Behandlung von trophischen Geschwüren

Um einen stabilen positiven therapeutischen Effekt zu erzielen, ist es richtiger, nicht nur und nicht so sehr den Ulkusdefekt, sondern die Grunderkrankung, die zu seiner Entstehung geführt hat, zu behandeln. Die erfolgreiche Umsetzung dieser Aufgabe schafft günstige Bedingungen für die Genesung des Patienten. Eine umfassende, differenzierte Behandlung trophischer Ulzera mit Einfluss auf die ätiologischen und pathogenetischen Mechanismen der Ulcerogenese ist notwendig. Abhängig von der Ursache des Ulkus, der Entwicklung verschiedener pathogenetischer Syndrome und Komplikationen werden in der komplexen Therapie viele Behandlungsmethoden eingesetzt.

Bei der Behandlungsplanung trophischer Ulzera ist davon auszugehen, dass die Anamnese der Grunderkrankung meist lang ist. Die Entwicklung des Ulkus selbst ist ein sicheres Zeichen für die Dekompensation der Grunderkrankung und die Vernachlässigung der Erkrankung. Abhängig vom Schweregrad der Grund- und Begleiterkrankungen, den Merkmalen des klinischen Verlaufs und den pathomorphologischen Veränderungen im Bereich des Ulkusdefekts können dem Arzt verschiedene Aufgaben bevorstehen. Das Behandlungsergebnis ist eine stabile Heilung des Ulkusdefekts; sein vorübergehender Verschluss mit hoher Prognose hinsichtlich des Rückfallrisikos; eine Verkleinerung; Linderung akuter Entzündungen im Ulkusbereich; die Reinigung der Wunde von Nekrose; das Stoppen des Fortschreitens ulzerativer Läsionen und der Bildung neuer Ulzera. In einigen Fällen ist die Beseitigung des Ulkusdefekts aussichtslos, und zudem besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass das Ulkus nicht nur erhalten bleibt, sondern sich auch mit der Entwicklung verschiedener Komplikationen ausbreitet. Diese Situation tritt bei Erkrankungen mit ungünstigem Verlauf (bösartige Geschwüre, ulzerative Defekte bei einigen Bindegewebserkrankungen, Leukämie, Strahlenschäden usw.) oder bei einem ungünstigen Verlauf der Grunderkrankung (arterielle und gemischte Läsionen, wenn eine Gefäßrekonstruktion unmöglich ist, ausgedehnte „senile“ Geschwüre usw.) auf.

Alle Hautgeschwüre sind infiziert. Die Rolle des infektiösen Faktors in der Pathogenese von Geschwüren ist noch nicht vollständig geklärt, es wurde jedoch festgestellt, dass die Mikroflora die Ulcerogenese unterstützen und in einigen Fällen die Entwicklung invasiver Infektionen und anderer Komplikationen (Erysipel, Zellulitis, Lymphangitis usw.) verursachen kann. Staphylococcus aureus, Enterobakterien und Pseudomonas aeruginosa werden am häufigsten aus Geschwüren isoliert. Bei Extremitätenischämie, Dekubitus und diabetischen Ulkusdefekten wird regelmäßig anaerobe Flora nachgewiesen. Eine antibakterielle Behandlung trophischer Geschwüre wird bei Geschwüren mit klinischen Manifestationen einer Wundinfektion verordnet, die von lokalen (reichlich eitriger oder serös-eitriger Ausfluss, Nekrose, perifokale Entzündung) und systemischen entzündlichen Veränderungen begleitet sind, sowie bei periulzerösen infektiösen Komplikationen (Zellulitis, Erysipel, Phlegmone). Die Wirksamkeit der Antibiotikatherapie in diesen Situationen ist klinisch erwiesen. Als empirische Antibiotikatherapie werden Cephalosporine der 3.–4. Generation und Fluorchinolone verschrieben. Liegen Faktoren vor, die die Entwicklung einer anaeroben Infektion begünstigen, umfasst die Behandlung trophischer Ulzera Antianaerobier (Metronidazol, Lincosamide, geschützte Penicilline usw.). Bei klinischen Anzeichen einer Pseudomonas-Infektion sind Ceftazidim, Sulperazon, Amikacin, Carbapeneme (Meropenem und Tienam) und Ciprofloxacin die Medikamente der Wahl. Die Therapie wird nach Erhalt bakteriologischer Daten mit Bestimmung der Ergebnisse der Mikroflora-Empfindlichkeit gegenüber antibakteriellen Medikamenten angepasst. Die Antibiotikatherapie kann nach anhaltender Linderung der lokalen und systemischen Anzeichen der infektiösen Entzündung und dem Übergang des Ulkus in das Stadium II des Wundprozesses abgebrochen werden. Die Verschreibung einer antibakteriellen Behandlung trophischer Geschwüre bei Patienten mit unkomplizierten Formen ist in den meisten Fällen nicht gerechtfertigt, da sie die Heilungszeit der Geschwüre nicht verkürzt, sondern zu einer Veränderung der mikrobiellen Zusammensetzung und zur Entwicklung einer Selektion von Stämmen führt, die gegen die meisten antibakteriellen Medikamente resistent sind.

