Behandlung der Osteomyelitis

Bei allen Patienten mit Osteomyelitis basiert die Behandlung auf den Prinzipien der aktiven chirurgischen Behandlung eitriger Wunden und kombiniert konservative und chirurgische Maßnahmen.

Die ideale Behandlungsoption ist ein umfassender Ansatz unter Einbeziehung von Spezialisten für Chemotherapie, Traumatologie, Eiterchirurgie, plastischen Chirurgen und gegebenenfalls weiteren beratenden Ärzten.

Bei Patienten mit allgemeinen Entzündungserscheinungen – Sepsis und ausgedehnten Wunden – wird eine umfassende Mehrkomponenten-Intensivbehandlung durchgeführt. Sie umfasst folgende Bereiche: Infusion, Entgiftung und antibakterielle Behandlung; hämodynamische, respiratorische und ernährungsphysiologische Unterstützung; Immunkorrektur; Vorbeugung von tiefen Venenthrombosen und der Bildung von Stressgeschwüren des Magen-Darm-Trakts (Empfehlungen der Russischen Akademie der Agrarwissenschaften, 2004).

Chirurgische Behandlung von Osteomyelitis

Derzeit basiert die chirurgische Behandlung von Osteomyelitis auf mehreren allgemein anerkannten Grundprinzipien:

• radikale chirurgische Behandlung;
• Durchführung einer stabilen Osteosynthese;
• Ersatz von Knochenhöhlen durch gut vaskularisiertes Gewebe;
• Bereitstellung eines vollständigen Ersatzes von Weichteildefekten. Chirurgische Behandlung des eitrigen Fokus. Sein Zweck ist die Entfernung
• nicht lebensfähiges und infiziertes Gewebe, einschließlich nekrotischer Knochenbereiche. Der Knochen wird behandelt, bis er zu bluten beginnt (das „Bluttau“-Symptom). Der nekrotische Knochenabschnitt ist leicht zu identifizieren, jedoch erfordert die Identifizierung von nicht lebensfähigem Knochen und infiziertem Material im Markkanal große Erfahrung. Die Biopsie wird bei der ersten und allen folgenden Behandlungen zur Kultur und zytologischen Auswertung wiederholt.

Abhängig vom Krankheitsbild und den Untersuchungsergebnissen werden verschiedene Arten der chirurgischen Behandlung des eitrig-nekrotischen Fokus durchgeführt. Diese schließen ein:

• Sequestrektomie – eine Operation, bei der die Fistelgänge zusammen mit den darin befindlichen freien Sequestern entfernt werden;
• Sequester-Nekrektomie – Entfernung von Knochensequestern mit Resektion veränderter Knochenwände;
• Trepanation eines langen Knochens mit Sequestrektomie – bietet optimalen Zugang zu Sequestern im Markkanal; wird bei Mosaikknochenläsionen durchgeführt, insbesondere bei hämatogener Osteomyelitis;
• osteoplastische Trepanation eines langen Knochens mit Sequester-Nekrektomie und Wiederherstellung des Markkanals - angezeigt bei intraossärer Lokalisation eines eitrig-nekrotischen Herdes;
• Knochenresektion – eine marginale Resektion wird bei einer marginalen Zerstörung des Knochengewebes durchgeführt; terminale und segmentale Resektion – bei einer Schädigung eines langen Knochens über mehr als die Hälfte seines Umfangs oder bei einer Kombination von Osteomyelitis und Pseudoarthrose.

Selbst wenn das gesamte nekrotische Gewebe ausreichend entfernt wurde, gilt das verbleibende Gewebe weiterhin als kontaminiert. Der wichtigste chirurgische Eingriff, die Sequester-Nekrektomie, kann nur als bedingt radikale Operation angesehen werden. Um die Wirksamkeit der chirurgischen Behandlung zu erhöhen, werden physikalische Wundbehandlungsmethoden eingesetzt, wie z. B. ein pulsierender Strahl antiseptischer und antibiotischer Lösungen, Absaugen, niederfrequente Ultraschallbestrahlung durch Antibiotika- und proteolytische Enzymlösungen.

Der chirurgische Eingriff bei Osteomyelitis wird üblicherweise durch eine Flow-Aspirationsdrainage der Wunde, der Knochenhöhle und des Knochenmarkkanals mit perforierten Schläuchen abgeschlossen. Die Notwendigkeit einer ausreichenden Drainage postoperativer Wunden entsteht vor allem beim Verschluss dieser. Die Drainage als eigenständige Methode ohne radikalen chirurgischen Eingriff ist bei der Behandlung von Osteomyelitis nicht von entscheidender Bedeutung. Bei mangelndem Vertrauen in die Radikalität der chirurgischen Behandlung ist eine Wundtamponade ratsam.

Der Erfolg der Operation hängt maßgeblich von der lokalen Behandlung ab, die darauf abzielt, eine erneute Infektion der Wundoberfläche mit hochresistenten Krankenhausstämmen von Mikroorganismen zu verhindern. Zu diesem Zweck werden wasserlösliche antiseptische Salben verwendet (Levosin, 10%ige Salbe mit Mafenid, Hinifuril, 1%ige Jodopyronsalbe sowie Antiseptika - 1%ige Jodopyronlösung, 0,01%ige Miramistinlösung, 1%ige Dioxidinlösung).

