Kehlkopfnarbenverengung: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Die narbige Stenose des Kehlkopfes ist eine der häufigen Komplikationen unspezifischer und spezifischer Infektionskrankheiten des Kehlkopfes (Abszesse, Phlegmone, Gumma, Tuberkuloide, Lupus usw.) sowie seiner Verletzungen (Wunden, stumpfe Traumata, Verbrennungen), die zu einer narbigen Obstruktion des Kehlkopfes und zur Entwicklung eines chronischen respiratorischen Versagenssyndroms des Kehlkopfes führen.

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Was verursacht eine narbige Stenose des Kehlkopfes?

Die Ursachen einer narbigen Kehlkopfstenose lassen sich in drei Kategorien einteilen:

1. posttraumatisch, infolge eines Unfalls, und postoperativ (iatrogen);
2. chronisch entzündliche ulzerativ-nekrotische Prozesse;
3. akute entzündliche Prozesse.

Eine narbige Stenose des Kehlkopfes kann als Folge eines Traumas oder einer Verletzung auftreten, insbesondere wenn die Kehlkopfknorpel und ihre Fragmente, die das Skelett bilden, beschädigt und verschoben sind. Sekundäre Perichondritis und Chondritis, die bei offenen Wunden des Kehlkopfes oder bei Schäden am Kehlkopf durch ätzende Flüssigkeiten auftreten, enden oft in Nekrose, Kollaps der Kehlkopfwände und ihrer narbigen Stenose. Wie die klinische Praxis zeigt, verhindert selbst der rechtzeitige Einsatz einer komplexen Behandlung, einschließlich modernster Antibiotika, nicht immer posttraumatische Komplikationen, die zu einer narbigen Stenose des Kehlkopfes führen.

Eine weitere, nicht weniger häufige Ursache für eine narbige Stenose des Kehlkopfes sind chirurgische Eingriffe. So kann eine Thyreotomie (Laryngofissur), die bei einer Kordektomie im Falle einer Lähmung des Nervus recurrens oder eines Krebses in situ der Stimmlippe durchgeführt wird, oder eine partielle Laryngektomie mit einer narbigen Stenose des Kehlkopfes enden, insbesondere wenn der Patient zur Bildung von Keloidnarben neigt.

Chirurgische Eingriffe als Notfallversorgung bei Asphyxie (Tracheotomie, Konikotomie usw.) können zu schweren Stenosen des Kehlkopfs und der Luftröhre führen und eine Dekanülierung verhindern. Laut C. Jackson entstehen 75 % der Stenosen des Kehlkopfs und der Luftröhre auf diese Weise als Folge dringender chirurgischer Eingriffe an Kehlkopf und Luftröhre. Eine narbige Stenose des Kehlkopfes kann auch durch Schäden verursacht werden, die während der Trachealintubation auftreten, wenn sich der Intubationsschlauch länger als 24–48 Stunden im Kehlkopf und in der Luftröhre befindet. Akute Infektionskrankheiten, die den Kehlkopf schädigen (Diphtherie, Masern, Scharlach, Herpangina usw.), tragen zu solchen Stenosen bei, bei denen tiefe Dekubitus im Kehlkopf mit Schäden am Perichondrium besonders früh auftreten. Diese Komplikationen treten besonders häufig bei Kindern auf, deren Kehlkopf eng genug ist, um einen Intubationsschlauch über längere Zeit aufzunehmen.

Oft kann ein Trachealtubus, selbst wenn die Tracheotomie lege artis durchgeführt wurde, zur Bildung von Wundliegen, Geschwüren und Granulationen führen, insbesondere des sogenannten suprakranialen Sporns, der durch den Druck des Tubus auf die Vorderwand der Luftröhre entsteht und bei Annäherung an die Hinterwand der Luftröhre eine Verengung des Lumens der letzteren verursacht.

In einigen Fällen bilden sich in diesem Bereich Granulationen, die das Lumen der Trachea oberhalb des Trachealtubus vollständig blockieren. Das Auftreten dieser Granulationen ist oft die Ursache für eine unzureichende Pflege der Tracheostomie und der Kanüle, die nicht rechtzeitig ausgetauscht und nicht systematisch gereinigt werden. Die Verwendung einer verlängerten Kanüle kann eine Ankylose der Cricoarytenoidgelenke und bei Kindern eine verzögerte Entwicklung des Kehlkopfes hervorrufen.

