Behandlung von Osteomyelitis

Bei allen Patienten mit Osteomyelitis basiert die Behandlung auf den Prinzipien der aktiven chirurgischen Behandlung von eitrigen Wunden und kombiniert konservative und chirurgische Maßnahmen.

Die ideale Behandlungsoption ist ein umfassender Ansatz unter Beteiligung von Spezialisten für Chemotherapie, Traumatologie, eitrige Chirurgie, plastische Chirurgen und, falls erforderlich, andere medizinische Berater.

Bei Patienten mit häufigen Entzündungserscheinungen - Sepsis und ausgedehnten Wunden - wird eine Mehrkomponenten-Intensivbehandlung in vollem Umfang durchgeführt. Es umfasst die folgenden Bereiche: Infusion, Entgiftung und antibakterielle hämodynamische, respiratorische und Ernährungsunterstützung; Immunokorrektur; Prävention der tiefen Venenthrombose und der Bildung von Stress-Geschwüren des Magen-Darm-Traktes (Empfehlungen der RAAS, 2004).

Chirurgische Behandlung von Osteomyelitis

Gegenwärtig basiert die operative Behandlung von Osteomyelitis auf mehreren allgemein akzeptierten Grundprinzipien:

• radikale chirurgische Behandlung;
• stabile Osteosynthese;
• Ersatz von Knochenhohlräumen durch gut durchblutete Gewebe;
• Gewährleistung eines vollständigen Ersatzes von Weichteildefekten. Chirurgische Behandlung eines eitrigen Fokus. Sein Zweck ist es zu entfernen
• nicht lebensfähige und infizierte Gewebe, einschließlich nekrotischer Knochenstellen. Die Knochenbearbeitung erfolgt bis zum Auftreten von Blutungen aus dem Knochen (ein Symptom für "blutigen Tau"). Ein nekrotisiertes Knochensegment kann leicht nachgewiesen werden, jedoch ist eine große Geschicklichkeit erforderlich, um nicht lebensfähiges Knochenmaterial und infiziertes Material im Markkanal zu identifizieren. Während der ersten und aller folgenden Behandlungen wiederholen Sie eine Biopsie für Pflanzung und zytologische Bewertung.

In Abhängigkeit vom klinischen Bild und den Ergebnissen der Untersuchung werden verschiedene Arten der chirurgischen Behandlung des eitrigen nekrotischen Fokus durchgeführt. Sie umfassen:

• Sequestrektomie - eine Operation, bei der sich die Exzision der Fistel bewegt, erfolgt zusammen mit der darin befindlichen freien Sequestrierung;
• Sequestralektektomie - Entfernung von Knochensequestren mit Resektion von veränderten Knochenwänden;
• Trepanation des Röhrenknochens mit Sequestralecrektomie - bietet optimalen Zugang zu den im Markraum befindlichen Sequestern; mit Mosaikschaden am Knochen, insbesondere mit hämatogener Osteomyelitis;
• Osteo-plastische Trepanation eines langen Knochens mit Sequestralektomie und Wiederherstellung des Markraumes - ist indiziert für eine intraossäre Lokalisation eines eitrigen nekrotischen Fokus;
• Resektion der Knochen - marginale Resektion wird mit marginaler Zerstörung des Knochengewebes durchgeführt; Ende und segmental - wenn der lange Knochen mehr als die Hälfte seines Umfangs verletzt ist oder wenn eine Osteomyelitis und ein falsches Gelenk kombiniert werden.

Selbst wenn das gesamte nekrotische Gewebe ausreichend entfernt ist, sollten die verbleibenden Gewebe noch als kontaminiert betrachtet werden. Der chirurgische Haupteingriff - die Sequestralektektomie - kann als konditional-radikale Operation erkannt werden. Um die Effizienz der chirurgischen Behandlung mit physikalischen Methoden der Wundbehandlung, wie zum Beispiel einer pulsierender Strahl Lösungen Antiseptika und Antibiotika, Staubsaugen, tieffrequenten Ultraschallbehandlung durch Lösungen von Antibiotika und proteolytischen Enzymen zu verbessern.

Die Operation bei Osteomyelitis endet in der Regel mit einer flüssigkeitsdurchlässigen Drainage der Wunde, des Knochenhohlraums und des Knochenmarkkanals mit perforierten Rohren. Die Notwendigkeit einer adäquaten Drainage von postoperativen Wunden entsteht vor allem, wenn sie geschlossen sind. Die Drainage als unabhängige Methode ohne radikalen chirurgischen Eingriff ist nicht entscheidend für die Behandlung der Osteomyelitis. Wenn der radikalen Natur der chirurgischen Behandlung nicht vertraut wird, ist es ratsam, die Wunde zu tamponieren.

Der Erfolg der Operation hängt von der lokalen Behandlung, die Reinfektion der Wundoberfläche hochresistenten Krankenhaus Stämme von Mikroorganismen verhindern soll. Zu diesem Zweck wird eine wasserlösliche Salbengrundlage Antiseptikum (- yodopiron 1% igen Lösung, 0,01% miramistina Lösung dioksidina 1% ige Lösung Levosin, 10% Salbe mafenidom, hinifuril, 1% Salbe yodopironovaya und Antiseptika) verwendet.

