Gewöhnliche Fehlgeburten

Eine Fehlgeburt ist ein spontaner Schwangerschaftsabbruch zwischen der Empfängnis und der 37. Woche, gerechnet ab dem ersten Tag der letzten Menstruation. Ein Schwangerschaftsabbruch zwischen der Empfängnis und der 22. Woche wird als Spontanabort (Fehlgeburt) bezeichnet. Ein Schwangerschaftsabbruch zwischen der 28. und 37. Woche wird als Frühgeburt bezeichnet. Gemäß der WHO-Nomenklatur gilt die Schwangerschaftsdauer zwischen der 22. und 28. Woche als sehr frühe Frühgeburt, und in den meisten Industrieländern wird die perinatale Mortalität ab dieser Schwangerschaftsdauer berechnet. In unserem Land gilt diese Schwangerschaftsdauer nicht als Frühgeburt oder perinatale Mortalität, gleichzeitig erfolgt die Betreuung in einer Entbindungsklinik und nicht in einer gynäkologischen Klinik, und es werden Maßnahmen zur Versorgung eines stark frühgeborenen Neugeborenen ergriffen. Im Todesfall wird eine pathologische Untersuchung durchgeführt, und wenn das Kind 7 Tage nach der Geburt überlebt, gilt dieser Tod als perinatale Mortalität.

Spontane Fehlgeburten gelten als eine der häufigsten Formen geburtshilflicher Pathologie. Die Häufigkeit spontaner Fehlgeburten liegt bei 15 bis 20 % aller gewünschten Schwangerschaften. Es wird angenommen, dass die Statistik eine große Anzahl sehr früher und subklinischer Fehlgeburten nicht berücksichtigt.

Nach der in unserem Land geltenden Definition ist eine Fehlgeburt die Unterbrechung vom Zeitpunkt der Empfängnis bis zu 37 vollen Wochen (259 Tage nach der letzten Menstruation). Dieses große Zeitintervall ist unterteilt in Zeiträume früher Fehlgeburten (bis zu 12 Schwangerschaftswochen), später Fehlgeburten (von 12 bis 22 Wochen); die Zeit des Schwangerschaftsabbruchs im Zeitraum von 22 bis 27 Wochen, ab 28 Wochen - die Zeit der Frühgeburt. Die von der WHO übernommene Klassifikation unterscheidet zwischen spontanen Fehlgeburten – Schwangerschaftsverlust vor 22 Wochen und Frühgeburten von 22 bis 37 vollen Schwangerschaftswochen mit einem fetalen Gewicht von 500 g (22-27 Wochen – sehr früh, 28-33 Wochen – frühe Frühgeburt, 34-37 Wochen – Frühgeburt). In unserem Land gilt ein spontaner Schwangerschaftsabbruch zwischen der 22. und 27. Woche nicht als Frühgeburt. Das Neugeborene wird im Todesfall nicht registriert und seine Daten fließen nicht in die perinatale Mortalität ein, wenn es sieben Tage nach der Geburt nicht überlebt hat. Bei solchen spontanen Schwangerschaftsabbrüchen ergreifen Geburtskliniken Maßnahmen zur Betreuung des extrem frühgeborenen Kindes.

Gemäß der WHO-Definition liegt bei einer Frau eine habituelle Fehlgeburt vor, wenn sie vor der 22. Schwangerschaftswoche drei oder mehr aufeinanderfolgende spontane Fehlgeburten hatte.

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Epidemiologie

Spontane Fehlgeburten kommen überraschend häufig vor. Obwohl etwa 15 % aller klinisch diagnostizierten Schwangerschaften mit einem spontanen Verlust enden, scheitern viel mehr Schwangerschaften, bevor sie klinisch erkannt werden. Nur 30 % aller Empfängnisse führen zu einer Lebendgeburt.[ 4 ],[ 5 ]

Bei einer sporadischen Fehlgeburt ist die Einwirkung schädlicher Faktoren vorübergehend und beeinträchtigt die Fortpflanzungsfähigkeit der Frau nicht. Beispielsweise führt ein Fehler bei der Keimzellenbildung zur Entstehung einer abnormalen Eizelle und/oder eines abnormalen Spermiums und in der Folge zur Bildung eines genetisch defekten, nicht lebensfähigen Embryos, was eine spontane Fehlgeburt verursachen kann. In den meisten Fällen ist ein solches Phänomen episodisch und führt nicht zu wiederholten Fehlgeburten.

