Goodpasture-Syndrom und Nierenerkrankung

Das Goodpasture-Syndrom manifestiert sich aufgrund von spezifischen Antikörpern gegen die Basalmembran glomerulärer und / oder alveolärer Kapillaren durch Lungenblutung und schnell fortschreitende Glomerulonephritis.

[1], [2]

Epidemiologie

Krankheit Goodpasture-Syndrom wurde erstmals 1919 beschrieben. EW Goodpasture in einem 18-jährigen Jungen mit massiven Lungenblutungen und akutem Nierenversagen, die während der Grippeepidemie starb.

Die Inzidenz des Goodpasture-Syndroms in Europa überschreitet nicht 1 Fall pro 2 000 000 Einwohner. Der Anteil des Goodpasture-Syndroms an allen Arten der Glomerulonephritis beträgt 1-5%, und in der Struktur der Ursachen der extrakapillären Glomerulonephritis mit dem Halbmond beträgt 10-20%. Obwohl die Krankheit allgegenwärtig ist, entwickelt sie sich häufig unter Vertretern der kaukasoiden Rasse. Goodpasture-Syndrom kann bei Menschen jeden Alters auftreten. Der erste Höhepunkt der Morbidität wird im Alter von 20-30 Jahren festgestellt, wobei Männer hauptsächlich an Nieren- und Lungenläsionen leiden. Die zweite Welle der Morbidität fällt auf das Alter von über 50-60 Jahren, und Männer und Frauen werden mit der gleichen Häufigkeit krank.

[3], [4], [5]

Ursachen goodpasture-Syndrom

Die Ursachen des Goodpasture-Syndroms sind nicht bekannt.

• Die Entwicklung des Goodpasture-Syndroms ist mit einer Virusinfektion verbunden, insbesondere mit dem Influenza A2-Virus.
• Umweltfaktoren spielen wahrscheinlich die Rolle von Auslösern bei der Entwicklung der Krankheit: Es gibt Berichte über das Auftreten des Goodpasture-Syndroms nach Exposition gegenüber Benzin, organischen Lösungsmitteln und der Verwendung bestimmter Medikamente (Penicillamin). Unabhängig von der Rolle der Umweltfaktoren bei der Entwicklung des Autoimmunprozesses sind sie wichtig für das Auftreten von Lungenschäden: Es ist bekannt, dass Lungenblutung hauptsächlich bei Rauchern auftritt.
• In den letzten 10 Jahren gab es Beschreibungen der Entwicklung des Goodpasture-Syndroms nach Schockwellenlithotripsie und Obstruktion des Ureters.
• Die Mechanismen zur Herstellung von Antikörpern gegen die Basalmembran der glomerulären Kapillaren sind unbekannt, aber die genetische Prädisposition kann dazu beitragen. Es wurde ein Zusammenhang zwischen der Entwicklung des Goodpasture-Syndroms mit Antigenen der HLA-Klasse DR (HLA-DR15 und HLA-DR4) festgestellt.

Das Goodpasture-Syndrom ist ein klassisches Beispiel für eine Autoimmunerkrankung mit einem entzündungshemmenden Entwicklungsmechanismus. In der Pathogenese spielen Antikörper gegen die Basalmembran glomerulärer Kapillaren eine Schlüsselrolle.

