Akute hämatogene Osteomyelitis bei Kindern

Als hämatogene Osteomyelitis wird eine infektiöse Entzündung des Knochens bezeichnet, die durch Bakterien hervorgerufen wird, die mit dem Blut in das Knochengewebe eingedrungen sind. In der pädiatrischen Praxis gilt die akute hämatogene Osteomyelitis bei Kindern als relativ häufige Erkrankung.

Epidemiologie

Die hämatogene Osteomyelitis ist für den Großteil der Knochenentzündungen im Kindesalter verantwortlich und epidemiologische Daten deuten darauf hin, dass die Krankheit bei einem von fünftausend Kindern unter 13 Jahren auftritt. Jungen sind doppelt so häufig betroffen wie Mädchen, und Kinder unter 5 Jahren machen mehr als 50 % der Fälle aus. Akute hämatogene Osteomyelitis kommt besonders häufig bei Kindern unter 5 Jahren vor und betrifft aufgrund der reichlichen Anzahl meist die Metaphysen langsamer Blutfluss im wachsenden Knochen. [1], [2]Das Durchschnittsalter der Patienten beträgt 7-10 Jahre; bis zu 90 % der Fälle sind mit Staphylococcus aureus verbunden.

Am häufigsten ist die untere Extremität betroffen, wobei Femur und Tibia etwa 80 % der Fälle ausmachen.

Die oberen Extremitäten sind seltener betroffen, wobei eine Osteomyelitis des Humerus in 12 % der Fälle und eine Osteomyelitis des Radius oder der Ulna bei 5 % der Patienten auftritt.

Ursachen Akuter hämatogener Osteomyelitis bei Kindern.

Die Ursachen dieser Krankheit sind bakterielle Invasionen, und der vorherrschende Erreger ist Staphylococcus aureus, der Teil der opportunistischen Mikroflora des Menschen ist und dessen ständige asymptomatische Übertragung (auf der Haut, den Mundschleimhäuten und den oberen Atemwegen) auf 30 % geschätzt wird die Gesamtbevölkerung. [3]Weitere Informationen finden Sie unter. - Ursachen und Pathogenese einer Staphylokokkeninfektion

Akute gametogene Osteomyelitis, verursacht durch außerklinischen Methicillin-resistenten S aureus (CA-MRSA), ist in vielen Ländern weit verbreitet. Eine Studie einer großen US-amerikanischen Einrichtung aus dem Jahr 2016 ergab [4], [5]dass die Inzidenz akuter Infektionen des Bewegungsapparates durch MRSA von 11,8 % im Zeitraum 2001–2002 auf 34,8 % im Zeitraum 2009–2010 anstieg.[6]

In einigen Ländern (z. B. Spanien, Frankreich, dem Vereinigten Königreich, Israel und der Schweiz) wird Kingella kingae zunehmend als häufige Ursache pädiatrischer Knochen- und Gelenkinfektionen erkannt, insbesondere bei Kindern unter 5 Jahren. [7]Es liegen nur begrenzte Daten zur Epidemiologie der K-Kingae-Infektion in den Vereinigten Staaten vor. In einer US-amerikanischen Studie mit 99 Kindern mit septischer Arthritis wurde bei 10 Kindern im Alter von ≤ 4 Jahren eine K.-Kingae-Infektion diagnostiziert; In 8 Fällen konnte allein durch die Polymerase-Kettenreaktion (PCR) der Erreger identifiziert werden.[8]

Vorübergehende Bakteriämie (d. H. Das Vorhandensein von Bakterien im Blut) sowie Septikämie schaffen Voraussetzungen für die hämatogene Ausbreitung der Infektion und die Bildung sekundärer Entzündungsherde in verschiedenen Organen und Geweben – einschließlich Knochen.

Arterielle Gefäße, die das Knochengewebe mit Blut versorgen, dringen in die Marksubstanz ein und verbinden sich mit kleineren Periostarterien, wodurch die Durchblutung der kortikalen Knochenschicht und der Ionenaustausch (Kalzium) gewährleistet werden. Arterienäste, die in die arteriovenösen Nebenhöhlen der Gehirnsubstanz münden, transportieren Blut zu hämatopoetischen und Stromazellen. Und die Entwicklung einer akuten hämatogenen Osteomyelitis bei Kindern erklären Experten mit der erhöhten Blutversorgung wachsender Knochen, die das Eindringen von Bakterien in das Knochengewebe erleichtert.

