Pyelonephritis in der Schwangerschaft

In den letzten Jahren wurde eine Pyelonephritis während der Schwangerschaft (insbesondere bei eitrig-destruktiven Nierenschäden) deutlich häufiger festgestellt als bei Schwangeren in anderen Ländern.

Die Zunahme der Pyelonephritis während der Schwangerschaft und ihrer Komplikationen ist mit ungünstigen Umwelt- und sozialen Faktoren verbunden, die die Schutzmechanismen der Schwangeren schwächen. Ihr Abbau wird auch durch Übermüdung, Vitaminmangel, verminderte Immunität, begleitende Infektionskrankheiten und andere Faktoren begünstigt.

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Ursachen Pyelonephritis in der Schwangerschaft

Pyelonephritis während der Schwangerschaft wird als Krankheit eingestuft, die sowohl den Körper der Mutter als auch den sich entwickelnden Fötus beeinträchtigt. Sein Auftreten kann zu schwerwiegenden Komplikationen wie eitrig-nekrotischen Nierenschäden und Sepsis führen. Bei einer Pyelonephritis während der Schwangerschaft steigt die Wahrscheinlichkeit von Frühgeburten, Fehlgeburten, intrauterinem Fruchttod und anderen geburtshilflichen Komplikationen. Bei späteren Untersuchungen nach einer Pyelonephritis während der Schwangerschaft wird bei vielen Frauen chronische Pyelonephritis, Nephrolithiasis, Nephrosklerose, arterielle Hypertonie usw. festgestellt.

Eine akute Pyelonephritis kann während der Schwangerschaft, der Geburt und in der unmittelbaren postpartalen Phase auftreten, weshalb diese Komplikation am häufigsten als akute Schwangerschaftspyelonephritis bezeichnet wird.

Es gibt eine akute Schwangerschaftspyelonephritis bei Schwangeren (am häufigsten festgestellt), bei Frauen in den Wehen und bei Frauen nach der Entbindung (postpartale Pyelonephritis).

Bis zu 10 % der Schwangeren mit akuter Pyelonephritis leiden an eitrig-destruktiven Formen der Erkrankung. Darunter überwiegen Karbunkel, deren Kombination mit Apostemen und Abszessen. Die meisten Schwangeren entwickeln eine einseitige akute Pyelonephritis, wobei der rechtsseitige Prozess 2-3 mal häufiger festgestellt wird als der linksseitige. Derzeit ist die Pyelonephritis die zweithäufigste extragenitale Erkrankung bei Schwangeren. Eine Pyelonephritis während der Schwangerschaft tritt häufiger bei Frauen während ihrer ersten Schwangerschaft (70-85%) und Erstgebärenden auf als bei Frauen, die erneut gebären. Dies erklärt sich durch die unzureichenden Anpassungsmechanismen an immunologische, hormonelle und andere Veränderungen, die dem Körper einer Frau während der Schwangerschaft innewohnen.

Am häufigsten tritt eine Pyelonephritis während der Schwangerschaft im zweiten und dritten Trimester auf. Kritische Phasen für die Entwicklung sind die 24.-26. und 32.-34. Schwangerschaftswoche, was durch die Besonderheiten der Pathogenese der Erkrankung bei Schwangeren erklärt werden kann. Seltener manifestiert sich eine Pyelonephritis während der Schwangerschaft während der Geburt. Eine Pyelonephritis bei Frauen in den Wehen tritt in der Regel am 4.-12. Tag der postpartalen Periode auf.

Die Ursachen einer Pyelonephritis während der Schwangerschaft sind vielfältig: Bakterien, Viren, Pilze, Protozoen. Am häufigsten wird eine akute Pyelonephritis während der Schwangerschaft durch opportunistische Mikroorganismen der Darmgruppe (E. coli, Proteus) verursacht. In den meisten Fällen tritt sie als Fortsetzung einer Pyelonephritis im Kindesalter auf. Die Aktivierung des Entzündungsprozesses erfolgt häufig während der Pubertät oder zu Beginn der sexuellen Aktivität (mit Auftreten einer Deflorationszystitis und Schwangerschaft). Der ätiologische mikrobielle Faktor ist für alle klinischen Formen der Pyelonephritis während der Schwangerschaft derselbe, und bei mehr als der Hälfte der Frauen mit Pyelonephritis während der Schwangerschaft liegt eine Harnwegsinfektion in der Anamnese vor.