Nach der Operation wird einem Patienten auf Osteomyelitis Bettruhe und erhöhte Gliedmaßenposition für 2 Wochen vorgeschrieben. Unmittelbar nach der Operation wird eine gerinnungshemmende Behandlung verordnet (Heparin-Natrium, Fractiparin, Klexan), die für 7-14 Tage fortgesetzt wird. Dann wird die Behandlung mit Hilfe von Disaggregaten fortgesetzt. Falls erforderlich, werden Antibiotika bis zu 6 Wochen nach der letzten chirurgischen Behandlung verschrieben. Während der Behandlung kann die Antibiotikatherapie in Abhängigkeit von den Ergebnissen der Kulturen und anderen klinischen Daten verändert werden. Nach der Operation wird eine monatliche radiologische Untersuchung durchgeführt, um die Bildung von Knochenregenerationen und Frakturfusion zu bewerten.

Methoden der Immobilisierung

Die Behandlung von Patienten mit persistierender, schwer behandelbarer chronischer Osteomyelitis bei nicht-disruptiven und Gewebsdefekten war für Kliniker immer ein komplexes Problem. Die externe Osteosynthese ist die sicherste und universellste Art der Fixierung bei der Behandlung von Patienten mit dieser Form der Erkrankung. Bei hämatogener Osteomyelitis ist es ratsam, lange Zeit verschiedene Orthesen mit anschließender Schonung zu tragen.

Externe Osteosynthese

Die äußere Fixierung während des Ersetzens der segmentalen Knochendefekten in Osteomyelitis - eine Fortsetzung des Verfahrens zur dosierten perosseous kompressions Distraktion Osteosynthese, das GA vorgeschlagene Ilizarov für den Ersatz von segmentalen Defekten der langen Knochen. Diese Methode basiert auf dem Prinzip der Distraktionsosteogenese, bei der die Wiederherstellung des eigenen Knochens mit der Wiederherstellung seiner Anatomie und Funktion erfolgt. Vaskularisiertes Knochentransplantat wird durch eine halbgeschlossenen subperiostale Osteotomie längste überlebende Knochenfragmente, gefolgt von allmählicher gebildeten Strecken einen Knochendefekts zu füllen. Die Blutversorgung des Osteotomfragments bleibt aufgrund der Periost- und Weichteile durch die Art der Transplantation auf einem konstanten Nahrungsstamm erhalten. In der frühen postoperativen Phase wird das unfreie vaskularisierte Knochentransplantat (1 mm / Tag) in einen langen Knochendefekt dosiert. In unkomplizierter Ablenkung während des Prozesses in dem resultierenden Diastase zwischen den Knochenfragmenten des Knochens gebildet regenerieren sie wiederholenden Voll in seiner Querschnittsform der anatomischen langen Knochen im Bereich der Osteotomie mit anschließender Bildung des kortikalen und medullären Kanals. Es ist anzumerken, dass während der Osteotomie in der proximalen Metaepiphyse in der Blutversorgung des osteotomierten Fragments in den meisten Fällen auch aa beteiligt sind. Nutriciae.

Diese Methode, den Defekt der langen Knochen zu ersetzen, unterscheidet sich von allen anderen Themen dadurch, dass keine Transplantate, keine Fremdkörper und keine komplizierten Lappen erforderlich sind. Der Weichteildefekt wird allmählich durch das die Wunde umgebende Gewebe ersetzt, die Wunde wird hautähnlich verschlossen und der Knochendefekt mit Knochenregenerat gefüllt. Gleichzeitig bleibt eine gute Durchblutung und Innervation der Gewebe erhalten, was zu einer Resistenz gegen eitrige Infektionen beiträgt. In 96% der Fälle der Behandlung der posttraumatischen Osteomyelitis der langen Knochen ermöglicht diese Art von rekonstruktiven Operationen die Wiederherstellung der anatomischen und funktionellen Integrität der betroffenen Extremität.

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Substitution von Weichteildefekten

Ein adäquater Verschluss von Weichteildefekten um die Knochen ist eine notwendige Voraussetzung für die Behandlung von Osteomyelitis. Bei ausgedehnten Verletzungen und Defekten von Weichteilen wird die Wunde nach Möglichkeit mit lokalem Gewebe verschlossen. Es gibt folgende Methoden von Kunststoffen:

• freie Hauttransplantation;
• Klappe auf dem temporären Feeder-Bein (italienischer Weg);
• wandernder Stängellappen auf Filatov;
• Klappe auf einem konstant fütternden Gefäßstiel.

Kleine Defekte des Weichteilgewebes können durch einen Spalthautlappen geschlossen werden. Diese Methode ist einfach, plastisch und zuverlässig. Zugleich hat es einige Nachteile: wegen des Fehlen der eigenen Blutversorgung Patches in der fernen Zeit sah die Entwicklung des Bindegewebes mit der Bildung von dünnhäutig groben Narben, die oft eitern. Epidermal Transplantation ist nicht besonders gemacht wird, Knochen, Muskeln und Sehnen nackt da durch nachfolgende Schrumpfung und Zähigkeit des Transplantat auf blank kann grobe sekundäre funktionelle Störung wie Steifigkeit und Kontrakturen auftritt.