Eine der Hauptaufgaben bei der Behandlung von trophischen Geschwüren ist die Verbesserung der Mikrozirkulation, die mithilfe einer Pharmakotherapie erreicht wird. Zu diesem Zweck werden hämorheologisch wirksame Medikamente eingesetzt, die verschiedene Blutgerinnungsfaktoren beeinflussen und so die Adhäsion von Blutplättchen und Leukozyten sowie deren schädigende Wirkung auf das Gewebe verhindern. Klinische Studien haben die Wirksamkeit der Verschreibung synthetischer Analoga von Prostaglandin E2 (Alprostadil) und Pentoxifyllin (in einer Tagesdosis von 1200 mg) bei Mikrozirkulationsstörungen bestätigt. Diese Behandlung von trophischen Geschwüren gilt heute als Standard bei der Behandlung von arteriellen Geschwüren sowie Geschwüren, die vor dem Hintergrund systemischer Bindegewebserkrankungen entstanden sind, und venösen Geschwüren, die einer konventionellen Therapie mit Phlebotonika und Kompressionstherapie nicht zugänglich sind.

Methoden der physikalischen Beeinflussung werden häufig bei der Behandlung von trophischen Geschwüren eingesetzt. Derzeit steht eine breite Palette moderner physiotherapeutischer Verfahren zur Verfügung, die sich positiv auf die Heilungsprozesse von trophischen Geschwüren unterschiedlicher Herkunft auswirken. Die physiotherapeutische Behandlung verbessert die Mikrozirkulation im Gewebe, erleichtert die Stimulation von Reparaturprozessen, wirkt entzündungshemmend, antiödematös und hat eine Reihe weiterer Effekte. Gleichzeitig verfügen die meisten physiotherapeutischen Methoden nicht über eine Evidenzbasis, die auf randomisierten klinischen Studien basiert, und daher ist ihre Ernennung empirisch.

Bei der Behandlung von trophischen Geschwüren werden derzeit viele verschiedene Methoden und Mittel eingesetzt, darunter hyperbare Sauerstoffversorgung, UV-Bestrahlung, Laser-Blutbestrahlung, Hirudotherapie, Plasmapherese, Lymphosorption und andere Entgiftungsmethoden, der Einsatz von Immunmodulatoren und andere Methoden, die keinen hochwertigen klinischen Studien unterzogen wurden. Aus Sicht der evidenzbasierten Medizin können sie nicht als Standardbehandlungsmethoden eingesetzt werden.

