Tuberkulose bei älteren Menschen und Senioren

Die Isolierung von Tuberkulose bei älteren und senilen Personen wird durch die Besonderheiten physiologischer und pathologischer Prozesse bei älteren Menschen bestimmt. Bei älteren und senilen Personen nimmt der diagnostische Wert vieler Symptome häufig ab, es wird eine Kombination mehrerer Krankheiten festgestellt, die sich in einem Syndrom der gegenseitigen Verschlimmerung von Krankheiten manifestiert, und es besteht die Notwendigkeit, nicht standardmäßige Ansätze zur Behandlung von Tuberkulose anzuwenden.

Nach der modernen Einteilung der Altersgruppen der Bevölkerung gelten die 65- bis 75-Jährigen als ältere Menschen, die 75- bis 85-Jährigen als senile Menschen und die über 85-Jährigen als Langleber.

In Industrieländern tritt Tuberkulose vor allem bei älteren Menschen auf. In Entwicklungsländern sind alle Altersgruppen gleichermaßen von Tuberkulose betroffen.

Das physiologische Alter ist gekennzeichnet durch das allmähliche Verkümmern des Körpers und eine Abnahme seiner Funktions- und Reaktionsfähigkeit, eine Einschränkung der Energieressourcen und eine Abnahme der Anpassungsfähigkeit.

Was verursacht Tuberkulose bei älteren und senilen Menschen?

Bei älteren Menschen sollten als Risikofaktoren für die Entwicklung einer Tuberkulose eine Kombination von Erkrankungen in Betracht gezogen werden, die die Immunität schwächen:

• schwere chronische Erkrankungen,
• Stresssituationen.
• der Einfluss von Strahlung,
• Langzeitanwendung von Medikamenten mit immunsuppressiver Wirkung.

Die Merkmale der Tuberkulose bei älteren Menschen werden weitgehend durch strukturelle und funktionelle Veränderungen im bronchopulmonalen System bestimmt, das als „senile Lunge“ bezeichnet wird. Dazu gehören

• beeinträchtigte mukoziliäre Clearance;
• Abnahme der Anzahl elastischer Fasern;
• verringerte Tensidaktivität;
• verminderte Aktivität der Alveolarmakrophagen.

In allen Elementen der Atmungsorgane – dem Parenchym, den Bronchien, den Blutgefäßen und dem Lymphapparat – werden Involutionsprozesse beobachtet.

Eine Reaktivierung der Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten bei älteren Menschen entwickelt sich in der Regel lange (mehrere Jahrzehnte) nach einer Tuberkuloseinfektion und ist mit einer Verschlimmerung der Elemente des Primärkomplexes verbunden. In den Studien von AE Rabukhin wurde gezeigt, dass in Bereichen mit verkalkter käsiger Nekrose der Kalk absorbiert wird, die Liesegang-Ringe ihre charakteristische Struktur verlieren und Bereiche mit lymphatischer Infiltration und Epitheldrüsen auftreten. Manchmal kommt es zur Reaktivierung eines bestimmten Prozesses im Bereich der Hilussklerose, die infolge der Involution tuberkulöser Herde und Lymphangitis entsteht. In posttuberkulösen Restherden verbleibt der persistente Erreger der Tuberkulose. Bei massiven und multiplen Versteinerungen werden infolge von Demineralisierungsprozessen, die typisch für ältere Altersgruppen sind, Calciumsalze resorbiert, die L-Formen des Erregers kehren in ihre ursprüngliche Form zurück und erhalten ihre inhärente Virulenz zurück. Diese Prozesse treten häufig in Gegenwart von Faktoren auf, die die Immunität schwächen.

Weniger häufig wird der exogene Weg der sekundären Tuberkuloseentwicklung bei älteren Menschen beobachtet, der mit einer neuen (wiederholten) Infektion mit Mycobacterium tuberculosis während einer massiven wiederholten Superinfektion verbunden ist.

