Kopfschmerzen

Kopfschmerzen gehören zu den häufigsten Beschwerden bei Neurologen und Allgemeinmedizinern. Die Internationale Gesellschaft für Kopfschmerz (IHS) identifiziert über 160 Arten von Kopfschmerzen.

Kopfschmerzen sind einer der häufigsten Gründe für einen Arztbesuch. Die meisten wiederkehrenden Kopfschmerzen können als primäre Kopfschmerzen klassifiziert werden (d. h. ohne offensichtliche strukturelle Anomalien). Zu den primären Kopfschmerzen zählen Migräne (mit oder ohne Aura), Cluster-Kopfschmerz (episodisch oder chronisch), Spannungskopfschmerz (episodisch oder chronisch), chronische paroxysmale Hemikranie und anhaltende Hemikranie. Neue, bisher unbekannte, anhaltende Kopfschmerzen können die Folge verschiedener intrakranieller, extrakranieller und systemischer Erkrankungen sein.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Gründe

Schmerzen im Schädelgewölbe (von den Augenbrauen bis zum Hinterkopf) und im Schädelinneren werden als Cephalgie oder Kranialgie bezeichnet. Schmerzen im Gesicht - Prosopalgie - werden durch Neuralgie und Neuritis der Hirnnerven (Trigeminus-, Glossopharyngeus-, Aurikulär-), autonomen Ganglien (Ziliar-, Pterygopalatin-, Aurikulär-), zervikalen sympathischen Ganglien, einschließlich Sternganglien, Sinusitis, Arthrose-Arthritis der Kiefergelenke, Gefäßschäden der Arteria carotis externa, Erkrankungen der Zähne und des Zahnfleisches (odontogene Prosopalgie) verursacht.

Kopfschmerzen sind keine eigenständige Erkrankung, sondern ein Symptom, das manchmal ein sehr wichtiges Warnsignal für eine ernste Erkrankung sein kann. Manchmal können Kopfschmerzen durch Laboruntersuchungen oder bildgebende Verfahren festgestellt werden. Ist die Ursache geklärt, können die Kopfschmerzen oft (aber nicht immer) durch eine adäquate Therapie der Grunderkrankung beseitigt werden. Kann die Schmerzquelle nicht ermittelt werden oder führt ihre Behandlung nicht zu einer Regression, ist eine symptomatische Pharmakotherapie und die Behandlung der Begleiterkrankungen erforderlich. Die Pharmakotherapie ist überwiegend empirisch und umfasst den Einsatz verschiedener Wirkstoffe. Chronische Kopfschmerzen erfordern möglicherweise nicht nur therapeutische Maßnahmen zur Beendigung eines Schmerzanfalls, sondern auch eine vorbeugende Therapie zur Verringerung von Häufigkeit und Schwere der Anfälle. Der Wirkmechanismus vieler Therapeutika ist noch nicht gut verstanden. Kopfschmerzen sind eine junge Erkrankung, und mit zunehmendem Verständnis der Pathogenese primärer Formen werden die Voraussetzungen für die Entwicklung wirksamerer und sichererer Medikamente geschaffen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Was passiert?

Kopfschmerzen und ihre Pathogenese sind noch nicht ausreichend erforscht. Sie können durch eine Reizung der empfindlichen Strukturen von Kopf und Hals durch Spannung, Druck, Verschiebung, Dehnung und Entzündung verursacht werden. Neben den Nerven und Gefäßen der äußeren Weichteile des Kopfes sind auch Teile der Dura mater, die Venennebenhöhlen mit ihren größeren Zuflüssen, große Gefäße der Dura mater und empfindliche Hirnnerven schmerzempfindlich. Das Hirngewebe selbst, die weichen Hirnhäute und kleine Blutgefäße sind nicht schmerzempfindlich.

Kopfschmerzen können durch Krämpfe, Erweiterung oder Zug der Blutgefäße, Zug oder Verschiebung der Nebenhöhlen, Kompression, Zug oder Entzündung der genannten Hirnnerven, Krämpfe, Entzündungen oder Verletzungen der Muskeln und Sehnen von Kopf und Hals, Reizungen der Hirnhäute und erhöhten Hirndruck verursacht werden. Schwere und Dauer des Anfalls sowie der Ort können wertvolle Hinweise für die Diagnose liefern.