Ein Vollhaut-Hautlappen hat die erwähnten Fehler des Epidermislappens nicht. Er ist widerstandsfähiger gegen Trauma und mobiler. Ein wesentlicher Nachteil dieser Klappe ist jedoch eine viel geringere Fähigkeit, sie aufgrund der Dicke einzuarbeiten. Sehr selten nehmen Sie die Wurzelhautlappen zusammen mit subkutanem Fett, so dass ihre breite Anwendung als ungerechtfertigt betrachtet werden sollte.

Kunststoff gewickelten Filatov Schaft eine Reihe von Nachteilen aufweist: die Länge der Migrationsschritte, Zwangslage des Patienten, wobei die Elastizität der Haut des Schaftes, das Aufhörens der sekretorischen Funktion der Haut zu reduzieren, die Blutflußgeschwindigkeit in dem Stamm mit der Entwicklung der Ischämie zu reduzieren. Bei Kunststoffen mit Stielklappe muss die im Abstand genommene Klappe mehrere "Schritte" machen, bevor sie ihren Bestimmungsort erreicht. Die Bildung von großen Stängeln ist in jungen Jahren nicht völlig erwünscht, da rauhe Narben in offenen Räumen verbleiben. Gegenwärtig wird diese Methode praktisch nicht dazu verwendet, ausgedehnte Weichteildefekte zu ersetzen.

Bei Vorliegen von tiefen Weichteildefekten oder einer defekten Weichteilscheide können lokale muskuloskeletale oder Muskellappen über einen konstanten Nahrungsstamm aus Nachbarbereichen auf den Defekt übertragen werden. Verwenden Sie je nach Lokalisation der Läsion verschiedene Muskeln: mm. Gracilis, bicepsfemoris, Tensor fasciae latae, rectusfemoris, vastus medialis, vastus lateralis, Gastrocnemius, Soleus, extensor digitorum longus.

Diese Methode ist in den geleefreien Zonen insbesondere im distalen Teil des Schienbeins und Fußes nicht durchführbar. In ähnlichen Situationen wurde das Verfahren der Transdermioplastik an einem temporären Ernährungsstamm verwendet. Die negative Seite dieser Taktik ist eine längere Zwangshaltung und Einschränkung der Bewegungen des Patienten auf die Heilung des übertragenen Lappens. Der muskulöse Lappen am Ernährungsbein übt eine drainierende Funktion aus, verhindert die Ansammlung von Wundexsudat in der Knochenhöhle und letztlich die Eliminierung der eitrigen Höhle.

Derzeit verwendete der Ersatz von Weichgewebedefekten während der langen Knochen Osteomyelitis oft Patches eine axiale Art von Blutversorgung aufgrund ihrer Resistenz gegenüber Infektionen mit. Es wird angenommen, dass die Klappenlänge nicht seine Breite um mehr als das Dreifache übersteigen sollte; außer für die Klappen, die sie durch den Stiel Einspeisen große Gefäße erstrecken, in der die Klappe lang und schmal sein. Sie eignen sich sowohl für freie Kunststoffe und Kunststoffe für Wunden auf der Versorgung Gefäßstiel. Dazu gehören: torokodorsalny musculocutaneus Klappe (mit av thorocodorsalis bewegen), Skapulier Haut-Faszien-Klappe (av circumflexa scapulae), Latissimus Klappe (av thorocodorsalis), Leisten Haut-Faszien-Klappe (av epigastrica inferior), Dermatologie und safenny fascial Klappe (AV saphenus), die radiale Klappe von der Vorderfläche des Unterarms mit septalen Gefäßen (av radialis), die Schulter seitliche Klappe (AV collaterialis humeri posterior).

Ein freier vaskularisierter Lappen ist für den sofortigen Verschluss von nackten Knochen, Sehnen und Nerven geeignet. Dank einer guten Durchblutung des Lappens wird der lokale Infektionsprozess schnell unterdrückt. Darüber hinaus ist der vaskularisierte Gewebeklappe weniger anfällig für Sklerose, ist elastischer und eignet sich zum Schließen von umfangreichen Defekten im Bereich der Gelenke.

Die Transplantation von freien Transplantaten unter Verwendung von mikrovaskulärer Technologie wird nur in spezialisierten Krankenhäusern verwendet, wo geeignete Geräte und qualifizierte Spezialisten verfügbar sind. Nach Ansicht der meisten Autoren sollen wir vergessen, dass mikrochirurgisch Kunststoff nicht - ist ein komplexer, langwieriger und äußerst zeitaufwendig Betrieb mit einem höheren Risiko für eine ischämischen Nekrose der Klappe als Folge einer Thrombose microanastomosis verbunden. Die Verwendung eines Insellappens ist dem Kunststoff eines freien Lappens immer vorzuziehen, da eine Überlagerung von Gefäßanastomosen nicht erforderlich ist. Daher verwendet die überwiegende Mehrheit der Chirurgen die freie Transplantation nur in Fällen, in denen die Verwendung einfacherer Methoden nicht möglich ist.

