Pseudomembranöse Kolitis

Pseudomembranöse Kolitis ist eine spezielle Art von Durchfall, die durch Clostridium difficile verursacht wird und normalerweise mit der Einnahme von Antibiotika in Verbindung gebracht wird. Dabei handelt es sich um eine akute entzündliche Erkrankung des Dickdarms, die mit Antibiotika in Zusammenhang steht und von leichtem, kurzfristigem Durchfall bis hin zu schwerer Kolitis reicht, die durch exsudative Plaques auf der Schleimhaut gekennzeichnet ist.

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Epidemiologie

Es macht 15–25 % aller Durchfallerkrankungen im Zusammenhang mit der Verschreibung von Antibiotika aus. Die Inzidenz von Durchfallerkrankungen im Zusammenhang mit C. difficile beträgt 61 pro 100.000 Menschen pro Jahr, in Krankenhäusern erkranken 12,2–13,0 pro 10.000 hospitalisierten Patienten, die Sterblichkeitsrate beträgt 0,6–1,5 %.

Da C. difficile im Stuhl vorkommt, können Oberflächen, Geräte oder Materialien (Betten, Nachttische, Badewannen, Waschbecken, Rektalthermometer) mit Patientenausscheidungen kontaminiert werden und als Reservoir für Clostridium-difficile-Sporen dienen. Clostridium-difficile-Sporen werden von Patient zu Patient über die Hände des medizinischen Personals übertragen, das zuvor mit einer kontaminierten Oberfläche in Kontakt gekommen ist.

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Was verursacht eine pseudomembranöse Kolitis?

Am häufigsten entwickelt sich eine pseudomembranöse Kolitis unter dem Einfluss der Langzeitanwendung der Antibiotika Ampicillin, Lincomycin, Clindamycin, Cephalosporine, seltener Penicillin, Erythromycin, Chloramphenicol und Tetracyclin. Normalerweise entwickelt sich eine pseudomembranöse Kolitis bei oraler Einnahme von Arzneimitteln, kann aber auch die Folge einer parenteralen Behandlung mit den oben genannten Arzneimitteln sein.

Die Pathogenese der pseudomembranösen Kolitis entwickelt sich unter dem Einfluss der langfristigen Einnahme der Antibiotika Ampicillin, Lincomycin, Clindamycin, Cephalosporine, seltener Penicillin, Erythromycin, Chloramphenicol, Tetracyclin. besteht darin, dass unter dem Einfluss der Antibiotikatherapie ein Ungleichgewicht der normalen Darmflora auftritt und sich anaerobe, nicht-positive Stäbchenbakterien Clostridium difficile intensiv vermehren, die Toxine produzieren, die die Schleimhaut des Dickdarms schädigen.

Bei einer leichten Form der Erkrankung kommt es zu einer leichten Entzündung und Schwellung der Dickdarmschleimhaut, bei einer schwereren Form ist die Entzündung sehr ausgeprägt und es können Geschwüre an der Schleimhaut entstehen (in solchen Fällen ist die Erkrankung manchmal schwer von einer unspezifischen Colitis ulcerosa zu unterscheiden).

Bei schweren Schäden am Dickdarm bilden sich auf der Schleimhaut konvexe, gelbliche, exsudative Plaques (Pseudomembranen), bestehend aus Fibrin, Leukozyten und nekrotischen Epithelzellen.

Pseudomembranöse Kolitis - Ursachen

Symptome einer pseudomembranösen Kolitis

Symptome einer pseudomembranösen Kolitis treten während der Antibiotikabehandlung auf, manchmal 1–10 Tage nach Beendigung der Behandlung.

Die Hauptsymptome der Krankheit sind:

• wässriger und in schweren Fällen blutiger Durchfall;
• krampfartige Bauchschmerzen, die hauptsächlich in der Projektion des Dickdarms (normalerweise im Bereich des Sigmas) lokalisiert sind;
• Anstieg der Körpertemperatur auf 38°C;
• Symptome einer Dehydration und erheblicher Elektrolytstörungen (Hypokaliämie, Hyponatriämie, seltener Hypokalzämie), die sich in schwerer Muskelschwäche, Parästhesien und Krämpfen der Wadenmuskulatur äußern.

In sehr schweren Fällen kann es zu einer toxischen Erweiterung des Dickdarms und sogar zu einer Perforation kommen.

Pseudomembranöse Kolitis - Symptome

Einstufung

• Träger von C. difficile. Isolierung des Erregers aus dem Stuhl bei fehlenden klinischen Manifestationen.
• Clostridium difficile-assoziierte Erkrankung. Klinische Manifestationen einer Infektion bei einem Patienten, dessen Stuhl den Erreger oder seine Toxine enthält.
• Krankheitsformen: leicht, mittelschwer, schwer und lebensbedrohlich.
• Komplikationen: pseudomembranöse Kolitis, toxisches Megakolon, Kolonperforation, Sepsis (extrem selten).

