Karbunkel in der Niere

Der Nierenkarbunkel ist eine eitrig-nekrotische Läsion mit der Bildung eines begrenzten Infiltrats in der Nierenrinde.

Die Häufigkeit des Nierenkarbunkels hat in den letzten Jahren deutlich zugenommen.

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Ursachen Karbunkel der Niere

Ein Nierenkarbunkel ist entweder eine Form der eitrigen Pyelonephritis oder entsteht durch hämatogen eindringende Infektion in die Nierenrinde bei Vorhandensein von eitrigen Herden im Körper. Dem Nierenkarbunkel gehen häufig Erkrankungen der oberen Atemwege, pustulöse Hautläsionen, Furunkulose, Karbunkel, Panaritium, Mastitis, Peritonsillarabszess usw. voraus. Wenn die Niere betroffen ist, vergessen die Patienten oft den primären eitrigen Herd. Gesunde Nieren sind in der Regel an dem Prozess beteiligt. Ein Karbunkel kann aufgrund einer Harnwegsbehinderung aufgrund einer Harnleiterobstruktion durch einen Stein, Blasenkrebs und Harnröhrenkrebs, Prostataadenom, Schwangerschaft, Harnröhrenstriktur sowie Eierstock- und Gebärmutterkrebs auftreten.

Für die Entstehung eines Nierenkarbunkels gibt es verschiedene Mechanismen:

• ein septischer Embolus gelangt in die Nierenarterie und verursacht einen septischen Niereninfarkt und Karbunkel;
• Es kann sein, dass ein Ast der Nierenarterie durch einen Embolus nicht vollständig verschlossen ist, sich in diesem Bereich jedoch eine sich weiter ausbreitende Infektion entwickelt;
• Die Infektion ist an einer Stelle lokalisiert, von wo aus sie sich auf das Nierengewebe ausbreitet und Nekrose und Eiterung verursacht.

Daher ist für die Bildung eines Karbunkels kein großer mikrobieller Embolus erforderlich, der ein großes Nierengefäß blockiert. In der Umgebung des betroffenen Bereichs kommt es zu einem entzündlichen Prozess mit Bildung eines schützenden Granulationswalls. Das Infiltrat dehnt sich bis in den Bereich der Kelche oder des Nierenbeckens aus. Im perirenalen Gewebe entwickelt sich ein reaktives Ödem, gefolgt von einer eitrigen Entzündung, oft mit Bildung eines paranephrischen Abszesses. Die Entzündung kann lange anhalten, wodurch das durch einen ausgedehnten Infarkt mit Infiltration um den Umfang abgestorbene Nierengewebe mit Eiter gesättigt wird. Es entwickelt sich dasselbe Bild wie bei einem Karbunkel der Haut. Auf dieser Grundlage bezeichnete Israel (1881) die beschriebene Läsion als Nierenkarbunkel. Ein Nierenkarbunkel kann unterschiedliche Größen haben – von einem Linsenkorn bis zu einem Hühnerei.

Die häufigsten Erreger von Nierenkarbunkeln sind gramnegative (E. coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) und Mischflora. Nachdem der infizierte Inhalt der gewundenen Tubuli zweiter Ordnung in das Bindegewebe der Niere eingedrungen ist, beginnt eine Entzündung des interstitiellen Gewebes. Der Prozess ist ausgeprägt fokaler Natur. Im Bindegewebe der Niere sind Leukozyteninfiltrate und die Bildung von Leukozyten-„Muffen“ um die Sammelrohre zu beobachten. In den Lumen der Tubuli und Kapseln der Glomeruli wird eine große Anzahl von Mikroorganismen nachgewiesen, was auf anhaltende Aggression hindeutet. Mit rechtzeitiger Hilfe kann der Entzündungsprozess abklingen. Wird die Entzündung nicht behandelt, kommt es zu einer entzündlichen Infiltration der Wände der intraorganischen Arterien, die durch die Entzündungsherde verlaufen. Es tritt eine Elastophyrose auf, die eine Thrombose der Arteriolen mit vollständigem Blutflussstillstand verursacht. Dadurch kommt es im von der betroffenen Arterie versorgten Nierenbereich zu einer akuten Ischämie bis hin zum Infarkt.

Im normalen Verlauf einer akuten Pyelonephritis schrumpft der ischämische (nekrotische) Bereich und es entsteht eine der einziehbaren Narben im Nierenparenchym.