Kopfschmerzen können funktioneller oder organischer Natur sein. Organische Kopfschmerzen gehen in der Regel mit neurologischen Symptomen und Anzeichen wie Erbrechen, Fieber, Lähmungen, Krampfanfällen, Verwirrtheit, Bewusstseinsstörungen, Stimmungsschwankungen und Sehstörungen einher.

Kopfschmerzen kennt jeder schon seit seiner Kindheit. Die einzigen Ausnahmen sind Menschen mit angeborenem Mangel an sensorischen Neuronen.

Schmerzrezeptoren sensorischer Neuronen befinden sich in der Dura mater, den Sinus der Dura mater, der Membranduplikation im Bereich des Sinus sagittalis und des Tentorium cerebelli sowie in Gefäßen. In der Pia mater und Arachnoidea des Gehirns, im Ependym, im Plexus choroideus und in den meisten Bereichen des Hirnparenchyms gibt es keine Schmerzrezeptoren.

Es gibt auch Schmerzrezeptoren in extrakraniellen Geweben: Haut, Aponeurose, Kopf-, Nasen-, Zahn-, Schleim- und Knochenhaut der Kiefer, Nase, empfindliche Augenstrukturen. Es gibt nur wenige Schmerzrezeptoren in den Venen des Kopfes, den Knochen und der Diploe. Neuronen mit Schmerzrezeptoren im Kopfgewebe bilden die sensorischen Äste der Hirnnerven (V, V, X, X) und der ersten drei Spinalwurzelnerven.

Kopfschmerzen sind die häufigste Beschwerde, wegen der Patienten ärztliche Hilfe in allen Fachbereichen suchen, und sie sind die häufigste oder einzige Beschwerde bei mehr als 45 verschiedenen Krankheiten: organische Läsionen des Nervensystems (entzündlich, vaskulär, tumorös, traumatisch), arterielle Hypertonie und Hypotonie unterschiedlicher Genese (nephrogen, endokrin, psychogen), Neurosen, Depression usw., d. h. es handelt sich um ein polyätiologisches Syndrom.

Gleichzeitig hilft eine detaillierte Abklärung der Charakteristika des Schmerzsyndroms sowohl bei der topischen Diagnostik als auch bei der pathogenetischen Diagnostik. Bei Kopfschmerzen ist es notwendig, deren Art, Intensität, Lokalisation, Dauer und Zeitpunkt des Auftretens sowie auslösende, verstärkende oder lindernde Faktoren abzuklären.

Lokalisation und Charakteristika von Kopfschmerzen

Patienten können die Art der Schmerzempfindungen oft nicht selbstständig beschreiben. Daher ist es wichtig, dass der Arzt spezifische Fragen zur Klärung der Merkmale korrekt formuliert und Definitionen wie „drückend“, „langweilig“, „hirnzermürbend“, „nagend“, „platzend“, „quetschend“, „schießend“, „explosiv“, „angespannt“, „pulsierend“ usw. verwendet. Kopfschmerzen können minimale psychische Beschwerden verursachen oder zu einem Verlust der Arbeitsfähigkeit und einer Verschlechterung der Lebensqualität führen.

Es ist wichtig, die Lokalisation zu klären. Starke Kopfschmerzen entlang der extrakraniellen Gefäße sind charakteristisch für eine Arteriitis (z. B. temporal). Bei Befall der Nasennebenhöhlen, Zähne, Augen und oberen Halswirbel ist der Schmerz weniger eindeutig lokalisiert und kann in Stirn, Oberkiefer und Augenhöhle projiziert werden. Bei einer Pathologie in der hinteren Schädelgrube ist der Kopfschmerz im Hinterkopfbereich lokalisiert und kann einseitig auftreten. Eine supratentorielle Lokalisation des pathologischen Prozesses verursacht Schmerzen im frontotemporalen Bereich der entsprechenden Seite.