Eine asymptomatische Bakteriurie bei Schwangeren ist einer der Risikofaktoren für die Entstehung der Erkrankung. Der Erreger selbst verursacht keine akute Pyelonephritis, jedoch kann eine Bakteriurie bei Schwangeren während der Schwangerschaft zu einer Pyelonephritis führen. Eine asymptomatische Bakteriurie tritt bei 4-10 % der Schwangeren auf, eine akute Pyelonephritis bei 30-80 %. Eine Bakteriurie bei Schwangeren ist einer der Risikofaktoren für die Entstehung einer Pyelonephritis bei Neugeborenen. Sie ist gefährlich für Mutter und Fötus, da sie zu Frühgeburten, Präeklampsie und Fruchttod führen kann. Es ist bekannt, dass der Urin einer Schwangeren ein günstiges Milieu für die Vermehrung von Bakterien (insbesondere E. coli) bietet. Deshalb ist die rechtzeitige Erkennung und Behandlung einer Bakteriurie zur Vorbeugung möglicher Komplikationen besonders wichtig.

Die Häufigkeit einer asymptomatischen Bakteriurie bei schwangeren Frauen wird durch die sexuelle Aktivität der Frau vor der Schwangerschaft, das Vorhandensein verschiedener Missbildungen der Harnwege und mangelnde Körperhygiene beeinflusst.

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Pathogenese

Bei der Pathogenese der Pyelonephritis während der Schwangerschaft spielen verschiedene Faktoren eine Rolle, und die Mechanismen der hämo- und urodynamischen Störungen können sich je nach Gestationsalter ändern. Eine wichtige Rolle in der Pathogenese der Pyelonephritis während der Schwangerschaft spielen Störungen der Urodynamik der oberen Harnwege, deren Ursachen sowohl hormonelle als auch Kompressionsfaktoren sein können. In den frühen Stadien der Schwangerschaft kommt eine Veränderung des Sexualhormonverhältnisses mit nachfolgenden neurohumoralen Wirkungen auf alpha- und beta-adrenerge Rezeptoren vor, was zu einer Abnahme des Tonus der oberen Harnwege führt. Als führender pathogenetischer Faktor der Pyelonephritis während der Schwangerschaft in späteren Stadien der Schwangerschaft gilt der mechanische Druck der Gebärmutter auf die Harnleiter.

Neben den oben genannten Mechanismen spielen urodynamische Veränderungen der oberen Harnwege, vesikoureteraler Reflux, Unterdrückung des Immunsystems und genetische Veranlagung eine wichtige Rolle bei der Entstehung einer Pyelonephritis während der Schwangerschaft.

Eine Erweiterung des Beckenbodensystems tritt zwischen der 6. und 10. Schwangerschaftswoche auf und tritt bei fast 90 % der Schwangeren auf. In dieser Zeit kommt es zu einer hormonellen Dissoziation: Der Östron- und Östradiolspiegel im Blut steigt zwischen der 7. und 13. Woche deutlich an, der Progesteronspiegel zwischen der 11. und 13. Schwangerschaftswoche. In der 22. und 28. Schwangerschaftswoche steigt die Glukokortikoidkonzentration im Blut an. Es wurde festgestellt, dass die Wirkung von Progesteron auf den Harnleiter einer beta-adrenergen Stimulation ähnelt und zu Hypotonie und Dyskinesien der oberen Harnwege führt. Mit steigendem Östradiolspiegel nimmt die Aktivität der Alpha-Rezeptoren ab. Aufgrund des hormonellen Ungleichgewichts kommt es zu einer Störung der Urodynamik der oberen Harnwege, der Tonus des Beckenbodensystems und der Harnleiter nimmt ab und ihre kinetische Reaktion verlangsamt sich.

Ein gestörter Harnabfluss aufgrund einer Atonie der Harnwege führt zur Aktivierung der pathogenen Mikroflora, und ein möglicher vesikoureteraler Reflux trägt zum Eindringen von Mikroorganismen in die interstitielle Substanz des Nierenmarks bei.

Bei schwangeren Frauen sind entzündliche Veränderungen in den Nieren daher sekundär und gehen mit einer beeinträchtigten Urodynamik der oberen Harnwege aufgrund eines hormonellen Ungleichgewichts einher.

