Medikamente zur Behandlung von Kopfschmerzen

Medikamente gegen Kopfschmerzen

Mutterkornalkaloide

Mutterkornalkaloide werden seit über einem halben Jahrhundert häufig zur Linderung und Vorbeugung von Migräne und Cluster-Kopfschmerz eingesetzt. Die Anwendung dieser Medikamente basiert hauptsächlich auf langjähriger klinischer Erfahrung und nicht auf den Ergebnissen kontrollierter Studien. Die Nebenwirkungen aller Mutterkornalkaloide sind ähnlich, treten jedoch bei Dihydroergotamin seltener und weniger stark auf als bei Ergotamin. Zu den Nebenwirkungen zählen Übelkeit, Erbrechen, schmerzhafte Muskelkrämpfe, Schwäche, Akrozyanose und Brustschmerzen. Kontraindikationen: Schwangerschaft, koronare Herzkrankheit und andere Herz-Kreislauf-Erkrankungen, periphere arterielle Verschlusskrankheit, Thrombophlebitis in der Anamnese, Raynaud-Syndrom, unkontrollierte arterielle Hypertonie, schwere Leber- und Nierenfunktionsstörungen.

Ergotamintartrat ist ein klassisches Mittel zur Linderung von Migräne und Cluster-Kopfschmerzattacken. Ergotamin wird oft in Kombination mit anderen Wirkstoffen – Koffein, Phenobarbital oder Belladonna-Alkaloiden – in Darreichungsformen zur oralen, sublingualen oder Zäpfchenform hergestellt. Bei der Behandlung von Migräne beträgt die wirksame Dosis je nach Verabreichungsweg 0,25 bis 2 mg. Die Wirksamkeit von Ergotamin ist deutlich höher, wenn es zu Beginn einer Migräneattacke eingenommen wird. Bei der Anwendung von Ergotamin besteht die Gefahr des Missbrauchs, der zur Umwandlung episodischer Migräneattacken in chronische tägliche Kopfschmerzen beitragen kann. Sehr selten führt Ergotaminmissbrauch zur Entwicklung von Ergotismus, die Dosis des Arzneimittels übersteigt üblicherweise 10 mg pro Woche. Ergotismus ist gekennzeichnet durch periphere Zyanose, Claudicatio intermittens, Fingernekrosen und Infarkte verschiedener Organe.

Um einen Cluster-Kopfschmerz-Anfall zu stoppen, ist die sublinguale Einnahme (1–2 mg) aufgrund des schnelleren Wirkungseintritts der oralen Einnahme vorzuziehen. Ergotamin war viele Jahre lang das einzige vorbeugende Medikament gegen Cluster-Kopfschmerzen und wurde in einer Dosis von 2–4 mg (oral oder in Zäpfchen) angewendet. Patienten mit Cluster-Kopfschmerzen vertragen Ergotamin in der Regel gut. Wie jedes Vasokonstriktorikum sollte Ergotamin jedoch Männern über 40 Jahren mit Vorsicht verschrieben werden.

Dihydroergotamin (DHE) ist eine reduzierte Form des Mutterkornalkaloids und als Injektion erhältlich. Es hat eine schwächere vasokonstriktorische Wirkung auf periphere Arterien als Ergotamin. Bis vor kurzem war DHE die wichtigste Säule der nicht-opioiden Behandlung schwerer Migräneattacken. Im Gegensatz zu Ergotamin kann DHE auch bei fortgeschrittener Migräne wirksam sein. Bei intravenöser Gabe verursacht DHE weniger Übelkeit als Ergotamin. Es wird jedoch empfohlen, vor der DHE-Injektion ein Antiemetikum zu verabreichen.

Zur Linderung eines Migräneanfalls (Nicht-Migränestatus) wird DHE wie folgt verschrieben:

1. zu Beginn eines Anfalls - 1-2 mg DHE intramuskulär oder subkutan, innerhalb von 24 Stunden können nicht mehr als 3 mg erneut verabreicht werden;
2. vor dem Hintergrund eines schweren Anfalls - 5 mg Prochlorperazin oder 10 mg Metoclopramid intravenös, nach 10–15 Minuten DHE in einer Dosis von 0,75–1 mg über 2–3 Minuten intravenös verabreichen;
3. Wenn der Anfall nicht innerhalb von 30 Minuten nachlässt, können erneut 0,5 mg DHE intravenös verabreicht werden.

Die häufigste Nebenwirkung von DHE ist Durchfall, der mit oralem Diphenoxylat behandelt werden kann. Kontraindikationen für intravenöses DHE sind: Angina pectoris, Schwangerschaft, ischämische Herzkrankheit, unkontrollierter Bluthochdruck, periphere Gefäßerkrankung sowie schwere Leber- und Nierenerkrankungen.

DHE wird auch zur Linderung von Cluster-Kopfschmerzattacken eingesetzt (in einer Dosierung von 0,5–1,0 mg). Laut einer doppelblinden Crossover-Studie reduzierte die intranasale Gabe von DHE die Schwere der Attacke, jedoch nicht deren Dauer.

Methysergid wurde in den 1960er Jahren in die klinische Praxis eingeführt. Es war eines der ersten Medikamente zur Vorbeugung von Migräne- und Cluster-Kopfschmerzattacken. Die Fähigkeit von Methysergid, Häufigkeit, Schwere und Dauer von Migräneattacken zu reduzieren, wurde in doppelblinden, kontrollierten Studien nachgewiesen. Die empfohlene Dosis beträgt 2 bis 8 mg/Tag. Leider kann Methysergid schwerwiegende Komplikationen in Form einer retroperitonealen, perikardialen oder pleuralen Fibrose verursachen. Da diese Komplikationen tödlich verlaufen können, wird Methysergid üblicherweise bei schwersten Migränefällen eingesetzt, wenn andere Präventivmaßnahmen unwirksam sind. Fibrotische Komplikationen sind im Frühstadium reversibel, daher wird nach jeweils sechs Monaten Behandlung mit Methysergid eine 6- bis 8-wöchige Pause empfohlen. Frühe Symptome einer retroperitonealen Fibrose sind verminderte Urinausscheidung und Schmerzen im Rücken oder in den unteren Extremitäten.