Die Lokalisation stimmt jedoch möglicherweise nicht mit dem Thema des pathologischen Prozesses überein. Beispielsweise können Kopfschmerzen in der Stirn auf Glaukom, Sinusitis, Thrombose der Wirbel- oder Basilararterie, Kompression oder Reizung des Kleinhirntentoriums zurückzuführen sein (Burdenko-Kramer-Syndrom mit Tumor, Kleinhirnabszess: Schmerzen im Augapfel, Photophobie, Blepharospasmus, Tränenfluss, Konjunktivitis, vermehrter Schleimausfluss aus der Nase). Ohrenschmerzen können auf eine Erkrankung des Ohrs selbst hinweisen oder sich bei einer Schädigung des Rachens, der Nackenmuskulatur, der Halswirbel und der Strukturen der hinteren Schädelgrube widerspiegeln. Periorbitale und supraorbitale Kopfschmerzen weisen auf einen lokalen Prozess hin, können sich aber auch bei einem dissezierenden Hämatom der Arteria carotis interna im Halsbereich widerspiegeln. Kopfschmerzen im Scheitelbereich oder in beiden Scheitelbereichen treten bei einer Sinusitis des Keilbeins und des Siebbeins sowie bei einer Thrombose der großen Hirnvenen auf.

Es besteht eine Beziehung zwischen der Lokalisation und dem betroffenen Gefäß. So wird bei einer Dilatation der Arteria meningea media der Kopfschmerz hinter den Augapfel und in die parietale Region projiziert. Bei einer Pathologie des intrakraniellen Teils der Arteria carotis interna sowie der proximalen Teile der vorderen und mittleren Hirnarterien ist der Kopfschmerz im Auge und in der orbitotemporalen Region lokalisiert. Die Lokalisation der Algesie hängt gewöhnlich von der Reizung bestimmter sensorischer Neuronen ab: Schmerz von supratentoriellen Strukturen strahlt in die vorderen zwei Drittel des Kopfes aus, d. h. in das Innervationsgebiet des ersten und zweiten Astes des Trigeminusnervs; Schmerz von infratentoriellen Strukturen wird durch die oberen Halswurzeln in den Scheitel und Hinterkopf und Nacken reflektiert; bei einer Reizung der Hirnnerven V, X und X strahlt der Schmerz ins Ohr, die Nasoorbitalzone und den Rachen aus. Bei Erkrankungen der Zähne oder des Kiefergelenks können die Schmerzen bis in den Schädel ausstrahlen.

Es ist notwendig, die Art des Schmerzbeginns, den Zeitpunkt der Veränderung seiner Intensität und Dauer herauszufinden. Ein plötzlich auftretender, intensiver Kopfschmerz, der sich über mehrere Minuten verstärkt und mit einem Gefühl von sich ausbreitender Wärme (Hitze) einhergeht, ist typisch für eine Subarachnoidalblutung (wenn ein Gefäß reißt). Ein plötzlich auftretender, sich über mehrere zehn Minuten bis eine Stunde verstärkender Kopfschmerz tritt bei Migräne auf. Wenn der Kopfschmerz zunehmend stärker wird und stunden- oder tagelang anhält, ist dies ein Zeichen für eine Meningitis.

Abhängig von der Dauer und den Besonderheiten des Kurses gibt es 4 Optionen:

1. akute Kopfschmerzen (einmalig, kurzfristig);
2. akut wiederkehrend (mit leichten Intervallen, die für Migräne charakteristisch sind);
3. chronisch fortschreitend (mit Tendenz zur Zunahme, beispielsweise bei einem Tumor, Meningitis);
4. chronischer nicht fortschreitender Kopfschmerz (tritt täglich oder mehrmals pro Woche auf, verändert sich im Laufe der Zeit nicht in seiner Schwere – der sogenannte Spannungskopfschmerz).

Am häufigsten entstehen Kopfschmerzen aufgrund pathologischer Prozesse, die zu einer Deformation, Verschiebung oder Dehnung der Gefäße oder Strukturen der Dura Mater, vor allem an der Hirnbasis, führen.

Interessant ist, dass der Anstieg des intrakraniellen Drucks bei subarachnoidaler oder intraventrikulärer Verabreichung steriler Kochsalzlösung erst dann zu einem Anfall führt, wenn andere Mechanismen aktiviert werden. Kopfschmerzen sind eine Folge der Erweiterung intra- und extrakranieller Gefäße vor dem Hintergrund ihrer möglichen Sensibilisierung. Dies wird bei der Verabreichung von Histamin, Alkohol, Nitraten und anderen ähnlichen Medikamenten beobachtet.

Eine Vasodilatation wird mit einem signifikanten Anstieg des arteriellen Drucks vor dem Hintergrund eines Phäochromozytoms, einer malignen arteriellen Hypertonie und sexueller Aktivität beobachtet. In solchen Fällen haben Monoaminoxidasehemmer eine therapeutische Wirkung.