Veränderungen der Östrogenkonzentrationen fördern das Wachstum pathogener Bakterien, vor allem von E. coli, was durch eine verminderte Lymphozytenfunktion verursacht wird. In diesem Fall tritt möglicherweise keine Pyelonephritis als solche auf, sondern nur eine Bakteriurie. Anschließend entwickelt sich eine Pyelonephritis vor dem Hintergrund einer beeinträchtigten Urodynamik der oberen Harnwege. Ein Anstieg der Glukokortikoidkonzentration im Blut in der 22. bis 28. Schwangerschaftswoche fördert die Aktivierung des zuvor begonnenen latenten Entzündungsprozesses in den Nieren.

In der Spätschwangerschaft führt die Kompression der unteren Harnleiter (vor allem des rechten) durch die vergrößerte Gebärmutter zu einer Störung des Harnabflusses aus den Nieren. Die Störungen der Urodynamik der Harnwege in der zweiten Schwangerschaftshälfte, wenn am häufigsten eine akute Pyelonephritis auftritt, erklären sich meist durch die dynamischen anatomischen und topografischen Beziehungen zwischen der vorderen Bauchdecke, der Gebärmutter mit dem Fötus, dem Beckenknochenring und den Harnleitern.

Die Kompression des Harnleiters durch die vergrößerte und um die Längsachse nach rechts gedrehte Gebärmutter trägt zur Erweiterung der oberen Harnwege und zur Entstehung einer Pyelonephritis bei. Es wurde festgestellt, dass eine Erweiterung der oberen Harnwege bereits in der 7.-8. Schwangerschaftswoche auftritt, wenn noch keine mechanische Wirkung der schwangeren Gebärmutter auf den Harnleiter besteht. Es wird angenommen, dass das Risiko, während der Schwangerschaft eine Pyelonephritis zu entwickeln, umso höher ist, je stärker die oberen Harnwege erweitert sind. In unterschiedlichem Ausmaß wird bei 80 % der Schwangeren und bei 95 % der Erstgebärenden eine ausgeprägte Erweiterung des Nierenbeckens und des Harnleiters bis zum Schnittpunkt mit den Beckengefäßen beobachtet.

Eine beeinträchtigte Urodynamik der oberen Harnwege bei Schwangeren ist häufig mit einer fetalen Lage verbunden. Beispielsweise wird bei den meisten Schwangeren mit einer Schädellage des Fötus eine Kompression der Harnleiter beobachtet, die bei einer Steiß- oder Querlage des Fötus nicht registriert wird. In einigen Fällen kann eine beeinträchtigte Harnpassage der oberen Harnwege bei Schwangeren mit einem Syndrom der rechten Eierstockvene verbunden sein. In diesem Fall haben der Harnleiter und die rechte Eierstockvene eine gemeinsame Bindegewebshülle. Mit zunehmendem Durchmesser der Vene und erhöhtem Druck in der Vene während der Schwangerschaft kommt es zu einer Kompression des rechten Harnleiters im mittleren Drittel, was zu einer Beeinträchtigung des Harnabflusses aus der Niere führt. Eine Erweiterung der rechten Eierstockvene kann damit verbunden sein, dass sie im rechten Winkel in die Nierenvene mündet. Das Syndrom der rechten Eierstockvene erklärt die häufigere Entwicklung einer akuten rechtsseitigen Pyelonephritis bei Schwangeren.

Der vesikoureterale Reflux ist einer der pathogenetischen Mechanismen der Pyelonephritis-Entwicklung während der Schwangerschaft. Vesikoureteraler Reflux wird bei fast 18 % der klinisch gesunden Schwangeren beobachtet, während bei Schwangeren, die zuvor an akuter Pyelonephritis litten, die Prävalenz mehr als 45 % beträgt.

Jüngste Studien haben gezeigt, dass sowohl hormonelle Ungleichgewichte als auch Schäden an den Basalmembranen der Harnwegsleiomyozyten auf allen Ebenen zum Versagen des vesikoureteralen Segments und zur Entwicklung eines vesikoureteralen Refluxes bei Schwangeren führen. Ein Riss des Kelchgewölbes als Folge eines Nierenbeckenrefluxes und die dadurch auftretende Harninfiltration des interstitiellen Gewebes der Niere und des Harnröhrensinus gehen mit akuten Durchblutungsstörungen der Niere und Organhypoxie einher, was ebenfalls günstige Bedingungen für die Entwicklung einer Pyelonephritis schafft.

Normalerweise kommt es bei natürlicher Blasenfüllung durch den physiologischen Harndrang, durch Bauchspannung und Blasenentleerung nicht zu einer Erweiterung des Nierenbeckens, d.h. es kommt nicht zu einem Reflux.