Nach der Operation wird dem Patienten mit Osteomyelitis für zwei Wochen Bettruhe und eine erhöhte Lagerung der Extremität verordnet. Unmittelbar nach der Operation wird eine Antikoagulanzienbehandlung (Natriumheparin, Fraxiparin, Clexan) verordnet, die 7–14 Tage lang fortgesetzt wird. Anschließend wird die Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern fortgesetzt. Bei Bedarf werden bis zu sechs Wochen nach der letzten Operation Antibiotika verschrieben. Während der Behandlung kann die antibakterielle Therapie abhängig von den Ergebnissen der Kulturen und anderer klinischer Daten angepasst werden. Nach der Operation wird monatlich eine Röntgenkontrolle durchgeführt, um die Bildung von Knochenregenerat und die Frakturfusion zu beurteilen.

Immobilisierungsmethoden

Die Behandlung von Patienten mit persistierender, schwer behandelbarer chronischer Osteomyelitis bei Pseudarthrosen und Gewebedefekten stellt für Kliniker seit jeher ein schwieriges Problem dar. Die externe Osteosynthese ist die sicherste und universellste Fixationsmethode bei dieser Erkrankung. Bei hämatogener Osteomyelitis empfiehlt sich das langfristige Tragen verschiedener Orthesen mit anschließenden schonenden Operationen.

Externe Osteosynthese

Die externe Osteosynthese zum Ersatz segmentaler Knochendefekte bei Osteomyelitis ist eine Weiterentwicklung der von GA Ilizarov vorgeschlagenen Methode der dosierten transossären Kompressions-Distraktions-Osteosynthese zum Ersatz segmentaler Defekte langer Röhrenknochen. Diese Methode basiert auf dem Prinzip der Distraktionsosteogenese, bei der der patienteneigene Knochen reproduziert und dessen Anatomie und Funktion wiederhergestellt wird. Ein vaskularisiertes Knochentransplantat wird durch eine halbgeschlossene subperiostale Osteotomie des längsten der verbleibenden Knochenfragmente gebildet, gefolgt von einer allmählichen Dehnung, bis der Knochendefekt gefüllt ist. Die Blutversorgung des osteotomierten Fragments wird durch das Periost und die Weichteile aufrechterhalten, ähnlich wie bei einem Transplantat auf einem permanenten Stiel. In der frühen postoperativen Phase wird das nicht freie vaskularisierte Knochentransplantat dosiert (1 mm/Tag) und in den Defekt des langen Knochens bewegt. Bei unkompliziertem Verlauf des Distraktionsprozesses bildet sich in der entstandenen Diastase zwischen den Knochenfragmenten ein vollwertiges Knochenregenerat, dessen Querschnitt die anatomische Form des langen Knochens im Osteotomiebereich mit anschließender Bildung der Kortikalis und des Markkanals wiederholt. Es ist zu beachten, dass bei Osteotomie in der proximalen Metaepiphyse in den meisten Fällen auch Aa. nutriciae an der Blutversorgung des osteotomierten Fragments beteiligt sind.

Diese Methode zum Ersetzen eines Defekts in langen Röhrenknochen unterscheidet sich von allen anderen dadurch, dass sie keine Transplantate, Fremdkörper oder komplexe Lappen erfordert. Der Weichteildefekt wird schrittweise durch patienteneigenes Gewebe um die Wunde herum ersetzt, die Wunde mit angrenzender Haut verschlossen und der Knochendefekt mit Knochenregenerat aufgefüllt. Gleichzeitig bleiben eine gute Blutversorgung und Innervation des Gewebes erhalten, was zu seiner Widerstandsfähigkeit gegen eitrige Infektionen beiträgt. In 96 % der Fälle der Behandlung einer posttraumatischen Osteomyelitis der langen Röhrenknochen ermöglicht diese Art der rekonstruktiven Chirurgie die Wiederherstellung der anatomischen und funktionellen Integrität der betroffenen Extremität.

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Ersatz von Weichteildefekten

Voraussetzung für die Behandlung einer Osteomyelitis ist der adäquate Verschluss von Weichteildefekten im Knochenbereich. Bei ausgedehnten Schäden und Weichteildefekten wird die Wunde nach Möglichkeit mit lokalem Gewebe verschlossen. Folgende plastische Verfahren stehen zur Verfügung:

• freier Hautlappen;
• mit einer Klappe an einem temporären Fütterungsbein (italienische Methode);
• Filatovs wandernder Stiellappen;
• Lappen auf einem permanenten zuführenden Gefäßstiel.

Kleine Weichteildefekte können mit einem Spalthautlappen verschlossen werden. Diese Methode ist einfach, flexibel und zuverlässig. Gleichzeitig birgt sie jedoch einige Nachteile: Aufgrund der fehlenden Blutversorgung des Lappens bildet sich langfristig Bindegewebe mit der Bildung grober, leicht verletzbarer Narben, die häufig ulzerieren. Eine Epidermistransplantation sollte insbesondere nicht bei freiliegendem Knochen, freiliegenden Muskeln und Sehnen durchgeführt werden, da die spätere Faltenbildung und Inflexibilität des Transplantats zu schweren sekundären Funktionsstörungen in Form von Steifheit und Kontrakturen führen kann.

