Diagnose der diffusen toxischen Struma

Bei ausreichend ausgeprägten klinischen Symptomen ist die Diagnose eines diffusen toxischen Kropfes zweifelsfrei. Laboruntersuchungen helfen, eine korrekte und zeitnahe Diagnose zu stellen. Ein diffuser toxischer Kropf ist durch einen Anstieg des Basalspiegels der Schilddrüsenhormone und einen Abfall des _TSH gekennzeichnet. Normalerweise beträgt der Basalspiegel von T3ist stärker erhöht als der _T4- Spiegel.Manchmal gibt es Formen der Krankheit, bei denen der T3-Spiegel höher _ist und das Gesamt- und freie Thyroxin im normalen Schwankungsbereich liegt.

In Zweifelsfällen, wenn T3 _und T4 leicht erhöht _sind und der Verdacht auf eine Thyreotoxikose besteht, ist es sinnvoll, einen Test mit Rifathiroin (TRH) durchzuführen. Das Ausbleiben eines TSH-Anstiegs bei der Einführung von TRH bestätigt die Diagnose eines diffusen toxischen Kropfes.

Ein Anstieg des basalen TSH-Spiegels bei diffusem toxischem Kropf wird in den seltenen Fällen festgestellt, in denen die Hyperthyreose durch ein TSH-produzierendesHypophysenadenom verursacht wird. In diesem Fall wird vor dem Hintergrund erhöhter T3- _und T4- Spiegel ein _hoher TSH-Spiegel festgestellt.

Bei der Diagnose eines diffusen toxischen Kropfes ist die Bestimmung des Antikörpertiters gegen Thyreoglobulin und der mikrosomalen Fraktion von großer Bedeutung.

Es wurde eine indirekte Immunfluoreszenzmethode zur Bestimmung von Schilddrüsenantikörpern entwickelt, mit der vier Arten von Schilddrüsenantikörpern (Antikörper gegen mikrosomales Antigen, Thyreoglobulin, nukleäre Antigene und das zweite kolloidale Antigen) im Blut von Patienten mit diffusem toxischem Kropf nachgewiesen werden können. SL Vnotchenko und GF Aleksandrova zeigten in ihren Arbeiten, dass klassische Schilddrüsenantikörper Marker für den pathologischen Prozess in der Schilddrüse sind.

Die Aktivität der Schilddrüsen-stimulierenden Immunglobuline (TSI) wird durch eine biologische Methode bestimmt, die auf der Zunahme von cAMP-Abschnitten der menschlichen Schilddrüse basiert.

Zusätzlich zur biologischen Methode wird eine Methode zur Bestimmung von Immunglobulinen verwendet, die die Bindung von TSH hemmen. Die zuverlässigsten Informationen liefert ihre Kombination mit der gleichzeitigen Bestimmung von TSH im Blut. Studien haben gezeigt, dass TSI in 80-90 % der Fälle bei unbehandelten Patienten mit diffusem toxischem Kropf nachgewiesen werden. Ihr prozentualer Gehalt bestimmt nicht den Schweregrad der Thyreotoxikose und korreliert nicht mit dem Schilddrüsenhormonspiegel, kann aber als Kriterium für die Dauer der medikamentösen Therapie dienen. Ein Absetzen der Behandlung bei einem Spiegel schilddrüsenstimulierender Immunglobuline über 35 % führt zu einem Rückfall der Erkrankung. Patienten, die eine thyreostatische Therapie erhalten, sollten offensichtlich den TSI-Spiegel zu Beginn der Therapie und vor dem voraussichtlichen Absetzen der Erhaltungsdosis des Arzneimittels bestimmen. Bei einem langfristig erhöhten Spiegel ist es ratsam, Patienten zur chirurgischen Behandlung zu überweisen. Die Aufrechterhaltung eines hohen TSI-Indikators ist ein Risikofaktor für einen Rückfall der Erkrankung. Nach adäquater Behandlung der Thyreotoxikose mit Thyreostatika oder radioaktivem Jod sinkt der TSI-Titer bei der Hälfte der Patienten, nach subtotaler Resektion der Schilddrüse bei 83 %. Angesichts der transplazentaren Penetration von TSI kann die Bestimmung des Indikators bei Schwangeren diagnostischen Wert haben, um das Risiko einer angeborenen Hyperthyreose zu bestimmen.