Laut Ultraschalldaten werden folgende Arten des vesikoureteralen Refluxes bei Schwangeren unterschieden:

• Wenn die Bauchmuskeln angespannt sind und die Blase gefüllt ist, bevor der physiologische Drang auftritt oder nach dem Wasserlassen, wird eine Ausdehnung des Nierenbeckens festgestellt, aber innerhalb von 30 Minuten nach der Entleerung ist das Nierenbecken vollständig reduziert;
• Wenn die Bauchmuskeln angespannt sind und die Blase gefüllt ist, bevor der physiologische Drang auftritt oder nach dem Wasserlassen, wird eine Ausdehnung des Nierenbeckens festgestellt, aber innerhalb von 30 Minuten nach der Entleerung ist das Nierenbecken nur auf die Hälfte seiner ursprünglichen Größe entleert;
• Das Nierenbecken und die Nierenkelche sind vor dem Wasserlassen erweitert, danach nimmt die Harnretention noch mehr zu und erreicht nach 30 Minuten nicht wieder ihre ursprüngliche Größe.

Während der Schwangerschaft kommt es zu einer Umstrukturierung der lymphatischen Organe, die mit der Mobilisierung von Suppressorzellen einhergeht. Die Schwangerschaft geht mit einer Rückbildung der Thymusdrüse einher, deren Masse bis zum 14. Schwangerschaftstag im Vergleich zur ursprünglichen um das 3- bis 4-fache abnimmt. Die Hypotrophie der Drüse hält länger als 3 Wochen nach der Entbindung an.

Nicht nur die Anzahl der T-Zellen, sondern auch ihre funktionelle Aktivität ist signifikant reduziert, was mit dem direkten und indirekten (über die Nebennieren) Einfluss von Steroid-Sexualhormonen darauf verbunden ist. Schwangere Frauen mit akuter Pyelonephritis haben eine stärkere Abnahme der Anzahl der T-Lymphozyten und eine Zunahme des Gehalts an B-Lymphozyten als Frauen mit einer normalen Schwangerschaft. Die Normalisierung dieser Indikatoren während der Behandlung kann als Kriterium für die Genesung dienen. Schwangere Frauen mit akuter Pyelonephritis haben nicht nur eine Abnahme der phagozytischen Aktivität von Leukozyten und des phagozytischen Index, sondern auch eine Unterdrückung unspezifischer Abwehrfaktoren (eine Abnahme des Gehalts an Komplementkomponenten und Lysozym).

In der unmittelbaren postpartalen Phase bleiben nicht nur die gleichen Risikofaktoren für die Entwicklung einer akuten Pyelonephritis wie während der Schwangerschaft bestehen, sondern es treten auch neue auf:

• langsame Kontraktion der Gebärmutter, die noch 5-6 Tage nach der Geburt zu einer Kompression der Harnleiter führen kann;
• Schwangerschaftshormone, die bis zu 3 Monate nach der Geburt im Körper der Mutter verbleiben und die Erweiterung der Harnwege aufrechterhalten;
• Komplikationen der postpartalen Phase (unvollständige Plazentalösung, Blutungen, Hypo- und Atonie der Gebärmutter);
• entzündliche Erkrankungen der Geschlechtsorgane:
• urologische Komplikationen der frühen postpartalen Phase (akuter Harnverhalt und verlängerte Blasenkatheterisierung).

Sehr häufig wird eine akute postpartale Pyelonephritis bei Frauen festgestellt, die während der Schwangerschaft eine akute Gestationspyelonephritis hatten.

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Symptome Pyelonephritis in der Schwangerschaft

Die Symptome einer Pyelonephritis während der Schwangerschaft haben sich in den letzten Jahren verändert, was eine frühzeitige Diagnose erschwert. Symptome einer akuten Pyelonephritis bei Schwangeren werden durch die Entwicklung einer Entzündung vor dem Hintergrund eines gestörten Harnabflusses aus der Niere verursacht. Die Erkrankung beginnt in der Regel akut. Tritt eine akute Pyelonephritis vor der 11.–12. Schwangerschaftswoche auf, weisen die Patientinnen überwiegend allgemeine Entzündungssymptome auf (Fieber, Schüttelfrost, Schwitzen, hohe Temperatur, Kopfschmerzen). Schwäche, Adynamie und Tachykardie werden festgestellt. In späteren Stadien der Schwangerschaft treten auch lokale Symptome einer Pyelonephritis während der Schwangerschaft auf (Schmerzen im Lendenbereich, Schmerzen beim Wasserlassen, Gefühl der unvollständigen Blasenentleerung, Makrohämaturie). Schmerzen im Lendenbereich können in den Oberbauch, die Leistengegend und die großen Schamlippen ausstrahlen.