Plastizität von Knochendefekten

Ausreichende chirurgische Behandlung kann einen großen Defekt im Knochen hinterlassen, den so genannten "toten Fleck". Die Abwesenheit der Blutversorgung schafft die Bedingungen für die nachfolgende Entwicklung der Infektion. Die Behandlung in Gegenwart einer toten Stelle, die nach der Behandlung gebildet wird, zielt darauf ab, eine Entzündung zu stoppen und die Integrität des betroffenen Segments aufrechtzuerhalten. Ziel der Behandlung ist es, den toten Knochen und das Narbengewebe durch gutblütige zu ersetzen. Freies neovaskularisiertes Knochenmaterial zur Behandlung von Osteomyelitis ist kontraindiziert. Bei der Transplantation des Periosts sollte berücksichtigt werden, dass nur seine tiefste, sogenannte kambiale oder osteogene Schicht direkt neben dem Knochen knochenbildende Eigenschaften aufweist. Es ist einfach, diese Schicht nur bei Kindern zu trennen. Bei Erwachsenen ist es eng mit Knochen verbunden und kann nicht abgelöst werden. Bei einer Periosttransplantation bei einem erwachsenen Patienten wird es daher ein Fehler, sie einfach mit einem Messer zu lösen, da nur die Oberflächenschicht in die Präparation gelangt.

Örtliche Weichteillappen am Fütterungsbein oder lose Lappen wurden lange verwendet, um die Sackgasse zu füllen. Im Gegensatz zu Haut-Faszien- und Muskel-Lappen ist die Anzahl der vaskularisierten Knochentransplantate, die heute verwendet werden, viel kleiner. Sie werden normalerweise aus den peronealen oder ilealen Knochen gebildet. Freie Transplantation vaskularisierte Knochentransplantat aus dem Beckenkamm auf der Hüllfläche des Ilium Gefäßes zum ersten Mal statt George. Teylar et al. 1975 ist die Verwendung von freiem vaskularisiertem iliac crest Fragmente technisch einfacher als die Verwendung von fibular Transplantation, aber Spenderbett Schließen durch die Entwicklung einer großen Anzahl von Komplikationen, wie Leistenhernie, Hämatome und Lymphorrhea begleitet sein können. Anwendung mikrovaskulärer Transplantate von Rippen, Radial- und Mittelfußknochen sind die Klinge begrenzt aufgrund unzureichender Größe für die Übertragung und eine schlechte Qualität Knochen, Zugänglichkeit Aufnahme in der Haut und Muskellappen und Komplikationen, die aus der Entnahmestelle.

Erste chirurgische Behandlung von chronischen Osteomyelitis Oberschenkelknochen freie Lappen vaskularisiert Transplantation omentum mit Blick Tamponade wurde 1976 japanische Mikrochirurgie osteomyelitischen Hohlräume eines bildlichen Ausdrucks Autoren Drüse hat hervorragende plastische Eigenschaften und ist vaskulyarizatorom tote Zone durchgeführt wird. "

Eine freie plastische Operation von Knochendefekten mit vaskularisierten Lappen unter Verwendung der mikrovaskulären Technik wird in Ausnahmefällen verwendet, wenn andere Methoden kein positives Ergebnis ergeben.

Bioimplantate bei der Behandlung von chronischer Osteomyelitis

Als G. Dreisman erstmals 1893 seine Materialien über den Ersatz von Knochenhohlräumen durch Gips mit 5% Karbolsäure veröffentlichte, erschienen viele Vorschläge, die Hohlräume mit verschiedenen Füllungen zu füllen. Unterdessen verursachte eine große Anzahl von Krampfanfällen und Rückfällen von Osteomyelitis eine Revision der Ansichten über die Anwendung dieser Methode. Die Methode der Füllung der Knochenhöhlen erwies sich als pathogenetisch unangemessen und ineffizient und verlor mit der Einführung der Muskelplastik an Bedeutung.

Die Idee, ein universelles, leicht zu verwendendes und nicht-chirurgisches Material nahe der Struktur des Knochengewebes zu schaffen, blieb jedoch verlockend. Neue Perspektiven bei der Lösung des Problems der Ersetzung des verbleibenden Knochenhohlraums nach Durchführung einer radikalen Desinfektionsoperation eröffnen den Einsatz moderner biokomposite biologisch abbaubarer Materialien. Solche Implantate dienen als Skelett für die Keimung im Bereich des Defekts der primären Gefäße und Osteoblasten aus dem Knochenbett. Osteokonduktoren werden allmählich biologisch abgebaut und durch einen neu gebildeten Knochen ersetzt. Der Vertreter dieser Klasse von Drogen - das Medikament "Columpan" - besteht aus Hydroxyapatit, Kollagen und verschiedenen immobilisierten antimikrobiellen Mitteln. Experimentelle Studien haben gezeigt, dass auf der Oberfläche der in die Knochenhöhle implantierten "Collapse" -Granula ein vollwertiges Knochengewebe ohne Bildung von Bindegewebsschichten zwischen den Granula und Knochenbälkchen gebildet wird. Die Immobilisierung antibakterieller Mittel auf den Hydroxylapatitkörnchen fördert die Unterdrückung der Infektion. In den Vereinigten Staaten sind zerkleinerte allogene Spongiosa und Calciumsulfat - "Osteoset" offiziell für den klinischen Einsatz zugelassen. Darüber hinaus wurde festgestellt, dass zwei andere Medikamente - Kollagenschwamm und Polylactid-Polyglycolid (PLA-PGA) - ein signifikantes Potenzial für die klinische Anwendung haben.

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Wählen einer Methode zur Behandlung von Osteomyelitis

Die Methode der Behandlung von Osteomyelitis wird in Übereinstimmung mit der Art der Krankheit gewählt. Bei der medullären Osteomyelitis (Typ I) erfordert die vollständige Entfernung des infizierten Markrauminhaltes eine Kortikotomie oder Trepanation des Knochens als "endgültige Resektion".