Akute hämatogene Osteomyelitis kann ätiologisch mit einer Streptokokkeninfektion verbunden sein, insbesondere mit Streptococcus pyogenes (beta-hämolytischer Streptokokken der Gruppe A) und Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken).

Eine Knochenentzündung kann auch verursacht werden durch:

• Haemophilus influenzae-Infektion (Haemophilus influenzae);
• Kingella kingae, ein Mitglied der obligaten Mikroflora des Nasopharynx, beteiligt an der Entwicklung einer akuten Entzündung des Brustbeins und der Fersenknochen bei kleinen Kindern;
• Bartonella-Bazillus (Bartonella henselae), der als Komplikation der Katzenkratzkrankheit bei geschwächten Kindern eine Osteomyelitis des Achsenskeletts verursachen kann;
• Salmonella nontyphoidal (Salmonella non-rushnontyphoidal), die normalerweise den Verdauungstrakt befällt, aber bei Immunproblemen eine generalisierte Form der Bakteriämie verursachen kann, dringt über den Blutkreislauf in andere Organe und Gewebe ein und entwickelt eine fokale Infektion.

Wie die klinische Praxis zeigt, wird eine akute hämatogene Osteomyelitis bei Neugeborenen am häufigsten durch eine Infektion des Knochengewebes durch Streptococcus agalactiae (Streptokokken der Gruppe B, die die Vaginalschleimhäute besiedeln), Staphylococcus aureus und Escherichia coli (Escherichia coli) verursacht.

Risikofaktoren

Risikofaktoren für das Eindringen von Bakterien in den Blutkreislauf können sein: Zahnfleischschäden beim Zähneputzen oder bei zahnärztlichen Eingriffen, Zahnabszess – mit der Entwicklung einer hämatogenen Osteomyelitis des Kiefers ; Ohren- und Nasennebenhöhlenentzündungen; pustulöse Erkrankungen der Haut und des Unterhautgewebes (Impetigo, Furunkulose, Staphylokokken-Pyodermie, Streptodermie); bakterielle Mandelentzündung, Pharyngitis und Lungenentzündung sowie Behandlung von Knochenbrüchen durch Installation externer Kompressions-Distraktionsstrukturen. Lesen Sie mehr – Staphylokokken-Infektion bei Kindern

Zu den Risikofaktoren für eine akute Knochenentzündung bei Kindern zählen ein geschwächtes Immunsystem unterschiedlicher Genese, Diabetes mellitus, Dialysetherapie, Sichelzellenanämie und juvenile rheumatoide Arthritis.

Zu den prädisponierenden Faktoren für eine hämatogene Osteomyelitis bei Neugeborenen gehören Frühgeburt, Kaiserschnitt und invasive Eingriffe (Nabelschnur- oder Venenkatheterisierung).

Pathogenese

Osteomyelitis kann durch direkte Inokulation infolge eines penetrierenden Traumas entstehen oder sich von einer benachbarten Infektionsstelle ausbreiten. Der häufigste Infektionsmechanismus bei Kindern ist jedoch die hämatogene Inokulation von Knochen während einer Bakteriämie-Episode.

Nach dem Eindringen von Bakterien in das stark durchblutete Knochengewebe bilden sich dort bakterielle Kontaminationsherde und die Vermehrung von Mikroorganismen im Knochen beginnt. Beispielsweise wird bei S. Aureus-Läsionen die Pathogenese der hämatogenen Osteomyelitis, die fast immer in den Metaphysen langer Röhrenknochen neben der epiphysären Wachstumszone beginnt, durch Virulenzfaktoren dieses Bakteriums verursacht.