Hektische Temperaturerhöhungen, die bei Patienten in bestimmten Abständen auftreten, können mit der Bildung von eitrigen Herden und Bakteriämie in der Niere verbunden sein. Während der Geburt werden die Symptome einer Pyelonephritis während der Schwangerschaft durch die Reaktion des Körpers auf den Geburtsakt verschleiert. Bei einigen Frauen mit akuter Pyelonephritis wird fälschlicherweise Endometritis, Perimetritis, Sepsis oder Blinddarmentzündung diagnostiziert. Es tritt normalerweise am 13.-14. Tag nach der Geburt auf und ist gekennzeichnet durch Verspannungen, Schmerzen in den Muskeln der rechten Beckenregion, die in den unteren Rücken ausstrahlen, hohes Fieber, Schüttelfrost und vage Symptome einer Peritonealreizung, die oft als Grund für eine Blinddarmoperation dienen.

Diagnose Pyelonephritis in der Schwangerschaft

Der Einsatz vieler diagnostischer Methoden bei akuter Gestationspyelonephritis während der Schwangerschaft ist begrenzt. Dies gilt insbesondere für die Röntgenuntersuchung. Die Strahlenbelastung des Fötus sollte 0,4–1,0 Rad nicht überschreiten. Die Ausscheidungsurographie stellt jedoch selbst in diesem Modus eine ernsthafte Bedrohung dar. Es ist bekannt, dass bei einer Bestrahlung von 0,16 bis 4 Rad (durchschnittliche Dosis - 1,0 Rad) das Risiko, an Leukämie zu erkranken, bei einem Kind fast doppelt so hoch ist und das Risiko, bei Neugeborenen bösartige Neubildungen zu entwickeln, dreimal oder mehr. Die Ausscheidungsurographie wird bei schwangeren Frauen nur in Ausnahmefällen angewendet - bei extrem schweren Formen der Pyelonephritis während der Schwangerschaft. Normalerweise wird es nur Patienten verschrieben, bei denen aus medizinischen Gründen ein Schwangerschaftsabbruch durchgeführt wird.

Zur Diagnose einer postpartalen Pyelonephritis wird empfohlen, Röntgen- und Radioisotopenuntersuchungen nur in der unmittelbaren postpartalen Phase durchzuführen.

Laboruntersuchungen sind eine obligatorische Methode zur Diagnose einer Pyelonephritis während der Schwangerschaft. Ihr Komplex umfasst eine allgemeine Urin- und Blutuntersuchung, eine bakteriologische Blutuntersuchung zur Bestimmung des Bakteriuriegrads und der Empfindlichkeit isolierter Organismen gegenüber Antibiotika sowie die Bestimmung der funktionellen Aktivität von Blutplättchen.

Die aussagekräftigsten und objektivsten Kriterien für den Schweregrad einer akuten Pyelonephritis sind die Indikatoren des Blutgerinnungssystems und immunologische Tests, der Leukozytenintoxikationsindex und der Gehalt an mittelmolekularen Peptiden.

Es wird eine Methode zur Berechnung der Nierentemperatur auf Grundlage ihrer Mikrowellenstrahlung vorgeschlagen, die für Mutter und Fötus völlig unschädlich ist und als zusätzliche Methode zur Diagnose einer Pyelonephritis während der Schwangerschaft eingesetzt werden kann.

Instrumentelle Methoden zur Diagnose einer Pyelonephritis während der Schwangerschaft, einschließlich der Katheterisierung der Harnleiter und des Nierenbeckens, werden selten angewendet. Auch die Durchführung einer suprapubischen Blasenpunktion zur Urinanalyse bei Schwangeren gilt als gefährlich, was mit einer möglichen Veränderung der topographisch-anatomischen Verhältnisse der Harn- und Geschlechtsorgane während der Schwangerschaft verbunden ist.

Eine Katheterisierung der Blase wird nicht empfohlen, da jedes Einführen eines Instruments durch die Harnröhre in die Blase mit dem Risiko einer Infektion von der vorderen zur hinteren Harnröhre und Blase verbunden ist. Soll jedoch zu therapeutischen Zwecken ein Harnleiterkatheter oder -stent eingesetzt werden, ist eine vorherige Katheterisierung der Harnleiter ratsam, um Urin aus der betroffenen Niere (zur selektiven Untersuchung) zu gewinnen.