Methysergid ist bei etwa 70 % der Patienten mit episodischem Clusterkopfschmerz wirksam. Fibrotische Komplikationen sind bei Patienten mit Clusterkopfschmerz seltener als bei Patienten mit Migräne, da die Dauer der Arzneimittelverabreichung in der Regel drei Monate nicht überschreitet.

Neben Fibrose und den für Ergotamine typischen Nebenwirkungen kann Methysergid Depressionen, Schläfrigkeit, Schwindel und periphere Ödeme verursachen.

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Kalziumkanal-Antagonisten (Calciumantagonisten)

Kalziumkanalantagonisten (Kalziumantagonisten) werden hauptsächlich zur Behandlung von Bluthochdruck und Vasospasmen eingesetzt. Sie wurden ursprünglich zur Behandlung von Migräneanfällen vorgeschlagen, um die Entwicklung der vasospastischen Phase zu hemmen. Von den Kalziumantagonisten ist Flunarizin der wirksamste bei Migräne, ist jedoch in den USA nicht zugelassen. Mehrere klinische Studien mit Nimodipin bei Migräne lieferten gemischte Ergebnisse. Von den anderen Kalziumantagonisten hat sich in doppelblinden klinischen Studien nur Verapamil als ausreichend wirksam erwiesen und kann zur Vorbeugung von Kopfschmerzanfällen eingesetzt werden.

Verapamil wird zur prophylaktischen Behandlung von Migräne und Cluster-Kopfschmerzen in einer Dosierung von 160–480 mg/Tag eingesetzt. In zwei kleinen kontrollierten Doppelblindstudien war es bei der Vorbeugung von Migräneattacken wirksamer als Placebo. Eine offene Studie zeigte, dass Verapamil die Wahrscheinlichkeit von Cluster-Kopfschmerzattacken in 69 % der Fälle reduzierte. In einer weiteren Doppelblindstudie war Verapamil bei Cluster-Kopfschmerzen genauso wirksam wie Lithium. Nebenwirkungen: arterielle Hypotonie, Ödeme, Müdigkeit, Übelkeit, Verstopfung und gelegentlich Kopfschmerzen. Das Medikament ist kontraindiziert bei Bradykardie, kardialen Reizleitungsstörungen, Sick-Sinus-Syndrom und wenn Betablocker erforderlich sind.

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Antidepressiva

Antidepressiva verschiedener pharmakologischer Klassen werden häufig zur prophylaktischen Behandlung von Migräne, chronischen Spannungskopfschmerzen, posttraumatischen und chronischen täglichen Kopfschmerzen eingesetzt. Heterozyklische Medikamente wie Amitriptylin, Imipramin, Nortriptylin, Clomipramin, Doxepin und Trazodon werden zur Migräneprophylaxe eingesetzt. Die Wirksamkeit von Amitriptylin ist äußerst nachweisbar. Obwohl es viele Befürworter für den Einsatz selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer wie Fluoxetin, Sertralin und Paroxetin gibt, gibt es keine überzeugenden Belege für deren Wirksamkeit.

Amitriptylin ist ein tertiäres Amin, dessen Wirksamkeit bei Kopfschmerzen in doppelblinden, placebokontrollierten Studien nachgewiesen wurde. Darüber hinaus ist Amitriptylin eine der wirksamsten Behandlungen für posttraumatische Kopfschmerzen und das Mittel der Wahl bei chronischen Spannungskopfschmerzen und kombinierten Kopfschmerzen mit Merkmalen von Migräne und Spannungskopfschmerzen. Bei Migräne wird Amitriptylin in einer Dosis von 10 bis 150 mg/Tag und höher angewendet (vorbehaltlich guter Verträglichkeit). Bei chronischen Spannungskopfschmerzen und posttraumatischen Kopfschmerzen können höhere Dosen erforderlich sein – bis zu 250 mg/Tag. Der therapeutische Effekt kann 4-6 Wochen nach Behandlungsbeginn eintreten. In einigen Fällen wird die Anwendung von Amitriptylin durch seine anticholinergen Nebenwirkungen – Mundtrockenheit, Tachykardie, Verstopfung und Harnverhalt – eingeschränkt. Weitere mögliche Nebenwirkungen sind eine Herabsetzung der Schwelle für epileptische Aktivität, gesteigerter Appetit, erhöhte Lichtempfindlichkeit der Haut und eine besonders häufig auftretende sedierende Wirkung. Um die sedierende Wirkung zu verringern, wird Amitriptylin einmalig 1–2 Stunden vor dem Schlafengehen verschrieben. Die Behandlung beginnt mit einer niedrigen Dosis (z. B. 10 mg/Tag). Anschließend wird die Dosis über mehrere Wochen langsam erhöht (z. B. alle 1–2 Wochen um 10 mg). Kontraindikationen sind ein kürzlich aufgetretener Herzinfarkt, die gleichzeitige Anwendung anderer trizyklischer Antidepressiva oder MAO-Hemmer, Engwinkelglaukom, Harnverhalt, Schwangerschaft, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Nierenerkrankungen oder Lebererkrankungen.

Doxepin ist ein weiteres trizyklisches Antidepressivum, das die Schwere von Spannungskopfschmerzen lindern kann. Doxepin wird in einer Dosis von 10 bis 150 mg/Tag verschrieben. Nebenwirkungen und Kontraindikationen sind die gleichen wie bei Amitriptylin.