Eine narbige Stenose des Kehlkopfes kann als Folge geplanter chirurgischer Eingriffe am Kehlkopf oder der Anwendung chemischer oder diathermischer Kauterisation auftreten. Diese Stenose tritt besonders häufig nach der Exstirpation von Kehlkopfpapillomen bei kleinen Kindern auf. Es wurde festgestellt, dass die Anwendung der endolaryngealen Laserchirurgie einen günstigeren Effekt auf den postoperativen Wundverlauf hat. Die Anwendung massiver Strahlendosen des Kehlkopfes bei bösartigen Tumoren, die eine Strahlenepithelitis verursachen, wird oft durch die Bildung einer narbigen Stenose des Kehlkopfes kompliziert. Chronische ulzerativ-proliferative Prozesse im Kehlkopf sind derzeit selten und verursachen nicht so oft eine narbige Stenose des Kehlkopfes. Wenn diese Prozesse jedoch auftreten, hinterlassen sie tiefe Läsionen mit massiver Vernarbung des Kehlkopfes und dem Auftreten ausgedehnter Stenosen. Der wichtigste Faktor für die Entstehung einer narbigen Kehlkopfstenose ist der gummatöse Prozess im Tertiärstadium der Syphilis. Ulzerierende Gummas hinterlassen nach der Heilung tiefe Narben, die sich im Kehlkopfvorhof oder im subglottischen Raum bilden. Ähnliche Veränderungen werden sowohl durch produktive als auch durch ulzerativ-proliferative Formen der Kehlkopftuberkulose verursacht. Der Lupus des Kehlkopfes hinterlässt jedoch Narben hauptsächlich im Bereich der Epiglottis, während eine Stenose der Kehlkopfhöhle sehr selten auftritt. Die Ursache der narbigen Kehlkopfstenose ist ein Sklerom.

Eine häufige Ursache einer narbigen Kehlkopfstenose sind banale Entzündungsprozesse, die mit einer Schädigung der Submukosa und des Perichondriums einhergehen.

In seltenen Fällen tritt eine narbige Stenose des Kehlkopfes als Komplikation der Kehlkopfmanifestationen bestimmter Infektionskrankheiten (Diphtherie, Typhus und Typhus, Grippe, Scharlach usw.) auf, die in der Zeit vor der Antibiotikagabe viel häufiger beobachtet wurden.

Pathologische Anatomie der Narbenstenose des Kehlkopfes

Normalerweise tritt eine narbige Stenose des Kehlkopfes in den engsten Teilen dieses Organs auf, besonders auf Höhe der Stimmlippen und im subglottischen Raum und am häufigsten bei Kindern. Am häufigsten entsteht eine narbige Stenose des Kehlkopfes als Folge proliferativer Prozesse, die zur Entwicklung von Bindegewebe führen, das in Bindegewebe umgewandelt wird, das im Laufe seiner Entwicklung zur Kontraktion der Fasern und der umgebenden anatomischen Strukturen neigt. Wenn der alterative Prozess auch die Knorpel des Kehlkopfes betrifft, werden diese deformiert und kollabieren in das Lumen des Kehlkopfes, wobei besonders starke und massive Narben entstehen. Bei leichteren Formen der narbigen Stenose des Kehlkopfes auf Höhe der Stimmlippen sind diese immobilisiert, und in Fällen von Schäden an den Kehlkopfgelenken kommt es zu deren Ankylose, während die Atemfunktion in einem zufriedenstellenden Zustand bleiben kann, die Stimmbildung jedoch stark beeinträchtigt ist.

Nach Abklingen des Entzündungsprozesses (Ulzeration, Granulation, spezifische Granulome) kommt es an der Entzündungsstelle zu Reparaturprozessen, die durch das Auftreten von Fibroblasten und die Bildung von dichtem Narbengewebe verursacht werden. Die Schwere des Narbenprozesses hängt direkt von der Tiefe der Kehlkopfläsion ab. Eine besonders ausgeprägte narbige Stenose des Kehlkopfes tritt nach einer Chondroperichondritis auf. In einigen Fällen können chronische Entzündungsprozesse im Kehlkopf die Entwicklung einer narbigen Stenose ohne vorherige Ulzeration verursachen. Ein typisches Beispiel hierfür ist das Kehlkopfsklerom, dessen Infiltrate hauptsächlich im subglottischen Raum lokalisiert sind. In seltenen Fällen kann eine totale Stenose des Kehlkopfes mit der Bildung eines schwieligen „Pfropfes“ auftreten, der das Lumen des Kehlkopfes und den Anfangsabschnitt der Luftröhre vollständig ausfüllt.