• Das Ziel dieser Antikörper ist die Nicht-Kollagen-Domäne der dritten Kette von Kollagen Typ IV der Basalmembran der Glomeruli ("Goodpasture Antigen", NCI 3IV).
  • Kollagen Typ IV wird nur in der Zusammensetzung der Basalmembranen gefunden. Es ist bekannt, dass es aus 6 Arten von Ketten besteht: a1-a6. In den meisten Basalmembranen verschiedener Organe dominieren die a1 - und a2 - Ketten, während in der Basalmembran der Glomeruli die Ketten ₃, ₄  und _{5 sind}. Jede Typ-IV-Kollagenkette besteht aus einer zentralen Kollagen-Domäne, einer N-terminalen Kollagen-Stelle (7S-Domäne) und einer nicht-Kollagen-C-terminalen Domäne (NCI-Domäne). Drei a-Ketten des Kollagens vom Typ IV bilden eine monomere Struktur, die durch Disulfidbindungen an ihre NC1-Domänen bindet.
  • Wenn Goodpasture Syndrom AT glomeruläre Basalmembran der Kapillaren gegen die NC1-Domäne gerichtet und ₃ -Kette von Kollagen Typ IV (NCI 3IV-AT). Dieses Antigen findet sich zusätzlich zu den basalen Membranen der Nieren und Lungen in anderen Basalmembranen: Netzhautkapillaren, Cochlea, Plexus choroideus des Gehirns.
• Die Bindung von Antikörpern an die Basalmembran der glomerulären Kapillaren mit ihren Zielen in den glomerulären und alveolären Membranen wird von der Aktivierung des Komplements begleitet und verursacht eine ausgeprägte Gewebeschädigung.
• In der Pathogenese der Nephritis, die mit Antikörpern gegen die Basalmembran glomerulärer Kapillaren assoziiert ist, spielt in letzter Zeit auch die Aktivierung zellulärer Immunitätsmechanismen eine wichtige Rolle.

[6], [7]

Pathogenese

Der Nierenschaden beim Goodpasture-Syndrom wird morphologisch durch ein Bild der fokalen segmentalen nekrotisierenden Glomerulonephritis dargestellt.

• Bereits in einem frühen Stadium der Erkrankung in den Glomeruli, segmentale Nekrose der Gefäßschlingen, massive Infiltration von Leukozyten, Brüche der Basalmembran der Glomeruli sind in den Glomeruli offenbart.
• Im Anschluss daran gibt es eine intensive Bildung von crescents, Kapseln, bestehend aus Epithelzellen und Makrophagen. Ein wichtiges Merkmal der Nephritis mit Antikörpern assoziiert Basalmembran der Kapillaren zur glomerulären, ist das Syndrom Goodpasture dass alle Crescent gleichzeitig in einem Stadium der Evolution (epithelial), im Gegensatz zu den anderen Ausführungsform rasch progredienter Glomerulonephritis, in denen Crescent epithelial in Biopsien mit faserigem kombiniert.
• Da das Fortschreiten der Krankheit in dem pathologischen Prozess alle Glomeruli (diffuse Glomerulonephritis) mit insgesamt Nekrose von Kapillarschleifen kann beinhalten, die zu populären Nephrosklerose führt zu schnell und im Endstadium der Nierenversagen.

Interstitielle Veränderungen werden in der Regel mit glomerulären kombiniert und sind durch entzündliche Infiltration von Interstitium, die sich als Folge der schädigenden Wirkung von Antikörpern gegen die Basalmembran der Tubuli entwickeln können. In Zukunft entwickelt sich interstitielle Fibrose. Immunfluoreszenz-Mikroskopie zeigt eine lineare Art von Lumineszenz von IgG auf der Basalmembran der Glomeruli in Kombination mit einer linearen Lumineszenz der S3-Komplement-Komponente in 60-70% der Patienten. Nephritis, assoziiert mit Antikörpern gegen die Basalmembran der glomerulären Kapillaren, wird beim Goodpasture-Syndrom als Typ-I-rapid progressive Glomerulonephritis gemäß der Klassifikation von R. Glassock (1997) klassifiziert.

[8], [9], [10]

Symptome goodpasture-Syndrom

Goodpasture-Syndrom kann mit dem Auftreten von unspezifischen Symptomen (allgemeine Schwäche, Unwohlsein, Fieber, Arthralgie, Gewichtsverlust) beginnen, weniger ausgeprägt im Vergleich zu ähnlichen Symptomen bei systemischer Vaskulitis. Bereits beim Auftreten der Krankheit sind Anzeichen einer  Anämie  auch ohne Hämoptyse möglich. Die Hauptsymptome des Goodpasture-Syndroms sind jedoch das progressive Nierenversagen aufgrund einer schnell fortschreitenden Glomerulonephritis und Lungenblutungen.