Ein Hautlappen voller Dicke weist die oben genannten Nachteile eines Epidermislappens nicht auf. Er ist widerstandsfähiger gegen Traumata und beweglicher. Ein wesentlicher Nachteil eines solchen Lappens ist jedoch seine aufgrund seiner Dicke deutlich geringere Fähigkeit, Wurzeln zu schlagen. Hautlappen, die zusammen mit Unterhautfettgewebe entnommen werden, schlagen selten Wurzeln, daher ist ihre weit verbreitete Verwendung als ungerechtfertigt anzusehen.

Die Wundplastik mit Filatov-Schaft hat eine Reihe von Nachteilen: die Dauer der Migrationsstadien, die Zwangslage des Patienten, eine Abnahme der Elastizität der Haut des Schaftes, das Aufhören der sekretorischen Funktion der Haut, eine Abnahme der Blutflussrate im Schaft mit der Entwicklung seiner Ischämie. Bei der plastischen Chirurgie mit einem Schaftlappen muss der aus der Ferne entnommene Lappen mehrere "Schritte" machen, bevor er sein Ziel erreicht. Die Bildung großer Stiele ist in jungen Jahren nicht unbedingt erwünscht, da in offenen Bereichen raue Narben verbleiben. Derzeit wird diese Methode praktisch nicht zum Ersatz ausgedehnter Weichteildefekte eingesetzt.

Bei tiefen Weichteildefekten oder einer inkompletten Weichteilmembran können lokale Haut-Muskel- oder Muskellappen auf einem permanenten Stiel aus angrenzenden Bereichen in den Defekt übertragen werden. Je nach Lokalisation der Läsion werden verschiedene Muskeln verwendet: M. gracilis, M. biceps femoris, M. tensor fasciae latae, M. rectus femoris, M. vastus medialis, M. vastus lateralis, M. gastrocnemius, M. soleus, M. extensor digitorum longus.

Diese Methode ist in muskelarmen Bereichen, insbesondere im distalen Teil von Bein und Fuß, nicht anwendbar. In solchen Situationen wurde die Methode der Transdermomyoplastie an einem temporären Stiel angewendet. Die negative Seite dieser Taktik ist eine langfristige Zwangsposition und Bewegungseinschränkung des Patienten, bis der übertragene Lappen verheilt ist. Der Muskellappen am Stiel erfüllt eine Drainagefunktion, verhindert die Ansammlung von Wundexsudat in der Knochenhöhle und letztendlich die Beseitigung der eitrigen Höhle.

Derzeit werden Lappen mit axialer Blutversorgung aufgrund ihrer Infektionsresistenz häufiger zum Ersatz von Weichteildefekten bei Osteomyelitis langer Röhrenknochen eingesetzt. Es ist allgemein anerkannt, dass die Länge des Lappens seine Breite nicht mehr als dreimal überschreiten sollte; eine Ausnahme bilden Lappen, bei denen große zuführende Gefäße durch den Stiel verlaufen. In diesem Fall kann der Lappen lang und schmal sein. Sie eignen sich sowohl für die freie plastische Chirurgie als auch für die plastische Chirurgie von Wunden am zuführenden Gefäßstiel. Hierzu zählen: thorocodorsaler muskulokutaner Lappen (mit Verlagerung av thorocodorsalis), scapularer fasziokutaner Lappen (av circumflexa scapula), Latissimus dorsi-Lappen (av thorocodorsalis), inguinaler fasziokutaner Lappen (av epigastrica inferior), saphena fasziokutaner Lappen (av saphenus), radialer Lappen von der Unterarmvorderfläche mit Septumgefäßen (av radialis), lateraler Schulterlappen (av collaterialis humeri posterior).

Der freie vaskularisierte Lappen eignet sich zum sofortigen Verschluss freiliegender Knochen, Sehnen und Nerven. Durch die gute Blutversorgung des Lappens wird der lokale Infektionsprozess schnell unterdrückt. Darüber hinaus ist der vaskularisierte Gewebelappen weniger anfällig für Sklerose, elastischer und eignet sich zum Verschluss ausgedehnter Defekte im Gelenkbereich.

Die freie Transplantation mittels mikrovaskulärer Technologie wird nur in spezialisierten Krankenhäusern mit entsprechender Ausrüstung und qualifiziertem Fachpersonal durchgeführt. Nach Ansicht der meisten Autoren darf nicht vergessen werden, dass die mikrochirurgische plastische Chirurgie eine komplexe, langwierige und äußerst arbeitsintensive Operation ist, die mit einem hohen Risiko einer ischämischen Lappennekrose infolge einer Thrombose von Mikroanastomosen verbunden ist. Die Verwendung eines Insellappens ist der freien Lappenplastik immer vorzuziehen, da keine Gefäßanastomosen angelegt werden müssen. Daher setzt die überwiegende Mehrheit der Chirurgen die freie Lappentransplantation nur dann ein, wenn einfachere Methoden nicht möglich sind.