Symptome einer Narbenstenose des Kehlkopfes

Kleinere Narbenbildungen im Kehldeckel oder Vestibulum des Kehlkopfes können Symptome einer narbigen Stenose des Kehlkopfes verursachen, wie periodische Heiserkeit, Würgen, manchmal ein Gefühl der Reizung und Parästhesien, die paroxysmalen Husten verursachen. Wenn die Beweglichkeit der Stimmlippen mit einer gewissen Adduktion eingeschränkt ist, kann sich die Insuffizienz der Atemfunktion des Kehlkopfes bei körperlicher Anstrengung (Dyspnoe) manifestieren. Bei einer signifikanten narbigen Stenose des Kehlkopfes tritt ein Zustand ständiger Insuffizienz der Atemfunktion des Kehlkopfes auf, dessen Schweregrad durch den Grad der Stenose und die Geschwindigkeit ihrer Entwicklung bestimmt wird. Je langsamer sich die Stenose des Kehlkopfes entwickelt, desto besser passt sich der Patient an den resultierenden Sauerstoffmangel an und umgekehrt. Wenn ein tracheotomierter Patient Anzeichen eines Atemversagens entwickelt, liegt dies in den allermeisten Fällen an einer Verengung des Lumens des Einführschlauchs durch austrocknende Sekrete. Es ist zu beachten, dass bei einer kompensierten Narbenstenose des Kehlkopfes das Auftreten einer akuten banalen Laryngitis zu einer akuten Kehlkopfstenose mit unvorhersehbaren Folgen führen kann.

Die endoskopische Untersuchung des Kehlkopfes zeigt in der Regel verschiedene Aspekte einer narbigen Stenose des Kehlkopfes; oft kann die Spiegellaryngoskopie das Lumen, durch das die Atmung erfolgt, nicht erkennen. Neben der Beeinträchtigung der Atmungsfunktion des Kehlkopfes wird häufig auch eine Beeinträchtigung der Phonatorfunktion in unterschiedlichem Ausmaß beobachtet – von periodisch auftretender Heiserkeit der Stimme bis hin zur völligen Unfähigkeit, einen Laut in irgendeiner Tonart auszusprechen. In diesen Fällen ist nur Flüstern möglich.

Diagnose einer Narbenstenose des Kehlkopfes

Die Diagnose einer narbigen Stenose des Kehlkopfes als solche verursacht keine Schwierigkeiten (Anamnese, Laryngoskopie - indirekt und direkt). Schwierigkeiten können nur bei der Feststellung ihrer Ursachen auftreten, wenn keine eindeutigen anamnestischen Daten vorliegen. Wenn im Nasopharynx und Rachen die gleichen Veränderungen wie im Kehlkopf festgestellt werden, sollte davon ausgegangen werden, dass die identifizierten Narbenphänomene auf einen syphilitischen, Lupus- oder Skleromprozess zurückzuführen sind. In diesem Fall werden serologische Diagnosemethoden und Biopsie verwendet.

Bei einer narbigen Kehlkopfstenose jeglicher Ätiologie werden in jedem Fall eine Röntgenuntersuchung der Brustorgane, eine Röntgenaufnahme des Kehlkopfes sowie eine direkte Laryngo- und Tracheoskopie durchgeführt. Unter bestimmten Indikationen wird auch die Speiseröhre untersucht, um Erkrankungen auszuschließen, die den Kehlkopf beeinträchtigen können. Wenn sich der Patient bereits einer Tracheotomie unterzogen hat, verursacht die endoskopische Untersuchung des Kehlkopfes keine Komplikationen. Wird die Laryngoskopie vor dem Hintergrund einer Ateminsuffizienz durchgeführt, muss im selben Raum die Möglichkeit einer Notfalltracheotomie bestehen, da bei einer dekompensierten Kehlkopfstenose endoskopische Manipulationen zu einer blitzschnellen Kehlkopfobstruktion (Krampf, Ödem, Verkeilen des Endoskoptubus) und akuter Asphyxie führen können. Bei tracheotomierten Patienten kann eine retrograde Laryngoskopie durch eine Tracheotomie mit einem Nasopharynxspiegel oder einem Fibrolaryngoskop durchgeführt werden. Mit dieser Methode können die Art des stenotischen Gewebes, sein Ausmaß, das Vorhandensein eines schwimmenden „Sporns“ usw. festgestellt werden. Eine narbige Stenose des subglottischen Raums ist am schwierigsten zu visualisieren. In diesem Fall werden tomographische Untersuchungen und CT verwendet.

