Subakute de-Quervain-Thyreoiditis.

Die subakute Thyreoiditis de Quervain oder granulomatöse Thyreoiditis ist eine der häufigsten Formen der Erkrankung.

In der Herbst-Winter-Periode ist eine Zunahme der Krankheitshäufigkeit zu verzeichnen. Frauen erkranken viermal häufiger als Männer, das Alter der Patienten kann variieren, die meisten Fälle treten jedoch im Alter von 30 bis 40 Jahren auf.

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Ursachen subakute de-Quervain-Thyreoiditis.

Nach Masern, Mumps und Adenovirus-Erkrankungen steigt die Zahl der Fälle einer subakuten Thyreoiditis. Sie entwickelt sich 3-6 Wochen nach einer Virusinfektion. Das Virus dringt in die Zelle ein und verursacht die Bildung atypischer Proteine, auf die der Körper mit einer Entzündungsreaktion reagiert.

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Pathogenese

Die Thyreoiditis de Quervain geht mit einer symmetrischen oder asymmetrischen Vergrößerung der Drüse einher. Das Gewebe ist dicht, im Schnitt matt und von ungleichmäßiger Struktur. Mikroskopisch lassen sich zahlreiche Granulome nachweisen, die aus Riesen- und Pseudoriesenzellen (Ansammlungen von Histiozyten um Kolloidtropfen), aus Follikeln ausgetretenem Kolloid, Makrophagen, Neutrophilen und Eosinophilen gebildet werden. Follikel in den Bereichen der Granulombildung sind zerstört, das Epithel ist abgeschuppt und nekrotisch.

Im interstitiellen Gewebe um und zwischen den Granulomen finden sich mukoide Ödeme und lymphatische Infiltrationen, darunter Plasmazellen; Makrophagen, Eosinophile und Mastzellen finden sich. In den intakten Follikeln zeigen die Zellen Anzeichen erhöhter funktioneller Aktivität, und die Basalmembran ist verdickt. Manchmal eitern Granulome unter Bildung von Mikroabszessen. Im Laufe der Zeit kommt es zu einer ausgeprägten Fibrose des Stromas mit Kalkablagerung sowie zu regenerativen Prozessen: Neubildung von Follikeln in Inseln aus dem interfollikulären Epithel und Zellen zerstörter Follikel.

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Symptome subakute de-Quervain-Thyreoiditis.

Es besteht ein akutes Unwohlsein, Schmerzen im Nackenbereich, die ins Ohr ausstrahlen und sich beim Schlucken und bei Bewegungen verstärken. Die Körpertemperatur steigt auf 38–39 °C, kann aber auch subfebril sein. Die Drüse vergrößert sich (mit diffuser Schädigung), ein Druckgefühl an der Vorderseite des Halses tritt auf, Schwäche, Schwitzen, Nervosität und allgemeines Unwohlsein nehmen zu. Ab den ersten Krankheitstagen wird im klinischen Bluttest eine schnell ansteigende BSG festgestellt – bis zu 60–80 mm/h (in einigen Fällen bis zu 100 mm/h) – bei normalem oder leicht erhöhtem Leukozytengehalt ohne Veränderungen der Blutformel.

Der Krankheitsverlauf lässt sich in mehrere Stadien einteilen, in denen unterschiedliche Laborwerte vorliegen. So kommt es im ersten, akuten Stadium (Dauer 1–1,5 Monate) zu einem erhöhten Gehalt an Alpha-2-Globulinen, Fibrinogen und Schilddrüsenhormonen im Blut bei verminderter Aufnahme des Jodisotops durch die Drüse. Klinisch zeigen sich Symptome einer Thyreotoxikose. Diese Dissonanz zwischen den Scandaten und den klinischen Symptomen erklärt sich dadurch, dass die entzündete Drüse die Fähigkeit zur Jodfixierung verliert; zuvor synthetisierte Hormone und Thyreoglobulin gelangen aufgrund der erhöhten Gefäßpermeabilität vor dem Hintergrund der Entzündung ins Blut. Nach 4–5 Wochen führt die Störung der Hormonsynthese zur Normalisierung ihres Blutspiegels und anschließend zu einem Abfall.

Der Schmerz in der Drüse lässt nach und bleibt nur beim Abtasten bestehen. Die BSG ist weiterhin erhöht, der Gehalt an Alpha2-Globulinen und Fibrinogen bleibt erhöht. Eine Abnahme des Thyroxin- und Trijodthyroninspiegels aktiviert die Ausschüttung des Schilddrüsen-stimulierenden Hormons durch die Hypophyse und eine erhöhte Aufnahme des Jodisotops durch die Schilddrüse. Ungefähr gegen Ende des vierten Monats nach Ausbruch der Erkrankung kann die Absorption von ¹³¹ 1 mit mäßigen klinischen Symptomen und trockener Haut erhöht sein. Diese Phänomene vergehen von selbst, da die Funktion der Drüse wiederhergestellt ist und die Genesungsphase beginnt. Die Größe der Drüse normalisiert sich, der Schmerz verschwindet, die BSG sinkt, die T4-, T3- und TSH-Werte normalisieren sich. Bei einem spontanen Verlauf dauert dies 6–8 Monate, aber die Erkrankung ist anfällig für Rückfälle, insbesondere unter dem Einfluss ungünstiger Faktoren (Hypothermie, Müdigkeit, wiederholte Virusinfektionen).

