Präkanzeröse Läsionen des Gebärmutterhalses

Präkanzeröse Erkrankungen des Gebärmutterhalses oder Dysplasie sind Erkrankungen, die durch Atypien der Zellen der Schleimhaut des Gebärmutterhalses und des Gebärmutterhalskanals gekennzeichnet sind.

Präkanzerosen sind noch kein Krebs, können sich aber unter bestimmten Umständen und ohne Behandlung mit hoher Wahrscheinlichkeit in Gebärmutterhalskrebs verwandeln.

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Risikofaktoren

HPV ist der wichtigste Risikofaktor für die Entwicklung von Krebsvorstufen des Gebärmutterhalses.

Andere ebenso wichtige Faktoren:

• Mehrere Sexualpartner.
• Rauchen.
• Geschwächtes Immunsystem.
• Langfristige Einnahme oraler Kontrazeptiva.

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Pathogenese

Die Pathogenese dieses Prozesses beruht auf einer Störung der Reifung und Differenzierung von Zellen in einem Teil der Schicht aus mehrschichtigem Plattenepithel, die den Gebärmutterhals bedeckt.

Die Entstehung einer Dysplasie kann in zwei Richtungen erfolgen:

1. im Prozess der Plattenepithel-Metaplasie von Reservezellen und
2. vor dem Hintergrund einer Störung physiologischer Transformationen im geschichteten Plattenepithel, die unter dem Einfluss des Hypothalamus-Hypophysen-Ovarialsystems auftritt.

Bei leichter Dysplasie ist eine Zellproliferation in den tiefsten Schichten des Plattenepithels – basal und parabasal – zu beobachten; die Zellen im oberen Teil der Schicht sind ausgereift und differenziert und behalten ihre normale Struktur und Lagepolarität.

Die mittelschwere Form der Dysplasie ist durch die Beteiligung der unteren Hälfte der Epithelschicht am pathologischen Prozess gekennzeichnet; Zellatypien werden bei leichten und mittelschweren Formen der Dysplasie nicht beobachtet.

Die Einstufung schwerer Dysplasie oder präinvasiver Karzinome in die Kategorie CIN III wird durch die ähnliche klinische Manifestation dieser Prozesse und Behandlungsansätze bestimmt. Die Besonderheit dieser Dysplasieform ist die Erhaltung der Reifung und Differenzierung der Zellen nur in der oberflächlichen Schicht des Plattenepithels sowie eine ausgeprägte Atypie seiner Zellen (Vergrößerung und Hyperchromie der Kerne).

Makroskopisch kann eine Dysplasie als Ektopie, Ektropium oder Leukoplakie auftreten.

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Symptome präkanzeröse Läsionen des Gebärmutterhalses

Bei den meisten Frauen sind Hintergrund- und Krebsvorstufen des Gebärmutterhalses latent. Frauen betrachten sich als praktisch gesund und beschweren sich nicht.

Zu den klinischen Manifestationen eines ausgeprägteren Prozesses, der auf eine maligne Transformation schließen lässt, zählen das Auftreten von wässrigem Weißfluss, Kontaktblutungen und spärlichem blutigem Ausfluss vor und nach der Menstruation.

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Bühnen

Gemäß der Internationalen Klassifikation gibt es drei Grade von präkanzerösen Erkrankungen des Gebärmutterhalses – zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN).

• CIN I – leichte Dysplasie;
• CIN II – mäßige Dysplasie;
• CIN III – schwere Dysplasie und präinvasiver Krebs.

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Diagnose präkanzeröse Läsionen des Gebärmutterhalses

Eine umfassende Untersuchung von Patientinnen mit Vorerkrankungen und präkanzerösen Prozessen des Gebärmutterhalses umfasst eine bakterioskopische und bakteriologische Untersuchung des Ausflusses aus der Vagina, dem Gebärmutterhalskanal und der Harnröhre, eine Kolposkopie sowie eine zytologische und histologische Untersuchung des Gebärmutterhalses.

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Kolposkopie

Die erweiterte Kolposkopie ist eine obligatorische Methode zur umfassenden Untersuchung von Patienten, da viele pathologische Prozesse des Gebärmutterhalses, einschließlich früher Krebsformen, asymptomatisch verlaufen. Die Kolposkopie bewertet:

• Farbe;
• Zustand des Gefäßmusters;
• Oberfläche und Niveau des geschichteten Plattenepithels;
• Übergangszone des Epithels (Zervikalkanal und Gebärmutterhals);
• die Art und Form der Drüsen;
• Reaktion auf einen Test mit Essigsäurelösung;
• Reaktion auf Schillers Test.