Eine Reihe von Autoren glauben, dass mit der medullären Osteomyelitis die Modifikation der Methode von Veer (1892) - die knochenplastische Trepanation des Röhrenknochens zur Operation der Wahl wurde. Diese Operation ermöglicht einen breiten Zugang zum Läsionsfokus und die Durchführung einer vollständigen Sequestrum-Necrektomie, um die Durchgängigkeit des Markkanals wiederherzustellen. Eine solche Interferenz wird als plastisch angesehen, weil infolgedessen Gewebefehler nicht gebildet werden und die Integrität des Knochens nicht beeinträchtigt wird.

Bei der Behandlung der Kariesformen der chronischen Osteomyelitis der Femur- und Tibiaknochen haben wir eine neue Modifikation der knochenplastischen Trepanation vorgeschlagen - die Operation "Tasche". Das Wesen der Methode besteht darin, dass ein vaskularisierter "Knochendeckel" aus der Wand eines langen Knochens auf einem fütternden Weichteilstiel gebildet wird. Gleichzeitig entsteht am Oberschenkelknochen die Muskel-Muskel-Knochen-Klappe und an der Tibia der Hautknochen. Dazu wird mit Hilfe von elektrischen Sägen eine Längs-Osteotomie von 15-30 cm Länge über die Läsion durchgeführt, wobei eine Wand vollständig und die andere - 2/3 der Dicke - seziert wird. Die Enden des Sägeschnitts erstrecken sich in Querrichtung um 1-1,5 cm, wobei eine Osteotomie in Form des Buchstabens "C" erhalten wird. Im Knochenschneideinsatz öffnen einige Osteotome, die als Hebel das Knochenblatt zur Seite drücken, einen weiten Zugang zum Markraum oder in die Knochenhöhle. Knochen ähnelt gleichzeitig einem offenen Teppich. Die Sequesternektektomie wird vor dem Auftreten des Symptoms "Bluttau" mit obligatorischer Biopsie für bakteriologische und morphologische Studien durchgeführt. Wenn der Markraum durch einen Fräser ausgelöscht wird, wird er aufgerieben, bis die Durchgängigkeit wiederhergestellt ist (Abbildung 36-3). Zugang zum Oberschenkelknochen - entlang der äußeren und anterioren Außenfläche des Oberschenkels bis zur Tibia - entlang der vorderen Oberfläche des Schienbeins. Dies führt zu einer weniger traumatischen bogenförmigen Inzision der Haut über die Läsion. Muskeln exfolieren, aber kreuzen Sie nicht.

Die Gefahr einer Durchblutungsstörung im Knochen erfordert eine sorgfältige Behandlung des Periosts. Letzteres wird daher mit einem Skalpell entlang der prospektiven Osteotomielinie präpariert, ohne den Knochen abplatzen zu lassen. Um den Markraum oberhalb und unterhalb des Knochendeckels zu entleeren, werden zwei Löcher mit einem Durchmesser von 3-4 mm mit einer elektrischen Bohrmaschine gebohrt. Durch sie hindurch wird ein durchlöchertes Rohr geführt, dessen Enden durch separate Einschnitte zur Haut geführt werden. Je nach klinischer Situation kann der Drainageschlauch im Markkanal 2-4 Wochen betragen, dann wird der vaskularisierte Weichteilknochenlappen wieder in seine ursprüngliche Position gebracht - der "Beutel" wird verschlossen. Die Fixierung des Ventils erfolgt durch Nähen von weichen Geweben.

Am Oberschenkel werden die Weichteile durch ein zweites durchlöchertes Röhrchen abgelassen, das 2-3 Tage nach der Operation mit günstigem Verlauf entfernt wird. Bei ausgeprägtem entzündlichem Verlauf und im Zweifelsfall bei der radikalen Natur der chirurgischen Behandlung ist die Wunde tamponiert. Die Wunde wird nach wiederholter chirurgischer Behandlung auf 7-10 Tage verschoben. Nähte werden am 10-14. Tag entfernt. Diese Operation ermöglicht es uns, eine vollständige Sequestralektomie durchzuführen und den Markkanal wiederherzustellen, ohne einen Defekt in gesundem Gewebe zu erzeugen. Nach der Operation ist eine antibakterielle Behandlung obligatorisch. Abhängig von der klinischen Situation beträgt seine Dauer 2-4 Wochen.

Intraossäres Reiben, unter Berücksichtigung der einfachen technischen Ausführung, kann auch das Recht haben, als Alternative zu komplexen und traumatischen Methoden zu bestehen und sogar bessere Ergebnisse zu erzielen.

Bei oberflächlicher Osteomyelitis (Typ II) liegt der Schwerpunkt auf Weichteilverschluss nach chirurgischer Behandlung. Je nach Ort und Ausmaß des Defekts kann dies mit lokalen Geweben erfolgen oder eine Weichteiltransplantation erforderlich machen. Bei der chronischen Osteomyelitis ist der Einsatz von Muskeltransplantaten indiziert, da sie resistenter gegen eitrige Infektionen sind. Die Behandlung der oberflächlichen Osteomyelitis erfordert beträchtliche Erfahrung mit komplexen Bewegungen der Weichteile. Ischämisches Weichgewebe wird exzidiert, und die nackte Knochenoberfläche wird durch Tangente (Enthornung) entfernt, bis ein Symptom von "blutigem Tau" auftritt. Der Kunststoff mit einer Klappe am Bein oder einer frei beweglichen Klappe wird gleichzeitig oder als verzögerte Operation durchgeführt.