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Diagnose einer pseudomembranösen Kolitis

• Großes Blutbild: ausgeprägte Leukozytose, Linksverschiebung der Leukozytenzahl, toxische Granularität der Neutrophilen, erhöhte BSG.
• Allgemeine Urinanalyse: keine signifikanten Abweichungen von der Norm, in schweren Fällen ist eine mäßige Proteinurie möglich.
• Koprologische Analyse: Blut im Stuhl, viele Leukozyten, Schleim, positive Reaktion auf lösliches Protein (Triboulet-Reaktion).
• Bakteriologische Untersuchung des Stuhls. Es zeigt sich ein charakteristisches Bild der Dysbakteriose. Zur Bestätigung der Diagnose wird eine Stuhlkultur zum Nachweis von Clostr. difficile angelegt oder eine Analyse zum Nachweis des entsprechenden Toxins durchgeführt. Ein Test auf das Toxin ist vorzuziehen (da die Gewinnung einer Clostr. difficile-Kultur technisch sehr schwierig ist) und gilt als positiv, wenn ein zytopathisches Toxin (bei einer Gewebekulturuntersuchung) identifiziert wird, das durch ein spezifisches Antitoxin neutralisiert wird.

Bei gesunden Personen beträgt die Trägerrate von Clostridium difficile 2–3 %, und das Toxin wird nicht nachgewiesen.

• Endoskopische Untersuchung. Meistens ist der pathologische Prozess im distalen Teil des Dickdarms lokalisiert, sodass in der Regel eine Rektoskopie ausreicht; bei einer proximaleren und ausgedehnteren Läsion wird eine Koloskopie durchgeführt. Ein charakteristisches endoskopisches Zeichen der Erkrankung ist der Nachweis von hellgelben Plaques (Pseudomembranen) auf der entzündeten Schleimhaut des Dickdarms (meist Rektum und Sigma).

Aufgrund der Gefahr einer Perforation sollte insbesondere bei schweren Krankheitsverläufen keine Irrigoskopie durchgeführt werden.

• Biochemischer Bluttest: In schweren Krankheitsfällen ist eine Abnahme des Gesamtprotein-, Albumin-, Natrium-, Kalium-, Chlorid- und Kalziumgehalts möglich.

Die Diagnose einer pseudomembranösen Kolitis wird auf der Grundlage von Anamnesedaten (Zusammenhang zwischen Krankheitsverlauf und Antibiotikabehandlung), dem Vorliegen einer klinischen Kolitis, blutigem Durchfall, dem Nachweis von Clostridium-difficile-Toxinen im Kot und einem charakteristischen endoskopischen Bild gestellt.

Pseudomembranöse Kolitis - Diagnose

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Behandlung der pseudomembranösen Kolitis

Der erste Schritt besteht darin, das Antibiotikum, das die pseudomembranöse Kolitis ausgelöst hat, abzusetzen. Nur so kann ein Fortschreiten der Krankheit bei leichten Formen verhindert werden.

Die etiotrope Therapie besteht in der Verschreibung antibakterieller Wirkstoffe, auf die C. difficile empfindlich reagiert. Dies sind Vancomycin und Metronidazol. Vancomycin wird im Darm schlecht resorbiert; bei oraler Einnahme steigt seine Konzentration rasch an. Es wird 5–7 Tage lang viermal täglich mit 125 mg verschrieben. Das Mittel der Wahl ist Metronidazol (0,25 mg dreimal täglich) für 7–10 Tage. In schweren Fällen, wenn die orale Verabreichung schwierig ist, kann Metronidazol intravenös verabreicht werden. Auch über eine günstige Wirkung von Bacitracin wird berichtet.

Die pathogenetische Therapie ist besonders bei Patienten mit schweren Formen der Erkrankung äußerst wichtig. Ihre Hauptziele sind die Korrektur von Wasser-Elektrolyt-Störungen und des Proteinstoffwechsels, die Wiederherstellung der normalen Zusammensetzung der Darmflora und die Bindung des C. difficile-Toxins.

Bei schweren Wasser-Elektrolyt-Störungen sollte die Therapie sehr intensiv sein. Bei schwerer Dehydratation, die häufig bei Patienten mit pseudomembranöser Kolitis beobachtet wird, sollte die initiale Infusionsrate in der ersten Behandlungsstunde 8 ml/min/m² betragen; danach sollte auf eine Infusionsrate von 2 ml/min/m² umgestellt werden. Tatsächlich bedeutet dies die Zufuhr von bis zu 10–15 Litern Flüssigkeit über 36–48 Stunden. Die Rehydratation wird unter Kontrolle der Diurese, des zentralvenösen Drucks, durchgeführt. Es werden Lösungen wie Lactasol, Hartmann- oder Ringer-Lösung verabreicht. Nach Normalisierung der Diurese wird unter Kontrolle eines Ionogramms Natriumchlorid verabreicht, um eine Hypokaliämie zu beseitigen. Bei Störungen des Eiweißstoffwechsels werden Plasma und Albumin transfundiert. Bei mittelschwerer Dehydratation kann die Rehydratation oral mit Lösungen wie Rehydron erfolgen.