Maprotilin ist ein tetrazyklisches Antidepressivum, das bei chronischen Spannungskopfschmerzen hilfreich sein kann. In einer kleinen, doppelblinden, placebokontrollierten Studie reduzierte Maprotilin 75 mg/Tag die Kopfschmerzintensität um 25 % und erhöhte die Anzahl der kopfschmerzfreien Tage um 40 %. In einer Dosierung von 25–150 mg/Tag wird das Medikament zur Behandlung von Depressionen eingesetzt. Bei Patienten mit Kopfschmerzen sollte Maprotilin in niedriger Dosierung versucht werden. Nebenwirkungen sind Schläfrigkeit, Tachykardie und eine Senkung der epileptischen Schwelle. Kontraindikationen sind ein kürzlich aufgetretener Herzinfarkt, die Notwendigkeit der gleichzeitigen Anwendung von MAO-Hemmern und Epilepsie.

Fluoxetin ist ein selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, der bei einer Dosierung von 20–40 mg/Tag die Migräne reduzieren soll. In einer großen placebokontrollierten Studie zeigten 20 mg/Tag jedoch keinen Effekt auf Migräne, führten jedoch zu einer signifikanten Besserung bei Patienten mit chronischen täglichen Kopfschmerzen. Fluoxetin wird manchmal empirisch bei chronischen Spannungskopfschmerzen eingesetzt. Nebenwirkungen sind Schlaflosigkeit, Bauchschmerzen und Tremor. Kontraindikationen sind Überempfindlichkeit gegen das Medikament, die Notwendigkeit von MAO-Hemmern und Lebererkrankungen.

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Antikonvulsiva

Antikonvulsiva wie Phenytoin und Carbamazepin werden seit vielen Jahren empirisch bei Migräne und Gesichtsschmerzen eingesetzt. Überzeugende Wirksamkeitsnachweise liegen nur für ein Antikonvulsivum, Valproinsäure, vor. Vorläufige Daten deuten darauf hin, dass Gabapentin und Topiramat bei Migräne wirksam sein könnten.

Valproinsäure ist ein Medikament, das erst seit relativ kurzer Zeit zur Migräneprophylaxe eingesetzt wird. Die Fähigkeit von Valproinsäure oder Divalproex-Natrium, die Häufigkeit von Migräneattacken zu reduzieren, wurde in mehreren doppelblinden, kontrollierten klinischen Studien nachgewiesen. Kleinere offene Studien haben die Wirksamkeit dieser Medikamente bei Cluster-Kopfschmerzen und chronischen täglichen Kopfschmerzen gezeigt. Die Behandlung mit Divalproex-Natrium beginnt mit einer Dosis von 125–250 mg/Tag und wird dann alle 1–2 Wochen um 125 mg erhöht, bis eine signifikante Abnahme der Kopfschmerzhäufigkeit erreicht ist. Die wirksame Dosis liegt zwischen 750 und 2000 mg/Tag in 3 Dosen. Ziel ist es, eine maximale therapeutische Wirkung bei minimalen, tolerierbaren Nebenwirkungen zu erzielen. Zu den Nebenwirkungen von Valproinsäure gehören Übelkeit, Schläfrigkeit, Zittern, vorübergehender Haarausfall, Gewichtszunahme, Hemmung der Thrombozytenaggregation und minimale Veränderungen der Leberwerte. Bei Kindern kann Valproinsäure Symptome hervorrufen, die dem Reye-Syndrom ähneln. Wie andere Antikonvulsiva hat Valproinsäure eine teratogene Wirkung. Bei Einnahme des Medikaments im ersten Schwangerschaftstrimester werden 1-2 % der Kinder mit Neuralrohrdefekten geboren. Kontraindikationen für die Verschreibung von Valproinsäure: Lebererkrankungen, geplante Operation, Schwangerschaft, Blutgerinnungsstörungen.

Gabapentin ist ein Antikonvulsivum, das in einer kleinen, doppelblinden, offenen Studie Migräneattacken vorbeugen könnte. Zu den Nebenwirkungen zählen lediglich vorübergehende Schläfrigkeit und leichter Schwindel. Die relativ harmlosen Nebenwirkungen machen Gabapentin zu einem vielversprechenden Medikament, seine Wirkung gegen Migräne muss jedoch noch genauer untersucht werden.

Acetazolamid ist ein Carboanhydrasehemmer, der in einer Dosierung von 500–1000 mg zweimal täglich zur Behandlung von benigner intrakranieller Hypertonie verschrieben wird. Das Medikament wirkt, indem es die Produktion von Liquor cerebrospinalis hemmt. Acetazolamid wird manchmal auch in einer Dosierung von 250 mg zweimal täglich zur Vorbeugung der akuten Höhenkrankheit eingesetzt, deren Hauptsymptom Kopfschmerzen sind. Zu den Nebenwirkungen zählen Parästhesien, Nephrolithiasis, Anorexie, gastrointestinale Störungen, vorübergehende Myopie, Schläfrigkeit und Müdigkeit. Vereinzelt gibt es Berichte über Nierenfunktionsstörungen, die einer Sulfanilamid-Nephropathie ähneln. Das Medikament ist bei Patienten mit Nephrolithiasis, Leber- oder Nierenversagen kontraindiziert.

