myalgie) sind selten. Das klassische Symptom einer idiopathischen Lungenfibrose sind sonore, trockene, beidseitige basale inspiratorische, fein blubbernde Rasselgeräusche (ähnlich dem Geräusch eines sich öffnenden Klettverschlusses). Trommelschlägelfinger sind in etwa 50 % der Fälle vorhanden. Die übrigen Untersuchungsbefunde bleiben bis zum Endstadium der Erkrankung normal, in dem sich Manifestationen von pulmonaler Hypertonie und rechtsventrikulärer systolischer Dysfunktion entwickeln können.

Diagnose der idiopathischen Lungenfibrose

Die Diagnose basiert auf Anamnese, Bildgebung, Lungenfunktionstests und Biopsie. Idiopathische Lungenfibrose wird häufig fälschlicherweise mit anderen Erkrankungen mit ähnlichen klinischen Manifestationen wie Bronchitis, Asthma oder Herzinsuffizienz diagnostiziert.

Röntgenaufnahmen des Brustkorbs zeigen in der Regel eine diffuse Kontrastverstärkung des Lungenmusters in den unteren und peripheren Lungenbereichen. Kleine zystische Aufhellungen („Wabenlunge“) und erweiterte Atemwege aufgrund der Entwicklung von Bronchiektasien können weitere Befunde sein.

Lungenfunktionstests zeigen typischerweise restriktive Veränderungen. Die Diffusionskapazität für Kohlenmonoxid (DI_CO) ist ebenfalls reduziert. Die arterielle Blutgasanalyse zeigt eine Hypoxämie, die häufig durch körperliche Anstrengung und niedrige arterielle CO-Konzentrationen verstärkt oder nachgewiesen wird.

Die HRCT zeigt eine diffuse oder fokale subpleurale Kontrastverstärkung des Lungenmusters mit asymmetrisch verdickten interlobulären Septen und intralobulärer Verdickung; subpleurale Wabenbildung und Traktionsbronchiektasien. Milchglastrübungen, die mehr als 30 % der Lunge betreffen, legen eine alternative Diagnose nahe.

Laboruntersuchungen spielen für die Diagnose eine untergeordnete Rolle. Erhöhte BSG - und C-reaktive Proteinwerte sowie Hypergammaglobulinämie sind häufig. Erhöhte antinukleäre Antikörper oder Rheumafaktoren sind bei 30 % der Patienten vorhanden und können, abhängig von spezifischen Werten, Bindegewebserkrankungen ausschließen.

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Behandlung der idiopathischen Lungenfibrose

Keine spezifische Behandlungsoption hat sich als wirksam erwiesen. Die supportive Behandlung einer idiopathischen Lungenfibrose besteht aus Sauerstoffinhalation bei Hypoxämie und Antibiotika bei Lungenentzündung. Bei manchen Patienten kann im Endstadium der Erkrankung eine Lungentransplantation erforderlich sein. Patienten mit idiopathischer Lungenfibrose werden traditionell empirisch mit Glukokortikoiden und Zytostatika (Cyclophosphamid, Azathioprin) behandelt, um die Fortschreitung der Entzündung aufzuhalten. Ihre Wirksamkeit lässt sich jedoch nur begrenzt bestätigen. Es ist jedoch üblich, Prednisolon (oral in einer Dosis von 0,5 bis 1,0 mg/kg einmal täglich über 3 Monate, dann ausschleichend auf 0,25 mg/kg einmal täglich über die nächsten 3 bis 6 Monate) in Kombination mit Cyclophosphamid oder Azathioprin (oral in einer Dosis von 1 bis 2 mg/kg einmal täglich und 600 mg N-Acetylcystein 3-mal täglich oral als Antioxidans) zu versuchen. Klinische, radiologische und körperliche Untersuchungen sowie Anpassungen der Medikamentendosis werden alle drei Monate bis einmal jährlich durchgeführt. Die Behandlung der idiopathischen Lungenfibrose wird abgebrochen, wenn kein objektives Ansprechen eintritt.

Pirfenidon, ein Kollagensynthesehemmer, kann die Lungenfunktion stabilisieren und das Risiko von Exazerbationen verringern. Die Wirksamkeit anderer Antifibrotika, insbesondere solcher, die die Kollagensynthese (Relaxin), profibrotische Wachstumsfaktoren (Suramin) und Endothelin-1 (Angiotensin-Rezeptorblocker) hemmen, wurde nur in vitro nachgewiesen.

Interferon-y-lb zeigte in einer kleinen Studie eine gute Wirkung, wenn es zusammen mit Prednison verabreicht wurde, aber eine große doppelblinde, multinationale randomisierte Studie konnte keine Auswirkungen auf das krankheitsfreie Überleben, die Lungenfunktion oder die Lebensqualität feststellen.

Eine Lungentransplantation ist bei Patienten mit idiopathischer Lungenfibrose im Endstadium erfolgreich, die nicht an Begleiterkrankungen leiden und nicht älter als 55 Jahre sind (was <40 % aller Patienten mit idiopathischer Lungenfibrose ausmacht).

Vorhersage

Die meisten Patienten weisen bei der Diagnose mittelschwere bis schwere klinische Manifestationen der Krankheit auf. Die idiopathische Lungenfibrose schreitet trotz Behandlung häufig fort. Normale PaO2-Werte bei der Diagnose und weniger fibroblastische Herde, die bei der histologischen Untersuchung von Biopsiematerial festgestellt wurden, verbessern die Prognose der Krankheit. Im Gegensatz dazu ist die Prognose im Alter schlechter und noch schlechter bei Patienten mit eingeschränkter Lungenfunktion bei der Diagnose und schwerer Dyspnoe. Die mediane Überlebenszeit beträgt weniger als 3 Jahre ab Diagnose. Eine Zunahme der Häufigkeit von Krankenhausaufenthalten aufgrund plötzlicher Infektionen der Atemwege und Lungenversagens weist auf einen unmittelbar bevorstehenden tödlichen Ausgang des Patienten hin, der eine Behandlungsplanung erfordert. Lungenkrebs tritt bei Patienten mit idiopathischer Lungenfibrose häufiger auf, die Todesursache ist bei diesen Patienten jedoch normalerweise Atemversagen, Infektionen der Atemwege oder Herzversagen mit Ischämie und Arrhythmie.

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