Die führende Rolle in der Diagnostik der Pyelonephritis während der Schwangerschaft spielt der Nierenultraschall. Er ermöglicht nicht nur die Bestimmung des Dilatationsgrades der oberen Harnwege und des Zustands des Nierenparenchyms, sondern auch die Erkennung indirekter Anzeichen eines vesikoureteralen Refluxes. Beim Ultraschall wird ein Rarefizierungshof um die Niere festgestellt, ihre Beweglichkeit ist eingeschränkt und die Dilatation der oberen Harnwege in verschiedenen Körperpositionen reduziert. Zu den ultraschallgestützten Anzeichen einer Pyelonephritis während der Schwangerschaft gehören eine Vergrößerung der Nieren, eine Abnahme der Echogenität des Parenchyms, das Auftreten von Herden reduzierter Echogenität in oval-runder Form (Pyramide) und eine Abnahme der Nierenbeweglichkeit.

Manchmal wird eine Zunahme der Nierenparenchymdicke auf 2,1 ± 0,3 cm und eine Zunahme seiner Echogenität beobachtet. Bei Karbunkeln und Abszessen zeigt sich eine Heterogenität des Parenchyms in Kombination mit ungleichmäßiger Dicke, Echogenitätsherden mit einem Durchmesser von 1,7–2,7 cm, völliger Bewegungslosigkeit der Niere bei tiefer Atmung und Ausdehnung des Nierenbeckens. Moderne Ultraschallgeräte ermöglichen die quantitative Bestimmung der Echodichte, die häufig zur Diagnose einer Pyelonephritis während der Schwangerschaft eingesetzt wird.

Eine weitere Methode zur quantitativen Beurteilung ist die Dopplerographie mit Bestimmung des Intensitäts- und Pulsatilitätsindex, des systolischen-diastolischen Verhältnisses der volumetrischen Blutflussgeschwindigkeit und des Durchmessers der Nierenarterie.

Die Diagnostik destruktiver Formen der Pyelonephritis während der Schwangerschaft ist mit erheblichen Schwierigkeiten verbunden und basiert auf dynamisch analysierten klinischen, Labor- und Ultraschalldaten. Das wichtigste Kriterium für die Schwere der Erkrankung ist die Schwere der Intoxikation. Als alarmierende Zeichen für destruktive Veränderungen der Niere gelten eine anhaltend hohe, auf eine Antibiotikatherapie resistente Körpertemperatur und ein Anstieg der Kreatinin- und Bilirubinkonzentrationen im Blut. Im Falle eines Nierenkarbunkels werden großflächige Bereiche des Parenchyms mit zu- oder abnehmender Echogenität (je nach Entwicklungsstadium des Prozesses) und Deformationen der äußeren Kontur der Niere sichtbar. Ein Nierenabszess ist definiert als eine rundliche Formation mit Inhalt geringer Echogenität.

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Behandlung Pyelonephritis in der Schwangerschaft

In den letzten Jahren ist die Inzidenz komplizierter Formen der Pyelonephritis während der Schwangerschaft, die eine chirurgische Behandlung erfordern, nach wie vor hoch. Bei der Untersuchung von Frauen im Spätstadium nach einer Pyelonephritis während der Schwangerschaft werden häufig chronische Pyelonephritis, Nephrolithiasis, arterielle Hypertonie, chronisches Nierenversagen und andere Erkrankungen festgestellt. Daher werden die Probleme der Prävention, rechtzeitigen Diagnose und Behandlung einer Pyelonephritis während der Schwangerschaft als sehr relevant angesehen.

Die Behandlung einer Pyelonephritis während der Schwangerschaft erfolgt ausschließlich im Krankenhaus. Eine frühzeitige Einweisung der Patientinnen trägt zu verbesserten Behandlungsergebnissen bei.

Die Behandlung der Pyelonephritis während der Schwangerschaft beginnt mit der Wiederherstellung des Urinabflusses aus dem Nierenbecken. Es wird eine Positionsdrainagetherapie angewendet, bei der die Schwangere auf die gesunde Seite oder in die Knie-Ellenbogen-Position gelegt wird. Gleichzeitig werden krampflösende Mittel verschrieben: Baralgin (5 ml intramuskulär), Drotaverin (2 ml intramuskulär), Papaverin (2 ml einer 2%igen Lösung intramuskulär).