Paracetamol ist ein schmerzstillendes und fiebersenkendes Medikament, das in einer Dosierung von 650–1000 mg häufig sehr wirksam bei der Behandlung leichter Migräne und Spannungskopfschmerzen ist. Bei starken Kopfschmerzen ist Paracetamol oft wirkungslos, seine Wirksamkeit kann jedoch in Kombination mit Barbituraten, Koffein oder Opioiden deutlich gesteigert werden. Leichte bis mittelschwere Kopfschmerzen während der Schwangerschaft sollten mit Paracetamol behandelt werden. Magennebenwirkungen sind bei Paracetamol deutlich weniger ausgeprägt als bei NSAR. Generell sind Nebenwirkungen bei Einnahme des Arzneimittels in therapeutischen Dosen selten. Toxische Dosen des Arzneimittels können Lebernekrose verursachen.

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Betablocker

Betablocker werden häufig als blutdrucksenkende Mittel eingesetzt. In klinischen Studien wurde eine antimigränehemmende Wirkung bei fünf Medikamenten festgestellt, darunter den nichtselektiven Betablockern Propranolol in einer Dosis von 40–200 mg/Tag, Nadolol in einer Dosis von 20–80 mg/Tag, Timolol in einer Dosis von 20–60 mg/Tag sowie den Betarezeptorenblockern Atenolol (25–150 mg/Tag) und Metoprolol (50–250 mg/Tag). Zu den Nebenwirkungen dieser Medikamente zählen eine verminderte Fähigkeit der Bronchien, sich zu erweitern, arterielle Hypotonie, Bradykardie, Müdigkeit, Schwindel, Magen-Darm-Störungen (Übelkeit, Durchfall, Verstopfung), Depressionen, Schlafstörungen und Gedächtnisverlust. Kontraindikationen: Asthma bronchiale, chronisch obstruktive Lungenerkrankungen, Herzinsuffizienz, Reizleitungsstörungen des Herzens, periphere Gefäßerkrankung, Diabetes mellitus mit instabilem Blutzuckerspiegel.

Busperon ist ein Azapiron-Anxiolytikum, ein partieller Agonist der 5-HT1A Rezeptoren. Es wurde berichtet, dass es in einer Dosis von 30 mg/Tag bei der prophylaktischen Behandlung von chronischem Spannungskopfschmerz genauso wirksam ist wie Amitriptylin in einer Dosis von 50 mg/Tag. Nebenwirkungen: Schwindel, Übelkeit, Kopfschmerzen, Reizbarkeit, Unruhe. Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen das Medikament, Einnahme von MAO-Hemmern.

Butalbital ist ein Barbiturat, das (in einer Menge von 50 mg) zusammen mit Koffein (50 mg), Aspirin (325 mg) oder Paracetamol (325–500 mg) Teil mehrerer kombinierter Analgetika ist, die häufig zur Behandlung von Migräne und Spannungskopfschmerzen eingesetzt werden. Einige Medikamente enthalten auch Codein. Die empfohlene Dosis beträgt 2 Tabletten alle 4 Stunden, jedoch nicht mehr als 6 Tabletten pro Tag. Diese Kombinationen sind für seltene Episoden mittelschwerer bis starker Kopfschmerzen geeignet. Wenn diese Medikamente jedoch häufiger als einmal pro Woche eingenommen werden, besteht die Gefahr von Missbrauch und Rebound-Kopfschmerzen. Bei der Anwendung von Butalbital sollten sich sowohl Ärzte als auch Patienten des Missbrauchsrisikos bewusst sein. Nebenwirkungen: Schläfrigkeit, Schwindel, Kurzatmigkeit, Magen-Darm-Beschwerden. Kombinationsanalgetika sind kontraindiziert bei Überempfindlichkeit gegen einen ihrer Bestandteile, Arzneimittelabhängigkeit in der Vorgeschichte sowie Nieren- und Lebererkrankungen.

Isometeptenmucat ist ein milder Vasokonstriktor (65 mg pro Kapsel), der in Kombination mit Paracetamol (325 mg) und dem milden Sedativum Dichloralphenazon (100 mg) angewendet wird. Es wird zur Linderung von mittelschweren Spannungskopfschmerzen und Migräneschmerzen angewendet. Bei Kopfschmerzen nehmen Sie 2 Kapseln ein und wiederholen Sie die Dosis stündlich um eine Kapsel, jedoch nicht mehr als 5 Kapseln in 12 Stunden. Nebenwirkungen: Schwindel, Tachykardie, gelegentlich Hautausschläge. Die Erfahrung zeigt, dass dieses Medikament weniger wahrscheinlich Rebound-Kopfschmerzen verursacht als andere Kombinationsanalgetika, aber wie bei jedem anderen Analgetikum wird seine tägliche Anwendung nicht empfohlen. Kontraindikationen: Glaukom, schwere Leber-, Nieren- oder Herzerkrankungen, arterielle Hypertonie, Notwendigkeit der Einnahme von MAO-Hemmern.

Kortikosteroide werden häufig intravenös zur Behandlung von Status migrainosus und therapieresistentem Cluster-Kopfschmerz verabreicht. In diesen Situationen wird am häufigsten Dexamethason verwendet, das in einer Dosis von 12–20 mg intravenös verabreicht wird. Bei chronischen und episodischen Formen von Cluster-Kopfschmerz sowie bei Status migrainosus wird Prednisolon auch oral in einer allmählich abnehmenden Dosis nach intravenöser Dexamethasongabe oder gleich zu Beginn der Behandlung verschrieben. Die Wirksamkeit von Kortikosteroiden bei Cluster-Kopfschmerz wurde jedoch nicht in kontrollierten klinischen Studien nachgewiesen. Prednisolon wird üblicherweise eine Woche lang in einer Dosis von 60–80 mg pro Tag verschrieben und dann wird das Medikament schrittweise über 2–4 Wochen abgesetzt. Die Dosierung sollte individuell ausgewählt werden. Nebenwirkungen: Hypernatriämie, Hypokaliämie, Osteoporose, aseptische Hüftnekrose, Magengeschwür, gastrointestinale Blutungen, Hyperglykämie, Bluthochdruck, psychische Störungen, Gewichtszunahme. Kortikosteroide sind bei mykobakteriellen oder systemischen Pilzinfektionen, Augenherpes und bei einer Überempfindlichkeit gegen diese Arzneimittel in der Vorgeschichte kontraindiziert.

