Osteogenes Sarkom

Das osteogene Sarkom ist ein bösartiger Knochentumor, der durch die bösartige Transformation schnell proliferierender Osteoblasten entsteht und aus spindelförmigen Zellen besteht, die bösartiges Osteoid bilden.

ICD-10-Code

• C40. Bösartige Neubildung der Knochen und Gelenkknorpel der Extremitäten.
• C41. Bösartige Neubildung von Knochen und Gelenkknorpel an sonstigen und nicht näher bezeichneten Stellen.

Epidemiologie

Die Inzidenz des Osteosarkoms beträgt 1,6–2,8 Fälle pro 1 Million Kinder pro Jahr. Bis zu 60 % aller Krankheitsfälle treten im 2. Lebensjahrzehnt auf.

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Was verursacht Osteosarkom?

Die meisten Krankheitsfälle verlaufen spontan, aber die Bedeutung von Strahlenexposition und vorangegangener Chemotherapie für die spätere Entwicklung eines ossogenen Sarkoms ist belegt, ebenso wie ein Zusammenhang mit dem Vorhandensein des Retikoblastom-Gens RB-1. Eine erhöhte Inzidenz wird bei Patienten mit Morbus Paget (deformierende Osteosen) und Morbus Ollier (Dyschondroplasie) beobachtet.

Eine typische Quelle für Tumorwachstum ist die metadiaphysäre Wachstumszone. Metadiaphysenschäden sind typischer für das osteogene Sarkom als für das Ewing-Sarkom, können aber nicht als pathognomonisches Symptom dienen. In 70 % der Fälle ist die dem Kniegelenk benachbarte Zone betroffen – die distale Metadiaphyse des Femurs und die proximale Metadiaphyse der Tibia. In 20 % der Fälle ist die proximale Metadiaphyse des Humerus betroffen. Schäden an den Knochen der Wirbelsäule, des Schädels und des Beckens sind äußerst selten und gehen meist mit einer tödlichen Prognose einher, da eine radikale Operation nicht möglich ist.

Wie äußert sich ein Osteosarkom?

Osteogenes Knochensarkom, das meist in den zentralen Abschnitten auftritt, zerstört während des Wachstums die Rinde und befällt die Weichteile der Extremität im Tumor. Aus diesem Grund nimmt es zum Zeitpunkt der Diagnose in der Regel eine zweikomponentige Struktur an, d. h. es besteht aus Knochen- und extraossären (Weichteil-)Komponenten. Ein Längsschnitt des zusammen mit dem Tumor resezierten Knochens zeigt eine ausgedehnte Invasion des Markkanals.

Entsprechend der Morphologie des Tumorwachstums werden folgende Arten von osteogenen Sarkomen unterschieden: osteoplastisch (32 %), osteolytisch (22 %) und gemischt (46 %). Diese morphologischen Typen entsprechen Varianten des Röntgenbildes des Tumors. Das Überleben der Patienten hängt nicht von der radiomorphologischen Variante ab. Die Erkrankung mit einer knorpeligen (Chondrocnemius) Komponente wird gesondert unterschieden. Ihre Häufigkeit beträgt 10–20 %. Die Prognose für diese Tumorvariante ist schlechter als für osteogene Sarkome ohne knorpelige Komponente.

Basierend auf der Lage relativ zum Knochenmarkkanal wird der Tumor radiologisch in klassische, periostale und parostale Formen unterteilt.

• Das osteogene Sarkom der klassischen Form stellt die überwiegende Mehrheit der Fälle dieser Krankheit dar. Es ist durch typische klinische und radiologische Anzeichen einer Schädigung des gesamten Knochenquerschnitts gekennzeichnet, wobei sich der Prozess bis zum Periost und weiter in das umliegende Gewebe ausdehnt, wobei sich eine Weichteilkomponente bildet und der Knochenmarkkanal mit Tumormassen gefüllt wird.
• Das osteogene Sarkom der periostalen Form ist durch eine Schädigung der Kortikalis gekennzeichnet, ohne dass sich der Tumor in den Markkanal ausbreitet. Möglicherweise sollte diese Form als Variante oder Entwicklungsstadium eines klassischen Tumors vor seiner Ausbreitung in den Markkanal betrachtet werden.
• Das parosteale Osteosarkom geht von der Rinde aus und breitet sich entlang der Knochenperipherie aus, ohne tief in die Rinde oder den Markkanal einzudringen. Die Prognose dieser Form, die 4 % aller Fälle ausmacht und vor allem im höheren Lebensalter auftritt, ist besser als bei der klassischen Form.