Die Differentialdiagnose einer narbigen Kehlkopfstenose basiert auf Anamnesedaten, Laryngoskopie und zusätzlichen Untersuchungsmethoden, einschließlich Laboruntersuchungen, wenn der Verdacht auf das Vorliegen bestimmter Erkrankungen besteht.

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Behandlung der Narbenstenose des Kehlkopfes

Die Behandlung der narbigen Stenose des Kehlkopfes ist eine der schwierigsten Aufgaben in der HNO-Heilkunde, was auf die hohe Tendenz des Kehlkopfgewebes zurückzuführen ist, selbst bei schonendsten rekonstruktiven Operationen eine narbige Stenose zu bilden. Bis zu einem gewissen Grad kann die Bildung einer narbigen Stenose des Kehlkopfes durch Kortikosteroide verhindert oder reduziert werden, ebenso wie die rechtzeitige Linderung lokaler entzündlich-nekrotischer Prozesse sowohl vulgärer als auch spezifischer Natur und die wirksame Behandlung generalisierter Infektionskrankheiten, die sich durch eine Schädigung des Kehlkopfes manifestieren. Wenn im Rahmen der Notfallversorgung bei einem Patienten eine Konikotomie oder obere Tracheotomie durchgeführt wurde, ist in naher Zukunft eine untere Tracheotomie erforderlich, um eine unkomplizierte Heilung der „interkrikothyreoidalen“ Wunde (Konikotomie) oder oberen Tracheostomie sicherzustellen. Bei der Behandlung einer narbigen Kehlkopfstenose ist es in allen Fällen wichtig, so früh wie möglich eine natürliche Atmung zu erreichen, da dies nicht nur die Bildung von Narben verhindert, sondern auch eine normale Entwicklung des Kehlkopfes und der Sprachfunktion bei Kindern gewährleistet.

Eine präventive Tracheotomie ist bei Patienten mit chronischer narbiger Kehlkopfstenose und unbefriedigender Atemfunktion akzeptabel, da dieser chirurgische Eingriff früher oder später nicht an diesem Patienten vorbeigeht, sondern aus lebenswichtigen Gründen in Eile durchgeführt wird. Da solche Stenosen andererseits oft einen geplanten chirurgischen Eingriff zur Wiederherstellung des Kehlkopflumens erfordern, ist das Vorhandensein einer Tracheotomie eine obligatorische Voraussetzung für diesen Eingriff.

Verwachsungen oder Narbenhäute zwischen den Stimmlippen werden diathermokoaguliert oder mit einem chirurgischen Laser entfernt. In den meisten Fällen ist nach dieser Operation eine sofortige Trennung der Stimmlippen mit einem speziellen Dilatator erforderlich, beispielsweise mit einem Ilyachenko-Dilatator, der aus einem Tracheotomietubus und einem daran befestigten aufblasbaren Ballon besteht und für mehrere Tage in den Kehlkopf zwischen den Stimmlippen eingeführt wird.

Kehlkopfbougies sind massiv und hohl. Einige von ihnen werden in Verbindung mit Trachealkanülen verwendet. Der einfachste Typ eines einfachen Kehlkopfbougies, der ohne Tracheotomiekanüle verwendet wird, ist ein zylinderförmiger Wattebauschtampon mit entsprechendem Durchmesser und entsprechender Länge; der Tampon wird in den verengten Teil des Kehlkopfes oberhalb der Tracheotomie eingeführt. Hohle Schroetter-Gummibougies oder Metallbougies unterschiedlicher Durchmesser dienen der Kehlkopferweiterung ohne vorherige Kehlkopffissur oder Tracheotomie. Aufgrund ihrer Länge und Form sind diese Bougies leicht einzuführen und können 2 bis 60 Minuten im Kehlkopflumen verbleiben, wobei der Patient sie selbst mit den Fingern am Mundeingang hält. Bei einer Laryngostomie wird empfohlen, zur Erweiterung oder Formung des Kehlkopflumens Gummi-T-Stücke von AF Ivanov zu verwenden, die die Atmung sowohl durch Nase und Mund als auch durch einen Schlauch ermöglichen.