Lithiumcarbonat wird zur prophylaktischen Behandlung von episodischen und chronischen Cluster-Kopfschmerzen eingesetzt. Seine Wirksamkeit wurde in über 20 offenen klinischen Studien nachgewiesen. Da das Medikament ein enges therapeutisches Fenster hat, wird empfohlen, den Serumlithiumgehalt 12 Stunden nach der Verabreichung während der Behandlung zu bestimmen. Die therapeutische Konzentration im Blut beträgt 0,3 bis 0,8 mmol/l. Bei Cluster-Kopfschmerzen hat Lithium bereits in geringer Konzentration im Blut eine therapeutische Wirkung. Bei gleichzeitiger Anwendung von NSAR und Thiaziddiuretika kann die Lithiumkonzentration im Serum ansteigen. Im Durchschnitt variiert die tägliche Lithiumdosis zwischen 600 und 900 mg, sollte jedoch unter Berücksichtigung der Serumkonzentration des Medikaments angepasst werden. Nebenwirkungen: Handzittern, Polyurie, Durst, Übelkeit, Durchfall, Muskelschwäche, Ataxie, Akkommodationsstörungen, Schwindel. Kontraindikationen: starke Erschöpfung, Nieren- und Herzerkrankungen, Dehydration, Ginatriämie, Notwendigkeit der Einnahme von Diuretika oder Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmern.

Metoclopramid ist ein Benzamid-Derivat, das häufig mit NSAR oder DHE zur Linderung schwerer Migräneattacken kombiniert wird. In einer Doppelblindstudie zeigte sich Metoclopramid (10 mg intravenös) bei alleiniger Anwendung in der Notaufnahme bei schweren Migräneattacken einem Placebo überlegen. Dies ist überraschend, da andere Studien keine zusätzliche Linderung von Übelkeit oder eine verstärkte analgetische Wirkung durch die Kombination von Metoclopramid mit Ergotamin nachweisen konnten. Empfohlene Dosierung: 5–10 mg intravenös. Nebenwirkungen: Akathisie, Benommenheit, dystonische Reaktion. Kontraindikationen: Bedarf an Neuroleptika, Schwangerschaft, Stillzeit, Phäochromozytom.

Neuroleptika werden in der Notaufnahme als Alternative zu Opioid-Analgetika oder Vasokonstriktoren zur Linderung schwerer Migräneattacken eingesetzt. Die positiven Wirkungen der Medikamente sind mit antiemetischen, prokinetischen und sedierenden Effekten verbunden.

Chlorpromazin ist ein von Phenothiazin abgeleitetes Neuroleptikum, das gelegentlich bei schweren Migräneattacken eingesetzt wird, wenn vasoaktive Medikamente oder Opioide kontraindiziert oder unwirksam sind. In einer kleinen, doppelblinden Parallelstudie war die Schmerzlinderung durch Chlorpromazin nicht statistisch signifikant. In einer größeren, verblindeten Vergleichsstudie war Chlorpromazin signifikant wirksamer als intravenös verabreichtes Meperidin oder Dihydroergotamin. Die Notwendigkeit der intravenösen Gabe, das Risiko einer arteriellen Hypotonie, Schläfrigkeit und Akathisie schränken die Anwendung von Chlorpromazin ein. Vor der Gabe von Chlorpromazin muss ein intravenöses Infusionssystem angelegt und 500 ml isotonische Natriumchloridlösung verabreicht werden. Erst danach werden 10 mg Chlorpromazin verabreicht, die gleiche Dosis kann nach einer Stunde wiederholt werden. Nach der Gabe des Medikaments muss regelmäßig der Blutdruck gemessen werden, und der Patient sollte eine Stunde im Bett bleiben. Anstelle von Chlorpromazin kann Prochlorperazin (10 mg intravenös) verabreicht werden, wobei eine vorherige Infusion mit isotonischer Lösung nicht erforderlich ist. Bei Bedarf wird das Medikament nach 30 Minuten erneut verabreicht. Nebenwirkungen: orthostatische Hypotonie, Schläfrigkeit, Mundtrockenheit, dystonische Reaktion, malignes neuroleptisches Syndrom. Neuroleptika sind bei Überempfindlichkeit gegen sie sowie bei der Einnahme anderer Medikamente, die das zentrale Nervensystem dämpfen, kontraindiziert.

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Nichtsteroidale Antirheumatika

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) wirken analgetisch, entzündungshemmend und fiebersenkend, indem sie die Cyclooxygenase-Aktivität hemmen. Die Hemmung der Cyclooxygenase blockiert die Bildung entzündungsfördernder Prostaglandine und die Thrombozytenaggregation. Diese Medikamente können sowohl zur Linderung von Migräne- und Spannungskopfschmerzattacken als auch zur kurzfristigen präventiven Therapie von Migräne und einigen anderen Kopfschmerzarten eingesetzt werden. In dieser Hinsicht ist es schwierig, die prophylaktische Wirksamkeit von Medikamenten mit ihrer Fähigkeit zur Hemmung der Thrombozytenfunktion zu korrelieren. Es liegen keine Daten zur vergleichenden Wirksamkeit verschiedener NSAR vor, die in adäquaten klinischen Studien gewonnen würden.

NSAR werden am häufigsten zur Behandlung primärer Kopfschmerzen wie Migräne oder Spannungskopfschmerzen eingesetzt.