Die lokale Behandlung trophischer Ulzera ist einer der wichtigsten Therapiebereiche. Wunden jeglicher Herkunft unterliegen einheitlichen biologischen Heilungsgesetzen, die genetisch bedingt sind. In dieser Hinsicht sind die allgemeinen Behandlungsprinzipien für Wunden jeglicher Ätiologie gleich, und die Behandlungstaktik der lokalen Maßnahmen hängt von der Phase des Wundprozesses und seinen Merkmalen bei einem bestimmten Patienten ab. Es liegt auf der Hand, dass es keine universellen Verbände gibt. Nur ein differenzierter Ansatz und gezielte Maßnahmen auf den Wundprozess in verschiedenen Stadien der Ulkusbehandlung unter Berücksichtigung der individuellen Merkmale ihres Verlaufs ermöglichen das Erreichen des Hauptziels – die Befreiung des Patienten von einem Ulkusdefekt, der manchmal länger als einen Monat oder ein Jahr besteht. Die Kunst eines Arztes, der trophische Ulzera behandelt, besteht in einem tiefen Verständnis der in der Wunde in allen Stadien ihrer Heilung ablaufenden Prozesse und in seiner Fähigkeit, auf Veränderungen im Wundverlauf umgehend mit einer angemessenen Korrektur der Behandlungstaktik zu reagieren.

Die optimale Wahl des Verbandes zur Behandlung von Geschwüren bleibt eine der wichtigsten Fragen, die maßgeblich den positiven Verlauf der Erkrankung bestimmt. Bei der Entstehung ulzerativer Hautläsionen muss der Verband eine Reihe wichtiger Funktionen erfüllen, ohne die die Heilung des Ulkusdefekts erschwert oder unmöglich ist:

• die Wunde vor einer Kontamination durch Mikroflora schützen;
• die Vermehrung von Mikroorganismen im betroffenen Bereich unterdrücken;
• Halten Sie die Basis des Geschwürs feucht, um ein Austrocknen zu verhindern.
• haben eine mäßig absorbierende Wirkung, entfernen überschüssigen Wundausfluss, der sonst zur Mazeration der Haut und Aktivierung der Wundmikroflora führt, ohne die Wunde auszutrocknen;
• sorgen für einen optimalen Gasaustausch in der Wunde;
• schmerzfrei und ohne Gewebeschädigung entfernt werden.

In der ersten Phase des Wundheilungsprozesses zielt die lokale Behandlung von trophischen Geschwüren darauf ab, folgende Probleme zu lösen:

• Unterdrückung einer Infektion in der Wunde;
• Aktivierung von Abstoßungsprozessen nicht lebensfähiger Gewebe;
• Evakuierung des Wundinhalts mit Absorption von Mikroben und Gewebezerfallsprodukten.

Vollständige Reinigung des Geschwürs von nekrotischem Gewebe, Verringerung der Menge und Art des Ausflusses, Beseitigung der perifokalen Entzündung, Verringerung der Kontamination der Wundmikroflora unter den kritischen Wert (weniger als 105 KBE/ml), das Auftreten von Granulation weist auf den Übergang der Wunde in Phase II hin, in der es notwendig ist:

• optimale Bedingungen für das Wachstum von Granulationsgewebe und die Migration von Epithelzellen schaffen;
• stimulieren Reparaturprozesse;
• den Hautdefekt vor einer Sekundärinfektion zu schützen.

Der normale Verlauf von Reparaturprozessen wird maßgeblich von den physikalischen und chemischen Bedingungen beeinflusst, unter denen die Heilung stattfindet. Die Arbeit mehrerer Forscher hat die besondere Bedeutung einer feuchten Umgebung für die Wundselbstreinigung, die Proliferation und die Migration von Epithelzellen gezeigt. Es wurde festgestellt, dass bei ausreichender Wassermenge in der extrazellulären Matrix lockereres Bindegewebe entsteht, wodurch eine weniger raue, aber haltbarere Narbe entsteht.