Eine Abnahme der Schmerzschwelle der Rezeptoren der Gefäße der Hirnbasis und der Dura mater (vaskuläre Sensibilisierung) und deren Erweiterung kann durch eine Störung des Austauschs von Neurotransmittern, insbesondere Serotoninrezeptoren (5HT), in den Gefäßen des Gehirns und der Trigeminusneuronen sowie durch ein Ungleichgewicht in der Arbeit der Opioidrezeptoren um den Aquaeductus Sylvius und die Harnstoffkerne verursacht werden, die Teil des antinozizeptiven Systems sind und eine endogene Kontrolle über die Entstehung von Schmerzempfindungen gewährleisten. Kopfschmerzen aufgrund von Vasodilatation treten bei verschiedenen häufigen Infektionen auf (Grippe, akute respiratorische Virusinfektionen usw.).

1988 wurde eine internationale Klassifikation verabschiedet, die dem Arzt hilft, bei der Untersuchung und Behandlung des Patienten richtig zu navigieren. Nach dieser Klassifikation werden Kopfschmerzen in folgende Gruppen eingeteilt:

1. Migräne (ohne Aura und mit Aura);
2. Spannungskopfschmerz (episodisch, chronisch);
3. Cluster-Kopfschmerz;
4. Kopfschmerzen, die nicht mit strukturellen Läsionen verbunden sind (durch äußeren Druck, hervorgerufen durch Erkältung, Husten, körperliche Anstrengung usw.);
5. Kopfschmerzen im Zusammenhang mit einer Kopfverletzung (akuter und chronischer posttraumatischer Kopfschmerz);
6. Kopfschmerzen im Zusammenhang mit Gefäßerkrankungen (ischämische zerebrale Gefäßerkrankung, Subarachnoidalblutung, Arteriitis, Hirnvenenthrombose, arterielle Hypertonie usw.);
7. Kopfschmerzen aufgrund intrakranieller nichtvaskulärer Prozesse (bei hohem oder niedrigem Liquordruck, Infektion, Tumor usw.);
8. Kopfschmerzen im Zusammenhang mit der Einnahme chemischer Substanzen oder deren Entzug (Nitrate, Alkohol, Kohlenmonoxid, Ergotamine, Analgetika usw.);
9. Kopfschmerzen aufgrund extrazerebraler Infektionskrankheiten (virale, bakterielle und andere Infektionen);
10. Kopfschmerzen im Zusammenhang mit Stoffwechselstörungen (Hypoxie, Hyperkapnie, Dialyse usw.);
11. Kopfschmerzen aufgrund von Erkrankungen des Halses, der Augen, Ohren, Nase, Nasennebenhöhlen, Zähne und anderer Gesichtsstrukturen.

Was tun bei Kopfschmerzen?

In den meisten Fällen ermöglichen uns die Anamnese und die Ergebnisse einer objektiven Untersuchung, eine Diagnose vorzuschlagen und weitere Taktiken für die Untersuchung des Patienten festzulegen.

Anamnese

Kopfschmerzen sollten durch Parameter charakterisiert werden, die für die Diagnose wichtig sind, darunter das Alter bei Beginn der Kopfschmerzen, Häufigkeit, Dauer, Ort und Intensität, Faktoren, die Schmerzen auslösen, verschlimmern oder lindern, damit verbundene Symptome und Erkrankungen (z. B. Fieber, Nackensteifheit, Übelkeit, Erbrechen, Veränderungen des mentalen Zustands, Lichtscheu) sowie bereits bestehende Erkrankungen und Ereignisse (z. B. Schädeltrauma, Krebs, Immunsuppression).

Episodische, wiederkehrende, starke Kopfschmerzen, die in der Adoleszenz oder im frühen Erwachsenenalter beginnen, sind wahrscheinlich primär. Unerträgliche (blitzartige) Kopfschmerzen können auf eine Subarachnoidalblutung hinweisen. Täglich auftretende, subakute und sich zunehmend verschlimmernde Kopfschmerzen können ein Symptom einer raumfordernden Läsion sein. Kopfschmerzen, die nach dem 50. Lebensjahr beginnen und von Druckschmerzhaftigkeit der Kopfhaut, Schmerzen im Kiefergelenk beim Kauen und verminderter Sehkraft begleitet werden, sind wahrscheinlich auf eine Arteriitis temporalis zurückzuführen.