Diagnose subakute de-Quervain-Thyreoiditis.

Die Diagnose einer subakuten Thyreoiditis de Quervain basiert auf anamnestischen Daten, klinischen Symptomen, erhöhter BSG bei normalem Blutbild, geringer Absorption von ¹³¹ l durch die Schilddrüse bei gleichzeitig hohem Gehalt an Schilddrüsenhormonen im Blut, dem Vorhandensein von riesigen mehrkernigen Zellen in der Punktionsbiopsie und einer guten Wirkung der Glukokortikoidbehandlung. Bei Verwendung von Schilddrüsen-Ultraschall wird eine Punktionsbiopsie selten durchgeführt, wenn spezifische strukturelle Veränderungen beobachtet werden (echonegative Zonen ohne klare Grenzen, die vor dem Hintergrund einer entzündungshemmenden Therapie nach 4-6 Wochen verschwinden). Eine Szintigraphie wird nur bei Verdacht auf eine maligne Erkrankung durchgeführt.

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Differenzialdiagnose

Abhängig vom Stadium der subakuten Thyreoiditis wird eine Differentialdiagnose bei verschiedenen Erkrankungen durchgeführt. Zunächst ist es notwendig, von einer akuten eitrigen Thyreoiditis zu unterscheiden und die Patientendaten sorgfältig auf frühere Erkrankungen zu untersuchen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass eine virale Thyreoiditis viel häufiger auftritt als eine eitrige. Eine extrem erhöhte BSG mit normalem Leukozytengehalt ohne Veränderungen der Blutformel, ein Anstieg der Alpha-2-Globuline und des Fibrinogenspiegels sind charakteristisch für eine subakute Thyreoiditis. Die fehlende Wirkung einer Antibiotikabehandlung für 5-7 Tage ist ein zusätzliches Argument für diese Krankheit.

Bei einem sanften Krankheitsverlauf ohne deutlichen Anstieg der Körpertemperatur und Drüsenschmerzen kann der Patient erst im Stadium einer Hyperthyreose einen Arzt aufsuchen, wobei die Thyreoiditis von der Ausgangsform eines diffusen toxischen Kropfes unterschieden werden muss. Bei einem diffusen toxischen Kropf geht das klinische Bild der Thyreotoxikose mit einer erhöhten Aufnahme des Isotops durch die Drüse, hohen Schilddrüsenhormonspiegeln im Blut und niedrigen Schilddrüsen-stimulierenden Hormonspiegeln einher. Bei einer Thyreoiditis gehen hohe Hormonspiegel im Blut mit einer geringen Aufnahme des Isotops und normalen oder reduzierten TSH-Spiegeln einher.

Bei klinischen Symptomen einer Hypothyreose muss eine Autoimmunthyreoiditis ausgeschlossen werden. Dies hilft, die klassischen Schilddrüsenhormone zu bestimmen, deren Nachweis in hohen Titern für diese Erkrankung charakteristisch ist. Bei subakuter Thyreoiditis werden Antikörper gegen Thyreoglobulin manchmal in Titern von höchstens mehreren Hundert nachgewiesen. Niedrige Schilddrüsenhormonspiegel im Blut gehen mit hohen TSH-Spiegeln und einer geringen Absorption des Isotops durch die Drüse bei Autoimmunthyreoiditis einher. Bei subakuter Thyreoiditis geht ein erhöhter TSH-Spiegel mit einer erhöhten Absorption von I (in der Erholungsphase) einher. Eine Punktionsbiopsie ist ebenfalls angezeigt: Charakteristische morphologische Veränderungen ermöglichen eine genauere Diagnose.

Bei der fokalen und fokalen subakuten Thyreoiditis ist ein Abschnitt des Drüsenlappens betroffen, der sich beim Abtasten als schmerzhafte Verdichtung bemerkbar macht. Diese Form der Thyreoiditis sollte vom Karzinom unterschieden werden. Bei beiden Erkrankungen erlauben die klinischen Symptome (Schmerzen, Bestrahlungspunkte, Größe, Dichte) nicht einmal eine vorläufige Diagnose (anamnestische Daten zu einer früheren Virusinfektion können eine wertvolle Ergänzung sein). Von den zusätzlichen Forschungsmethoden ist die indirekte Lymphographie der Schilddrüse hervorzuheben, bei der ein Kontrastmittel in die unteren Pole der Lappen injiziert wird, während der Patient in aufrechter Position ist.

Nach 60 Minuten wird die Drüse kontrastiert. Die Röntgenaufnahme der Thyreoiditis ist durch eine Veränderung der Drüsenstruktur gekennzeichnet, die sich in Form von groben Körnchen und gerissenen Trabekeln äußert. Regionale Lymphknoten werden bei Thyreoiditis nach 24 Stunden kontrastiert, während bei Karzinomen die Lymphknoten verstopft sind. Laut S. Yu. Serpukhovitin stimmen die Daten der Schilddrüsenlymphographie in 93 % der Fälle mit den Ergebnissen der histologischen Untersuchung überein. Eine Punktionsbiopsie ist ebenfalls indiziert, über die jedoch kein Konsens besteht.