Nachdem sich der Zustand des Patienten verbessert hat, der Durchfall nachgelassen hat und eine (oder mehrere) etiotrope Therapien abgeschlossen sind, ist eine Behandlung mit Bakterienpräparaten zur Normalisierung der Darmbiozönose angezeigt. Die Behandlungsdauer mit einem der Präparate sollte 20–25 Tage betragen, die Dosierung sollte höher sein als bei der Behandlung der üblichen Dysbakteriose: Colibacterin 6–10 Dosen 2-mal täglich, Bifidumbacterin und Bificol 10 Dosen 2-mal täglich.

Zur Bindung des Clostridientoxins im Darm wird die Gabe von Cholestyramin und Colestipol empfohlen. Polyphepan kann ebenfalls hilfreich sein. Bei schweren, komplizierten Formen der pseudomembranösen Kolitis ist eine totale Kolektomie indiziert.

Pseudomembranöse Kolitis - Behandlung

Prävention von pseudomembranöser Kolitis

Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhö ist eine typische Krankenhausinfektion, die zu einem epidemischen Anstieg der Krankenhausmorbidität führen kann. Die wichtigste Präventivmaßnahme zur Eindämmung der Infektionsausbreitung ist Händewaschen mit Seife oder die Verwendung alkoholbasierter Antiseptika. Eine Handbehandlung mit Chlorhexidin kann die Besiedlung der Hände mit Clostridium difficile deutlich reduzieren und somit dessen Ausbreitung verhindern. Häufiges Händewaschen kann jedoch zu Dermatitis beim Personal führen. Das Tragen von Einweghandschuhen durch medizinisches Personal hat sich zur Eindämmung der Übertragung dieser Infektion als hochwirksam erwiesen. Die Wiederverwendung von Handschuhen nach der Behandlung mit alkoholbasierten Antiseptika, die gegen andere sporenbildende Bakterien wirksam sind, ist gegen C. difficile deutlich weniger wirksam, daher sollte diese Methode nicht angewendet werden.

Die PCR-Diagnostik hat gezeigt, dass sich toxinproduzierende Stämme von Clostridium difficile bei unzureichenden Infektionskontrollmethoden schnell von Patient zu Patient ausbreiten können.

Die wichtigsten vorbeugenden Maßnahmen gegen die nosokomiale Ausbreitung von Krankheiten:

• Rationeller Einsatz von Antibiotika.
• Einhaltung restriktiver Maßnahmen für Patienten, bei denen eine durch C. difficile verursachte Erkrankung diagnostiziert wurde oder bei denen der Verdacht darauf besteht.
  • Verlegung des Patienten in ein separates Zimmer oder in ein Zimmer mit anderen Patienten mit der gleichen Diagnose,
  • Behandeln der Hände des Personals mit Alkohol oder Wasser und Seife (bei einem Infektionsausbruch vor dem Kontakt mit Patienten ausschließlich Waschen mit Wasser und Seife verwenden, da das Einreiben mit Alkohol gegen sporenbildende Bakterien unwirksam ist),
  • Tragen von Handschuhen bei der Arbeit mit Patienten in den Stationen,
  • Verwendung spezieller (separater) Kleidung (Roben, Mützen),
  • maximale Nutzung von Werkzeugen (um den direkten Kontakt zu reduzieren),
  • alle Maßnahmen fortsetzen, bis der Durchfall aufhört

Umweltbehandlung und Desinfektion:

• ausreichende Reinigung und Desinfektion der umgebenden Oberflächen und wiederverwendbaren Geräte, insbesondere derjenigen, die möglicherweise mit Darmsekreten kontaminiert sind und vom Personal verwendet werden,
• Verwendung zugelassener Desinfektionsmittel auf Hypochloritbasis zur Umgebungsbehandlung von Oberflächen nach dem Waschen gemäß den Anweisungen des Herstellers (Desinfektionsmittel auf Alkoholbasis sind gegen Clostridium difficile nicht wirksam und sollten nicht zur Oberflächenbehandlung verwendet werden),
• Beachten Sie bei der Aufbereitung von Endoskopen und anderen Geräten die Anweisungen des Herstellers.

Wie ist die Prognose bei pseudomembranöser Kolitis?

Bei rechtzeitiger Diagnose ist der Abbruch der Antibiotika, die die Krankheit verursacht haben, günstig. Bei schweren Komplikationen wie dynamischem Darmverschluss, schwerer Kolitis, Dickdarmperforation und der Notwendigkeit einer chirurgischen Behandlung bei älteren Patienten mit schweren chronischen Erkrankungen steigt die Sterblichkeitsrate bei pseudomembranöser Kolitis um mehr als das 30-fache.