Gleichzeitig gibt es in der Gruppe der Frauen, die ihre erste Schwangerschaft verloren haben, eine Kategorie von Patientinnen (1–2 %), bei denen endogene Faktoren vorliegen, die die normale Entwicklung des Embryos/Fötus verhindern und in der Folge zu wiederholten Schwangerschaftsabbrüchen führen, d. h. zum Symptomkomplex der gewohnheitsmäßigen Fehlgeburt. [ 6 ] Die gewohnheitsmäßige Fehlgeburt macht 5 bis 20 % der Fehlgeburten aus.

Es wurde festgestellt, dass das Risiko eines Schwangerschaftsverlusts nach der ersten Fehlgeburt 13–17 % beträgt, was der Häufigkeit sporadischer Fehlgeburten in der Bevölkerung entspricht, während nach zwei vorangegangenen spontanen Abtreibungen das Risiko eines Verlusts einer gewünschten Schwangerschaft mehr als doppelt so hoch ist und 36–38 % beträgt.

Laut B. Poland et al. liegt bei Frauen, die eine primäre habituelle Fehlgeburt erleiden, die Wahrscheinlichkeit einer dritten spontanen Fehlgeburt bei 40–45 %.

Angesichts des steigenden Risikos, eine gewünschte Schwangerschaft zu verlieren, und der Zunahme von Fehlgeburten gehen die meisten Spezialisten, die sich mit dem Problem von Fehlgeburten befassen, davon aus, dass zwei aufeinanderfolgende Fehlgeburten ausreichen, um bei einem Ehepaar von einer habituellen Fehlgeburt zu sprechen, die anschließend obligatorische Untersuchungen und eine Reihe von Maßnahmen zur Vorbereitung auf eine Schwangerschaft nach sich zieht.

Der Einfluss des mütterlichen Alters auf das Risiko früher Fehlgeburten ist erwiesen. So liegt das Risiko einer Fehlgeburt in der Altersgruppe der 20- bis 29-Jährigen bei 10 %, während es ab 45 Jahren bei 50 % liegt. Wahrscheinlich trägt das mütterliche Alter zur Zunahme von Chromosomenanomalien beim Fötus bei.

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Ursachen habituelle Fehlgeburt

Viele Forscher glauben, dass spontane Fehlgeburten im ersten Trimester ein Instrument der natürlichen Selektion sind, da bei der Untersuchung von Abtreibungen 60 bis 80 % der Embryonen Chromosomenanomalien aufweisen.

Die Ursachen für sporadische Spontanaborte sind äußerst vielfältig und nicht immer klar definiert. Dazu gehören eine Reihe sozialer Faktoren: schlechte Angewohnheiten, schädliche Produktionsfaktoren, unruhiges Familienleben, schwere körperliche Arbeit, Stresssituationen usw. Medizinische Faktoren: genetische Störungen des Karyotyps der Eltern, des Embryos, endokrine Störungen, Fehlbildungen der Gebärmutter, Infektionskrankheiten, frühere Abtreibungen usw.

Eine gewohnheitsmäßige Fehlgeburt ist eine polyätiologische Schwangerschaftskomplikation, die auf einer Funktionsstörung des Fortpflanzungssystems beruht. Die häufigsten Ursachen für eine gewohnheitsmäßige Fehlgeburt sind endokrine Störungen des Fortpflanzungssystems, latente Formen von Nebennierenfunktionsstörungen, Schäden am Rezeptorapparat des Endometriums, die sich klinisch als unvollständige Lutealphase (ILP) manifestieren; chronische Endometritis mit Persistenz opportunistischer Mikroorganismen und/oder Viren; isthmisch-zervikale Insuffizienz, Gebärmutterfehlbildungen, intrauterine Verwachsungen, Lupus-Antikoagulans und andere Autoimmunerkrankungen. Die Chromosomenpathologie ist bei Patientinnen mit gewohnheitsmäßiger Fehlgeburt weniger signifikant als bei sporadischen Abtreibungen. Bei Frauen mit gewohnheitsmäßiger Fehlgeburt treten jedoch strukturelle Karyotypanomalien zehnmal häufiger auf als in der Bevölkerung und betragen 2,4 %.

Die Ursachen für sporadische und habituelle Fehlgeburten können identisch sein, doch bei einem Ehepaar mit habitueller Fehlgeburt ist die Pathologie des Fortpflanzungssystems immer ausgeprägter als bei sporadischen Fehlgeburten. Bei der Behandlung von Patientinnen mit habitueller Fehlgeburt ist es notwendig, den Zustand des Fortpflanzungssystems des Ehepaares außerhalb der Schwangerschaft zu untersuchen.

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Diagnose habituelle Fehlgeburt

Die diagnostische Abklärung sollte mütterliche und väterliche Karyotypen, die Beurteilung der Gebärmutteranatomie sowie die Abklärung von Schilddrüsenfunktionsstörungen, APS und ausgewählten Thrombophilien umfassen. Bei manchen Frauen können Untersuchungen auf Insulinresistenz, ovarielle Reserve, Schilddrüsenantikörper und Prolaktinanomalien erforderlich sein.