Es ist jedoch auch ein anderer Verlauf möglich, der direkt zur Entwicklung eines Nierenkarbunkels führt. In diesem Stadium kommt es zu einer Superinfektion des ischämischen (nekrotischen) Nierenbereichs. Bakterien, die in nekrotisches oder stark ischämisches Gewebe eingedrungen sind, erhalten günstige Bedingungen für die Vermehrung.

Der Beginn des eitrig-nekrotischen Prozesses führt zur Bildung eines kegelförmigen (die Struktur der ischämischen Zone der Niere wiederholenden), vom umgebenden Nierengewebe abgegrenzten Bereichs des eitrig-nekrotischen Zerfalls des Karbunkels.

In der Ätiologie des Karbunkels kommt den Erregern der nekrotisierenden Entzündung eine bedeutende Bedeutung zu. Proteus und Pseudomonas aeruginosa dringen in stark ischämisches Gewebe ein und verursachen dessen endgültigen eitrig-nekrotischen Zerfall.

Laut Literaturangaben ist der Nierenkarbunkel doppelt so häufig rechtsseitig lokalisiert (hauptsächlich im oberen Segment). Der Entzündungsprozess entwickelt sich bei 95 % der Patienten in einer Niere, kann aber auch bilateral sein. Manchmal finden sich mehrere Karbunkel in einer Niere.

Bei 84 % der Patienten tritt ein Nierenkarbunkel vor dem Hintergrund verschiedener Begleiterkrankungen auf, die die Abwehrkräfte des Körpers schwächen (Diabetes mellitus, koronare Herzkrankheit (KHK), Kardiosklerose, weit verbreitete Arteriosklerose, chronische Cholezystopankreatitis, chronische Entzündung der inneren Geschlechtsorgane bei Frauen usw.).

Die Kombination aus Nierenkarbunkel und apostematöser Pyelonephritis wird bei 38 % der Patienten beobachtet.

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Symptome Karbunkel der Niere

Die Erkrankung kann latent und rasch verlaufen und typische Symptome eines Nierenkarbunkels aufweisen. Die häufigsten Symptome eines Nierenkarbunkels sind Schüttelfrost, hohes Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit und Appetitlosigkeit. Früh treten ausgeprägte lokale Symptome auf: dumpfer, ziehender Schmerz in der Lendengegend, Druckschmerz, positives Pasternatsky-Zeichen, häufig eine vergrößerte Niere. Die Symptome eines Nierenkarbunkels hängen von der Schwere des Entzündungsprozesses, seiner Lokalisation, dem Krankheitsstadium, Komplikationen der Harnwege, der Nierenfunktion und dem Vorhandensein von Begleiterkrankungen ab. Befindet sich der Karbunkel im oberen Nierenabschnitt, kann sich die Infektion über die Lymphgänge in die Pleura ausbreiten.

Eine Reizung des hinteren Segels des parietalen Peritoneums geht mit Symptomen einher, die das klinische Bild eines akuten Abdomens vortäuschen können. Ist der Karbunkel im oberen Nierenabschnitt lokalisiert, kann sich das entzündliche Infiltrat auf die Nebenniere ausbreiten und ein Nebennierenunterfunktionssyndrom verursachen. Schmerzen, Spannungsgefühl und Schwellungen im Lendenbereich sind Spätsymptome der Erkrankung. Alle Patienten haben eine erhöhte Leukozytenzahl (10–20 x 109/l). Bei Patienten mit primärem Karbunkel ist der Urin im Frühstadium der Erkrankung steril. Später tritt eine mäßige Pyurie auf. Typische Symptome eines Nierenkarbunkels sind selten. Gelöschte und atypische Formen des Nierenkarbunkels treten ohne Hyperthermie und Schmerzen auf; ohne Veränderungen im Blutbild oder mit Veränderungen, die nicht charakteristisch für akute Entzündungsprozesse sind; ohne Veränderungen der Urinzusammensetzung oder mit atypischen Störungen; mit überwiegenden Symptomen allgemeiner Störungen und Vorerkrankungen oder -zuständen. Bei vielen Patienten tritt ein Nierenkarbunkel unter verschiedenen Masken auf: kardiovaskuläre, abdominale, gastrointestinale, pulmonale, neuropsychomorphe, nephro- und hepatopathische sowie thromboembolische Erkrankungen.

Bei einem Nierenkarbunkel, der je nach Art der Herz-Kreislauf-Erkrankungen verläuft, treten die Symptome einer Schädigung des Herz-Kreislauf-Systems in den Vordergrund. So sind bei allgemeiner Neigung zu Tachykardie und arterieller Hypotonie ein Anstieg des arteriellen Blutdrucks und Bradykardie möglich. Es treten Symptome einer akuten Myokarddystrophie und eines Rechtsherzversagens auf.