Plastische Chirurgie von Knochendefekten

Eine adäquate chirurgische Behandlung kann einen großen Knochendefekt, einen sogenannten „toten Bereich“, hinterlassen. Die mangelnde Blutversorgung schafft die Voraussetzungen für eine nachfolgende Infektion. Die Behandlung eines nach der Behandlung entstandenen toten Bereichs zielt darauf ab, die Entzündung zu stoppen und die Integrität des betroffenen Segments zu erhalten. Ziel der Behandlung ist es, abgestorbenes Knochen- und Narbengewebe durch gut vaskularisiertes Gewebe zu ersetzen. Eine freie, nicht vaskularisierte Knochentransplantation ist bei der Behandlung von Osteomyelitis kontraindiziert. Bei der Transplantation des Periosts ist zu beachten, dass nur die tiefste, die sogenannte kambiale oder osteogene Schicht, die direkt an den Knochen angrenzt, knochenbildende Eigenschaften besitzt. Diese Schicht lässt sich nur bei Kindern leicht ablösen; bei Erwachsenen ist sie eng mit dem Knochen verbunden und kann nicht abgezogen werden. Daher ist es bei der Entnahme eines Periosttransplantats bei einem Erwachsenen ein Fehler, dieses einfach mit einem Messer abzuziehen, da nur die oberflächliche Schicht in das Präparat gelangt.

Lokale Weichteillappen auf einem Stiel oder freie Lappen werden seit langem verwendet, um den toten Bereich zu füllen. Im Gegensatz zu fasziokutanen und Muskellappen ist die Anzahl der heute verwendeten vaskularisierten Knochentransplantate deutlich geringer. Sie werden üblicherweise aus der Fibula oder dem Darmbein gebildet. Die freie Transplantation eines vaskularisierten Knochentransplantats aus dem Beckenkamm auf die oberflächlichen Zirkumflex-Beckengefäße wurde erstmals 1975 von J. Teilar et al. durchgeführt. Die Verwendung eines freien vaskularisierten Fragments des Beckenkamms ist technisch einfacher als die Verwendung eines Fibulatransplantats, jedoch kann der Verschluss der Entnahmestelle mit der Entwicklung einer Vielzahl von Komplikationen wie Leistenhernien, Hämatomen und Lymphorrhoe einhergehen. Die Verwendung von mikrovaskulären Lappen aus Rippen, Radius, Mittelfußknochen und Schulterblatt ist aufgrund der unzureichenden Größe und schlechten Qualität des Knochengewebes für die Übertragung, der begrenzten Möglichkeiten zur Einbeziehung von Haut und Muskeln in den Lappen und von Komplikationen an der Entnahmestelle begrenzt.

Die erste chirurgische Behandlung einer chronischen Osteomyelitis des Femurs mittels einer freien Transplantation eines vaskularisierten Lappens des großen Netzes zum Zweck der Tamponade osteomyelitisartiger Hohlräume wurde 1976 von japanischen Mikrochirurgen durchgeführt. Bildlich ausgedrückt: „Das Netz verfügt über ausgezeichnete plastische Eigenschaften und ist ein Vaskularisator der toten Zone.“

Die freie plastische Chirurgie von Knochendefekten mit vaskularisierten Lappen unter Verwendung mikrovaskulärer Techniken wird in Ausnahmefällen angewendet, wenn andere Methoden kein positives Ergebnis liefern.

Bioimplantate in der Behandlung der chronischen Osteomyelitis

Seit G. Dreezman 1893 erstmals seine Materialien zum Ersatz von Knochenhöhlen durch 5%igen Karbolsäuregips veröffentlichte, sind zahlreiche Vorschläge zum Füllen von Knochenhöhlen mit verschiedenen Füllungen erschienen. Inzwischen zwangen zahlreiche Abstoßungen von Füllungen und Rückfälle der Osteomyelitis zu einer Neubewertung der Anwendung dieser Methode. Die Methode zum Füllen von Knochenhöhlen wurde als pathogenetisch unbegründet und unwirksam erkannt und verlor mit der Einführung der Muskelplastik ihre Bedeutung.

Die Idee, ein universelles, einfach anzuwendendes und nicht-invasives Material zu entwickeln, das der Struktur des Knochengewebes ähnelt, bleibt jedoch verlockend. Der Einsatz moderner, biologisch abbaubarer Biokompositmaterialien eröffnet neue Perspektiven für den Ersatz der verbleibenden Knochenhöhle nach einer radikalen Sanierungsoperation. Solche Implantate dienen als Gerüst für das Wachstum von Primärgefäßen und Osteoblasten aus dem Knochenbett in den Defektbereich. Osteokonduktoren werden allmählich biologisch abgebaut und durch neu gebildeten Knochen ersetzt. Ein Vertreter dieser Wirkstoffklasse, das Medikament „Kollapan“, besteht aus Hydroxylapatit, Kollagen und verschiedenen immobilisierten antimikrobiellen Wirkstoffen. Experimentelle Studien haben gezeigt, dass sich anschließend auf der Oberfläche der in die Knochenhöhle implantierten „Kollapan“-Granulate vollwertiges Knochengewebe bildet, ohne dass sich zwischen den Granulaten und den Knochenbälkchen Bindegewebsschichten bilden. Die Immobilisierung antibakterieller Wirkstoffe auf Hydroxylapatit-Granulaten trägt zur Eindämmung von Infektionen bei. In den USA sind zerkleinerte allogene Spongiosa und Calciumsulfat – „Osteoset“ – offiziell für den klinischen Einsatz zugelassen. Darüber hinaus wird darauf hingewiesen, dass zwei weitere Medikamente – Kollagenschwamm und Polylactid-Polyglykolid (PLA-PGA) – ein erhebliches Potenzial für den klinischen Einsatz haben.