Behandlung habituelle Fehlgeburt

Behandlung einer drohenden Fehlgeburt bei Patientinnen mit habitueller Fehlgeburt (symptomatische Therapie)

In den frühen Stadien der Schwangerschaft treten bei Frauen mit habitueller Fehlgeburt beim Ziehen schmerzende Schmerzen im Unterbauch und im unteren Rücken auf. Neben der pathogenetischen Therapie sollte eine Behandlung zur Normalisierung des Gebärmuttertonus durchgeführt werden. Bis zur 12. Schwangerschaftswoche umfasst die Therapie:

• Halbbettruhe;
• körperlicher und sexueller Frieden;
• krampflösende Medikamente:
  • Drotaverinhydrochlorid in einer Dosis von 40 mg 2-3-mal täglich intramuskulär oder 40 mg 3-mal täglich oral;
  • Papaverinhydrochlorid in einer Dosis von 20–40 mg 2-mal täglich rektal oder 40 mg 2-3-mal täglich oral;
  • Magnesiumpräparat – 1 Tablette enthält 500 mg Magnesiumlactat (davon 48 mg Magnesium) in Kombination mit 125 mg Pyridoxin; die durchschnittliche Tagesdosis beträgt 4 Tabletten – jeweils eine Tablette morgens und nachmittags und zwei Tabletten abends. Die Behandlungsdauer wird individuell in Abhängigkeit von den Symptomen einer drohenden Fehlgeburt festgelegt.

Bei einer teilweisen Ablösung des Chorions oder der Plazenta (bis zur 20. Schwangerschaftswoche) wird neben einer krampflösenden Therapie eine hämostatische Therapie mit Calciumpräparaten in einer Dosis von 1000 mg/Tag, Natriumethamsylat in einer Dosis von 250 mg 3-mal täglich oral oder bei starken Blutungen 250 mg 3-mal täglich intramuskulär durchgeführt.

Bei starken Blutungen wird Tranexamsäure zur Blutstillung intravenös per Infusion mit 5–10 ml/Tag in 200 ml 0,9%iger Natriumchloridlösung verabreicht, anschließend erfolgt die Umstellung auf Tabletten mit einer Dosis von 250 mg 3-mal täglich, bis die Blutung stoppt.

Bei retrochorialen und retroplazentaren Hämatomen im Organisationsstadium wird ein komplexes Präparat verwendet, das 45 mg Bromelain, 60 mg Papain, 100 mg Pantheatin, 1 mg Chymotrypsin, 24 mg Trypsin, 10 mg Alpha-Amylase, 10 mg Lipase, Ascorbinsäure + Rutosid 50 mg enthält, 3 Tabletten 3-mal täglich 30 Minuten vor den Mahlzeiten, eine Kur von 14 Tagen.

Wenn in der 16.–20. Schwangerschaftswoche ausgeprägte tonische Kontraktionen der Gebärmutter auftreten und krampflösende Medikamente unwirksam sind, wird Indomethacin rektal oder oral in einer Dosis von nicht mehr als 200 mg/Tag über einen Verlauf von nicht mehr als 1000 mg angewendet: 1. Tag – 200 mg (50 mg 4-mal täglich in Tabletten oder 1 Zäpfchen 2-mal täglich), 2.–3. Tag 50 mg 3-mal täglich, 4.–6. Tag 50 mg 2-mal täglich, 7.–8. Tag – 50 mg nachts.

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Verhütung

Frauen mit zwei oder mehr Fehl- oder Frühgeburten in der Vorgeschichte sollten vor der nächsten Schwangerschaft zu einer Untersuchung geraten werden, um die Ursachen zu ermitteln, die Störungen zu beheben und weiteren Komplikationen vorzubeugen. Die Präventionsmethoden hängen von den Ursachen der habituellen Fehlgeburt ab.

Prognose

Die Prognose hängt von der zugrunde liegenden Ursache des Schwangerschaftsverlusts und der Anzahl früherer Fehlgeburten ab. Mit der Identifizierung der Ursache, der Korrektur von Anomalien außerhalb der Schwangerschaft und der Überwachung während der Schwangerschaft liegt die Geburt lebensfähiger Kinder bei Paaren mit habitueller Fehlgeburt bei 95–97 %. Die insgesamt gute Prognose gibt Patientinnen und Ärzten Anlass zur Hoffnung, da selbst nach vier aufeinanderfolgenden Fehlgeburten die Wahrscheinlichkeit, die nächste Schwangerschaft auszutragen, bei über 60–65 % liegt.