Glukagonom der Bauchspeicheldrüse

Das Glukagonom ist ein A-Zell-Pankreastumor, der Glukagon produziert und sich klinisch durch eine Kombination charakteristischer Hautveränderungen und Stoffwechselstörungen manifestiert. Das Glukagonom-Syndrom wurde 1974 von CN Mallinson et al. entschlüsselt. In 95 % der Fälle befindet sich der Tumor intrapankreatisch, in 5 % extrapankreatisch. Es wurden nur Fälle von solitären Tumoren beobachtet.

Bei mehr als 60 % der Patienten handelt es sich um eine bösartige Erkrankung. Manchmal produziert das Glukagonom andere Peptide – Insulin und PP. Die Diagnose wird durch erhöhte Glukagonwerte und instrumentelle Untersuchungen gestellt. Der Tumor wird mittels CT und endoskopischem Ultraschall identifiziert. Die Behandlung des Glukagonoms besteht in der chirurgischen Resektion.

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Symptome eines Glukagonoms

Da Glukagonome Glukagon sezernieren, ähneln die Symptome eines Glukagonoms denen eines Diabetes mellitus. Gewichtsverlust, normochrome Anämie, Hypoaminoazidämie und Hypolipidämie sind häufig, das wichtigste klinische Merkmal ist jedoch ein chronischer Hautausschlag an den Extremitäten, oft verbunden mit einer glatten, glänzenden, leuchtend roten Zunge und Cheilitis. Die Schuppung, Hyperpigmentierung und erythematösen Läsionen mit oberflächlicher Nekrolyse werden als nekrolytisches Wandererythem bezeichnet.

In den meisten Fällen entwickeln die Patienten ein charakteristisches migratorisches nekrolytisches Erythem. Es beginnt als makulopapulöses Erythem und entwickelt sich dann zu einer bulbösen Dermatose. Dabei werden die blasenartig aufsteigenden oberen Schichten der Epidermis zerstört. Neue Elemente erscheinen neben den alten. Die Heilung erfolgt durch Hyperpigmentierung. Hautausschläge treten häufiger an Bauch, Oberschenkeln und Schienbeinen auf. Die Pathogenese der Hautveränderungen ist unklar. Ein Zusammenhang mit Hyperglykämie und Hypoazidämie, die bei Patienten mit Glukagonom beobachtet wurden, ist nicht ausgeschlossen. Sowohl Hyperglykämie als auch Hypoazidämie sind eine Folge einer erhöhten Gluconeogenese in der Leber, die durch einen erhöhten Glukagonspiegel verursacht wird. Zudem werden Plasmaaminosäuren in Glukose umgewandelt.

Die pathologische Glukosetoleranz wird durch die hyperglykämische Wirkung von Glukagon verursacht, die sowohl auf die Bildung von Glukose als auch auf eine erhöhte Glykogenolyse zurückzuführen ist.

Patienten entwickeln häufig eine sehr schmerzhafte Glossitis und Stomatitis. Ihre Pathogenese ist unklar. Es kommt außerdem zu ausgeprägten Stauungen im Dünn- und Dickdarm, die mit der Hemmung der Darmmotilität durch das Peptid einhergehen.

Diagnose eines Glukagonoms

Der entscheidende Hinweis auf ein Glukagonom (bei entsprechenden klinischen Manifestationen) ist der Nachweis hoher Glukagonkonzentrationen im Plasma (Normalwert unter 30 pmol/l). Mäßig erhöhte Glukagonwerte können jedoch bei Nierenversagen, akuter Pankreatitis, starkem Stress und Hunger beobachtet werden. Eine Korrelation mit den Symptomen ist notwendig. Patienten sollten sich einer CT des Abdomens und einer endoskopischen Ultraschalluntersuchung unterziehen; bei unaufschlussreichen CT-Ergebnissen kann eine MRT eingesetzt werden.

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Behandlung von Glukagonom

Eine radikale Entfernung des Glukanoms ist nur bei einem von drei Patienten mit Glukagonom möglich. Die Tumorresektion führt zu einer Regression der Symptome. Die Behandlung des Glukagonoms mit Streptozotocin und/oder 5-Fluorouracil ohne vorherige chirurgische Intervention führt zu enttäuschenden Ergebnissen.

Inoperable Tumoren, das Vorhandensein von Metastasen oder rezidivierende Tumoren werden einer kombinierten Behandlung mit Streptozocin und Doxorubicin unterzogen, die den Spiegel des zirkulierenden immunreaktiven Glucagons senken, zu einer Regression der Symptome führen und den Zustand verbessern (50 %), aber die Überlebenszeit wahrscheinlich nicht beeinflussen. Octreotid-Injektionen unterdrücken teilweise die Glucagonsekretion und reduzieren das Erythem, aber auch die Glukosetoleranz kann aufgrund einer verringerten Insulinsekretion abnehmen. Octreotid führt ziemlich schnell zum Verschwinden von Anorexie und Gewichtsverlust, die durch die katabole Wirkung von überschüssigem Glucagon verursacht werden. Wenn das Medikament wirksam ist, können Patienten auf eine verlängerte Octreotid-Therapie mit 20-30 mg intramuskulär einmal monatlich umgestellt werden. Patienten, die Octreotid einnehmen, sollten zusätzlich Pankreasenzyme einnehmen, da Octreotid die Sekretion von Pankreasenzymen unterdrückerisch wirkt.

Es gibt Berichte über die erfolgreiche Reduktion von Lebermetastasen durch Embolisation der Leberarterien mit Gelatineschaum, der während der Katheterisierung direkt injiziert wird.

Zinkpräparate werden zur Behandlung von Hautveränderungen verschrieben. Topische, orale oder parenterale Zinkgabe führt zu einer Rückbildung des Erythems. Das Erythem kann jedoch durch einfache Flüssigkeitszufuhr oder intravenöse Gabe von Amino- oder Fettsäuren abklingen, was darauf hindeutet, dass das Erythem definitiv nicht durch einen Zinkmangel verursacht wird.

Wie ist die Prognose bei Glukagonom?

Glukagonome sind selten, aber wie andere Inselzelltumoren wachsen Primärtumor und Metastasen langsam; die Überlebenszeit beträgt in der Regel etwa 15 Jahre. 80 % der Glukagonome sind bösartig. Das Durchschnittsalter bei Symptombeginn liegt bei 50 Jahren; 80 % der Patienten sind Frauen. Einige Patienten haben eine multiple endokrine Neoplasie Typ I.