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Auswahl einer Behandlungsmethode für Osteomyelitis

Die Behandlungsmethode der Osteomyelitis richtet sich nach der Art der Erkrankung. Bei der medullären Osteomyelitis (Typ I) ist eine Kortikotomie oder Trepanation des Knochens als „finale Resektion“ erforderlich, um den infizierten Inhalt des Markkanals vollständig zu entfernen.

Einige Autoren sind der Ansicht, dass bei medullärer Osteomyelitis eine Modifikation der Wir-Methode (1892) – die osteoplastische Trepanation eines langen Knochens – die Operation der Wahl ist. Diese Operation ermöglicht einen breiten Zugang zur Läsion und eine vollständige Sequester-Nekrektomie, wodurch die Durchgängigkeit des Knochenmarkkanals wiederhergestellt wird. Dieser Eingriff gilt als plastisch, da er keine Gewebedefekte verursacht und die Integrität des Knochens nicht beeinträchtigt.

Zur Behandlung kavernöser Formen der chronischen Osteomyelitis des Femurs und der Tibia haben wir eine neue Modifikation der osteoplastischen Trepanation vorgeschlagen – die „Sack-Bag“-Operation. Der Kern der Methode besteht darin, aus der Wand eines langen Knochens einen vaskularisierten „Knochenlappen“ auf einem nährenden Weichteilstiel zu formen. Dabei wird am Femur ein Haut-Muskel-Knochen-Lappen und an der Tibia ein Haut-Knochen-Lappen gebildet. Dazu wird mit einer elektrischen Säge eine 15–30 cm lange Längsosteotomie über der Läsion vorgenommen. Eine Wand wird vollständig durchtrennt, die gegenüberliegende um 2/3 der Dicke. Die Enden des Schnitts werden quer um 1–1,5 cm verlängert. Das Ergebnis ist eine Osteotomie in Form des Buchstabens „C“. In den Knochenschnitt werden mehrere Osteotome eingeführt, die als Hebel wirken, um den Knochenlappen zur Seite zu schieben und so einen weiten Zugang zum Markkanal bzw. zur Knochenhöhle zu ermöglichen. Der Knochen ähnelt einem offenen Koffer. Eine Sequester-Nekrektomie wird durchgeführt, bevor das „Bluttau“-Symptom auftritt, mit obligatorischer Biopsie zur bakteriologischen und morphologischen Untersuchung. Nachdem der Markkanal mit einem Bohrer verschlossen wurde, wird er gebohrt, bis die Durchgängigkeit wiederhergestellt ist (Abb. 36-3). Der Zugang zum Femur erfolgt über die äußere und vordere Außenfläche des Oberschenkels, zur Tibia über die vordere Innenfläche des Schienbeins. In diesem Fall wird ein weniger traumatischer bogenförmiger Hautschnitt über der Läsion vorgenommen. Die Muskeln werden geschichtet, nicht durchtrennt.

Das Risiko von Durchblutungsstörungen im Knochen erfordert einen sorgfältigen Umgang mit dem Periost. Daher wird letzteres mit einem Skalpell entlang der Linie der geplanten Osteotomie präpariert, ohne es vom Knochen abzuziehen. Zur Drainage des Markkanals werden mit einer elektrischen Bohrmaschine oberhalb und unterhalb der Knochenklappe zwei Löcher mit einem Durchmesser von 3–4 mm gebohrt. Durch sie wird ein durchgehend perforierter Schlauch geführt, dessen Enden durch separate Einschnitte auf die Haut geführt werden. Je nach klinischer Situation kann der Drainageschlauch im Markkanal 2–4 Wochen lang verbleiben. Anschließend wird die vaskularisierte Weichteil-Knochen-Klappe in ihre vorherige Position zurückgebracht – der „Beutel“ wird geschlossen. Die Klappe wird durch Vernähen der Weichteile fixiert.

An der Hüfte werden Weichteile mit einem zweiten perforierten Schlauch drainiert, der bei günstigem Verlauf am 2.–3. Tag nach der Operation entfernt wird. Bei schweren Entzündungen und Zweifeln an der Radikalität der chirurgischen Behandlung wird die Wunde tamponiert. Der Wundverschluss erfolgt verzögert (nach 7–10 Tagen) nach wiederholter chirurgischer Behandlung. Die Nähte werden am 10.–14. Tag entfernt. Eine solche Operation ermöglicht eine vollständige Sequester-Nekrektomie und die Wiederherstellung des Knochenmarkkanals, ohne einen Defekt im gesunden Gewebe zu verursachen. Eine antibakterielle Behandlung ist nach der Operation obligatorisch. Je nach klinischer Situation beträgt die Dauer 2–4 Wochen.

Auch die intraossäre Aufbohrung kann aufgrund ihrer einfachen technischen Durchführung eine Daseinsberechtigung als Alternative zu aufwendigen und traumatischen Methoden haben, selbst wenn sie bessere Ergebnisse liefert.

