Genitourinäre Fistel

Genitourinale Fisteln führen zu multiplen Organfunktionsstörungen mit längerer und andauernder Behinderung und verursachen schwere moralische und körperliche Leiden der Patienten.

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Ursachen urogenitale Fisteln

Nach ätiologischen Faktoren werden drei Gruppen von Urogenitalfisteln unterschieden:

• traumatisch, bedingt durch geburtshilfliche und gynäkologische Operationen, spontane Geburt, heftiges Trauma;
• entzündlich, resultierend aus der spontanen Perforation des Abszesses des kleinen Beckens in das hohle Organ;
• onkologisch, infolge des Zerfalls des Tumors oder unter dem Einfluß der Strahlentherapie.

In Europa sind die Ursachen der Urogenitalfisteln häufiger Komplikationen gynäkologischer Operationen. "Afrikanische" urogenitale Fisteln, die aus verschiedenen Geburtsverletzungen resultieren, sind nicht nur in Entwicklungsländern, sondern in der ganzen Welt ein ernstes soziales Problem.

Geburtshilfliche urogenitale Fisteln sind in der Regel mit unerfahrenen Geburtenkontrolle assoziiert. Ihre Bildung wird durch langwierige Geburten, ein schmales Becken und Schwäche der Arbeit erleichtert. In solchen Fällen ist die Blase zwischen den Beckenknochen und dem fetalen Kopf dauerhaft beeinträchtigt, was zu einer Störung des Harntraktes und des Genitaltrakt-Trophismus führt. Oft treten nach einem Kaiserschnitt urogenitale Fisteln auf.

Vor dem Hintergrund einer starken Abnahme der Häufigkeit von Geburtsfisteln hat sich die Zahl der Fisteln nach gynäkologischen Operationen in letzter Zeit erhöht. Lee et al. (1988) berichteten von 303 Frauen mit Urogenitalfisteln, die 15 Jahre lang in der Mayo Clinic operiert wurden. Gynäkologische Operationen verursachten in 82% der Fälle eine Fistelbildung, 8% eine geburtshilfliche Intervention, 6% eine Strahlentherapie und 4% ein Trauma.

Eine Erhöhung der Häufigkeit der Erkennung von gynäkologischen Fisteln ist mit einer Erhöhung der operativen Aktivität, einer Zunahme der Indikationen für eine chirurgische Behandlung von Krebspatienten, einer späten Diagnose von Verletzungen des Urogenitaltrakts und einer nicht immer adäquaten Versorgung verbunden. In den USA machen Urogenitalfisteln etwa 03% der Komplikationen aller gynäkologischen Eingriffe aus (70-80% aller nachgewiesenen Urogenitalfisteln). In 20-30% der Fälle entstehen Urogenitalfisteln aufgrund urologischer, kolorektaler und vaskulärer Eingriffe.

In der gynäkologischen Praxis werden Urogenitalfisteln hauptsächlich nach einer Hysterektomie bei  Gebärmutterhalskrebs gebildet. In den Vereinigten Staaten und in anderen entwickelten Ländern treten häufig Urogenitalfisteln nach abdominaler Hysterektomie auf. Nach Lee et al. (1988) wurden bei 65% der 303 Patienten urogenitale Fisteln als Folge einer Hysterektomie bei gutartigen Läsionen gebildet. P. Harkki-Sirenet al. (1998), nach der Analyse der nationalen Datenbank von Finnland, berichtet, dass. Dass die vesikovaginalen urogenitalen Fisteln die Hysterektomie in 0,08% erschweren. Das Risiko einer Fistel Vesicovaginal Nach S. Mulvey et al., Beträgt 0,16% nach abdominaler Hysterektomie, 0,17% nach vaginaler Hysterektomie und 1,2% nach radikaler Hysterektomie.

Ureterin-vaginale Urogenitalfisteln werden fast immer als traumatisch angesehen, und ein Uretertrauma tritt gewöhnlich während einer Operation auf. Laut V.I. Krasnopolsky und SN. Buyanova (2001) machen sie 2-5,7% aller urogenitalen Fisteln aus. Uretil-vaginale Urogenitalfisteln treten oft als Folge einer abdominalen Hysterektomie mit Entfernung der Fortsätze auf. Der Ureterabschnitt des Beckens wird in der Regel während der Ligatur der Ovarialgefäße im Bereich des Lig. Ein anderer üblicher Ort der Beschädigung der Ureter ist das Kardinalband, wo der Ureter unter den Uterusgefäßen hindurchgeht. Es kann auch am Schnittpunkt der Spitze der Vagina an der Basis der Blase verletzt werden.

Urethrovaginale Urogenitalfisteln werden seltener vesikovaginal (im Verhältnis 1: 8,5) beobachtet; sie machen 10-15% der Gesamtzahl der Urogenitalfisteln aus. Meistens entstehen sie als Folge von chirurgischen Eingriffen für Divertikel der Harnröhre, vordere Vaginalvorfälle (Zystozele), Schlingenoperationen mit Belastungsinkontinenz.