Lokalisierte (begrenzte) Osteomyelitis (Typ III) kombiniert die Merkmale der beiden vorherigen Typen - kortikale Sequestrierung mit dem entzündlichen Prozess in der Markhöhle. Die meisten Läsionen mit eingeschränkter Osteomyelitis sind posttraumatisch. Chirurgische Behandlung für diese Art von Osteomyelitis umfasst in der Regel Sequestralektomie, medulläre Dekompression, Exzision von Narbengewebe und Oberflächen-Dekortikation. Eine präventive Fixierung ist im Falle einer Frakturgefahr nach extensiver Knochenbearbeitung notwendig.

Muskelplastik spielt eine wichtige Rolle bei der Behandlung dieser Form von Osteomyelitis zusammen mit chirurgischer Behandlung und antibakterieller Therapie. Zahlreiche klinische Studien haben die Wirksamkeit von lokalen Muskellappen auf den fütternden Gefäßstiel und die Transplantation von Gewebekomplexen unter Verwendung mikrovaskulärer Techniken zum Ersatz von Knochenhöhlen bei Osteomyelitis bewiesen. Die entscheidenden Voraussetzungen für eine erfolgreiche plastische Operation sind eine radikale chirurgische Behandlung und die richtige Wahl des Lappens, dessen Größe es ermöglichen würde, die Knochenhöhle zu ersetzen, ohne einen "toten" Raum zu bilden. Bei der Behandlung der chronischen rezidivierenden Osteomyelitis der Extremitäten, insbesondere wenn der Prozess in der distalen Metaphyse mit einem ausgeprägten Rubcov-Prozess in Weichteilen lokalisiert ist, wird weiterhin ein großes Omentum verwendet. Die Klappen aus dem großen Epiploon besitzen eine große Widerstandsfähigkeit gegen eitrige Infektionen und Plastizität und können große, unregelmäßig geformte Knochenhöhlen ausfüllen, in denen lokale Haut- und Muskelplastiken nicht angewendet werden können. Die Abschreckung für die Verwendung eines großen Omentum kann die Entwicklung von verschiedenen Komplikationen in der Spenderzone sein - Bauchschmerzen, Hernien und Schäden an den Bauchorganen.

Diffuse Osteomyelitis (Typ IV) kombiniert die Merkmale der drei vorherigen Typen mit der Beteiligung des gesamten Knochensegments und der Knochenmarkhöhle im Entzündungsprozess. Alle infizierten Frakturen sind auf diese Art von Osteomyelitis bezogen. Die diffuse Osteomyelitis ist häufiger durch segmentale Knochenläsionen gekennzeichnet. Knochen dieser Art sind vor und nach der chirurgischen Behandlung biomechanisch instabil. Das Risiko von Komplikationen aus der Wunde und dem Knochen nimmt signifikant zu (nicht-Wachstum und pathologische Frakturen). Die bei der Behandlung der diffusen Osteomyelitis angewandten Methoden werden durch eine obligatorische Fixierung der Extremität vor oder nach der chirurgischen Behandlung ergänzt. In extrem schweren Fällen ist eine Amputation indiziert.

Eine chirurgische Standardbehandlung der Osteomyelitis ist nicht in allen Fällen möglich, und einige Patienten werden einer konservativen Behandlung oder einer Amputation unterzogen. Die Verwendung von Verfahren zur Transplantation von Blutversorgungsklappen in den letzten Jahren, die Einführung von Vorrichtungen zur externen Fixierung, die Verwendung einer kontrollierten graduellen Distraktion nach G.A. Ilizarov, die Verwendung moderner Implantate zur Füllung der Knochenhöhlen und eine adäquate antibiotische Behandlung haben die Voraussetzungen für eine vollständigere chirurgische Behandlung geschaffen. Dies führte zu einer signifikanten Verbesserung der Behandlungsergebnisse in mehr als 90% der Beobachtungen.

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Antibakterielle Behandlung von Osteomyelitis