Verwirrtheit, Krampfanfälle, Fieber oder fokale neurologische Symptome weisen auf eine ernste Ursache hin, die einer weiteren Untersuchung bedarf.

Das Vorliegen einer Grunderkrankung kann die Ursache der Kopfschmerzen sein: Beispielsweise können eine kürzlich erlittene Kopfverletzung, Hämophilie, Alkoholismus oder die Behandlung mit Antikoagulanzien ein subdurales Hämatom verursachen.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Klinische Untersuchung

Eine neurologische Untersuchung, einschließlich Funduskopie, Beurteilung des mentalen Status und Prüfung auf meningeale Symptome, sollte durchgeführt werden. Wiederkehrende episodische Kopfschmerzen bei Patienten, die gesund erscheinen und keine neurologischen Auffälligkeiten aufweisen, haben selten eine ernsthafte Ursache.

Nackensteifigkeit bei Beugung (aber nicht bei Rotation) deutet auf eine Hirnhautreizung aufgrund einer Infektion oder einer Subarachnoidalblutung hin; erhöhte Körpertemperatur deutet auf eine Infektion hin, eine leichte Temperaturerhöhung kann jedoch auch mit einer Blutung einhergehen. Druckschmerzhaftigkeit der Gefäße im Temporalbereich deutet in den meisten Fällen (> 50 %) auf eine Arteriitis temporalis hin. Ein Papillenödem weist auf einen erhöhten intrakraniellen Druck hin, der durch eine maligne Hypertonie, ein Neoplasma oder eine Thrombose des Sinus sagittalis verursacht werden kann. Morphologische Veränderungen (z. B. Tumoren, Schlaganfälle, Abszesse, Hämatome) gehen meist mit fokalen neurologischen Symptomen oder Veränderungen des mentalen Zustands einher.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Instrumentelle Untersuchung

Bildgebung und Laboruntersuchungen sind nur dann erforderlich, wenn die Anamnese oder Untersuchungsergebnisse den Verdacht auf eine Pathologie wecken.

Zu den Patienten, die dringend eine CT- oder MRT-Untersuchung benötigen, um Blutungen und andere morphologische Veränderungen festzustellen, die Kopfschmerzen verursachen, gehören solche mit Erkrankungen wie:

• plötzlich auftretende Kopfschmerzen;
• Veränderungen des Geisteszustands, einschließlich Krampfanfälle;
• fokale neurologische Symptome;
• Sehnervenpapilleödem;
• schwere arterielle Hypertonie.

Da sich Erkrankungen wie Subarachnoidalblutungen, Meningitis, Enzephalitis oder entzündliche Prozesse durch die konventionelle CT nicht vollständig ausschließen lassen, ist bei Verdacht auf diese Erkrankungen eine Lumbalpunktion angezeigt.

Eine sofortige, aber nicht dringende CT oder MRT ist angezeigt, wenn sich die Kopfschmerzen von ihrem gewohnten Muster verändert haben, neu nach dem 50. Lebensjahr auftreten, systemische Symptome (z. B. Gewichtsverlust), sekundäre Risikofaktoren (z. B. Krebs, HIV, Schädeltrauma) oder chronische, unerklärliche Kopfschmerzen vorliegen. Bei diesen Patienten wird eine MRT mit Gadolinium und Magnetresonanzangiographie oder Venographie bevorzugt; die MRT kann viele wichtige potenzielle Ursachen von Kopfschmerzen sichtbar machen, die im CT nicht sichtbar sind (z. B. Karotisdissektion, zerebrale Venenthrombose, Hypophysenapoplexie, Gefäßfehlbildungen, zerebrale Vaskulitis, Arnold-Chiari-Syndrom).

Starke, anhaltende Kopfschmerzen sind eine Indikation für eine Lumbalpunktion, um eine chronische Meningitis (z. B. infektiös, granulomatös, Tumor) auszuschließen.

Je nach Beschwerden und Krankheitsbild werden weitere diagnostische Methoden eingesetzt, um bestimmte Ursachen zu bestätigen oder auszuschließen (z. B. Bestimmung der BSG zum Ausschluss einer Arteriitis temporalis, Messung des Augeninnendrucks bei Verdacht auf Glaukom, zahnärztliche Röntgenaufnahmen bei Verdacht auf einen Zahnmarkabszess).