Bei erfolgloser Therapie wird eine Nierenbeckenkatheterisierung mit einem Ureterkatheter oder Stent zur Harnableitung durchgeführt. Gelegentlich wird eine perkutane Punktion oder eine offene Nephrostomie durchgeführt. Die perkutane Nephrostomie bietet gegenüber der internen Drainage einige Vorteile:

• einen gut kontrollierten kurzen externen Entwässerungskanal bilden;
• Die Drainage geht nicht mit einem vesikoureteralen Reflux einher:
• Die Drainage ist leicht zu pflegen und erfordert für ihren Austausch keine wiederholten Zystoskopien.

Gleichzeitig ist die perkutane Nephrostomie mit einer gewissen sozialen Fehlanpassung verbunden. Vor dem Hintergrund der Wiederherstellung des Urinabflusses aus dem Becken werden antibakterielle Behandlung, Entgiftung und immunmodulatorische Therapie durchgeführt. Bei der Verschreibung antimikrobieller Medikamente müssen die Besonderheiten ihrer Pharmakokinetik und mögliche toxische Wirkungen auf den Körper von Mutter und Fötus berücksichtigt werden. Bei eitrig-destruktiven Formen der Pyelonephritis während der Schwangerschaft wird eine chirurgische Behandlung durchgeführt, häufiger - organerhaltend (Nephrostomie, Nierenentkapselung, Exzision von Karbunkeln, Eröffnung von Abszessen), seltener - Nephrektomie.

Bei der Auswahl einer Methode zur Drainage der oberen Harnwege bei Pyelonephritis während der Schwangerschaft müssen folgende Faktoren berücksichtigt werden:

• Dauer des Pyelonephritis-Anfalls;
• Merkmale der Mikroflora;
• Grad der Erweiterung des Nierenbeckens und der Nierenkelche;
• Vorhandensein eines vesikoureteralen Refluxes;
• Schwangerschaftsbedingungen.

Die besten Ergebnisse der Harnwegsdrainage werden mit einer Kombination aus Positions- und antibakterieller Therapie erzielt, zufriedenstellende Ergebnisse werden mit der Einlage eines Stents erzielt und die schlechtesten Ergebnisse werden mit der Katheterisierung der Niere mit einem herkömmlichen Harnleiterkatheter erzielt (dieser kann herausfallen, weshalb der Eingriff mehrmals wiederholt werden muss).

Mit dem wiederhergestellten Urinabfluss aus der Niere wird eine konservative Behandlung der Pyelonephritis während der Schwangerschaft durchgeführt, die eine ätiologische (antibakterielle) und pathogenetische Therapie umfasst. Der letztere Komplex umfasst nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), Angioprotektoren und Saluretika. Es ist notwendig, die Besonderheiten der Pharmakokinetik von antibakteriellen Medikamenten, ihre Fähigkeit, die Plazenta und die Muttermilch zu durchdringen, zu berücksichtigen. Bei der Behandlung von Pyelonephritis bei Frauen während der Wehen ist eine Sensibilisierung des Neugeborenen aufgrund der Einnahme von Antibiotika mit der Muttermilch möglich. Frauen mit Pyelonephritis während der Schwangerschaft werden vorzugsweise natürliche und halbsynthetische Penicilline (ohne embryotoxische und teratogene Eigenschaften) und Cephalosporine verschrieben. In den letzten Jahren haben Makrolidantibiotika (Roxithromycin, Clarithromycin, Josamycin usw.) an Popularität gewonnen.

Pipemidsäure (Urotractin), die zur Gruppe der Chinolone gehört, dringt nur in geringen Mengen in die Plazenta ein. Der Wirkstoffgehalt in der Milch von Frauen während der Wehen überschreitet 2 Stunden nach Einnahme einer Dosis von 250 mg 2,65 µg / ml nicht, nimmt dann allmählich ab und ist nach 8 Stunden überhaupt nicht mehr nachweisbar. Aminoglykoside sollten mit Vorsicht und nicht länger als zehn Tage angewendet werden. Die Anwendung von Sulfonamiden während der Schwangerschaft wird nicht empfohlen. Gentamicin wird mit Vorsicht verschrieben, da eine Schädigung des VIII. Hirnnervs beim Fötus möglich ist.

