Methoden der Untersuchung des Patienten

Mit der Entwicklung neuer, vorwiegend instrumenteller Methoden könnte man erwarten, dass die Prinzipien der klassischen Patientenuntersuchung, die zwangsläufig den Einsatz physikalischer Untersuchungsmethoden und Befragungen einschließt, an Bedeutung verlieren. Dennoch ist die klassische Patientenuntersuchung auch heute noch die Grundlage für die Diagnosestellung.

Und obwohl immer häufiger, insbesondere bei jungen Ärzten, der Wunsch besteht, ein enges Fachgebiet (z. B. Elektrokardiographie, Echokardiographie) schnell zu beherrschen, was natürlich viel einfacher ist, als den gesamten Komplex klinischer Untersuchungsmethoden zu beherrschen eines Patienten, ist es dennoch notwendig, den zukünftigen Arzt davor zu warnen, traditionelle Methoden zu vernachlässigen. Nur eine breite und tiefe medizinische Ausbildung mit guten Kenntnissen des klinischen Bildes der wichtigsten Entwicklungsmuster innerer Erkrankungen kann die Grundlage für die spätere Ausbildung des einen oder anderen engen Facharztes sein.

Die Untersuchung des Patienten und damit der Diagnoseprozess beginnt mit dem ersten Treffen zwischen Arzt und Patient, wenn dieser die Station betritt, auf der sich der Patient befindet, oder wenn der Patient die Arztpraxis betritt. Das erste Treffen liefert viele wichtige Informationen: Der Arzt sieht und hört den Patienten, untersucht seine Beschwerden, kann sofort Gelbsucht, Zyanose, Ödeme feststellen, den Grad seiner Aktivität, Zwangshaltung, Gesichtsasymmetrie, undeutliche oder andere Merkmale der Sprache beurteilen, was die Untersuchung sofort in eine bestimmte Richtung lenkt. Einige Manifestationen der Krankheit (Symptome) können vom Patienten sofort gemeldet werden, viele jedoch werden vom Arzt während der Untersuchung mithilfe von körperlichen oder Labor- und Instrumententests entdeckt. Wenn einzelne Anzeichen aufgedeckt werden, fragt der Arzt wiederholt nach und untersucht ein bestimmtes Organ oder System. Ordentliche oder schlampige Kleidung und ängstliches Verhalten geben zusätzliche Aufschluss über die Persönlichkeit des Patienten und oft auch über deren Veränderung unter dem Einfluss der Krankheit. Der Gesichtsausdruck spiegelt unangenehme oder belastende Empfindungen (Schmerz, Angst) wider, ein gleichgültiges Gesicht entspricht einer tiefen Depression oder einem komatösen Zustand. Es ist sehr wichtig, dies sofort zu beachten, denn egal wie anschaulich das klinische Bild der Krankheit ist, der Patient als Ganzes kann sich nicht hinter seinen Symptomen verlieren. Ein einfühlsamer Arzt betrachtet die verschiedenen Manifestationen der Krankheit stets als Anzeichen, die mit der Pathologie eines bestimmten Patienten zu einem bestimmten Zeitpunkt der Krankheit zusammenhängen. Die Worte des führenden russischen Pathologen I.V. Davydovsky sind zu einem Aphorismus geworden: „Es ist keine abstrakte Krankheit, die im Krankenhausbett liegt, sondern ein bestimmter Patient, d. h. immer eine individuelle Brechung der Krankheit.“ Um es anders auszudrücken: Das Muster (Leinwand) der Krankheit wird durch die Krankheit selbst, ihre Ätiologie und ihre Entwicklungsmuster (Pathogenese) vorgegeben, aber der Patient mit seinen individuellen somatischen und psychischen Merkmalen schafft das Bild der Krankheit entsprechend diesem Muster.

„Behandeln Sie den einzelnen Patienten mit mehr Aufmerksamkeit als die spezifischen Merkmale der Krankheit“, schrieb W. Osler. Und noch einmal von EM Tareev: „Die Diagnose sollte die Grundlage für die Behandlung und Prävention eines einzelnen Patienten sein.“ Deshalb ist es ein Fehler, die Symptome von Krankheiten nur anhand eines Lehrbuchs zu studieren, wie es Studierende oft tun. „Schauen Sie, und dann überlegen Sie, vergleichen Sie, ziehen Sie Schlussfolgerungen. Aber zuerst schauen Sie.“ Diese Worte von W. Osler stimmen überraschend mit den Aussagen der herausragenden russischen Kliniker M. Ya. Mudrov, GA Zakharyin und SP Botkin überein.

Bei der Untersuchung eines Patienten ist es wichtig, ihm während der gesamten Untersuchung maximalen Komfort zu bieten und aufrechtzuerhalten: Vermeiden Sie übermäßige und längere Nacktheit, unnatürliche Körperhaltungen, unbequeme Körperhaltungen und damit verbundene Eile, da die Untersuchung dadurch unvollständig wird. Auch der Arzt sollte selbst eine unbequeme Körperhaltung vermeiden: Es ist immer ratsam, sich auf Höhe des Bettes oder der Couch des Patienten zu setzen und sicherzustellen, dass die Bedingungen für Gespräche und Untersuchungen mit dem Patienten möglichst günstig sind.

