Venöse trophische Geschwüre

Venöse trophische Ulzera sind die Folge eines langen, komplizierten Verlaufs einer chronischen Gefäßinsuffizienz vor dem Hintergrund von Krampfadern oder postthrombophlebitischen Erkrankungen oder (was recht selten vorkommt) einer Angiodysplasie. In der klassischen Variante befinden sie sich meist im Bereich des Innenknöchels. In selteneren Fällen können sich venöse trophische Ulzera an der vorderen, seitlichen Oberfläche des Schienbeins befinden. In fortgeschrittenen Fällen mit längerer Erkrankung werden die Ulzerationsdefekte multipel oder kreisförmig, treten an beiden unteren Extremitäten auf und werden von einer ausgedehnten Lipodermie-Sklerose mit häufigen Rückfällen von Dermatitis, Ekzemen, akuter indurativer Zellulitis und Erysipel begleitet.

Ein wichtiger Punkt der Diagnostik ist die Bestätigung der vaskulären Ätiologie sowie die Differentialdiagnostik verschiedener Phlebopathologien. Der Nachweis pathologischer vaskulärer Blutabflüsse oder einer Obstruktion tiefer Venen während der Ultraschall-Doppler- oder Duplex-Angioscan-Untersuchung bestätigt die Diagnose.

Wie behandelt man venöse trophische Geschwüre?

Die Behandlung zielt auf ihre Heilung und die Vorbeugung von Rückfällen ab. Der führende Platz in der Therapie venöser trophischer Ulzera der unteren Extremitäten liegt bei chirurgischen Methoden. Die konservative Therapie gilt jedoch als wichtiges Bindeglied bei der Vorbereitung des Patienten auf die pathogenetische chirurgische Behandlung. Bei einer bestimmten Patientengruppe sind konservative Methoden die einzig mögliche Form der medizinischen Versorgung, wenn eine Operation kontraindiziert oder unmöglich ist.

Bei der chirurgischen Behandlung unterscheidet man folgende Arten von chirurgischen Eingriffen.

Operationen am Gefäßsystem der unteren Extremitäten, die auf die pathogenetischen Mechanismen der Ulkusbildung abzielen:

• Operationen am oberflächlichen System der unteren Extremität (Phlebektomie und Sklerotherapie der großen oder kleinen Rosenvenen);
• Trennung der tiefen und oberflächlichen Systeme durch Dissektion oder Sklerotherapie der Perforansvenen;
• Eingriffe in die tiefen Venen (Resektion der hinteren Schienbeinvene, Valvuloplastie, Palma-Operation);
• eine Kombination verschiedener Eingriffe an den Venen der Extremitäten.

Plastische Eingriffe direkt am Ulcus trophicus venosum:

• kombinierte Operationen, die Eingriffe am Gefäßsystem der unteren Extremitäten und an venösen trophischen Ulzera kombinieren und gleichzeitig oder in unterschiedlicher Reihenfolge durchgeführt werden.

Chirurgische Eingriffe am Gefäßsystem der unteren Extremitäten sind bei Patienten mit langfristig nicht heilenden oder wiederkehrenden ulzerativen Defekten indiziert. Im Falle eines erstmaligen ulzerativen Defekts wird ein chirurgischer Eingriff vorgenommen, wenn eine adäquate konservative Therapie (Kompressionstherapie, systemische Pharmakotherapie und lokale Therapie) über sechs Wochen keinen positiven Effekt zeigt. Bei der Entwicklung eines ulzerativen Defekts, der durch eine Schädigung ausschließlich des subkutanen Gefäßsystems verursacht wird, gilt ein chirurgischer Behandlungsansatz als optimal. Sind das tiefe System und die Perforansvenen am pathologischen Prozess beteiligt, ist eine gründliche Funktionsuntersuchung erforderlich, um den Beitrag der Schädigung verschiedener Teile des Gefäßsystems zur Entwicklung der Pathologie zu beurteilen und das optimale Volumen und die optimale Methode des chirurgischen Eingriffs zu bestimmen.

Aus Sicht der evidenzbasierten Medizin weisen Kompressionstherapie, interaktive Wundverbände und die Verwendung von mikronisiertem Diosmin (Detralex) die höchste Wirksamkeit bei der Behandlung venöser trophischer Ulzera auf und werden in der breiten klinischen Praxis empfohlen. Interessant ist auch das Medikament Actovegin mit seiner komplexen antiischämischen, metabolischen und wundheilenden Wirkung. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die durchgeführten klinischen Studien zum Vergleich konservativer und chirurgischer Behandlungsmethoden in erster Linie die Heilungsaussichten und die Häufigkeit von Rezidiven kleiner ulzerativer Defekte untersuchen. Diese venösen trophischen Ulzera heilen unter konservativer Therapie gut ab, doch in Russland machen große und ausgedehnte ulzerative Defekte mindestens 20–30 % der Gesamtzahl aus. Ein adäquater chirurgischer Eingriff mit Beseitigung pathologischer veno-venöser Ausflüsse und Hauttransplantation des Ulkusdefekts führt unter diesen Bedingungen zu ungleich kürzeren Heilungszeiten im Vergleich zur isolierten Venektomie und erst recht zu rein konservativen Behandlungsmethoden.