Die Behandlung komplizierter Formen der Pyelonephritis während der Schwangerschaft bleibt eine der schwierigsten Aufgaben für Urologen und Gynäkologen. Es gibt keine einheitliche Klassifizierung der Komplikationen der Krankheit. Darüber hinaus wurde eine Tendenz zur Zunahme eitrig-destruktiver Formen der Pyelonephritis während der Schwangerschaft festgestellt. Zu den möglichen Ursachen zählen häufige Infektionen mit hochvirulenten gramnegativen Mikroorganismen, Immunschwächezustände, späte Diagnose der Krankheit und vorzeitiger Behandlungsbeginn.

Ein wichtiger Bestandteil der Entgiftungstherapie bei komplizierten Formen der Pyelonephritis während der Schwangerschaft ist der Einsatz extrakorporaler Entgiftungsmethoden wie der Plasmapherese. Vorteile der Methode: einfache Anwendung, gute Verträglichkeit, keine Kontraindikationen für die Anwendung bei Schwangeren. Die Plasmapherese beseitigt den Mangel an zellulärer und humoraler Immunität. Bereits nach der ersten Sitzung normalisiert sich bei den meisten Patienten die Körpertemperatur, die klinischen und laborchemischen Anzeichen der Vergiftung nehmen ab und das Wohlbefinden verbessert sich. Der Zustand der Patienten stabilisiert sich, was einen chirurgischen Eingriff mit minimalem Risiko ermöglicht.

Bei der komplexen Behandlung von Pyelonephritis während der Schwangerschaft wird empfohlen, eine ultraviolette Bestrahlung von Eigenblut einzubeziehen. Am effektivsten ist die frühzeitige Anwendung dieser Methode (bevor das seröse Stadium der Krankheit eitrig wird).

Indikationen zur chirurgischen Behandlung einer Pyelonephritis während der Schwangerschaft:

• Unwirksamkeit der antibakteriellen Therapie innerhalb von 1–2 Tagen (Zunahme der Leukozytose, Zunahme der Neutrophilenzahl im Blut und der BSG, Zunahme der Kreatininkonzentration);
• Verstopfung der Harnwege durch Steine;
• Unfähigkeit, die Urodynamik der oberen Harnwege wiederherzustellen.

Nur frühzeitige und ausreichend dimensionierte Operationen bei schwangeren Frauen mit eitrig-destruktiver Pyelonephritis können den Infektions- und Entzündungsprozess in der Niere stoppen und eine normale Entwicklung des Fötus sicherstellen.

Die Wahl der Operationsmethode hängt von den klinischen Merkmalen der Pyelonephritis während der Schwangerschaft ab: dem Grad der Intoxikation, der Schädigung anderer Organe und makroskopischen Veränderungen der Nieren. Ein rechtzeitiger chirurgischer Eingriff ermöglicht in den meisten Fällen die Erhaltung der Niere und verhindert die Entwicklung septischer Komplikationen.

Bei eitrig-destruktiven Veränderungen, die auf 1–2 Nierensegmente beschränkt sind, gelten Nephrostomie und Nierendekapsulierung als adäquate chirurgische Behandlungsmethode. Bei ausgedehnten eitrig-destruktiven Organschäden und schweren Intoxikationen, die das Leben der Schwangeren und des Fötus bedrohen, ist eine Nephrektomie am sinnvollsten. Bei 97,3 % der Schwangeren konnte durch verschiedene chirurgische Eingriffe eine klinische Heilung der eitrig-destruktiven Pyelonephritis erreicht werden.

Ein Schwangerschaftsabbruch aufgrund einer Pyelonephritis während der Schwangerschaft wird selten durchgeführt. Indikationen dafür:

• fetale Hypoxie;
• akutes Nierenversagen und akutes Leberversagen;
• intrauteriner Fruchttod;
• Fehlgeburt oder Frühgeburt;
• Bluthochdruck bei schwangeren Frauen;
• schwere Gestose (wenn die Therapie 10-14 Tage lang erfolglos ist).

Bei 17-28 % der Frauen kommt es bei unzureichender oder verspäteter Behandlung zu einem Rückfall der Erkrankung. Um ein Wiederauftreten der Erkrankung zu verhindern, wird empfohlen, Frauen, die während der Schwangerschaft eine Pyelonephritis hatten, in der Apotheke zu beobachten und nach der Geburt gründlich zu untersuchen. Dies ermöglicht eine rechtzeitige Diagnose verschiedener urologischer Erkrankungen, die Vorbeugung von Komplikationen und die Planung nachfolgender Schwangerschaften.