Es kommt zu fokalen Störungen der myokardialen Blutversorgung, der intrakardialen Überleitung und möglicherweise auch zu peripheren Ödemen vom Kreislauftyp. Dies wird vor allem bei älteren und senilen Menschen beobachtet. Sie werden in der Regel mit der Diagnose „akute Herzinsuffizienz“, „Myokardinfarkt“ etc. in therapeutische oder kardiologische Abteilungen eingeliefert. Oft wird die endgültige Diagnose erst bei einer Autopsie gestellt.

Patienten mit „abdominalen“ klinischen Manifestationen klagen hauptsächlich über akute diffuse oder lokalisierte Bauchschmerzen. Erbrechen ist häufig, peritoneale Symptome treten auf. Oft werden solche Patienten zunächst in allgemeinchirurgische Abteilungen eingeliefert.

Bei Patienten mit gastrointestinalen Manifestationen beginnt die Nierenkarbunkelerkrankung mit Schmerzen im Oberbauch. Häufiger schmerzhafter Stuhlgang, begleitet von Übelkeit und Erbrechen, ist zu beobachten. Der Kot enthält Blut und Schleim. Solche Patienten werden häufig mit der Diagnose „akute Ruhr“ in Infektionsabteilungen eingeliefert.

Bei verspäteter Diagnose und unzureichender Behandlung treten häufig Lungenentzündung, Lungeninsuffizienz und Lungenödem als Folge einer hämatogenen toxisch-septischen Lungenschädigung auf. Manchmal können Lungensymptome eine eigenständige Bedeutung erlangen, was zu falschen Diagnose- und Behandlungstaktiken führt.

Neuropsychomorphe Symptome sind möglich. Bei solchen Patienten überwiegen Symptome motorischer Erregung, Delir, tonischer und klonischer Anfälle sowie Symptome von Hirnstammerkrankungen. Nur eine qualifizierte Analyse der neurologischen Symptome ermöglicht es uns, ihre sekundäre (Intoxikations-)Genese festzustellen.

Manchmal treten bei schwachen lokalen Symptomen und ohne Veränderungen der Urinzusammensetzung Symptome einer schweren Leberschädigung in den Vordergrund - akute Gelbsucht, vergrößerte Leber. Schwere toxisch-septische Leberschäden werden bei älteren und geschwächten Patienten mit multiplen und bilateralen Nierenkarbunkeln beobachtet. Bei ihnen treten manchmal Symptome eines akuten Nierenversagens oder eines hepatorenalen Versagens in den Vordergrund.

Manchmal kommt es zu einer septischen Thromboembolie der Lungenarterie oder des Gehirns. In der Regel versterben diese Patienten. Ein Nierenkarbunkel wird nur bei der Autopsie festgestellt.

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Diagnose Karbunkel der Niere

Die Diagnose eines Nierenkarbunkels ist schwierig, da es keine pathognomonischen klinischen Symptome gibt. In den meisten Fällen wird die Diagnose aufgrund des akuten, septischen Krankheitsbeginns, lokaler Schmerzen sowie Röntgen- und Ultraschalldaten mutmaßlich gestellt.

Häufig werden bei Patienten zunächst Bronchopneumonie, Nierentumor, Cholezystitis, Pankreatitis, Blinddarmentzündung, Urolithiasis, Pyonephrose und akute Pyelonephritis diagnostiziert. Bei einem einzelnen primären Nierenkarbunkel ist der Urin normal oder es finden sich Veränderungen, die bei akuten Entzündungsprozessen der Harnwege häufig sind (Proteinurie, Leukozyturie, Bakteriurie, Mikrohämaturie). Im Blut werden Veränderungen festgestellt, die für einen unspezifischen Entzündungsprozess charakteristisch sind - hohe Leukozytose, erhöhte BSG, hypochrome Anämie, Hypoproteinämie. Die Diagnose wird durch die Kommunikation des Abszesses mit dem Nierenbecken und den Nierenkelchen erleichtert, da dies eine massive Leukozyturie verursacht.

Die größten Schwierigkeiten treten in den Fällen auf, in denen sich der Abszess in der Nierenrinde befindet und die Durchgängigkeit der oberen Harnwege nicht beeinträchtigt ist.