Eine der einfachsten und zugleich praktischsten Klassifikationen von Geschwüren (chronischen Wunden) ist die Einteilung nach Farbe. Man unterscheidet zwischen „schwarzen“, „gelben“ (als Varianten – „grau“ oder „grün“ bei einer Pseudomonas-Infektion), „roten“ und „weißen“ („rosa“) Wunden. Das Erscheinungsbild der Wunde, beschrieben durch die Farbgebung, bestimmt recht zuverlässig das Stadium des Wundprozesses, ermöglicht es, seine Dynamik zu beurteilen und ein Programm zur lokalen Wundbehandlung zu entwickeln. So entsprechen „schwarze“ und „gelbe“ Wunden dem Stadium I des Wundprozesses, jedoch werden im ersten Fall meist trockene Nekrose und Gewebeischämie festgestellt, im zweiten Fall feuchte. Das Vorhandensein einer „roten“ Wunde zeigt den Übergang des Wundprozesses ins Stadium II an. Eine „weiße“ Wunde weist auf eine Epithelisierung des Wunddefekts hin, die Phase III entspricht.

Interaktive Verbände, die keine aktiven chemischen oder zytotoxischen Zusätze enthalten und ein feuchtes Wundmilieu ermöglichen, haben sich bei der Behandlung trophischer Ulzera jeglicher Genese bewährt. Die Wirksamkeit der meisten interaktiven Verbände ist recht hoch und die meisten derzeit verwendeten Verbände weisen eine solide Evidenzbasis auf.

In der Exsudationsphase besteht die Hauptaufgabe darin, das Exsudat zu entfernen und das Geschwür von eitrig-nekrotischen Massen zu reinigen. Wenn möglich, wird die Ulkusoberfläche mehrmals täglich gewaschen. Zu diesem Zweck wird das Geschwür mit einem Schwamm mit einer Seifenlösung unter fließendem Wasser gewaschen, wonach das Geschwür mit einer antiseptischen Lösung gespült und getrocknet wird. Um ein Austrocknen der das Geschwür umgebenden Haut zu verhindern, wird eine Feuchtigkeitscreme darauf aufgetragen (Babycreme, Aftershave-Creme mit Vitamin F usw.). Im Falle einer Mazeration der Haut werden Salben, Lotionen oder Chatterboxen, die Salicylate (Diprosalik, Belosalik, Zinkoxid usw.) enthalten, darauf aufgetragen.

Bei einem trophischen Ulkus, einem trockenen, festsitzenden Schorf („schwarze Wunde“), empfiehlt sich die Behandlung mit Hydrogelverbänden. Diese Verbände ermöglichen eine relativ schnelle vollständige Abgrenzung der Nekrose, die Rehydratation des dichten Schorfes und dessen Abstoßung vom Wundbett. Anschließend lässt sich nekrotisches Gewebe leicht mechanisch entfernen. Die Verwendung eines Okklusiv- oder Semiokklusivverbandes verstärkt den therapeutischen Effekt und fördert eine schnellere Sequestrierung der Nekrose. Bei Gewebeischämie ist die Anwendung von Hydrogelen aufgrund des Risikos einer Aktivierung einer Wundinfektion kontraindiziert.

Im Stadium der „gelben“ Wunde ist die Auswahl an lokalen Behandlungsmöglichkeiten für trophische Geschwüre größer. In dieser Phase werden hauptsächlich Drainagesorbentien mit proteolytischen Enzymen, „Tender-vet 24“, Hydrogele, wasserlösliche Salben, Alginate usw. verwendet. Die Wahl des Verbandes in diesem Stadium des Wundprozesses hängt vom Grad der Wundexsudation, der Massivität des nekrotischen Gewebes und der fibrinösen Ablagerungen sowie der Aktivität der Infektion ab. Bei adäquater lokaler und systemischer antibakterieller Therapie klingt der eitrig-entzündliche Prozess relativ schnell ab, die Abstoßung trockener und feuchter Nekroseherde, dichte Fibrinfilme werden aktiviert und es treten Granulationen auf.