Vorbereitungen	Anfangsdosis (mg)	Wiederholungsdosis (mg)
Aspirin	900-1000	975
Ibuprofen	600-800	600
Ketoprofen	50-75	50
Naprosin	500-825	500
Naproxen	550	275
Ketorolac (oral)	20	10
Indomethacin (Zäpfchen)	50	-

Darüber hinaus sind einige NSAR wirksam bei der Vorbeugung von Migräne. Dazu gehören Aspirin 675 mg zweimal täglich, Naprosyn 250 mg zweimal täglich, Naproxen 550 mg zweimal täglich, Ketoprofen 50 mg dreimal täglich und Mefenaminsäure 500 mg dreimal täglich. Naproxen hat sich in kontrollierten Studien bei der Behandlung der besonders schwer zu behandelnden Menstruationsmigräne als wirksam erwiesen.

Nebenwirkungen von NSAR sind hauptsächlich mit negativen Auswirkungen auf den Magen-Darm-Trakt verbunden. Dazu gehören Dyspepsie, Durchfall, Gastritis und verstärkte Blutungen. Bei längerer Anwendung hoher Dosen sind Nierenfunktionsstörungen möglich. Bei toxischen Medikamentenspiegeln im Blut kann Tinnitus auftreten. Kontraindikationen: Magengeschwür, Überempfindlichkeit gegen andere NSAR, chronische Antikoagulanzientherapie, Leber- oder Nierenerkrankungen, Alter unter 12 Jahren.

Indomethacin ist ein methyliertes Indolderivat. Das Medikament ist besonders wirksam bei mehreren relativ seltenen Kopfschmerzformen, darunter chronische paroxysmale Hemikranie, gutartiger Hustenkopfschmerz, Kopfschmerzen durch körperliche Anstrengung und sexuelle Aktivität sowie idiopathischer stechender Kopfschmerz.

Die Behandlung dieser Kopfschmerzformen beginnt mit einer Dosis von 25 mg zweimal täglich und wird dann alle paar Tage erhöht, bis die Anfälle aufhören. Dies erfordert manchmal eine Erhöhung der Dosis auf 150 mg/Tag. Sobald sich der Zustand stabilisiert hat, wird die Dosis schrittweise auf den minimal wirksamen Wert (üblicherweise von 25 auf 100 mg/Tag) reduziert. Die wirksame Dosis variiert individuell stark. Obwohl die Kopfschmerzen nach Absetzen der Erhaltungsdosis häufig wiederkehren, sind langfristige Remissionen möglich.

Indomethacin kann bei längerer Anwendung schwerwiegende gastrointestinale Komplikationen verursachen, darunter Dyspepsie, Magengeschwüre und Magen-Darm-Blutungen. Auch andere Nebenwirkungen sind möglich – Schwindel, Übelkeit, hämorrhagischer Ausschlag. Es ist wichtig, die minimal wirksame Dosis zu finden, die die Wahrscheinlichkeit dieser Nebenwirkungen verringert. In Form eines Elixiers oder Zäpfchens ist Indomethacin besser verträglich als in Tablettenform. Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen das Arzneimittel, Asthma bronchiale, Urtikaria und Rhinitis bei Anwendung von NSAR, Magengeschwür.

Ketorolac-Tremethamin ist ein starkes nichtsteroidales Antirheumatikum, das in Tablettenform und als Injektionslösung erhältlich ist. Das Medikament kann intramuskulär (60-90 mg) verabreicht werden, um schwere Migräneattacken als Alternative zu narkotischen Analgetika zu behandeln, insbesondere bei Übelkeit und Erbrechen. In einer Studie war diese teure Behandlungsmethode jedoch weniger wirksam als eine Kombination aus DHE und Metoclopramid. Bei einigen Patienten zeigt Ketorolac jedoch eine gute Wirkung und kann insbesondere in Situationen nützlich sein, in denen eine intravenöse Verabreichung schwierig ist oder vasoaktive Substanzen wie DHE oder Sumatriptan kontraindiziert sind. Nebenwirkungen: Magen-Darm-Beschwerden, arterielle Hypotonie, Hautausschläge, Bronchospasmus, verstärkte Blutungen – sind auch bei kurzfristiger Anwendung möglich. Wie andere NSAR kann Ketorolac bei langfristiger Anwendung eine Nephropathie verursachen. Kontraindikationen sind die gleichen wie bei anderen NSAR.

Opioid-Analgetika (Narkotika)

Opioid-Analgetika (Narkotika) werden häufig in Kombinationspräparaten zur oralen Verabreichung bei mittelschweren bis schweren Migräneattacken, Spannungskopfschmerzen und Cluster-Kopfschmerzen eingesetzt. Darüber hinaus werden intramuskuläre oder intravenöse Opioide (z. B. Meperidin) häufig zur Linderung schwerer Migräneattacken in der Notaufnahme eingesetzt. Zu den Nebenwirkungen zählen Schläfrigkeit, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung, Ataxie und Abhängigkeit. Kontraindikationen für die Verwendung von Narkotika-Analgetika sind Überempfindlichkeit, Arzneimittelabhängigkeit oder die Notwendigkeit von MAO-Hemmern. Orale oder intranasale Opioide sollten bei der Behandlung von chronischen Spannungskopfschmerzen vermieden werden, bis alle anderen Alternativen ausgeschöpft sind. In bestimmten Situationen, wie beispielsweise während einer Schwangerschaft oder einer schweren Gefäßerkrankung, können Opioid-Analgetika jedoch die einzige verfügbare Behandlung sein. Zur Gruppe der Opioid-Analgetika gehören Codein (15–60 mg), Hydrocodon (2,5–10 mg), Oxycodon (5–10 mg), Propoxyphen (65–200 mg) und Meperidin (50–100 mg). Trotz der zuvor geäußerten Meinung über das geringe Missbrauchsrisiko bei intranasaler Anwendung von Butorphanol neigen Patienten mit Migräne sehr oft dazu, die Dosis des Arzneimittels selbstständig zu erhöhen.