Bei der oberflächlichen Osteomyelitis (Typ II) liegt der Schwerpunkt auf dem Weichteilverschluss nach chirurgischer Behandlung. Je nach Lokalisation und Größe des Defekts kann dies durch lokale Gewebetransplantationen oder durch freie Weichteiltransplantationen erreicht werden. Bei chronischer Osteomyelitis sind Muskellappen aufgrund ihrer höheren Resistenz gegen eitrige Infektionen indizierter. Die Behandlung der oberflächlichen Osteomyelitis erfordert umfangreiche Erfahrung mit komplexen Weichteilrepositionen. Ischämische Weichteile werden exzidiert und die freiliegende Knochenoberfläche tangential abgetragen (Dekortikation), bis das „Bluttau“-Symptom auftritt. Plastische Operationen mit einem gestielten oder frei verschobenen Lappen werden gleichzeitig oder zeitversetzt durchgeführt.

Die lokalisierte (begrenzte) Osteomyelitis (Typ III) kombiniert die Merkmale der beiden vorherigen Typen – kortikale Sequestrierung mit einem entzündlichen Prozess in der Knochenmarkhöhle. Die meisten Schäden bei der begrenzten Osteomyelitis sind posttraumatisch. Die chirurgische Behandlung dieser Osteomyelitis umfasst in der Regel eine Sequestrektomie, eine medulläre Dekompression, die Entfernung von Narbengewebe und eine oberflächliche Dekortikation. Eine präventive Fixierung ist bei Frakturgefahr nach umfangreicher Knochenbehandlung erforderlich.

Muskeltransplantationen spielen neben chirurgischen Eingriffen und antibakterieller Therapie eine wichtige Rolle bei der Behandlung dieser Form der Osteomyelitis. Zahlreiche klinische Studien belegen die Wirksamkeit lokaler Muskellappen an einem Gefäßstiel und der Transplantation von Gewebekomplexen mittels mikrovaskulärer Technologie zum Ersatz von Knochenhöhlen bei Osteomyelitis. Eine radikale chirurgische Behandlung und die richtige Wahl des Lappens, dessen Größe den Ersatz der Knochenhöhle ohne Bildung eines „toten“ Raums ermöglicht, gelten als entscheidende Voraussetzungen für eine erfolgreiche Transplantation. Bei der Behandlung der chronisch rezidivierenden Osteomyelitis der Extremitäten, insbesondere bei distaler Metaphyse mit ausgeprägtem Narbenverlauf in den Weichteilen, wird weiterhin das große Netz verwendet. Aufgrund ihrer hohen Resistenz gegen eitrige Infektionen und ihrer Plastizität können Lappen aus dem großen Netz große, unregelmäßig geformte Knochenhöhlen füllen, in denen lokale Haut- und Muskeltransplantationen nicht eingesetzt werden können. Ein limitierender Faktor für die Verwendung des großen Netzes kann die Entwicklung verschiedener Komplikationen im Spenderbereich sein – Bauchschmerzen, Hernien und Schäden an den Bauchorganen.

Die diffuse Osteomyelitis (Typ IV) kombiniert die Merkmale der drei vorhergehenden Typen, wobei das gesamte Knochensegment und die Knochenmarkhöhle am Entzündungsprozess beteiligt sind. Alle infizierten Frakturen werden dieser Osteomyelitis-Form zugeordnet. Sie ist häufig durch segmentale Knochenläsionen gekennzeichnet. Der Knochen ist bei dieser Form vor und nach der chirurgischen Behandlung biomechanisch instabil. Das Risiko von Wund- und Knochenkomplikationen (Pseudarthrose und pathologische Frakturen) steigt deutlich an. Die Behandlungsmethoden der diffusen Osteomyelitis werden durch die obligatorische Fixierung der Extremität vor oder nach der chirurgischen Behandlung ergänzt. In extrem schweren Fällen ist eine Amputation indiziert.

Eine standardmäßige chirurgische Behandlung der Osteomyelitis ist nicht in allen Fällen möglich, und einige Patienten werden konservativ behandelt oder amputiert. Der Einsatz von Methoden zur Transplantation blutversorgender Lappen, die Einführung externer Fixiervorrichtungen, die kontrollierte, schrittweise Distraktion nach GA Ilizarov, der Einsatz moderner Implantate zur Füllung von Knochenhöhlen und eine adäquate antibakterielle Behandlung haben die Voraussetzungen für eine umfassendere chirurgische Behandlung geschaffen. Dies führte in über 90 % der Fälle zu einer deutlichen Verbesserung der Behandlungsergebnisse.

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Antibakterielle Behandlung von Osteomyelitis