Läsion der Lunge

Die Hämoptyse  ist das erste Symptom des Goodpasture-Syndroms bei fast 70% der Patienten, das normalerweise mehrere Monate früher auftritt als die Zeichen einer Nierenschädigung. Gegenwärtig gibt es eine leichte Abnahme der Häufigkeit von Lungenblutungen, von denen angenommen wird, dass sie eine Konsequenz einer Verringerung der Prävalenz des Rauchens sind. Gleichzeitig mit Hämoptysen sind Patienten durch Kurzatmigkeit, Husten gestört.

Schweregradhämoptysis beim Goodpasture-Syndrom korreliert nicht mit der Intensität der Lungenblutung, die sich plötzlich entwickeln und innerhalb weniger Stunden zum Tod des Patienten führen kann. Im Falle einer Lungenblutung wird eine rasche Entwicklung von Atemversagen mit zunehmender Dyspnoe und Zyanose festgestellt. Bei der Auskultation der Lungen hören sie auf Crepitation in den basalen Teilen, manchmal Bronchialatmung. Sowohl persistierende Bluthusten als auch Lungenblutungen führen zur Entwicklung einer posthämorrhagischen Eisenmangelanämie. Eine schnelle Reduktion des Hämoglobins im Blut, selbst bei leichter Hämoptyse, ermöglicht die Diagnose einer Lungenblutung. Die radiologische Untersuchung zeigt fokale oder diffuse Infiltrate im basalen und zentralen Bereich beider Lungen, die in der Regel symmetrisch angeordnet sind. In der Regel verschwinden die Infiltrate innerhalb von 48 Stunden, aber oft wird die Lungenschädigung durch die Entwicklung eines Lungenödems oder einer Sekundärinfektion erschwert, was sich im Röntgenbild widerspiegelt. Nach der Unterbrechung der akuten Episode entwickelt sich die interstitielle Lungenfibrose gewöhnlich nicht.

[11]

Nierenschaden

Der Nierenschaden beim Goodpasture-Syndrom kann isoliert sein, ist aber häufiger mit Lungenblutungen verbunden. Im letzteren Fall erscheinen die Symptome der Glomerulonephritis einige Wochen nach dem Beginn der Erkrankung durch die Lunge. Glomerulonephritis  manifestiert sich entweder durch Mikrohämaturie mit mäßiger Proteinurie von nicht mehr als 2-3 g / Tag oder durch akutes Erkältungssyndrom. Nephrotisches Syndrom und Hypertonie sind beim Goodpasture-Syndrom selten. In den meisten Fällen tritt die Erkrankung innerhalb der nächsten Wochen nach dem Auftreten der ersten Symptome einer Glomerulonephritis sofort in einen schnell fortschreitenden Verlauf mit der Entwicklung eines oligurischen Nierenversagens ein. Oligurie beim Goodpasture-Syndrom ist ein ungünstiges prognostisches Zeichen. Das Fortschreiten des Nierenversagens bei diesen Patienten ist auch auf eine Lungenblutung mit Hypoxie, Anämie, Hyperhydratation und Sekundärinfektion zurückzuführen.

Diagnose goodpasture-Syndrom

Labordiagnose des Goodpasture Syndroms

Die charakteristischsten laboratorischen Symptome des Goodpasture-Syndroms sind Eisenmangelanämie und das Vorhandensein von Siderophagen im Sputum. In einer Laborstudie werden Leukozytose und ein Anstieg der ESR ebenfalls nachgewiesen.