Die meisten Autoren befürworten jedoch diese Diagnosemethode. Ein spezifischer Marker für Schilddrüsenkarzinome ist ein erhöhter Thyreoglobulinspiegel im Blut. Die Methode zu seiner Bestimmung ist jedoch nicht überall verfügbar (beim medullären Karzinom ist ein solcher Marker ein hoher Calcitoninspiegel im Blut). Bei technischen Schwierigkeiten kann eine diagnostische Behandlung mit Glukokortikoiden empfohlen werden: Das Ausbleiben einer Wirkung innerhalb von 2 Wochen bei Einnahme von 40-60 mg Prednisolon pro Tag spricht gegen die entzündliche Genese der Verdichtung in der Drüse, dem Patienten ist eine Punktionsbiopsie angezeigt.

Behandlung subakute de-Quervain-Thyreoiditis.

Die Behandlung der subakuten Thyreoiditis erfolgt konservativ. Die Verschreibung von Antibiotika ist pathogenetisch unbegründet. Die schnellste Wirkung wird durch die Verordnung von Glukokortikoiden in Dosierungen ihrer optimalen entzündungshemmenden Wirkung erzielt: 30–40 mg Prednisolon pro Tag. Die Behandlungsdauer richtet sich nach der Zeit, die benötigt wird, um die BSG zu normalisieren und das Schmerzsyndrom zu beseitigen. Wie die Praxis gezeigt hat, ist die Verordnung des Medikaments jeden zweiten Tag weniger wirksam, und eine relativ kurze Behandlungsdauer (1,5–2 Monate) stört die normale Beziehung zwischen Hypophyse und Nebennieren des Patienten nicht, und bei schrittweisem Absetzen des Medikaments werden keine Manifestationen einer Nebenniereninsuffizienz beobachtet. Die Glukokortikoid-Dosis wird unter Kontrolle der BSG reduziert. Bei einer Beschleunigung muss zur vorherigen Dosis zurückgekehrt werden. Anstelle von Glukokortikoiden sind Salicyl- oder Pyrazolidon-Medikamente angezeigt. Ihre Anwendung zusammen mit Glukokortikoiden ist nicht gerechtfertigt, da die ulzerogene Wirkung dieser Substanzen auf die Magenschleimhaut summiert wird und die entzündungshemmende Wirkung von Glukokortikoiden stärker ist als die von Salicylaten. Die Anwendung von Mercazolil in der hyperthyreoten Phase ist ungeeignet, da die Thyreotoxikose durch den beschleunigten Eintritt zuvor synthetisierter Hormone ins Blut verursacht wird und Mercazolil deren Bildung reduziert.

Es wird empfohlen, Betablocker zu verschreiben, die Tachykardie beseitigen und den peripheren Übergang von T4 zur inaktiven, umgekehrten Form von T3 fördern. Die Dosis von Betablockern liegt üblicherweise zwischen 40 und 120 mg/Tag, die Behandlungsdauer beträgt etwa einen Monat. Die Gabe von Schilddrüsenhormonen bei sinkendem Blutspiegel ist nur bei ausgeprägten klinischen Symptomen einer Hypothyreose angezeigt, die Tagesdosis überschreitet üblicherweise 0,1 g Thyreoidin nicht, die Behandlungsdauer beträgt 3-4 Wochen.

Die Krankheit neigt zu Rückfällen, und die Dauer der Glukokortikoidbehandlung beträgt manchmal 4-6 Monate. In diesem Fall können Patienten Symptome einer Glukokortikoidüberdosierung entwickeln: Gewichtszunahme, Gesichtsrundung, Dehnungsstreifen, erhöhter Blutdruck, Hyperglykämie. Kann die Glukokortikoidtherapie nicht innerhalb von 6-8 Monaten abgebrochen werden, ist eine chirurgische Behandlung angezeigt – die Resektion des entsprechenden Drüsenlappens.

Die Therapie kann mit Salicylaten allein in einer Dosis von 2,5–3 g/Tag durchgeführt werden. Die Wirkung tritt jedoch langsamer ein als bei Glukokortikoiden. Voraussetzung für die Anwendung von Salicylaten ist ihre gleichmäßige Verteilung über den Tag.

Bei einem positiven Ergebnis wird die Glukokortikoiddosis auf die minimale Erhaltungsdosis (üblicherweise 10 mg Prednisolon pro Tag) reduziert, anschließend werden Naprosyn, Aspirin oder Reopyrin hinzugefügt und Prednisolon auf 1/2 Tablette alle drei Tage reduziert.

Prognose

Die subakute Thyreoiditis de Quervain hat eine günstige Prognose. Die Arbeitsfähigkeit der Patienten wird in der Regel innerhalb von 1,5 bis 2 Monaten wiederhergestellt. Ambulante Beobachtung für 2 Jahre ab Krankheitsbeginn.