Wie wird Osteosarkom behandelt?

Die Behandlungsstrategie beschränkte sich seit der Beschreibung dieses Tumors durch Ewing 1920 bis in die 1970er Jahre auf organentfernende Operationen – Amputationen und Exartikulationen. Laut Literatur lag die 5-Jahres-Überlebensrate mit dieser Taktik unter 20 %, und die Häufigkeit lokaler Rezidive erreichte 60 %. Der Tod der Patienten trat in der Regel innerhalb von 2 Jahren aufgrund metastasierter Lungenschäden ein. Aus heutiger Sicht ist angesichts der Fähigkeit des Osteosarkoms zur frühen hämatogenen Metastasierung ein günstiger Ausgang ohne Chemotherapie unwahrscheinlich.

Anfang der 1970er Jahre wurden die ersten Fälle einer wirksamen Chemotherapie bei diesem Tumor berichtet. Seitdem gilt als gesichert, dass, wie bei anderen bösartigen Tumoren im Kindesalter, nur eine Polychemotherapie zum Erfolg führen kann. Die Wirksamkeit von Anthrazyklika (Doxorubicin), Alkylanzien (Cyclophosphamid, Ifosfamid), Platinderivaten (Cisplatin, Carboplatin), Topoisomerasehemmern (Etoposid) und hohen Dosen Methotrexat ist erwiesen. Die Chemotherapie wird nicht-adjuvant (vor der Operation) und adjuvant (nach der Operation) verabreicht. Eine regionale (intraarterielle) Chemotherapie ist nicht wirksamer als eine systemische (intravenöse). Daher ist die intravenöse Gabe von Zytostatika vorzuziehen. Das Osteosarkom ist ein strahlenresistenter Tumor; eine Strahlentherapie wird bei ihm nicht angewendet.

Die Reihenfolge der chirurgischen und chemotherapeutischen Behandlungsschritte bei pulmonalen Osteosarkommetastasen richtet sich nach Schwere und Dynamik des Metastasierungsprozesses. Bei bis zu vier Metastasen in einer Lunge empfiehlt sich die Entfernung der Metastasen, gefolgt von einer Chemotherapie. Bei mehr als vier Metastasen in der Lunge oder bei bilateralen Metastasen wird zunächst eine Chemotherapie durchgeführt, gefolgt von einer möglichen radikalen Operation. Bei initial inoperablen Lungenmetastasen, einer Tumorpleuritis und persistierenden inoperablen Metastasen nach Chemotherapie ist eine chirurgische Metastasenbehandlung nicht sinnvoll.

Wie ist die Prognose bei Osteosarkom?

Die Prognose ist in der Altersgruppe von 15 bis 21 Jahren im Vergleich zu jüngeren Patienten besser, in allen Altersgruppen ist die Prognose bei Frauen besser. Das Osteosarkom hat eine schlechtere Prognose, je größer der Knochen ist, in dem es entstanden ist, was mit einem möglicherweise längeren latenten Verlauf des Tumorprozesses und dem Erreichen einer größeren Masse von Tumorzellen vor dem Stadium der Diagnose und dem Beginn der speziellen Behandlung verbunden ist.

Derzeit liegt die 5-Jahres-Überlebensrate bei Osteosarkomen bei 70 %, vorausgesetzt eine systematische Behandlung wird durchgeführt. Die Überlebensraten unterscheiden sich nicht zwischen organentfernenden und organerhaltenden Operationen. Bei metastasierten Lungenläsionen liegt die 5-Jahres-Überlebensrate bei 30-35 %. Das frühe Auftreten (innerhalb eines Jahres nach Behandlungsende) von Lungenmetastasen verringert die Wahrscheinlichkeit einer Genesung im Vergleich zu einer späteren Diagnose von Metastasen deutlich. Bei nicht resektablen Lungenmetastasen, metastasierten Knochen- und Lymphknotenläsionen und Nichtresektabilität des Primärtumors ist die Prognose tödlich. Die Prognose ist umso schlechter, je jünger der Patient ist. Mädchen erholen sich häufiger als Jungen.