Während der Proliferationsphase wird die Anzahl der Verbände auf 1–3 pro Woche reduziert, um eine Schädigung des empfindlichen Granulationsgewebes und des entstehenden Epithels zu vermeiden. In diesem Stadium ist die Verwendung aggressiver Antiseptika (Wasserstoffperoxid usw.) zur Desinfektion der Ulkusoberfläche kontraindiziert; die Wunde sollte vorzugsweise mit einer isotonischen Natriumchloridlösung gespült werden.

Wenn das Stadium der „roten“ Wunde erreicht ist, entscheidet sich die Frage, ob ein plastischer Verschluss des Ulkusdefekts ratsam ist. Wird eine plastisch-chirurgische Behandlung der Haut abgelehnt, wird die Behandlung unter Verbänden fortgesetzt, die das für den normalen Verlauf der Reparaturprozesse notwendige feuchte Milieu aufrechterhalten, die Granulationen vor Traumata schützen und gleichzeitig die Entstehung einer Wundinfektion verhindern. Zu diesem Zweck werden Präparate aus der Gruppe der Hydrogele und Hydrokolloide, Alginate, biologisch abbaubare Wundauflagen auf Kollagenbasis usw. verwendet. Das durch diese Präparate geschaffene feuchte Milieu fördert die ungehinderte Migration von Epithelzellen, was letztendlich zur Epithelisierung des Ulkusdefekts führt.

Prinzipien der chirurgischen Behandlung von trophischen Geschwüren

Bei allen Eingriffen bei Ulzera an den unteren Extremitäten sollten regionale Anästhesieverfahren mittels Spinal-, Epidural- oder Leitungsanästhesie bevorzugt werden. Unter Bedingungen einer adäquaten Kontrolle der zentralen Hämodynamik bieten diese Anästhesieverfahren optimale Möglichkeiten für Eingriffe beliebiger Dauer und Komplexität mit minimalen Komplikationen im Vergleich zur Vollnarkose.

Ein Geschwür mit massiven, tiefen Nekroseherden muss zunächst operativ behandelt werden. Dabei wird das nicht lebensfähige Substrat mechanisch entfernt. Indikationen für die chirurgische Behandlung eines eitrig-nekrotischen Herdes bei einem trophischen Geschwür:

• das Vorhandensein einer ausgedehnten tiefen Gewebenekrose, die trotz angemessener antibakterieller und lokaler Behandlung trophischer Geschwüre in der Wunde bestehen bleibt;
• Entwicklung akuter eitriger Komplikationen, die einen dringenden chirurgischen Eingriff erfordern (nekrotische Zellulitis, Fasziitis, Tendovaginitis, eitrige Arthritis usw.);
• die Notwendigkeit, lokales nekrotisches Gewebe zu entfernen, das normalerweise gegen eine lokale Therapie resistent ist (bei nekrotischer Tendinitis, Fasziitis, Kontaktosteomyelitis usw.);
• das Vorhandensein eines ausgedehnten ulzerativen Defekts, der eine angemessene Schmerzlinderung und Hygiene erfordert.

Eine Kontraindikation für die chirurgische Behandlung von trophischen Geschwüren ist eine Gewebeischämie, die bei Patienten mit arteriellen und gemischten ulzerativen Defekten vor dem Hintergrund chronischer obliterierender Erkrankungen der Arterien der unteren Extremitäten, Diabetes mellitus, bei Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz usw. beobachtet wird. Ein Eingriff bei dieser Patientengruppe führt zum Fortschreiten lokaler ischämischer Veränderungen und zur Ausdehnung des Ulkusdefekts. Eine Nekrektomie kann nur nach anhaltender, klinisch oder instrumentell bestätigter Ischämie (transkutane Sauerstoffspannung > 25-30 mmHg) durchgeführt werden. Auf eine Nekrektomie sollte nicht zurückgegriffen werden, wenn sich der Ulkusdefekt gerade erst zu bilden beginnt und je nach Art der Bildung einer feuchten Nekrose verläuft. Ein solcher Eingriff bei schweren lokalen Mikrozirkulationsstörungen trägt nicht nur nicht zur schnellsten Reinigung des Ulkusdefekts von Nekrose bei, sondern führt auch oft zur Aktivierung destruktiver Prozesse und einer Verlängerung der ersten Phase des Wundprozesses. In dieser Situation ist es ratsam, eine konservative entzündungshemmende und vaskuläre Therapie durchzuführen und erst nach der Begrenzung der Nekrose und dem Stoppen lokaler ischämischer Störungen nicht lebensfähiges Gewebe zu entfernen.