Insbesondere unter der Wirkung des vom Mikroorganismus produzierten Koagulase-Enzyms wird Blutfibrinogen in Fibrin umgewandelt, wobei sich in den arteriovenösen Nebenhöhlen der Gehirnsubstanz des Knochens ein Thrombus bildet. Nachdem S. Aureus seinen „Lebensraum“ vom Komplementsystem (der Wirkung schützender Blutzellen) abgeschnitten hat, beginnt er sich zu vermehren, produziert Enzyme, sezerniert Exotoxine (Antigene) und sezerniert Nebenprodukte, was zu einer Schädigung der Membranen führt von Knochengewebezellen und deren Absterben.

Die Knochenlyse erfolgt auch durch die Wirkung lysosomaler Enzyme von Leukozyten, die in den betroffenen Bereich eindringen, um infektiöse Organismen aufzunehmen. Das dabei gebildete eitrige Exsudat breitet sich in den Blutgefäßen des Knochens aus, stört den Blutfluss, gelangt unter die Knochenhaut und in das Knochengewebe mit Anhebung der Knochenhaut und Bildung eines subostalen Abszesses. Dadurch kommt es zu entzündlichen Veränderungen im Knochen: Sequestrierungen – Bereiche abgestorbenen, infizierten Knochens.

Osteomyelitis kann in akut (Dauer der Symptome <2 Wochen), subakut (Dauer der Symptome von 2 Wochen bis 3 Monaten) und chronisch (anhaltende Infektion, die sich über Monate oder Jahre entwickelt) eingeteilt werden.[9]

Symptome Akuter hämatogener Osteomyelitis bei Kindern.

Die ersten Anzeichen einer akuten hämatogenen Osteomyelitis bei Kindern können plötzlich auftreten oder sich allmählich in Form einer Rötung der Haut über dem betroffenen Knochen, einer lokalen Schwellung (Ödem) und Hyperthermie manifestieren.

Die häufigsten klinischen Merkmale der pädiatrischen hämetogenen Osteomyelitis, über die in einer systematischen Überprüfung aus dem Jahr 2012 berichtet wurde, sind: Schmerzen (81 %), lokalisierte Anzeichen/Symptome (70 %), Fieber (62 %), eingeschränkter Bewegungsumfang (50 %) und Gewichtsabnahme Lager (49 %). [10]Systemische Anzeichen und Symptome wie hohes Fieber, Tachykardie und schmerzhafte Claudicatio werden bei Kindern mit MRSA-Osteomyelitis häufiger berichtet als bei Kindern mit Methicillin-sensitiver S-aureus-Osteomyelitis (MSSA), obwohl diese Befunde nicht spezifisch für MRSA allein sind. [11]Im Gegensatz dazu weisen Kinder unter 4 Jahren mit K-Kingae-Knochen- und Gelenkinfektionen harmlosere Manifestationen und einen harmloseren Verlauf auf: weniger als 15 % Fieber bei der Aufnahme und 39 % mit normalen C-reaktiven Protein (CRP)-Werten.[12]

Lesen Sie mehr in der Publikation „ Osteomyelitis der langen Röhrenknochen bei Kindern“.

Kinder mit Beckenosteomyelitis sind oft nicht in der Lage, ihr Gewicht von der betroffenen Stelle zu verlagern, aber wenn sie es versuchen, zeigen sie einen gebückten Gang.

Bühnen

Die Stadien der Osteomyelitis werden in intramedulläre und extramedulläre unterteilt. Die Typen werden als oberflächliche Osteomyelitis (die die kortikale Knochenschicht betrifft) definiert. Mark (Entzündung ist in der Cavitas medullaris - der Markhöhle lokalisiert); fokal oder lokalisiert (auf einen Bereich der Kortikalisschicht und des Markkanals beschränkt) und diffus (die Entzündung des Knochens erstreckt sich über seinen gesamten Durchmesser).

Komplikationen und Konsequenzen

Zu den Komplikationen und Folgen, die bei einer akuten Osteomyelitis bei Kindern auftreten können, gehören:

• Knochendeformität und beeinträchtigtes Knochenlängswachstum, was zu schwerwiegenden orthopädischen Problemen führt;
• Knochenfistelbildung;
• pathologische Frakturen;
• die Entwicklung einer septischen Arthritis;
• die Entwicklung einer chronischen Osteomyelitis;
• infektiöse Entzündung benachbarter Weichteile.