In den letzten Jahren wurde die Radioisotopenuntersuchung der Schilddrüsenfunktion aufgrund der Möglichkeit, den Spiegel von Schilddrüsenhormonen und TSH zu bestimmen, deutlich seltener eingesetzt. Die Methode basiert auf der Fähigkeit der Schilddrüse, selektiv Jod anzureichern. Ihre Funktion wird anhand der Jodabsorptionsrate, der maximalen Akkumulation und der Aktivitätsabfallrate beurteilt. Radioaktives Jod ( ¹³¹ I) wird oral auf nüchternen Magen in einer Indikatordosis von 1 μCi verabreicht. Die Aktivitätsbestimmung nach 2 und 4 Stunden zeigt die Absorptionsrate, nach 24–48 Stunden die maximale Akkumulation und nach 72 Stunden die Abfallrate.

Absorption von I bei Schilddrüsenfunktionsstörungen, %

Bestimmungszeit, h	Schwingungsnorm	Leichte Hyperthyreose	Schwere Hyperthyreose	Euthyreote Struma	Schilddrüsenunterfunktion
2 4 24	4.6-13 5.3-22 10,0-34	11-37 14.3-40 25-57	15-69 30-75 31-80	4.4-19 7.3-27 11-37	1-5.8 1-5.6 0,6-9

Bei gesunden Personen beträgt die maximale Aufnahme von radioaktivem Jod nach 24–72 Stunden 20–40 % der Richtdosis. Bei Hyperthyreose sind die Aufnahmewerte je nach Schilddrüsenaktivität meist erhöht und liegen nach 24 Stunden bei über 40 %. Bei Hypothyreose überschreitet ^{die 131} I-Aufnahme in der Regel nicht 15 % der Richtdosis. Bei der Auswertung der Testergebnisse muss berücksichtigt werden, dass viele Medikamente die ¹³¹ I-Aufnahme durch die Schilddrüse in unterschiedlichem Maße reduzieren können (Salicylate, Bromide, Thyreostatika, jodhaltige Verbindungen wie Enteroseptol, Mixase, Valocordin, einige Antibiotika, Sulfonamide, Quecksilberdiuretika, Rauwolfia-Derivate, Östrogene, Glukokortikoide, Adrenalin, viele Antidiabetika). Jodhaltige Röntgenkontrastmittel können die ¹³¹ I-Aufnahme über einen Zeitraum von mehreren Wochen bis Jahren auf ein hypothyreotisches Niveau senken. Daher haben niedrige Absorptionswerte ohne klinische Untersuchung keinen diagnostischen Wert. Der diagnostische Wert der beschriebenen Untersuchung wird durch die Verwendung des Technetiumisotops ^99m Tc erhöht.

Die Radioisotopenszintigrafie ( Szintigrafie ) der Schilddrüse ermöglicht die Identifizierung von funktionell aktivem Gewebe, die Bestimmung seiner Form und Größe sowie das Vorhandensein von Knoten. Darüber hinaus können mit dieser Methode ektopische Bereiche des Schilddrüsengewebes, die Isotope einfangen, erkannt werden. Die Untersuchung erfolgt 24 Stunden nach der Gabe von 1–5 µCi ¹³¹ I oder 2–3 µCi ^99m Tc. Diffuse toxische Struma (Morbus Basedow) ist durch ein vergrößertes Bild der Schilddrüse mit erhöhter Isotopenaufnahme gekennzeichnet.

Die Ultraschalluntersuchung ermöglicht die Bestimmung der Größe und des Volumens der Schilddrüse sowie der Merkmale ihrer Echostruktur. Bei einer durch Autoimmunprozesse verursachten Hyperthyreose zeigt sich eine diffuse Abnahme der Echogenität des Schilddrüsengewebes.