Feste Bougies, die mit einem Tracheotomietubus verbunden sind (Tost, Bruggemann usw.), dienen nur als Dilatator, während hohle (N. A. Pautovs „Rauchrohre“), ähnlich einem Ofenkamin, oder I. Yu. Laskovs Verbundgummikanülen usw. zusätzlich die Atmung durch Mund und Nase ermöglichen. Bei einer Narbenstenose, die sich bis in die oberen Teile der Luftröhre erstreckt, werden verlängerte Tracheotomietuben verwendet. Bei einer Blockade des Kehlkopfes ist dessen Anästhesie nur während der ersten Sitzungen dieses Verfahrens obligatorisch. Anschließend, wenn sich der Patient an die Blockade gewöhnt hat, kann auf eine Anästhesie verzichtet werden.

Bei ausgedehnter Narbenstenose des Kehlkopfes wird eine Laryngotomie mit anschließender Entfernung des Narbengewebes durchgeführt und die blutenden Oberflächen mit freien Epidermislappen abgedeckt, die mit entsprechenden Gummifixatoren (Modellen) im Kehlkopf fixiert werden. BS Krylov (1965) schlug vor, eine Kehlkopfplastik mit einem nicht freien Schleimhautlappen durchzuführen, der aus dem Kehlkopf-Rachen-Bereich mobilisiert und mit einem aufblasbaren Gummiballon fixiert wird, dessen Druck mit einem Manometer reguliert wird (Verhinderung einer Lappennekrose durch Überdruck).

Die Behandlung einer narbigen Kehlkopfstenose ist äußerst schwierig, undankbar und langwierig und erfordert sowohl vom Arzt als auch vom Patienten große Geduld. Oft sind viele Monate, oft Jahre erforderlich, um zumindest ein zufriedenstellendes Ergebnis zu erzielen. Und das anzustrebende Ergebnis ist, dem Patienten Kehlkopfatmung zu ermöglichen und die Tracheotomie zu schließen. Dazu sind nicht nur filigrane endolaryngeale mikrochirurgische Operationstechniken, sondern auch moderne endoskopische Mittel und endoskopische chirurgische Instrumente erforderlich. Die chirurgische Behandlung sollte durch eine sorgfältige postoperative Versorgung, Mittel zur Vorbeugung eitriger Komplikationen und nach der Heilung der Wundoberflächen und Epithelisierung der inneren Kehlkopfoberflächen sowie geeignete phoniatrische Rehabilitationsmaßnahmen ergänzt werden.

Wie ist die Prognose bei einer narbigen Kehlkopfstenose?

Die narbige Stenose des Kehlkopfes hat eine andere Prognose. Sie hängt vom Grad der Stenose, ihrer Entwicklungsgeschwindigkeit, dem Alter des Patienten und natürlich von der Ursache ihres Auftretens ab. Wenn die narbige Stenose des Kehlkopfes durch einen bestimmten infektiösen Prozess oder ein massives Trauma des Kehlkopfes verursacht wird, wird die Prognose für die Wiederherstellung der Atemfunktion des Kehlkopfes durch die Grunderkrankung und die Wirksamkeit ihrer Behandlung bestimmt. Im Hinblick auf die Wiederherstellung der Atemfunktion des Kehlkopfes ist die Prognose bei totaler, tubulärer Stenose und narbiger Stenose des Kehlkopfes, die durch eine ausgedehnte Chondroperichondiritis des Kehlkopfes verursacht wird, am schlechtesten. Oft sind Patienten mit solchen Stenosen zu einer lebenslangen Tracheotomie verdammt. Die Prognose bei Kindern wird durch die Schwierigkeiten der Behandlung und, wenn diese lang genug dauert, durch Verzögerungen in der Entwicklung des Kehlkopfes und der Sprachfunktion erschwert.