Eine obligatorische Komponente der komplexen Behandlung von Osteomyelitis für mehr als 60 Jahren bleibt antibakterielle Behandlung. Eine antibiotische Behandlung von Osteomyelitis, die von Natur aus kausal ist, basierend auf einer Anzahl von Faktoren ausgewählt wird, - die Art des Pathogens, dessen Empfindlichkeit gegenüber dem Arzneimittel, dem Wirkstoff und den Eigenschaften des Patientenkörpers. Antibiotika-Behandlung ist in allen Fällen von Breitspektrum-Medikamente durchgeführt wird, unter Berücksichtigung der Zusammensetzung der Arten (aerob, anaerob) und Mikroflora Empfindlichkeit. Darüber hinaus ist heute die Mehrheit der führenden Experten davon überzeugt, dass bei einer chronischen Osteomyelitis der Einsatz von Antibiotika ohne chirurgische Behandlung nicht wirksam ist. Infizierte, unblute Knochenfragmente sind für die Wirkung von Medikamenten unzugänglich und werden zu einem ausgezeichneten Nährmedium für pathogene Mikroflora. Zur gleichen Zeit im Serum kann die Konzentration von Drogen manchmal Niveaus erreichen, die für den Patienten unsicher sind. Langzeitarchivierung von eitrigen Fokus, willkürlicher Einsatz von antimikrobiellen Substanzen führt unweigerlich zu der Auswahl eines Krankenhaus Ausbruch osteomyelitischen Flora resistent gegenüber herkömmlich verwendeten Antibiotikagruppen, die Entwicklung von Dysbiose und Pilzinfektion bis zu seiner Verallgemeinerung. Studien zeigen, dass bei chronischer Osteomyelitis der Verletzung der Immunität nicht sagen, bei Patienten gezeigt, warum die Immun Medikamente (Interferon alpha-2, Immunglobuline) nur an Patienten mit septischer Manifestation vorgeschrieben ist.

Idealerweise sollte die Verwendung von antibakteriellen Arzneimitteln auf den Ergebnissen einer detaillierten bakteriologischen Untersuchung von Knochen beruhen, die während einer Biopsie oder während einer chirurgischen Behandlung erhalten wurden. Bei Patienten mit Osteomyelitis fistulösen Form in Abwesenheit ausgedrückt Manifestationen eitrige Prozesses und Trunkenheit ohne chirurgische Behandlung Antibiotika-Therapie ist unangemessenes Verhalten. Wenn es jedoch eine dringende klinische Situation (offene Frakturen mit ausgedehnten Weichteilverletzungen, akute hämatogene Osteomyelitis), sollte antibakterielle Behandlung nicht verzögert werden, während für die Biopsie Daten warten. In solchen Fällen wird die Droge empirisch auf der Grundlage dessen, was die Lokalisierung und das Ausmaß der Schwere der Infektion, die ausgewählt wie Keime Mikroorganismen suggestiv, was höchstwahrscheinlich ihre Empfindlichkeit gegenüber antimikrobiellen Mitteln. Unter Berücksichtigung der Daten von Aktivität gegenüber den wichtigsten Erregern von chirurgischen Infektionen, Organotropona und Sicherheit von Antibiotika, zur Zeit, zusammen mit traditionellen Arzneimitteln (. Carbenicillin, Gentamicin, Lincomycin, etc.), ernennen eine neue Gruppe - Fluorchinolone, Carbapeneme und Glycopeptiden.

Gute Aussichten mit komplizierten Verlauf der Osteomyelitis erschien mit der Einführung in die klinische Praxis von Medikamenten aus der Fluorchinolon-Gruppe, wie sie auf die Knochen und Weichgewebe gut Organotropona haben. Oral Fluorchinolone Behandlung von gramnegativen Infektionen bei erwachsenen Patienten mit Osteomyelitis weit verbreitet. Fluorchinolone können erfolgreich Langzeitkurse sequenzieller Therapie (intravenös-oral) durchzuführen. Die Anwendung einer Fluorchinolon II Generation (Pefloxacin, Ciprofloxacin, Ofloxacin, Lomefloxacin) in der chronischen Osteomyelitis ist weniger wirksam, da diese Medikamente eine geringe Aktivität gegen Streptokokken haben, und Anaerobier enterokokkokov. III Generation Chinolone (Levofloxacin, Gatifloxacin) aktiv gegen Streptokokken, aber eine minimale Wirkung auf Anaerobier.

Zur Zeit hat es eine lange Erfahrung in der Anwendung von Cephalosporinen in der Behandlung von Patienten mit akuter und chronischen Osteomyelitis. Die meisten Forscher bevorzugen Ceftriaxon - III Generation Cephalosporine, stabil Beta-Laktamasen, ein breites Wirkungsspektrum, wirkt auf Gram-positive und Gram-negative aerobe und einige anaerobe Bakterien. Ceftriaxon Vorteil gegenüber anderen Beta-Lactam-Antibiotika - lange Halbwertszeit (ca. 8 Stunden), die im Laufe des Tages eine einzige Verabreichung erlaubt seine antimikrobielle Konzentration aufrechtzuerhalten. Unter den bestehenden Medikamenten zur Behandlung von Osteomyelitis und umfangreiche eitrige Läsion Weichgewebe in die Wunde Verbände anaeroben Nachweis und aerobe Mikroorganismen wirksam Cephalosporine verwendet III (Cefotaxim, Ceftriaxon) und IV (Cefepim) Generationen, Carbapeneme (Imipenem + Cilastatin) und in Kombination mit Clindamycin Netilmicin, Ciprofloxacin oder Dioxydinum.

Einführung in die klinische Praxis der Herstellung von Oxazolidon-Gruppe - Linezolid, ein Antibiotikum zur oralen und intravenösen Anwendung, erweitert die Möglichkeiten der Behandlung von Patienten mit Osteomyelitis, verursacht durch sehr resistente Stämme von grampositiven, einschliesslich Methicillin-resistente Staphylokokken. Gute Penetration von Linezolid in das Knochengewebe, Aktivität gegen Vancomycin-resistenten Enterokokken setzt das Medikament in erster Linie bei der Behandlung von Patienten mit Osteomyelitis verschiedener Lokalisation und Herkunft, die mit einer Infektion nach dem prothetischen Gelenke.