Randomisierte Studien, die die Wirksamkeit von Nekrektomie (Debridement) und konservativer autolytischer Wundreinigung verglichen, konnten die Überlegenheit der einen oder anderen Methode nicht zuverlässig belegen. Die meisten ausländischen Forscher bevorzugen die konservative Behandlung dieser Wunden unter verschiedenen Verbandsarten, unabhängig von der Zeit, die bis zum Erreichen des Ergebnisses benötigt wird. Mittlerweile sind zahlreiche Experten der Ansicht, dass die chirurgische Behandlung eines nekrotischen Ulkus, indikations- und zeitgerecht durchgeführt, den Prozess der Wunddefektreinigung deutlich beschleunigt, die Symptome systemischer und lokaler Entzündungsreaktionen schnell lindert, Schmerzen reduziert und kostengünstiger ist als die langfristige und in manchen Fällen erfolglose lokale Behandlung trophischer Ulzera.

Die chirurgische Behandlung von Ulzera der unteren Extremitäten umfasst in der Regel die Entfernung des gesamten nekrotischen Gewebes, unabhängig von Volumen, Fläche und Art des betroffenen Gewebes. Im Bereich der Gelenkkapsel, der Gefäß-Nerven-Bündel und der serösen Hohlräume sollte das Nekrektomievolumen begrenzt werden, um deren Beschädigung zu vermeiden. Eine schonende Blutstillung wird durch Koagulation der Gefäße oder das Vernähen mit Ligaturen erreicht, die nach 2–3 Tagen entfernt werden müssen. Die Wundoberfläche wird mit antiseptischen Lösungen behandelt. Die effektivste Sanierung des Ulkusdefekts wird durch zusätzliche Wundbehandlungsmethoden mit einem pulsierenden Antiseptikumstrahl, Absaugen, Ultraschallkavitation und der Behandlung der Ulkusoberfläche mit einem CO2-Laserstrahl erreicht. Zum Abschluss der Operation werden auf die Wunde mit einer 1%igen Jodopyron- oder Povidon-Jod-Lösung getränkte Mullkompressen aufgelegt, die vorzugsweise über einem atraumatischen Netzwundverband (Jelonet, Branolind, Inadine, Parapran usw.) platziert werden sollten. Dank der Eigenschaften der angegebenen Verbandmaterialien ist der erste Verbandwechsel nach der Operation nahezu schmerzfrei möglich.

Wenn der Wundprozess in Phase II eintritt, bieten sich günstige Bedingungen für den Einsatz chirurgischer Behandlungsmethoden, die auf einen schnellstmöglichen Verschluss des Ulkusdefekts abzielen. Die Wahl der chirurgischen Interventionsmethode hängt von vielen Faktoren ab, die mit dem Allgemeinzustand des Patienten, der Art und dem Charakter des klinischen Verlaufs der Grunderkrankung und des Ulkusdefekts zusammenhängen. Diese Faktoren bestimmen weitgehend die Behandlungstaktik. Trophische Ulzera mit einer Fläche von mehr als 50 cm2 neigen kaum zur Spontanheilung und werden meist plastisch verschlossen. Selbst die Lokalisation eines kleinen Ulkus auf der Stützfläche des Fußes oder in funktionell aktiven Bereichen der Gelenke macht chirurgische Behandlungsmethoden priorisiert. Im Falle eines arteriellen Ulkus des Beins oder Fußes ist eine Behandlung ohne vorherige Gefäßrekonstruktion praktisch aussichtslos. In manchen Fällen werden Hautgeschwüre nur mit konservativen Behandlungsmethoden behandelt (Geschwüre bei Patienten mit Bluterkrankungen, systemischer Vaskulitis, bei schwerem psychosomatischem Zustand des Patienten usw.).