Die antibakterielle Behandlung ist seit über 60 Jahren ein obligatorischer Bestandteil der komplexen Behandlung von Osteomyelitis. Die antibakterielle Therapie der Osteomyelitis, die etiotroper Natur ist, wird auf der Grundlage einer Reihe von Faktoren ausgewählt - der Art des Erregers, seiner Empfindlichkeit gegenüber dem Medikament, den Eigenschaften des Medikaments und dem Zustand des Körpers des Patienten. Die antibakterielle Behandlung wird in allen Fällen mit Breitbandmedikamenten durchgeführt, wobei die Artenzusammensetzung (Aerobier, Anaerobier) und die Empfindlichkeit der Mikroflora berücksichtigt werden. Darüber hinaus sind die meisten führenden Spezialisten heute davon überzeugt, dass bei chronischer Osteomyelitis der Einsatz von Antibiotika ohne chirurgische Behandlung wirkungslos ist. Infizierte Knochenfragmente ohne Blutversorgung sind für die Wirkung von Medikamenten unzugänglich und werden zu einem hervorragenden Nährboden für pathogene Mikroflora. Gleichzeitig kann die Konzentration von Medikamenten im Blutserum manchmal Werte erreichen, die für den Patienten unsicher sind. Das langfristige Fortbestehen eines eitrigen Herdes und der unsystematische Einsatz antibakterieller Medikamente führen unweigerlich zur Selektion einer gegen traditionell verwendete Antibiotikagruppen resistenten Krankenhausflora im osteomyelitischen Herd, zur Entwicklung einer Dysbakteriose und einer Pilzinfektion bis hin zu ihrer Generalisierung. Studien haben gezeigt, dass Patienten mit chronischer Osteomyelitis keine Immunerkrankungen haben, daher werden Immunmedikamente (Interferon alpha-2, Immunglobuline) nur Patienten mit septischen Manifestationen verschrieben.

Idealerweise sollte der Einsatz antibakterieller Medikamente auf den Ergebnissen einer umfassenden bakteriologischen Untersuchung des während der Biopsie oder chirurgischen Behandlung gewonnenen Knochens basieren. Bei Patienten mit fistelöser Osteomyelitis ohne ausgeprägte Manifestationen des eitrigen Prozesses und der Intoxikation ohne chirurgische Behandlung ist eine antibakterielle Therapie nicht sinnvoll. Liegt jedoch eine akute klinische Situation vor (offene Frakturen mit ausgedehnten Weichteilschäden, akute hämatogene Osteomyelitis), sollte die antibakterielle Behandlung nicht bis zum Vorliegen von Biopsiedaten aufgeschoben werden. In solchen Situationen wird das Medikament empirisch ausgewählt, basierend auf der Lokalisation und Schwere der Infektion, den mutmaßlich pathogenen Mikroorganismen und ihrer wahrscheinlichsten Empfindlichkeit gegenüber antimikrobiellen Wirkstoffen. Unter Berücksichtigung der Daten zur Wirksamkeit gegen die wichtigsten Erreger chirurgischer Infektionen, zum Organotropismus und zur Sicherheit von Antibiotika werden derzeit neben herkömmlichen Arzneimitteln (Carbenicillin, Gentamicin, Lincomycin usw.) neue Gruppen verschrieben - Fluorchinolone, Carbapeneme und Glykopeptide.

Mit der Einführung von Arzneimitteln aus der Gruppe der Fluorchinolone in die medizinische Praxis ergaben sich gute Aussichten für die Behandlung komplizierter Osteomyelitis, da diese eine gute Organotropie gegenüber Knochen und Weichteilen aufweisen. Die orale Behandlung gramnegativer Infektionen mit Fluorchinolonen wird häufig bei erwachsenen Patienten mit Osteomyelitis eingesetzt. Fluorchinolone können erfolgreich für lange Stufentherapien (intravenös-oral) eingesetzt werden. Der Einsatz von Fluorchinolonen der zweiten Generation (Pefloxacin, Ciprofloxacin, Ofloxacin, Lomefloxacin) bei chronischer Osteomyelitis ist weniger wirksam, da diese Arzneimittel eine geringe Wirksamkeit gegen Streptokokken, Enterokokken und anaerobe Mikroorganismen aufweisen. Chinolone der dritten Generation (Levofloxacin, Gatifloxacin) wirken gegen Streptokokken, haben jedoch nur eine minimale Wirkung auf Anaerobier.

Derzeit liegen umfangreiche Erfahrungen mit der Anwendung von Cephalosporinen in der komplexen Behandlung von Patienten mit akuter und chronischer Osteomyelitis vor. Die meisten Forscher bevorzugen Ceftriaxon, ein gegen Beta-Lactamasen resistentes Cephalosporin der dritten Generation mit breitem Wirkungsspektrum, das auf grampositive und gramnegative aerobe sowie einige anaerobe Bakterien wirkt. Der Vorteil von Ceftriaxon gegenüber anderen Beta-Lactam-Antibiotika ist die lange Halbwertszeit (ca. 8 Stunden), die es ermöglicht, die antibakterielle Konzentration mit einer einzigen Gabe über den Tag aufrechtzuerhalten. Zu den bestehenden Medikamenten zur Behandlung von Patienten mit Osteomyelitis und ausgedehnten eitrigen Weichteilläsionen, wenn Assoziationen von anaeroben und aeroben Mikroorganismen in der Wunde nachgewiesen werden, gehört die Verwendung von Cephalosporinen der III. (Cefotaxim, Ceftriaxon) und IV. (Cefepim) Generation, Carbapenemen (Imipenem + Cilastatin) sowie Clindamycin in Kombination mit Netilmicin, Ciprofloxacin oder Dioxidin.

Die Einführung eines Arzneimittels aus der Oxazolidon-Gruppe, Linezolid, eines Antibiotikums zur oralen und intravenösen Anwendung, in die klinische Praxis erweitert die Möglichkeiten zur Behandlung von Patienten mit Osteomyelitis, die durch hochresistente Stämme grampositiver Flora, einschließlich Methicillin-resistenter Staphylokokken, verursacht wird. Die gute Penetration von Linezolid in das Knochengewebe und die Aktivität gegen Vancomycin-resistente Enterokokken stellen dieses Arzneimittel an die erste Stelle bei der Behandlung von Patienten mit Osteomyelitis verschiedener Lokalisationen und Ursprünge mit Infektionen nach Gelenkersatz.