Der Test mit Essigsäure (3%ige Lösung) dient folgenden Zwecken:

• Schleim von der Oberfläche des Gebärmutterhalses entfernen;
• eine kurzfristige Schwellung des Epithels verursachen und dementsprechend die Farbe der Schleimhaut verändern;
• verursachen Krämpfe unveränderter Gefäße.

Vor dem Hintergrund einer blassen, ödematösen Schleimhaut sind die Grenzen zwischen Plattenepithel und Zylinderepithel, die Höhe des Zylinderepithels sowie verschiedene pathologische Veränderungen des mehrschichtigen Plattenepithels deutlicher erkennbar. Darüber hinaus kommt es vor dem Hintergrund eines Schleimhautödems zu Krämpfen unveränderter Gefäße, während atypische Gefäße im Gegenteil ausgeprägter und deutlicher hervortreten.

Schiller-Test: Jodmoleküle, die mit Glykogen (Substrat des reifen, mehrschichtigen Plattenepithels) interagieren, färben die unveränderte Schleimhaut dunkel (jodpositive Zonen). Unreifes, verhorntes Plattenepithel, zylindrisches und atypisches Epithel, das kein oder nur geringe Mengen Glykogen enthält, färbt sich überhaupt nicht oder nur schwach (jodnegative Zonen).

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Kolpomikroskopie

Die Methode ist eine lebenslange histologische Untersuchung des Gebärmutterhalses. Die Kolpomikroskopie hat gegenüber der Kolposkopie den Vorteil, dass die Ergebnisse dieser Methode mit der histologischen Untersuchung vergleichbar sind. Im Vergleich zur zytologischen Untersuchung unterscheidet sich die Kolpomikroskopie dadurch, dass sie die Untersuchung der morphologischen Struktur nicht einzelner Zellen oder ihrer Komplexe, sondern der Gewebestruktur ermöglicht, ohne die Integrität der Zellen zu verletzen. Aufgrund der relativen Komplexität der Technik wird die Kolpomikroskopie jedoch in der täglichen Praxis nicht häufig eingesetzt.

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Zytologische Untersuchung

Normalerweise enthalten zytologische Präparate von Abstrichen aus verschiedenen Teilen des Gebärmutterhalses unveränderte Zellen des geschichteten Plattenepithels sowie prismatische Zellen, die den Gebärmutterhalskanal auskleiden. Bei Hintergrundprozessen enthalten Abstriche eine erhebliche Menge zylindrischer Epithelzellen. Eine leichte Dysplasie ist gekennzeichnet durch das Überwiegen von Zellen der Zwischenschicht des Plattenepithels mit Anzeichen einer Dyskaryose in Form einer Kernhypertrophie und einer leichten Verletzung des Kern-Zytoplasma-Verhältnisses; bei mäßigem Dysplasiegrad überwiegen Zellen der Parabasalschicht mit Anzeichen einer Kernatypie. Eine schwere Dysplasie ist gekennzeichnet durch das Auftreten einer erhöhten Anzahl basaler und parabasaler Zellen in Abstrichen mit ausgeprägten Anzeichen einer Dyskaryose, einer Verletzung des Kern-Zytoplasma-Verhältnisses und einer Zunahme der Mitosenzahl.

Die Genauigkeit der zytologischen Diagnostik dysplastischer Veränderungen liegt nicht über 30 %, bei Hintergrundprozessen über 50 %. Daher erfolgt die Diagnostik pathologischer Zustände des Gebärmutterhalses nur auf Grundlage der Ergebnisse der histologischen Untersuchung des Biopsiematerials.

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Biopsie

Die Biopsie ist die zuverlässigste Methode zur Diagnose von Gebärmutterhalserkrankungen. Sie wird bei langfristigen, nicht heilenden Erosionen empfohlen. Das Gebärmutterhalsgewebe für die Biopsie wird aus einem jodnegativen Bereich entnommen.

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Behandlung präkanzeröse Läsionen des Gebärmutterhalses

Bei der Behandlung von Hintergrundprozessen des Gebärmutterhalses werden zwei Methoden unterschieden – medikamentöse und nicht-medikamentöse.

Medizinische Methode

Die Methode basiert auf der allgemeinen oder lokalen Wirkung von Arzneimitteln auf das pathologisch veränderte Integumentepithel von Gebärmutterhals und Gebärmutter. Die medikamentöse Therapie erfolgt durch lokale Anwendung von Arzneimitteln (Solkovagin, Vagotyl). Die Arzneimittel sind eine Mischung aus organischen und anorganischen Säuren, die eine selektive koagulierende Wirkung auf das Zylinderepithel haben. Während der Behandlung werden sie auf den pathologischen Fokus aufgetragen, ohne gesundes Gewebe zu schädigen. Die Behandlung ist schmerzfrei und verursacht keine Nebenwirkungen. Narbenveränderungen am Gebärmutterhals bilden sich nach der medikamentösen Behandlung nicht; ein korrekt angewendetes Arzneimittel gewährleistet aufgrund seiner ausreichenden Eindringtiefe eine vollständige Zerstörung des pathologischen Fokus.