Diagnose Akuter hämatogener Osteomyelitis bei Kindern.

Lesen Sie mehr in der Publikation – Diagnose einer Osteomyelitis

Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnose einer akuten hämatogenen Osteomyelitis bei Kindern umfasst Infektionen (z. B. Septische Arthritis, Cellulitis), Trauma, Malignität (z. B. Osteoidosteom, akute lymphoblastische Leukämie, Ewing-Sarkom, Osteosarkom), Knocheninfarkt (bei Kindern mit Sichelzellenanämie oder anderen). Hämoglobinopathien), Stoffwechselerkrankungen (z. B. Gaucher-Krankheit), Vitamin-A-Mangel, avaskuläre Nekrose oder chronisch rezidivierende multifokale Osteomyelitis.[13]

Behandlung Akuter hämatogener Osteomyelitis bei Kindern.

Die Behandlung ist multidisziplinär und umfasst Kinderärzte, Spezialisten für pädiatrische Infektionskrankheiten, orthopädische Chirurgen und Radiologen.[14]

Alle Details in den Artikeln:

• Behandlung von Osteomyelitis
• Antibiotika gegen Staphylococcus aureus.
• Behandlung einer Streptokokkeninfektion
• Behandlung einer Haemophilus influenzae-Infektion

Studien haben gezeigt, dass eine geeignete Antibiotikatherapie ohne Operation in 90 % der Fälle einer akuten hämatogenen Osteomyelitis ausreichend sein kann. [15], [16]In einigen Fällen einer durch CA-MRSA verursachten komplizierten Osteomyelitis kann eine chirurgische Inzision und Drainage (einschließlich mehrerer Eingriffe) angezeigt sein. [17]Ein chirurgischer Eingriff – in Form der Drainage von eitrigen Ansammlungen im Knochen oder der Entfernung von infiziertem Knochengewebe – wird durchgeführt, wenn subkutane, intraossäre oder angrenzende Weichteilabszesse vorhanden sind oder wenn durch eine medikamentöse Therapie keine Besserung eintritt.

Indikationen für eine chirurgische Behandlung bei akuter hämatogener Osteomyelitis sind anhaltende Symptome (Fieber, lokale Entzündung), die nicht auf eine empirische Antibiotikatherapie ansprechen, das Vorhandensein eines Periost- oder anderen tiefen Weichteilabszesses (häufiger bei MRSA oder Stämmen, die Virulenzgene wie PVL exprimieren), begleitende septische Arthritis, insbesondere der Hüft- und Schultergelenke, das Vorhandensein von Knochennekrose und Fistelbildung.[18]

Verhütung

Um einer akuten infektiösen Knochenentzündung vorzubeugen, ist Folgendes erforderlich:

• Vorbeugung einer Staphylokokkeninfektion
• Vorbeugung einer Streptokokkeninfektion
• Impfung gegen Haemophilus influenzae

Prognose

Für die meisten Kinder ist die Prognose einer akuten hämatogenen Osteomyelitis – bei frühzeitiger aggressiver Behandlung – günstig. Allerdings besteht auch nach erfolgreicher Behandlung die Möglichkeit eines erneuten Auftretens der Infektion mehrere Jahre später.

Liste maßgeblicher Bücher und Studien zur Untersuchung der akuten hämatogenen Osteomyelitis bei Kindern

1. „Pädiatrischer Knochen: Biologie und Krankheiten“ (2003) – von Francis H. Glorieux, John M. Pettifor, Harald Jüppner.
2. „Knochen- und Gelenkinfektionen: Von der Mikrobiologie zur Diagnose und Behandlung“ (2015) – von Werner Zimmerli, J. Ralf Ross, Parham Sendi.

Forschung und Artikel:

1. „Acute Hematogenous Osteomyelitis in Children: Clinical Presentation and Management“ (2018) – Autoren: LY Novikova et al. Der Artikel wurde im Journal of Pediatric Orthopaedics veröffentlicht.
2. „Hämatogene Osteomyelitis bei Kindern: Eine umfassende Übersicht“ (2017) – Autoren: SM Morozov et al. Der Artikel wurde im Journal of Bone and Joint Infection veröffentlicht.