Unter den unspezifischen biochemischen Blutparametern sollten Hypocholesterinämie und mäßige Hyperglykämie beachtet werden.

Bei charakteristischen Symptomen einer Thyreotoxikose bereitet die Diagnose eines diffusen toxischen Kropfes keine großen Schwierigkeiten. Schwieriger ist eine korrekte Diagnose, wenn die Symptome einer Erkrankung eines Systems überwiegen, beispielsweise des Herz-Kreislauf-Systems, des Magen-Darm-Trakts oder der Psyche, und es notwendig ist, einen diffusen toxischen Kropf (Morbus Basedow) von den entsprechenden Erkrankungen zu unterscheiden. Die Diagnose ist bei älteren Patienten schwierig, wenn sich zusätzlich zu den Symptomen einer Thyreotoxikose begleitende chronische Erkrankungen verschlimmern.

Bei leichten Formen der Thyreotoxikose sollte der Arzt eine Differentialdiagnostik mit vegetativ-vaskulärer Dystopie durchführen. Eine anhaltende Tachykardie, unabhängig von der Lage des Patienten und in Ruhe, erhöhte T3- und T4-Werte _{sowieerhöhte} Schilddrüsenisotopenabsorptionswerte weisen auf eine Hyperthyreose hin.

Eine mittelschwere Thyreotoxikose bereitet in der Regel keine Schwierigkeiten bei der Diagnose. Liegen jedoch keine Schilddrüsenvergrößerung, keine Augensymptome und keine vorherrschenden Herz-Kreislauf-Erkrankungen vor, ist eine Differentialdiagnose mit rheumatischer Myokarditis, Herzfehlern und einer TBC-Intoxikation erforderlich. Die Diagnose wird durch einen Anstieg des Schilddrüsenhormonspiegels, eine erhöhte I-Resorption und eine Vergrößerung der Schilddrüse bestätigt.

In schweren Fällen, wenn fast alle inneren Organe und Systeme betroffen sind, ist eine Differentialdiagnose mit Hypophysenkachexie , organischen Schäden an Leber, Nieren, Herz-Kreislauf-System und Myasthenia gravis erforderlich. Zusätzlich zu den oben genannten Untersuchungen werden das Vorhandensein von Hypophysentropenhormonen sowie die Leber- und Nierenfunktion bestimmt. Es wird eine Leberszintigraphie sowie ein Test mit Proserin durchgeführt, um eine Myasthenia gravis auszuschließen.

Die Symptome eines toxischen Adenoms unterscheiden sich nicht signifikant von denen eines diffusen toxischen Kropfes (Morbus Basedow), mit Ausnahme des Exophthalmus, der bei Adenomen fast nie auftritt. Das Szintigramm zeigt eine Isotopenabsorption an der Stelle der tastbaren Verdichtung, während die Absorption im umgebenden Gewebe reduziert oder ganz fehlt. Bei Gabe von exogenem TSH konzentriert sich das Isotop in Drüsenbereichen, in denen es zuvor nicht akkumuliert war. Dies ermöglicht die Differenzierung zwischen toxischem Adenom und Schilddrüsenentwicklungsstörungen.

Eine Hyperthyreose bei einer Thyreoiditis de Quervain (subakute Thyreoiditis) ist durch eine geringe Isotopenaufnahme gekennzeichnet. In diesem Fall empfiehlt sich die Bestimmung des Thyreoglobulinspiegels. Beispielsweise ist bei einem Anstieg der Schilddrüsenhormone und einer geringen ¹³¹ I-Aufnahme durch die Schilddrüse ein erhöhter Thyreoglobulinspiegel charakteristisch für eine subakute Thyreoiditis, ein niedriger für eine Thyreotoxikose.

Eine Hyperthyreose aufgrund von Trophoblasttumoren kann bei Vorliegen einer kürzlich erfolgten Schwangerschaft, eines Tumors und eines hohen humanen Choriongonadotropinspiegels vermutet werden.

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