Obwohl das optimale Timing der Antibiotika-Therapie bei Osteomyelitis bisher nicht eindeutig bestimmt wurde, verwenden die meisten Spezialisten Medikamente für 4-6 Wochen. Dies liegt an der Tatsache, dass nach 4 Wochen nach der chirurgischen Behandlung eine Revaskularisierung des Knochengewebes auftritt. Es sollte jedoch angemerkt werden, dass Fehlschläge nicht von der Dauer der Antibiotikabehandlung abhängen, sondern hauptsächlich mit dem Auftreten resistenter Stämme oder mit unzureichender chirurgischer Behandlung verbunden sind. In einigen Fällen, wenn eine chirurgische Behandlung nicht durchführbar ist, wie zum Beispiel im Falle einer Infektion um orthopädische Implantate, werden längere Behandlungszyklen einer antibiotischen Therapie durchgeführt. Ideale Medikamente hierfür sollten eine gute Bioakkumulation aufweisen, wenig toxisch sein und gute organotrope Eigenschaften für das Knochengewebe aufweisen. Um dies zu tun, verwenden Sie Rifampicin in Kombination mit anderen Antibiotika, Fusidinsäure, Ofloxacin, Co-Trimoxazol. Suppressive Behandlung wird bis zu 6 Monaten durchgeführt. Tritt nach Absetzen der Therapie ein Rezidiv auf, beginnt eine neue langzeithemmende Therapie mit Antibiotika.

Gegenwärtig ist die intraarterielle und endolymphatische Verabreichung von Antibiotika für Osteomyelitis aufgegeben worden. Es besteht eine Tendenz, die Verwendung von Dosierungsformen für die orale und topische Verabreichung zu erhöhen. Basierend auf den Ergebnissen vieler klinischer Studien wurde gezeigt, dass eine hohe Wirksamkeit mit Clindamycin, Rifampicin, Co-Trimoxazol und Fluorchinolonen wirksam ist. So wird Clindamycin, das gegen die meisten Gram-positiven Bakterien wirksam ist, nach einer ersten (1 - 2 Wochen) intravenösen Behandlung im Inneren verwendet.

Um die Entwicklung von Pilzinfektionen zu verhindern, zusammen mit antibakteriellen Wirkstoffen jeweils verschreiben Nystatin, Ketoconazol oder Fluconazol. Zur Aufrechterhaltung der normalen ecology intestinalen notwendig Einschlußkomplex Behandlung Einkomponentenfasern (bifidumbakterin, laktobakterin, baktisporin, baktisuptil), Mehrkomponenten (bifilong, atsilakt, atsinol. Lineks, biosporin) und kombiniert (bifidumbakterin forte bifiliz) Probiotika.

Der Behandlungserfolg bei Osteomyelitis hängt weitgehend von einer lokalen Antibiotikatherapie ab, die darauf abzielt, eine Reinfektion der Wundoberfläche mit hochresistenten Krankenhausstämmen von Mikroorganismen zu verhindern. Für diese Zwecke in den letzten Jahren erfolgreich eingesetzt:

• Wundsalbe auf einem wasserlöslichen Base - Levosin, 10% Salbe mafenidom, 5% dioksidinovuyu Salbe dioksikol, streptonitol, hinifuril, iodopironovuyu 1% Salbe (Salbe Povidon-Iod), und Salben protogentin Lavendula;
• Antiseptika - 1% ige Lösung von Iodpyron (Povidon-Iod), 0,01% ige Lösung der Welt der Mystin, 1% ige Lösung von Disauerstoff, 0,2% ige Lösung von Polyhexanid;
• schäumende Aerosole - Aminitrosol, Dioxisol;
• Wundabdeckungen: Gentacil, Algipor, Algimaf.

Die Behandlung von Patienten mit Osteomyelitis erfordert nicht nur den Einsatz neuer antimikrobieller Medikamente, aber auch alternative Möglichkeiten ihrer Verwaltung. Vielversprechende verschiedene bioimplantativ verwenden Antibiotika direkt auf den Knochen zu liefern. In Abhängigkeit von der klinischen Situation können die Formulierungen mit verzögerter Freisetzung als Alternative zur systemischen Antibiotika-Therapie und als Ergänzung zu ihm verwendet werden. Bioimplantate hat Vorteile gegenüber systemischer Antibiotika-Therapie, bei denen die Wirkstoffpenetration in schlecht durchbluteten Knochen Entzündung schwierig ist. Diese Medikamente für eine lange Zeit (bis zu 2 Wochen) in der Lage, eine hohe Konzentration des Medikaments in dem Knochengewebe ohne unerwünschte systemische Nebenwirkungen des Arzneimittels auf dem gesamten Organismus zu schaffen. Bis heute sind die häufigsten Träger mit nachgewiesener Wirksamkeit von Antibiotika als nicht biologisch abbaubar (PMMA Zement und „Septopal“) und biologisch abbaubar (gentatsikol, CollapAn, geschliffen allogene Spongiosa „Osteoset“) Implantate. Die antimikrobielle Aktivität dieser Medikamente sind in etwa gleich. Der Hauptvorteil von bioabbaubaren Implantaten ist nicht erforderlich, die Träger Antibiotikum nach erfolgter Auswahl von Arzneimitteln zu entfernen.

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