Die chirurgische Behandlung von trophischen Geschwüren wird in drei Arten chirurgischer Eingriffe unterteilt.

• Die Behandlung trophischer Geschwüre zielt auf die pathogenetischen Mechanismen der Geschwürbildung ab und umfasst Operationen zur Senkung der venösen Hypertonie und zur Beseitigung des pathologischen venovenösen Refluxes (Phlebektomie, subfasziale Ligatur von Perforansvenen usw.); Revaskularisierungsoperationen (Endarteriektomie, verschiedene Bypass-Arten, Angioplastie, Stenting usw.); Neurorrhaphie und andere Eingriffe am zentralen und peripheren Nervensystem; Osteonekrektomie; Tumorentfernung usw.
• Behandlung von trophischen Ulzera, die direkt auf das Ulkus selbst abzielt (Hauttransplantation):
  • Autodermoplastik mit oder ohne Entfernung von Geschwüren und Narbengewebe;
  • Exzision des Ulkus mit Verschluss des Defekts mittels lokaler Gewebeplastischer Chirurgie unter Verwendung akuter Dermotension oder dosierter Gewebedehnung; verschiedene Arten der indischen Hautplastischen Chirurgie; Insel-, Gleit- und gegenseitig verschiebbare Hautlappen;
  • Ulkusplastische Chirurgie unter Verwendung von Geweben aus entfernten Körperteilen auf einem temporären (italienische Hautplastische Chirurgie, Filatov-Stammplastische Chirurgie) oder permanenten Fütterungsstiel (Transplantation von Gewebekomplexen auf mikrovaskuläre Anastomosen);
  • kombinierte Methoden der Hautplastischen Chirurgie.
• Kombinierte Operationen, die pathogenetisch gerichtete
  • gleichzeitig oder zeitlich versetzt durchgeführte Eingriffe und plastische Hautoperationen
  • persönliche Konstanz.

In der ausländischen Fachpresse, die sich mit der Therapie chronischer Wunden beschäftigt, dominiert aus verschiedenen Gründen die konservative Behandlungsrichtung, was offenbar mit dem maßgeblichen Einfluss der Verbandshersteller zusammenhängt. Es liegt nahe, von der Notwendigkeit einer sinnvollen Kombination aus konservativer Therapie und chirurgischen Behandlungsmethoden auszugehen, deren Ort und Art individuell anhand des Zustands des Patienten, des klinischen Verlaufs der Grunderkrankung und des Ulkusprozesses bestimmt werden. Die lokale Behandlung trophischer Ulzera und andere konservative Therapiemethoden sollten als wichtiger Schritt betrachtet werden, um die Wunde und das umgebende Gewebe auf einen pathogenetisch gezielten chirurgischen Eingriff vorzubereiten, möglichst mit Verschluss des Defekts durch eine der bekannten Methoden der Hauttransplantation. Eine Hauttransplantation sollte dann zum Einsatz kommen, wenn eine deutliche Verkürzung der Behandlungszeit, eine Verbesserung der Lebensqualität des Patienten sowie kosmetische und funktionelle Ergebnisse erwartet werden. In Fällen, in denen eine plastische Operation eines Wunddefekts nicht indiziert oder unmöglich ist (kleiner Defektbereich, der in kurzer Zeit selbstständig heilen kann, 1. Phase des Wundprozesses, Ablehnung der Operation durch den Patienten, schwere somatische Pathologie usw.), werden Wunden ausschließlich konservativ behandelt. In dieser Situation spielt die konservative Behandlung, einschließlich einer entsprechend ausgewählten lokalen Behandlung trophischer Geschwüre, eine der wichtigsten Rollen.