Maligne arterielle Hypertonie

Maligne Hypertonie - schwere Hypertonie mit Ödem des Sehnervs Papille oder umfangreicher Absonderungen (oft Blutungen) im Fundus, früh und rasch fortschreitende Nierenerkrankung, Herz, Gehirn. Arterieller Druck übersteigt normalerweise stabil 220/130 mm Hg.

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Epidemiologie

Maligne arterielle Hypertonie, als eine Form von Bluthochdruck, wird nicht oft beobachtet (bis zu 1% der Patienten). Primär maligne hypertensive Erkrankung ist heute äußerst selten (0,15-0,20% bei allen Personen mit Hypertonie). Meist männliche Patienten sind im Alter von bis zu 40 Jahren krank, nach 60 Jahren ist die Inzidenz stark reduziert, und im Alter von 70 Jahren wird die Krankheit selten erfasst.

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Ursachen bösartige Hypertonie

Arterielle Hypertonie jeglicher Art (Hypertonie oder symptomatische Hypertonie) kann Merkmale der Malignität im Entwicklungsprozess erwerben. Die häufigsten Ursachen für maligne Hypertonie sind:

• Parenchym-Erkrankungen der Nieren (schnell-progressive Glomerulonephritis);
• terminales Nierenversagen;
• Stenose der Nierenarterie;
• arterielle Hypertonie bei Rauchern.

In einigen Fällen maligne Hypertonie in der endokrinen Pathologie entwickeln kann (Phäochromozytom, Conn-Syndrom, Tumor reninsekretiruyuschie), Frauen in der späten Schwangerschaft und / oder in der frühen postpartalen Phase. Eine solche Entwicklung wird hauptsächlich bei unbehandelten oder nicht ausreichend behandelten Patienten beobachtet.

Im Gegensatz zu anderen Formen der Hypertonie, bei dem es ein allmähliches Umlagerung elastofibroplasticheskaya Arteriolen ist, verursacht die Entstehung maligner Hypertonie herausragen akuten Niere arteriolar ändert dich mit der Entwicklung von fibrinoide Nekrose. Bei der malignen arteriellen Hypertonie sind die renalen Arteriolen infolge der Proliferation der Intima, der Hyperplasie der glatten Muskulatur und der Fibrinablagerung in der nekrotischen Gefäßwand oft vollständig ausgelöscht. Diese Veränderungen führen zu einer Verletzung der lokalen Autoregulation des Blutflusses und der Entwicklung einer totalen Ischämie. Im Gegenzug führt Nieren Ischämie zur Entwicklung von Nierenversagen.

Als Faktor für akute Gefäßveränderungen in maligne Hypertonie, hormonellen Stresses unter Berücksichtigung, was zu einer unkontrollierten Synthese und vasokonstriktorische Hormone manifestieren:

• ein starker Anstieg der Blut vasokonstriktorischen Hormons (Hormon des Renin-Angiotensin-Aldosteron-System, endothelial pressor Hormon, Vasopressin, Katecholamine, Prostaglandine und pressor Fraktionen so weiter);
• Wasser-Elektrolyt-Störungen mit der Entwicklung von Hyponatriämie, Hypovolämie und oft Hypokaliämie;
• Entwicklung von Mikroangiopathien.

Häufig geht die maligne Hypertonie mit einer Schädigung der Erythrozyten durch Fibrinstränge mit der Entwicklung einer mikroangiopathischen hämolytischen Anämie einher. Gleichzeitig sind morphologische Veränderungen in Blutgefäßen mit maligner arterieller Hypertonie mit adäquater und permanenter antihypertensiver Behandlung potentiell reversibel.

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Symptome bösartige Hypertonie

Die maligne arterielle Hypertonie ist durch einen plötzlichen Beginn und ein schnelles Fortschreiten aller Symptome der Krankheit gekennzeichnet. Das Erscheinungsbild der Patienten ist charakteristisch: Die Haut ist blass und erdfarben. Oft gibt es Symptome einer malignen Hypertonie, wie zum Beispiel dyspeptische Beschwerden, schnelle Gewichtsabnahme bis hin zur  Kachexie. Der arterielle Druck wird persistent auf einem sehr hohen Niveau gehalten (200-300 / 120-140 mm Hg). Tendenz, den Pulsdruck zu erhöhen; der zirkadiane Rhythmus des arteriellen Blutdruckes ändert sich (die Perioden der Nacht nehmen die Senkung des arteriellen Blutdrucks ab). Oft entwickeln sich hypertonische Enzephalopathie, vorübergehende Störungen der Hirndurchblutung mit der entsprechenden Klinik.

Die Herzinsuffizienz verläuft gewöhnlich nach der Art des linksventrikulären Versagens mit häufigem Lungenödem. Wenn echokardiographische Forschung Anzeichen von Hypertrophie und Dilatation des linken Ventrikels zeigt.

Ein wichtiges klinisches und diagnostisches Kriterium der malignen Hypertonie sind Veränderungen des Fundus, die sich in Blutungen, Exsudaten und Ödemen der Papille äußern. Ein plötzlicher Verlust des Sehvermögens wird in einem oder beiden Augen beobachtet, das sich infolge von Blutungen oder anderen Veränderungen der Netzhaut entwickelt.

Formen

Im gegenwärtigen Stadium der malignen Hypertonie ist als eine Form der Hypertonie oder symptomatischer Hypertonie, unabhängiger Formen der Krankheit angesehen, die zuerst von Volhard und Farom im Jahr 1914 beschrieben und im Detail EM untersucht Tareev in der Mitte des XX Jahrhunderts.