Der Erfolg des Diagnoseprozesses hängt daher davon ab, wie gut der Arzt die Anzeichen einer Krankheit (oder mehrerer Krankheiten) erkennt und versteht, warum diese bei einem bestimmten Patienten auftreten. Es wäre ein Fehler zu glauben, ein diagnostisches Konzept könne nur auf der Grundlage von Lehrbüchern, Monographien, Handbüchern oder Vorlesungen entwickelt werden; ein diagnostisches Konzept entsteht letztlich am Krankenbett. „Wenn ein Arzt nicht über tiefe Menschlichkeit und analytisches Denken verfügt, ist es für ihn besser, mit Geräten statt mit Menschen zu arbeiten“ (EM Tareyev).

Wenn man die Probleme der Patientenuntersuchung diskutiert, muss man unweigerlich einige ihrer ethischen Aspekte ansprechen und sofort die große Bedeutung all dessen betonen, was ein Arzt in Bezug auf einen Patienten unternimmt. Die Untersuchung jedes Patienten ist selbstverständlich eine klinische Studie, an der sowohl der Arzt als auch der Patient gleichermaßen aktiv teilnehmen. In allen Phasen dieser Arbeit gelten Gesetze, die den Gesetzen der echten, wahren Kunst sehr nahe kommen, da das Untersuchungsobjekt in beiden Fällen der Mensch ist.

Bereits im Verlauf der Anamnese und der körperlichen Untersuchung zeigen sich ethische Probleme deutlich. Natürlich führt die oft aussichtslose Situation, in die sich ein Mensch aufgrund seiner Krankheit befindet, dazu, dass der Patient dem Handeln des Arztes und sogar des Studenten weitgehend zustimmt, dennoch hängt das Endergebnis direkt von der Interaktion zwischen Arzt und Patient ab. Viele ethische Probleme lassen sich im ersten Stadium leichter lösen, wenn die Gesprächskultur, das Auftreten des Arztes und seine Art der Untersuchung des Patienten ausreichend angemessen sind.

Darüber hinaus sind ethische Fragen besonders akut, wenn instrumentelle, Labor- und insbesondere invasive Forschungsmethoden eingesetzt werden müssen, sowie bei der Wahl der einen oder anderen Behandlungsmethode.

Dies liegt daran, dass die Anwendung nichtinvasiver Untersuchungsmethoden wie Röntgenstrahlen (Bariumuntersuchungen oder Röntgenkontrastuntersuchungen) mit Komplikationen einhergehen kann, deren Schweregrad durch die Anwendung komplexerer Methoden – Bronchographie, Katheterisierung, aber insbesondere endoskopische Verfahren – verschlimmert wird, wenn es zu Rupturen und Perforationen der Organwände, Blutungen, Embolien, tödlichem Pneumothorax und Herzstillstand kommen kann, obwohl die Häufigkeit solcher Komplikationen 0,2–0,3 % nicht überschreitet.

Besonders schwierig ist die Situation, wenn über den Einsatz diagnostischer Verfahren entschieden wird, die ein Organtrauma beinhalten – von der Pleurapunktion bis zur Organbiopsie (Nieren, Leber, Lunge, Herz). Das Risiko von Komplikationen, beispielsweise bei einer Leberbiopsie (Blutungen, einschließlich subkapsulärer Hämatome; Pneumothorax, Gallenperitonitis, eitrige Peritonitis, Pleuraschock, Punktion eines großen Gallengangs, Schmerzsyndrom) ist ziemlich eindeutig. Und medizinische Einrichtungen, die diese Forschungsmethoden anwenden, befinden sich oft in einer weniger vorteilhaften Position als Einrichtungen, die sie nicht durchführen und daher keine Risiken eingehen. Natürlich sollte betont werden, dass die Tendenz, „alles zu biopsieren, was biopsiert werden kann“, nicht grundsätzlich sein sollte. Die langjährige Erfahrung mit der Anwendung dieser Methoden in der Medizin, die mit ihrer Hilfe bei Tausenden von Patienten korrekt gestellten Diagnosen und schließlich die Möglichkeit einer rationalen Behandlung der Patienten nach solchen Studien überzeugen uns jedoch von der Zweckmäßigkeit und Notwendigkeit ihrer Anwendung.

Ein weiterer großer Kreis ethischer Probleme in der Tätigkeit eines modernen Internisten betrifft seine therapeutischen Tätigkeiten, vor allem die Verabreichung von Medikamenten. Komplikationen der medikamentösen Therapie sind bekannt, und manchmal können Medikamente sogar ein schweres Krankheitsbild hervorrufen, das so auffälligen Erkrankungen wie systemischem Lupus erythematodes (unter dem Einfluss von Novocainamid), fibrosierender Alveolitis (Nitrofurane), nodulärer Periarteriitis (Sulfonamide) usw. vollständig ähnelt.

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