Diagnostisches Zeichen des Goodpasture-Syndroms ist der Nachweis von Antikörpern gegen die Basalmembran der glomerulären Kapillaren im Blut mit Hilfe eines Enzymimmunoassays.

[12], [13], [14]

Differenzialdiagnose

Das Goodpasture-Syndrom sollte in erster Linie klinisch vermutet werden: Die Kombination von Lungen- und Nierenschäden bei einem jungen Menschen ohne Anzeichen einer systemischen Erkrankung macht diese Diagnose sehr wahrscheinlich. Schwierigkeiten mit der Diagnose eines "Goodpasture-Syndroms" können bei Nierenschäden auftreten, die die Lunge übertreffen. Aber selbst wenn keine Symptome einer Lungenblutung auftreten, deutet das Vorhandensein einer schnell fortschreitenden Glomerulonephritis ohne Anzeichen einer systemischen Erkrankung auf das Goodpasture-Syndrom hin. Bestätigung dieser Diagnose sind die Antikörper gegen die Basalmembran der glomerulären Kapillaren im Blut und die lineare Lumineszenz von IgG, häufiger in Kombination mit der C3-Komponente des Komplements auf der Basalmembran der Glomeruli in der Nierenbiopsie.

Differentialdiagnose von Goodpasture-Syndrom wird in erster Linie durchgeführt, mit systemischer Vaskulitis, das Krankheitsbild, das eine zentrale Stelle des pulmonalen-renalen Syndroms einnimmt. Der Schweregrad der Lungenblutung in Gegenwart rasch progredienter Glomerulonephritis, bringt vor allem das klinische Bild des Syndroms Goodpasture- und mikroskopischer Polyangiitis. Schwierigkeiten bei der Differentialdiagnose von diesen Situationen werden durch die Tatsache verschärft, dass fast 10% der Patienten mit ANCA-assoziieren Vasculitis, die meisten Bestimmung beta-ANCA (anti-Myeloperoxidase), auch Antikörper erkannt zirkulierenden Basalmembran der Kapillaren im Serum zur glomerulären. Bei diesen Patienten ist die Krankheit mehr wie Vaskulitis als die Krankheit mit der Anwesenheit von Antikörpern assoziiert Basalmembran der Kapillaren, mit einem besseren Ansprechen auf die Behandlung glomeruläre.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Behandlung goodpasture-Syndrom

Die Behandlung des Goodpasture-Syndroms erfordert die Verwendung von Glukokortikoiden und Zytostatika in Kombination mit Plasmapheresesitzungen.

• Wenn die Konzentration von Kreatinin im Blut weniger als 600 μmol / l beträgt, wird Prednisolon oral in einer Dosis von 1 mg / kg Körpergewicht pro Tag und Cyclophosphamid in einer Dosis von 2-3 mg / kg Körpergewicht pro Tag verabreicht. Nach Erreichen einer stabilen klinischen Wirkung wird die Dosis von Prednisolon über die nächsten 12 Wochen allmählich reduziert, und Cyclophosphamid wird nach 10 Wochen Behandlung vollständig eliminiert. Die Therapie mit Immunsuppressiva wird mit einer intensiven Plasmapherese kombiniert, die täglich durchgeführt wird. Im Falle eines Risikos, eine Lungenblutung zu entwickeln, wird ein Teil des entfernten Plasmas durch frisches gefrorenes Plasma ersetzt. Stabile Wirkung entwickelt sich nach 10-14 Sitzungen der Plasmapherese. Dieses Behandlungsmodus Goodpasture-Syndrom ermöglicht es Ihnen, die Nierenfunktion in fast 80% der Patienten zu verbessern, mit einer Abnahme der Azotämie beginnt ein paar Tage nach Beginn der Plasmapherese.
• Wenn der Gehalt an Kreatinin im Blut von mehr als 600 Mikromol / l aggressiver Therapie unwirksam ist und die Verbesserung der Nierenfunktion ist nur in einer kleinen Zahl von Patienten mit einer aktuellen Geschichte der Krankheit, schnelle Progression (1-2 Wochen) und Nierenbiopsie in Gegenwart von potenziell reversible Veränderungen. In diesen Situationen wird die Haupttherapie in Kombination mit Hämodialysesitzungen durchgeführt.