Vor der Verschreibung von Opioiden gegen chronische Kopfschmerzen sollten Zweck, Dosierung und Dauer der Behandlung klar definiert sein. Die Möglichkeit von Rebound-Kopfschmerzen und Abhängigkeit sollte ausführlich mit dem Patienten besprochen werden.

Meperidin wird in Kombination mit einem Antiemetikum in der Notaufnahme häufig zur Behandlung schwerer Migräneattacken eingesetzt, obwohl doppelblinde, placebokontrollierte klinische Studien zur Bestätigung seiner Wirksamkeit fehlen. Eine Vergleichsstudie ergab, dass es weniger wirksam ist als DHE. Meperidin sollte primär bei Patienten mit seltenen schweren Attacken und bei Patienten mit Kontraindikationen für andere Wirkstoffe (z. B. Patienten mit schwerer peripherer, zerebraler oder koronarer Herzkrankheit oder Schwangerschaft) eingesetzt werden.

Sumatriptan ist ein Serotoninrezeptoragonist, der eine Vasokonstriktion der Meningealgefäße verursacht und neurogene Entzündungen in diesen unterdrückt. In groß angelegten doppelblinden klinischen Studien reduzierte die subkutane Verabreichung von 6 mg Sumatriptan die Kopfschmerzen innerhalb von 1 Stunde bei 80 % der Patienten signifikant, während Placebo die Kopfschmerzen nur in 22 % der Fälle linderte (Moskowitz, Cutrer, 1993). Nach der Verabreichung von Sumatriptan wurde auch eine Abnahme von Übelkeit, Erbrechen, Photophobie und Phonophobie festgestellt. Das Medikament war gleich wirksam, wenn es innerhalb von 4 Stunden nach Beginn eines Anfalls verabreicht wurde. Bei Einnahme in Tablettenform (25 und 50 mg) wirkte das Medikament viel langsamer. Derzeit wird auch eine Form zur intranasalen Verabreichung von Sumatriptan hergestellt. Das Medikament wird intranasal in einer Dosis von 20 mg verabreicht, die Wirkung tritt in diesem Fall innerhalb von 15-20 Minuten ein.

Die subkutane Verabreichung von Sumatriptan ermöglicht eine schnelle Linderung von Cluster-Kopfschmerz-Attacken. In einer doppelblinden, placebokontrollierten Studie linderte Sumatriptan bei drei Viertel der Patienten innerhalb von 15 Minuten die Schmerzen und die Sklera-Injektion. Da ein erheblicher Anteil der Patienten mit Cluster-Kopfschmerz Männer mittleren Alters sind, die ein hohes Risiko für koronare Herzkrankheiten haben, sollten Sumatriptan und andere Vasokonstriktoren bei dieser Patientengruppe mit Vorsicht angewendet werden.

Nebenwirkungen von Sumatriptan sind in der Regel vorübergehend und umfassen Druckgefühl in Kopf, Nacken und Brust, Kribbeln im Nacken und auf der Kopfhaut sowie manchmal Schwindel. Kontraindikationen: diagnostizierte oder vermutete ischämische Herzkrankheit, Schwangerschaft, vasospastische Angina pectoris, unkontrollierter Bluthochdruck.

Phenelzin ist ein MAO-Hemmer, der manchmal in Dosen von 15 bis 60 mg/Tag verwendet wird, um Migräneattacken bei Patienten zu verhindern, bei denen andere Behandlungen nicht ansprachen. Der einzige Beweis für seine Wirksamkeit stammt aus einer offenen Studie mit 25 Patienten mit schwerer Migräne, die auf andere Behandlungen nicht ansprachen. Diese Patienten erhielten bis zu zwei Jahre lang Phenelzin in einer Dosis von 45 mg/Tag. Bei 20 von ihnen verringerte sich die Kopfschmerzhäufigkeit um mehr als 50 %. Die Kombination von Phenelzin mit Sumatriptan scheint sicher zu sein (Diamond, 1995). Die Möglichkeit hypertensiver Krisen nach Einnahme tyraminhaltiger Produkte oder Gabe von Sympathomimetika schränkt die Anwendung von Phenelzin ein; es ist hauptsächlich bei schwerer Migräne angezeigt, bei der andere Behandlungen nicht ansprachen. Weitere mögliche Nebenwirkungen sind: orthostatische Hypotonie, Harnverhalt, gastrointestinale Störungen, Lebertoxizität und Ejakulationsstörungen. Phenelzin sollte nicht mit Sympathomimetika kombiniert werden, einschließlich Antinasalmitteln, Antiasthmatika, Anorexigenen, anderen MAO-Hemmern und Dibenzapin-Derivaten. Patienten, die Phenelzin einnehmen, sollten den Verzehr von tyraminhaltigen Lebensmitteln wie fermentiertem Käse, alkoholischen Getränken, Sauerkraut, Wurst, Leber, Bohnen usw. einschränken. Kontraindikationen für die Anwendung des Arzneimittels sind Phäochromozytom, Herzinsuffizienz und Leberfunktionsstörungen.

Furosemid ist ein Schleifendiuretikum, das manchmal in einer Dosierung von 40–160 mg/Tag zur Behandlung von benigner intrakranieller Hypertonie eingesetzt wird, um die Produktion von Liquor cerebrospinalis zu hemmen. Patienten, die Furosemid einnehmen, sollten ihre Kaliumzufuhr erhöhen. Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Gelbsucht, Vaskulitis, Tinnitus, Schwindel, Akkommodationsstörungen, Anämie, Thrombozytopenie, Dermatitis, orthostatische Hypotonie, Hypokaliämie. Kontraindikationen: Überempfindlichkeit und Schwangerschaft.