Bei älteren und alten Menschen wird Tuberkulose üblicherweise in alte und senile Tuberkulose unterteilt.

Alte Tuberkulose

Die Alttuberkulose beginnt meist im jungen oder mittleren Alter, dauert jahrelang an und wird aufgrund ihres langsamen Verlaufs manchmal erst im Alter diagnostiziert. Solche Patienten werden lange Zeit von Fachärzten im allgemeinen medizinischen Netzwerk beobachtet, wo bei ihnen verschiedene andere Erkrankungen diagnostiziert werden, meist chronische unspezifische Erkrankungen der Atemwege. Auch durch Behandlungsfehler kann sich eine Alttuberkulose entwickeln. Die wichtigsten klinischen Formen der Alttuberkulose sind: fibrös-kavernöse, zirrhotische und seltener ein Pleuraempyem, das in Kapitel 18 „Tuberkulose der Atemwege“ ausführlich beschrieben wird.

Bei älteren Menschen kann die fibrokavernöse Tuberkulose ebenso wie die zirrhotische Tuberkulose fälschlicherweise als chronische Bronchitis, Bronchiektasie mit Emphysem und Pneumosklerose diagnostiziert werden.

Das tuberkulöse Empyem geht mit der Ansammlung von eitrigem Exsudat in der Pleurahöhle einher. Diese Erkrankung entwickelt sich mit einer ausgedehnten verkästen Nekrose der Pleura, aufgrund eines Einbruchs einer Höhle in die Pleurahöhle mit der Bildung einer bronchopleuralen Fistel oder als Komplikation einer Operation bei aktiver Tuberkulose. Diese Form tritt bei älteren Patienten auf, die sich in der Vergangenheit Behandlungen wie einem künstlichen Pneumothorax, Oleothorax und anderen als Elemente kleiner chirurgischer Eingriffe unterzogen haben. Derzeit ist die Zahl solcher Patienten deutlich zurückgegangen. Ein Pleuraempyem kann jedoch auch durch einen „kalten“ Verlauf gekennzeichnet sein, der ohne ausgeprägte Intoxikation auftritt. Die Hauptsymptome sind zunehmende Dyspnoe, Zyanose und Tachykardie. Fehler in der Diagnose dieser Form werden am häufigsten beobachtet, wenn sich ein Empyem lange Zeit nach der Heilung einer aktiven Tuberkulose entwickelt.

Die Röntgendiagnostik der Tuberkulose im fortgeschrittenen Stadium bei älteren Menschen wird durch postinflammatorische (unspezifische und spezifische) Veränderungen in der Lunge in Form von pleuralen Verdichtungen, zirrhotischen Verdunkelungen, Stauungen und altersbedingten physiologischen Veränderungen erheblich erschwert. Aufgrund der Alterung der bronchopulmonalen und knöchernen Strukturen und ihrer Verdichtung wird das Röntgenbild der Tuberkulose bei älteren Menschen durch ein deformiertes und übermäßiges Lungenmuster, Emphysem, stark kontrastierende Bronchialwände, Gefäße und Knochenfragmente maskiert. Das Summationsbild solcher Lungenveränderungen imitiert eine nicht vorhandene fokale Disseminierung im Röntgenbild oder verdeckt umgekehrt kleine fokale Disseminierungsveränderungen. Durch ein schweres Emphysem werden tuberkulöse Hohlräume weniger kontrastreich. Folgende Anzeichen können den Merkmalen der Tuberkulose im fortgeschrittenen Stadium zugeschrieben werden:

• Patienten mit Langzeittuberkulose sind normalerweise asthenisch;
• auf der betroffenen Seite kommt es zu einer Verzögerung der Atmung im Brustkorb;
• die Luftröhre und die Mediastinalorgane sind zur betroffenen Seite hin verlagert;
• in der Lunge treten neben den für die eine oder andere chronische Form charakteristischen Anzeichen einer Tuberkulose eine ausgeprägte Fibrose, pneumosklerotische Veränderungen, Emphysem und Bronchiektasien auf.
• Bei Personen, die in der Vergangenheit mit einem künstlichen Pneumothorax behandelt wurden, kann sich nach 20 Jahren oder länger eine Pleuropneumozirrhose entwickeln, die mit schwerer Atemnot einhergeht:
• Patienten mit alter Tuberkulose weisen eine Reihe von Leberfunktionsstörungen auf, die die Entwicklung von Hämoptyse und Lungenblutung begünstigen.
• Tuberkulintests bei alter Tuberkulose sind in der Regel positiv, haben aber keinen großen differentialdiagnostischen Wert;
• Der Nachweis von Mycobacterium tuberculosis mittels Mikroskopie und Kultur ist für die Diagnosestellung entscheidend; der Anteil positiver Mykobakterienbefunde hängt von der Richtigkeit und Dauer der Sputumsammlung sowie der Häufigkeit der Untersuchungen (mindestens 3-mal mittels Mikroskopie und Kultur) ab.

Der Verlauf einer alten Tuberkulose wird in der Regel durch folgende Pathologie kompliziert:

• Insuffizienz der äußeren Atmung und des Blutkreislaufs;
• Symptome einer chronischen Lungenherzerkrankung;
• Entwicklung von Bronchiektasien;
• Neigung zu Hämoptyse und Lungenblutung;
• Amyloidose der inneren Organe.

Alterstuberkulose

Unter Alterstuberkulose versteht man üblicherweise eine Tuberkulose, die sich bei älteren Menschen durch eine Reaktivierung des Prozesses in Bereichen posttuberkulöser Lungenveränderungen oder Herden in den intrathorakalen Lymphknoten entwickelt: mediastinale, paratracheale, tracheobronchiale und bronchopulmonale. Die Alterstuberkulose ist durch folgende Symptome gekennzeichnet: Husten mit Auswurf, Atemnot und Kreislaufstörungen. Hämoptyse und Brustschmerzen treten deutlich seltener auf. Weder jedes Symptom einzeln noch seine Kombination erlauben eine sichere Diagnose von Tuberkulose.

Im Alter und im senilen Alter gibt es folgende Merkmale:

• es kommt zu einer allgemeinen Infektion der Menschen in diesen Gruppen;
• Es wird ein hoher Anteil von Personen mit schwerwiegenden posttuberkulösen Veränderungen des bronchopulmonalen Systems (die sogenannten „Kriegskinder“) festgestellt.
• eine Reaktivierung der Tuberkulose erfolgt nach langer Zeit (mehrere Jahrzehnte);
• Die Reversion von L-Formen von Mycobacterium tuberculosis in echte Mykobakterien in alten Herden erfolgt mit einem besonderen Krankheitsbild in Form vorangegangener rezidivierender, manchmal wandernder Lungenentzündungen, die gut auf die Behandlung mit Breitbandmedikamenten ansprechen.
• es ist möglich, typische Mykobakterien der Tuberkulose zu isolieren, wenn keine offensichtlichen Anzeichen einer Schädigung der sichtbaren Bronchien durch bronchonoduläre Mikroperforationen vorliegen;
• Häufiger wird eine spezifische Läsion der Bronchien beobachtet – jeder zweite Patient entwickelt eine fistelartige Endobronchitis;
• eine Ausbreitung in der Lunge wird dreimal häufiger beobachtet als bei jungen Menschen, weist oft Merkmale einer Miliartuberkulose auf und tritt unter dem Deckmantel einer Lungenentzündung, anderer unspezifischer bronchopulmonaler Erkrankungen oder einer Karzinomatose auf;
• Neben der Lunge sind gleichzeitige oder aufeinanderfolgende Schäden an Leber, Milz, Knochen, Urogenitalsystem und anderen Organen möglich;
• Häufiger wird eine Kehlkopftuberkulose beobachtet, die manchmal viel früher erkannt wird als eine Lungentuberkulose.
• Pleuraexsudate werden sowohl durch häufigere spezifische Pleuritis als auch durch onkologische und kardiale Pathologien verursacht, und die Differentialdiagnose von Tuberkulose erfordert einen breiteren Einsatz der Pleurabiopsie;
• die vorherrschende klinische Form ist die Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten, definiert als sekundäre Tuberkulose, die genetisch mit der Primärinfektion verwandt ist;
• deutlich seltener als bei jungen Menschen entwickelt sich eine fokale Tuberkulose, die eine Folge der endogenen Reaktivierung alter Restveränderungen (Simon-Herde) ist;
• Im letzten Jahrzehnt kam es zu einer Zunahme weit verbreiteter bakterieller Tuberkuloseformen mit unmerklichem Beginn und verschwindenden klinischen Symptomen oder schnell fortschreitenden akuten Formen wie der käsigen Lungenentzündung.
• Eine käsige Lungenentzündung bei älteren Menschen kann die Folge einer endogenen Reaktivierung alter Tuberkuloseherde mit verminderter Immunität, schweren Begleit- oder Kombinationserkrankungen, einer Langzeitbehandlung mit Kortikosteroiden, einer Antitumor-Chemotherapie, Röntgen- und Strahlentherapie sowie in schweren Stresssituationen und bei Hunger sein.
• Emphysem, Pneumosklerose, narbige Veränderungen in Lunge und Pleura verschleiern die Anzeichen einer aktiven Tuberkulose und verlangsamen die Reparaturprozesse;
• Für die Diagnosestellung sind endoskopische Untersuchungen von großer Bedeutung.
• Tuberkulose ist häufig mit einer Vielzahl von Begleiterkrankungen verbunden und verläuft nicht selten mit einer Dekompensation der Grunderkrankungen, was die rechtzeitige Diagnose einer Tuberkulose erheblich erschwert, die Behandlung des Patienten insgesamt erschwert und die Prognose der Erkrankung verschlechtert.

AG Khomenko (1996) unterteilt die klinischen Manifestationen der Tuberkulose in älteren Altersgruppen bedingt in zwei Hauptvarianten des Krankheitsverlaufs:

• mit ausgeprägten Manifestationen einer allgemeinen Vergiftung, Husten mit Auswurf, manchmal Hämoptyse, Schmerzen in der Brust;
• mit spärlichen klinischen Manifestationen bei Patienten mit leichten Formen der Tuberkulose und sogar einem fortschreitenden Tuberkuloseprozess, in solchen Fällen am häufigsten kombiniert mit anderen Krankheiten, die durch die Dominanz der Symptome der Krankheit in Kombination mit Tuberkulose gekennzeichnet sind.

Medikamentöse Behandlung von Tuberkulose bei älteren und senilen Menschen

Die Behandlung von Tuberkulose bei älteren Menschen erfordert die Einhaltung allgemein anerkannter Ansätze der Tuberkulose-Chemotherapie. Die meisten Patienten absolvieren jedoch nicht die gesamte Standardchemotherapie, und in verschiedenen Stadien der Behandlung müssen individualisierte Therapieschemata angewendet werden, einschließlich der Behandlung von Begleiterkrankungen, weshalb Polypharmazie nicht vermieden werden kann. Begleiterkrankungen schreiten in einigen Fällen fort und übernehmen die Rolle der primären oder konkurrierenden Erkrankung.

Veränderungen in der Pharmakokinetik und Pharmakodynamik von Arzneimitteln müssen berücksichtigt werden. Bei älteren Patienten ändert sich die Resorption der meisten antibakteriellen Wirkstoffe nicht, aber mit zunehmendem Alter nimmt der Metabolismus von Arzneimitteln ab, die hauptsächlich in der Leber metabolisiert werden: Isoniazid, Ethionamid, Pyrazinamid, Rifampicin. Die Dosierung antibakterieller Arzneimittel mit überwiegend renaler Elimination (z. B. Aminoglykoside) muss angepasst werden, da die glomeruläre Filtration mit zunehmendem Alter abnimmt.

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