Im Falle der Entwicklung von Exazerbationen des Goodpasture-Syndroms wird das gleiche therapeutische Regime wie beim Auftreten der Krankheit verwendet.

Daten zur Nierentransplantation bei Patienten mit Goodpasture-Syndrom sind wenige. Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass nach der Transplantation die Produktion von Antikörpern gegen die Basalmembran der glomerulären Kapillaren möglich ist, wird empfohlen, dass sie beim Goodpasture-Syndrom frühestens 6 Monate nach dem Verschwinden der Antikörper aus dem Blutkreislauf durchgeführt wird. Alle Patienten mit einer transplantierten Niere sollten sorgfältig überwacht werden, einschließlich, zusätzlich zur Hämaturiekontrolle und Kreatininkonzentration, Bestimmen des Antikörpertiters zur Basalmembran der glomerulären Kapillaren in der Dynamik. Das Wiederauftreten von Nephritis, die mit Antikörpern gegen die Basalmembran glomerulärer Kapillaren verbunden ist, wird in dem Transplantat in 1-12% der Fälle beobachtet.

Prognose

Bei der vorzeitigen Diagnose des Goodpasture-Syndroms, die die Einleitung der Behandlung verzögert, ist die Prognose bei Patienten mit Goodpasture-Syndrom ungünstig. In diesen Fällen sterben Patienten an einer fulminanten Lungenblutung oder einer schnell einsetzenden Urämie.

Eine frühzeitige Behandlung von Goodpasture-Syndrom, zielte auf Antikörper gegen glomerulären Basalmembran von Blutkapillaren und die Unterdrückung ihrer Produkte (mit Plasmapherese in Kombination mit Glukokortikoiden und Zytostatika) Entfernen kann Linderung einer akuten Episode der Erkrankung führen. Die Konzentration von Kreatinin im Blut jedoch, daß 600 mmol / l zum Zeitpunkt der Diagnose ist überschreitet, ungünstig im Hinblick auf dem renalen prognostischen Faktor, auch in Abwesenheit von Lungenblutungen. Bei diesen Patienten in der Regel, es führt zu irreversiblen chronischem Nierenversagen, trotz der aktiven immunsuppressiven Therapie.

Goodpasture-Syndrom, wenn möglich frühe Wiederauftreten von Nierenlungensyndrom Entwicklung in Fällen, in denen die wichtigsten klinischen Symptome der Krankheit haben mit Hilfe von Kortikosteroiden und Immunsuppressiva, und dem Titer von Antikörpern gegen glomerulären Basalmembran der Kapillaren im Blut unterdrückt worden ist, noch nicht zur Normalität zurückgekehrt. Bei diesen Patienten ein Absetzen von Plasmapherese-Sitzungen oder, häufiger, interkurrente Infektion Beitritt kann einen neuen Anstieg der Antikörpertiter der glomerulären Basalmembran der Kapillaren und die Entwicklung der klinischen Symptome auslösen. Exazerbationen Goodpasture-Syndrom nach adäquater Behandlung der ersten Episode beschreibt, ist aber extrem selten und tritt in vielen Jahren ab Beginn der Erkrankung spontan oder nach der Infektion unterziehen. Da die Diagnose von Schwierigkeiten „Goodpasture-Syndrom“ in diesen Fällen verursacht, wird die Behandlung begonnen früher und das Ergebnis ist besser als die erste Folge der Krankheit.

Trotz der derzeitigen aggressiven immunsuppressiven Therapie variiert die Mortalität in der akuten Phase des Goodpasture-Syndroms zwischen 10 und 40%.

[22], [23]