Als objektivste Diagnosemethoden gelten die Radionuklid-Szintigraphie der Nieren, die Ultraschalluntersuchung und die Computertomographie.

Auf einer allgemeinen Röntgenaufnahme sind eine Vergrößerung eines Nierensegments, das Verschwinden der Lendenmuskelkontur auf der betroffenen Seite und Schatten von Harnsteinen erkennbar. Indirekte Anzeichen sind eine verminderte Atemexkursion des Zwerchfells und manchmal ein Erguss im Zwerchfellsinus.

Die Ausscheidungsurographie zeigt bei 6 % der Patienten eine verminderte Funktion der entsprechenden Niere. Deformationen und Verengungen des Nierenbeckens sind sichtbar, bei manchen Patienten kommt es zu einer Verschiebung und Auslöschung der Kelchkontur. Manchmal zeigen sich im Röntgenbild charakteristische Anzeichen eines Nierentumors. Im CT erscheint ein Nierenkarbunkel als Bereich, dessen Dichte dem umgebenden Gewebe entspricht oder der eine erhöhte Transparenz aufweist. Im Spiral-CT mit Kontrastmittel werden Bereiche heterogener Struktur erkannt, in denen sich kein Kontrastmittel ansammelt, umgeben von einem Rand erhöhter Dichte entlang der Peripherie. Bei der Ultraschalluntersuchung werden folgende Anzeichen eines Nierenkarbunkels unterschieden:

• Zunahme der Dicke der Kortikalisschicht im Bereich der Karbunkelbildung;
• Unebenheiten und Ausbeulungen der Nierenkontur an der Stelle der Karbunkelbildung;
• Verdickung der Wände des Nierenbeckens, der Nierenrinde und des Nierenmarks;
• verminderte Nierenexkursion.

Bei der Doppleruntersuchung ist eine deutliche Verarmung des Gefäßmusters in der Läsion oder eine avaskuläre Zone um den sich bildenden Karbunkel erkennbar.

Nierenkarbunkel müssen von infektiösen Prozessen unterschieden werden. Nierenparenchymtumoren, eitrige solitäre Nierenzyste, akute Cholezystitis, subdiaphragmatischer Abszess, Pankreatitis, Nierentuberkulose. In unklaren Fällen hilft die CT der Niere bei der Differentialdiagnose.

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Behandlung Karbunkel der Niere

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Chirurgische Behandlung des Nierenkarbunkels

Eine Notfalloperation ist indiziert. Sie beginnt mit einer Lumbotomie, Freilegung und Untersuchung der Niere. Der chirurgische Eingriff richtet sich nach der Art der pathologischen Veränderungen, dem Allgemeinzustand des Patienten und der Funktion der gegenüberliegenden Niere. Bei den meisten Patienten wird der Karbunkel geöffnet und drainiert. Der Karbunkelbereich wird kreuzförmig aufgeschnitten, bis frisches Blut in der Wundtiefe austritt. Bei großflächiger Nierenzerstörung oder multiplen Läsionen wird eine Nephrektomie durchgeführt.

Eine intensive antibakterielle Behandlung des Nierenkarbunkels als eigenständige Methode kann nur im Anfangsstadium der Erkrankung unter aktiver Beobachtung eines Urologen empfohlen werden.

Es wurde eine Methode zur kombinierten Anwendung einer antibakteriellen Therapie mit der Einführung von Kryopräzipitat entwickelt. Seine Einführung fördert eine Erhöhung der Fibronektinkonzentration im Blut, was wiederum zur Wiederherstellung des Blutflusses in der ischämischen Zone, zum Eindringen antibakterieller Wirkstoffe in den Entzündungsherd und zur allmählichen Rückentwicklung des Entzündungsprozesses in der Niere führt.

Mit dieser Behandlungsmethode werden bei Patienten mit Karbunkel in 84,1 % der Fälle positive klinische Ergebnisse erzielt. Ultraschalldaten zufolge wird die Durchblutung im Karbunkelbereich wiederhergestellt und die Anzeichen einer Nierenischämie verschwinden.

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Verhütung

Ein Nierenkarbunkel kann verhindert werden, wenn akute Pyelonephritis und eitrig-entzündliche Prozesse verschiedener Lokalisationen rechtzeitig und adäquat behandelt werden. Bei Patienten mit einem einzelnen Karbunkel und intakter Urodynamik ist die Prognose bei rechtzeitigem chirurgischen Eingriff günstig. Nach der Operation benötigen die Patienten eine ambulante Beobachtung.

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