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Diagnose bösartige Hypertonie

Labordiagnose der malignen Hypertonie

Nierenschäden sind gekennzeichnet durch die Entwicklung von Proteinurie (nephrotisches Syndrom tritt selten auf), eine Abnahme der relativen Dichte des Urins, Veränderungen im Urinsediment (oft Erythrozyturie). Bei einer Abnahme des Blutdrucks sinkt die Schwere des Harndrangsyndroms. Oligurie, zunehmende Azotämie, Anämie spiegeln die frühe und schnelle Entwicklung des terminalen Nierenversagens wider, obwohl die Faltenbildung der Nieren nur bei einigen Patienten festgestellt wird. Die maligne Hypertonie entwickelt oft akutes Nierenversagen.

Die Diagnose der malignen Hypertonie beinhaltet den Nachweis von  Anämie, oft mit Elementen der Hämolyse, Erythrozytenfragmentation und Retikulozytose; Koagulopathie durch die Art der disseminierten vaskulären Koagulation mit der Entwicklung von Thrombozytopenie, das Auftreten von Fibrinabbauprodukten im Blut und Urin; ESR wird oft erhöht. Die meisten Patienten haben eine hohe Plasma-Renin-Aktivität und einen erhöhten Aldosteron-Gehalt.

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Behandlung bösartige Hypertonie

Maligne Hypertonie gilt als Notfall. Die anfängliche Behandlung von malignen Hypertonie - Senkung des Blutdrucks innerhalb von 2 Tagen auf 1/3 des ursprünglichen Niveaus, der systolische Blutdruck sollte unter 170 mm Hg und der diastolische Blutdruck nicht verringern - unter 95-110 mm Hg. Zu diesem Zweck werden schnell wirkende blutdrucksenkende Mittel, die für mehrere Tage intravenös verabreicht werden, verwendet. Weitere Blutdrucksenkung sollte langsam (in den nächsten Wochen) und sorgfältig durchgeführt werden, um eine Hypoperfusion der Organe und weitere Verschlechterung ihrer Funktionen zu vermeiden.

Behandlung der malignen Hypertonie: Medikamente zur intravenösen Verabreichung

Für die intravenöse Verabreichung können mehrere Arzneimittel verwendet werden.

Natriumnitroprussid wird für eine lange Zeit (3-6 Tage) mit einer Rate von 0,2-8 & mgr; g / kg pro Minute verabreicht, wobei die Dosis alle 5 Minuten titriert wird. Es ist notwendig, den Blutdruck und die Geschwindigkeit der Verabreichung des Arzneimittels ständig und sorgfältig zu überwachen.

Nitroglycerin (injiziert mit einer Rate von 5-200 mcg / min) ist das Mittel der Wahl für die Behandlung von Bluthochdruck bei Herzinfarkt, instabiler Angina mit schwerem koronarem und linksventrikulärem Versagen.

Diazoxid wird 50-150 mg intravenös Struino verabreicht, die Gesamtdosis sollte 600 mg / Tag nicht überschreiten. Das Medikament wird für 4-12 Stunden fortgesetzt.Das Medikament kann nicht verwendet werden, wenn die maligne Hypertonie durch Myokardinfarktoder exfolierendes Aortenaneurysma kompliziert ist.

Mögliche intravenöse Anwendung des ACE-Hemmers Enalapril in einer Dosis von 0,625-1,25 mg alle 6 Stunden Die Dosis wird halbiert, wenn das Arzneimittel mit einem Diuretikum oder mit schwerer Niereninsuffizienz kombiniert wird. Das Medikament ist in Fällen von schwerer Herzinsuffizienz angezeigt; Es kann nicht bei Patienten mit bilateraler Stenose der Nierenarterien verwendet werden.

Labetolol, das sowohl a- als auch adrenergische Blockadeaktivität aufweist, wird als Bolus 20 bis 40 mg alle 20 bis 30 Minuten für 2 bis 6 Stunden verabreicht.Die Gesamtdosis sollte 200 bis 300 mg / Tag betragen. Während der Einleitung kann Bronchospasmus oder orthostatische Hypotonie entstehen.

Manchmal ist Verapamil wirksam bei intravenöser Injektion mit einer Dosis von 5-10 mg. Fosemid wird intravenös oder intravenös als Natriuretikum verwendet. Zusätzlich können Plasmapherese und Ultrafiltration verwendet werden.

Behandlung der malignen Hypertonie: Medikamente zur oralen Verabreichung

Wenn diese intensive Behandlung maligner Hypertonie durchgeführt für 3-4 Tage, um das gewünschte Ergebnis zu erreichen, ist es möglich, auf einer Behandlung mit oralen Medikamenten zu gehen, um zu versuchen, in der Regel mindestens drei verschiedene Gruppen von Antihypertensiva verwendet, die Auswahl Dosen zum weiteren langsamen Abnahme des Blutdruckes.

Bei der Zuordnung Antihypertensiva sollten eindeutig die Ursache für die Entwicklung von bösartigen Hypertonie (renoparenhimatoznaya, renovaskulärem, maligne Hypertonie aufgrund endokrine Erkrankungen, ischämische Nierenerkrankung und so weiter), der Zustand der Nierenfunktion, Begleiterkrankungen identifizieren die Vor- und Nachteile jeder Gruppe von Antihypertensiva zu berücksichtigen und um die Möglichkeit ihrer kombinierten Anwendung zu bestimmen.

Prognose

Es sollte bedacht werden, dass eine wirksame blutdrucksenkende Behandlung der malignen Hypertonie die Prognose von Patienten mit maligner Hypertonie bestimmt. Überleben von unbehandelten Patienten innerhalb von 1 Jahr beträgt nur 20%, während mit einer angemessenen Behandlung, 5-Jahres-Überlebensrate 90% übersteigt.

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