Cyproheptadin wird besonders häufig als Antihistaminikum eingesetzt. Darüber hinaus wird es in Dosen von 4 bis 24 mg/Tag zur Vorbeugung von Migräneattacken bei Kindern und Erwachsenen eingesetzt, manchmal mit Cluster-Kopfschmerzen. In einer offenen Studie eliminierte Cyproheptadin in einer Dosis von 12–24 mg/Tag Kopfschmerzattacken bei 15 von 100 Patienten vollständig und bewirkte bei weiteren 31 % eine signifikante Besserung. In einer weiteren offenen Studie war es in 65 % der Fälle wirksam. Nebenwirkungen: Schläfrigkeit, Mundtrockenheit, Harnverhalt, Gewichtszunahme. Kontraindikationen: Glaukom, Überempfindlichkeit gegen das Medikament, Bedarf an MAO-Hemmern, Magengeschwür, Prostatahyperplasie, Pyloroduodenalobstruktion.

Serotonerge Wirkstoffe

Serotonin (5-HT) ist der Neurotransmitter, der bei der Pathogenese von Migräne am häufigsten genannt wird. Die meisten Hinweise auf seine Beteiligung an der Migräneentstehung sind jedoch indirekter Natur. Beispielsweise reduziert sich während eines Anfalls die 5-HT-Konzentration in Thrombozyten um 30 % und im Plasma um 60 %. Reserpin, das die Reserven an biogenen Aminen erschöpft, verursacht bei Migränepatienten atypische Kopfschmerzen, wahrscheinlich durch eine erhöhte Freisetzung von 5-HT aus intrazellulären Depots. Ebenso kann Chlorphenylpiperazin (CPP), der Hauptmetabolit des Antidepressivums Trazodon, durch Aktivierung der 5-HT _2B- und 5-HT _2C- Rezeptoren beim Menschen migräneähnliche Schmerzen auslösen. Der vielleicht überzeugendste Beweis für die Beteiligung von 5-HT an der Pathogenese der Migräne ist die Fähigkeit von Medikamenten, die mit 5-HT-Rezeptoren interagieren und Migräneattacken lindern (Mutterkornalkaloide und Sumatriptan) oder verhindern (Methysergid, Pizotifen, Cyproheptadin).

Derzeit wurden mithilfe pharmakologischer Methoden und molekularem Klonen 15 verschiedene Typen von 5-HT-Rezeptoren identifiziert. Da Migräne stoppende und Migräne vorbeugende Medikamente wahrscheinlich unterschiedliche Wirkmechanismen haben, werden sie getrennt betrachtet.

Antimigränemittel. Die Wirksamkeit von Mutterkornpräparaten bei Migräne wurde in den 1920er Jahren nachgewiesen, ihre Fähigkeit zur Interaktion mit 5-HT-Rezeptoren war jedoch erst in den 1950er Jahren bekannt. Pharmakologisch sind diese Medikamente hochgradig unselektiv und interagieren mit nahezu allen Monoaminrezeptoren. Ihre Wirkung bei Migräne wurde zunächst auf eine erhöhte sympathische Aktivität zurückgeführt. Graham und Wolff (1938) vermuteten, dass die Wirksamkeit von Ergotamin auf seine vasokonstriktorische Wirkung auf extrakranielle Gefäße zurückzuführen sei. Sumatriptan wurde erst kürzlich im Rahmen einer systematischen Suche nach einem Medikament entwickelt, das vasokonstriktorische 5-HT-Rezeptoren aktivieren kann. Die Rolle der Vasokonstriktion bei der Antimigränewirkung von Sumatriptan und Mutterkornalkaloiden ist jedoch noch unklar. Möglicherweise ist die Aktivierung von Rezeptoren von Neuronen des Trigeminusganglions oder des Trigeminushirnstammkerns nicht weniger, vielleicht sogar noch wichtiger.

Neurogene Entzündungen spielen vermutlich eine wichtige Rolle in der Pathogenese vaskulärer Kopfschmerzen und im Wirkmechanismus von Migränemedikamenten. Dieser Prozess geht mit Vasodilatation und Extravasation von Plasmaproteinen einher und wird durch die Freisetzung vasoaktiver Peptide wie Substanz P, Neurokinin A und CGRP aus trigeminovaskulären sensorischen Fasern vermittelt. Tachykinine induzieren sowohl eine endothelabhängige Vasodilatation als auch eine erhöhte Gefäßpermeabilität, indem sie auf Endothelrezeptoren wirken. CGRP induziert die Vasodilatation durch Aktivierung von Rezeptoren auf glatten Gefäßmuskelzellen. Es gibt Hinweise auf die Bedeutung neurogener Entzündungen in der Pathogenese eines Migräneanfalls. Insbesondere wurde gezeigt, dass Ergotamin und Sumatriptan in Dosierungen, die mit denen zur Unterdrückung von Migräneanfällen vergleichbar sind, den durch elektrische Stimulation von Trigeminusneuronen verursachten Entzündungsprozess in der Dura mater von Ratten blockieren. Diese Medikamente hemmen die Entzündungsreaktion auch dann noch, wenn sie 45 Minuten nach der elektrischen Stimulation verabreicht werden. Darüber hinaus blockieren auch andere Medikamente, die bei Migräneattacken wirksam sind, wie Opioide, Valproinsäure und Aspirin, die Extravasation von Plasmaproteinen, jedoch keinen Einfluss auf die 5-HT-Rezeptoren haben.