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Nicht-medikamentöse Methode

Die nichtmedikamentöse Behandlung von Hintergrundprozessen des Gebärmutterhalses umfasst:

• Laserbelichtung (hohe und niedrige Intensität);
• Kryodestruktion;
• chirurgischer Eingriff.

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Niedrigintensive Lasertherapie (Infrarot- oder Helium-Neon-Strahlung)

Der biologische Wirkungsmechanismus von Laserstrahlung niedriger Intensität basiert auf der Wechselwirkung des vom Laserstrahl erzeugten elektrischen Feldes mit den körpereigenen elektromagnetischen Feldern von Zellen und Geweben. Infrarot-Laserstrahlung stimuliert die Aktivität der wichtigsten bioenergetischen Enzyme – Dehydrogenase und Cytochromoxidase, Katalase und andere Enzyme des Zellstoffwechsels. Niedrigintensiver Laser beschleunigt die Regenerationsprozesse des Epithelgewebes, stimuliert die Durchblutung und Hämatopoese und wirkt zudem entzündungshemmend, schmerzstillend und bakterizid. Bei der Methode der niedrigintensiven Lasertherapie wird der betroffene Bereich des Gebärmutterhalses 3–5 Minuten lang (10–15 Behandlungen) bestrahlt.

Die medikamentöse und/oder niedrigintensive Lasertherapie wird nicht länger als 3 Wochen durchgeführt; wenn kein positiver Effekt eintritt, sind destruktive Behandlungsmethoden angezeigt. Hochintensive Laserbestrahlung. Kohlendioxid (CO ₂ )-Bestrahlung wird zur Behandlung von Gebärmutterhalserkrankungen eingesetzt. Der Wirkungsmechanismus des CO ₂ -Lasers beruht auf einer ausreichend starken Absorption kohärenter Strahlung durch biologisches Gewebe, was zu einer schnellen Erwärmung und Zerstörung des Biogewebes in der dem Laserstrahl ausgesetzten Zone führt. Im Anfangsstadium der Laserbestrahlung kommt es zur Zersetzung des Biogewebes mit Verdampfung der Flüssigkeit und Karbonisierung der festen Phasen; anschließend verbrennt bei steigender Temperatur das karbonisierte Gerüst des Biogewebes.

Die CO2 _{-Laserverdampfung} der Epithelschicht des Gebärmutterhalses ist schmerzlos, verursacht keine Krustenbildung oder Stenose des Gebärmutterhalskanals, die Gewebenekrose ist minimal und die Erholungszeiten sind kürzer als bei anderen Methoden der physikalischen Zerstörung.

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Kryodestruktion

Die Einwirkung niedriger Temperaturen hat ein breites Spektrum biologischer Auswirkungen – von der Kryokonservierung bis zur Kryodestruktion von Gewebe.

Die Kryokoagulation erfolgt im Kontaktverfahren. Als Kühlmittel werden flüssige Gase verwendet – Stickstoff und dessen Oxide, Freon, Kohlendioxid sowie physikalische Faktoren, die den Kryoeffekt verstärken – elektromagnetische Strahlung, Ultraschall und radioaktive Isotope. Die Dauer der Kryoanwendung richtet sich nach Art und Prävalenz des pathologischen Prozesses und beträgt durchschnittlich 3–4 Minuten.

Zu den Vorteilen der Kryodestruktion zählen die Bildung einer begrenzten Nekrosezone mit geringer Schädigung des umgebenden Gewebes, das Fehlen einer Sklerose des Bindegewebes und die Schmerzlosigkeit des Verfahrens. Zu den Nachteilen zählen lange Regenerationsphasen des Plattenepithels, verlängerte Gewebeexsudation und unvollständiges Einfrieren sowohl in der Tiefe als auch an der Oberfläche, wodurch nicht der Tod aller pathologisch veränderten Zellen gewährleistet wird und somit die Möglichkeit eines Rückfalls von Gebärmutterhalserkrankungen erhöht wird, deren Häufigkeit nach der Kryotherapie 42 % erreicht.

Posttraumatische Erkrankungen des Gebärmutterhalses – Rupturen, Ektropium, Narbendeformationen, zervikovaginale Fisteln – werden operativ behandelt. Zu diesem Zweck werden verschiedene rekonstruktive plastische Operationen durchgeführt (Keil- und Kegelamputation, plastische Gebärmutterhalsoperationen, Nähen von zervikovaginalen Fisteln).

Bei angeborener oder physiologischer Ektopie wird nur eine dynamische Beobachtung durchgeführt.

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