Obwohl die optimale Dauer der antibakteriellen Therapie bei Osteomyelitis noch nicht klar definiert ist, wenden die meisten Spezialisten die Medikamente 4–6 Wochen lang an. Das liegt daran, dass die Revaskularisierung des Knochengewebes 4 Wochen nach der chirurgischen Behandlung eintritt. Es ist jedoch zu beachten, dass Misserfolge nicht von der Dauer der antibakteriellen Behandlung abhängen, sondern hauptsächlich auf die Entstehung resistenter Stämme oder eine unzureichende chirurgische Behandlung zurückzuführen sind. In einigen Fällen, in denen eine chirurgische Behandlung nicht durchführbar ist, wie beispielsweise bei einer Infektion um orthopädische Implantate, werden längere Zyklen einer suppressiven Antibiotikatherapie verabreicht. Ideale Medikamente hierfür sollten eine gute Bioakkumulation, geringe Toxizität und eine gute Organotropie des Knochengewebes aufweisen. Zu diesem Zweck wird Rifampicin in Kombination mit anderen Antibiotika, Fusidinsäure, Ofloxacin und Cotrimoxazol verwendet. Die suppressive Behandlung wird bis zu 6 Monate lang durchgeführt. Tritt nach Beendigung der Therapie ein Rückfall auf, wird eine neue langfristige suppressive Antibiotikatherapie begonnen.

Derzeit wird die intraarterielle und endolymphatische Gabe von Antibiotika bei Osteomyelitis aufgegeben. Es besteht eine Tendenz zur vermehrten Anwendung oraler und topischer Darreichungsformen. Zahlreiche klinische Studien haben gezeigt, dass die orale Anwendung von Clindamycin, Rifampicin, Cotrimoxazol und Fluorchinolonen eine hohe Wirksamkeit zeigt. Daher wird Clindamycin, das gegen die meisten grampositiven Bakterien wirksam ist, nach initialer (1-2 Wochen) intravenöser Behandlung oral angewendet.

Um die Entwicklung einer Pilzinfektion zu verhindern, werden neben antibakteriellen Medikamenten jeweils Nystatin, Ketoconazol oder Fluconazol verschrieben. Um eine normale Darmökologie aufrechtzuerhalten, ist es notwendig, Monokomponenten- (Bifidumbacterin, Lactobacterin, Baktisporin, Baktisuptil), Polykomponenten- (Bifilong, Acylact, Acinol, Linex, Biosporin) und kombinierte (Bifidumbacterin forte, Bifiliz) Probiotika in die komplexe Behandlung einzubeziehen.

Der Behandlungserfolg bei Osteomyelitis hängt maßgeblich von einer lokalen antibakteriellen Therapie ab, die eine erneute Infektion der Wundoberfläche mit hochresistenten Krankenhausstämmen von Mikroorganismen verhindern soll. Zu diesem Zweck wurden in den letzten Jahren erfolgreich eingesetzt:

• wasserlösliche antiseptische Salben – Levosin, 10 % Salbe mit Mafenid, 5 % Dioxidinsalbe, Dioxykol, Streptonitol, Quinifuril, 1 % Iodopyronsalbe (Povidon-Iod-Salbe), Protogentin- und Lavendula-Salben;
• Antiseptika - 1 % Jodpyronlösung (Povidon-Jod), 0,01 % Mira-Mystin-Lösung, 1 % Dioxidinlösung, 0,2 % Polyhexanidlösung;
• schäumende Aerosole - Amitrozol, Dioxizol;
• Wundverbände: Gentacicol, Algipor, Algimaf.

Die Behandlung von Patienten mit Osteomyelitis erfordert nicht nur den Einsatz neuer antibakterieller Medikamente, sondern auch alternative Verabreichungswege. Der Einsatz verschiedener Bioimplantate zur direkten Abgabe von Antibiotika an den Knochen ist vielversprechend. Je nach klinischer Situation können diese Retardpräparate als Alternative oder Ergänzung zur systemischen Antibiotikatherapie eingesetzt werden. Bioimplantate haben Vorteile gegenüber der systemischen Antibiotikatherapie, bei der das Eindringen des Medikaments in den schlecht durchbluteten Knochen am Entzündungsort erschwert ist. Diese Medikamente ermöglichen eine hohe Wirkstoffkonzentration im Knochengewebe über einen langen Zeitraum (bis zu 2 Wochen), ohne dass unerwünschte Nebenwirkungen des systemischen Medikaments auf den gesamten Körper auftreten. Die gängigsten Antibiotikaträger mit nachgewiesener Wirksamkeit sind bislang nicht biologisch abbaubare (PMMA-Zement und Septopal) und biologisch abbaubare (Gentacicol, Kollapan, zerkleinerte allogene Spongiosa, Osteoset) Implantate. Die antimikrobielle Aktivität dieser Medikamente ist nahezu identisch. Der Hauptvorteil biologisch abbaubarer Implantate besteht darin, dass die Antibiotikaträger nach der vollständigen Freisetzung der Medikamente nicht entfernt werden müssen.

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