Weniger häufig sind ihre Ursachen Verletzungen, schwere eigenständige Geburt,  Kaiserschnitt  und Strahlentherapie. Prognostisch gesehen sind urethrovaginale Urogenitalfisteln schwerer, da der pathologische Prozess oft nicht nur die Urethra, sondern auch einen Sphinkterapparat beinhaltet, der das freiwillige Urinieren ermöglicht.

Die weitverbreitete Einführung von laparoskopischen Operationen in der Gynäkologie ist mit einem hohen Risiko einer Schädigung der Harnleiter und der Blase durch Koagulation oder Clipping der Gefäße verbunden. Die Bildung von vesikoureteralen oder ureteralen Vaginalfisteln mit torpiden Strom und verzögerten klinischen Manifestationen (oft nach Entlassung aus dem Krankenhaus) kann durch eine Zunahme des Volumens endoskopischer Eingriffe erklärt werden. Nach P. Harkki-Siren ua (1998). Laparoskopische Hysterektomie in 0,22% der Fälle wird durch vesikovaginale Fisteln kompliziert. Laut Deprest et al. (1995) trat eine Ureterverletzung bei 19 (0,42%) der 4502 laparoskopischen Hysterektomie auf.

In der Entwicklung der genitalen Fisteln der entzündlichen Genese wird der hauptsächliche ätiologische Faktor als eitrige Entzündung und nicht als sekundäre entzündliche Veränderung im Fistelverlauf betrachtet.

Die schwerste Form der Urogenitalfistel ist die sogenannte onkologische Urogenitalfistel, die durch Gebärmutterhalskrebs infolge der Tumorkeimung in das vesikovaginale Septum entsteht. Die durchschnittliche Lebenserwartung solcher Patienten beträgt 5 Monate. Dank präventiver Untersuchungen wird diese Form der Urogenitalfisteln jedes Jahr seltener.

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Formen

Meistens verwenden die folgende anatomische Klassifikation der Urogenitalfistel:

• vesikal-vaginale urino-genitale Fisteln;
• urethrovaginale Urogenitalfisteln;
• uterine vesikale urogenitale Fisteln;
• vesikale zervikale Urogenitalfisteln;
• Ureter-Vaginal-Urogenitalfisteln;
• Ureter-Uterus-Urogenitalfistel;
• kombiniert (vesikoureteral-vaginal, vesikoureteral-uterin, vesikal-vaginal-rektal).

Die häufigste vesikovaginale vestibuläre Fistel, die 54-79% aller urogenitalen Fisteln ausmacht.

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Diagnose urogenitale Fisteln

Die Diagnose der urogenitalen Fisteln bereitet in der Regel keine großen Schwierigkeiten.

Es stützt sich auf die Beschwerden des Patienten, Anamnese, Untersuchung des Patienten,  Ultraschall und Röntgen endourologischen Forschungsmethoden (Zystoskopie, Ausscheidungsurographie, vaginografiya, aufsteigend Zystographie, ist CT kein Zweifel , dass die Einrichtung der korrekten Diagnose von Urinfisteln -. Garantie für zukünftige erfolgreiche Behandlung.

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Behandlung urogenitale Fisteln

Konservative Behandlung von Urogenitalfisteln ist unwirksam. In einigen Fällen führt die Drainage der Blase für eine lange Zeit (von 10 Tagen bis 6 Wochen) zum Verschluss der Fistel. öfter - mit Punkt, rechtzeitig diagnostizierte vesikovaginale Fisteln.

Urogenitalfisteln werden hauptsächlich durch operative Methoden behandelt. Die plastische Chirurgie zielt darauf ab, die Funktion der Harnorgane zu normalisieren und natürlich ein willkürliches Urinieren wiederherzustellen. Nur Patienten mit einem Rückfall eines bösartigen Tumors werden nicht operativ korrigiert. Laut WG Davila et al. (2006), vor dem Versuch, die Fistel zu schließen, ist es notwendig, das Wiederauftreten des Tumors durch eine Biopsie des betroffenen Gewebes auszuschließen.

Leider gelingt es nur selten in weniger als 8 Wochen Patienten Blasenscheidenfistel vaginale Fisteln leiden vorzubereiten, dass fistuloplastike mit schwerer Entzündung der Vagina Stumpf und Fistel Zone noch verursachte nicht nur trophische Störungen in den Geweben vezikovaginalnoy Septum durch Fehler im Zusammenhang OP-Technik, aber auch unter Verwendung von veralteten Nähte -. Seide, Dacron, usw. Suture Mutter verursacht perifokalen Reaktion des Entzündungsprozesses Scheidenfistel Stumpfes oder Zone zu verstärken. Nach CR Chappie (2003) sollten Fisteln 2 Wochen nach ihrer Entwicklung oder nach 3 Monaten operiert werden.

Die Komplexität der Operation nimmt während dieser Periode zu und die Erfolgswahrscheinlichkeit nimmt ab. Gegenwärtig werden optimale Bedingungen für die Fistuloplastik der puirrhagischen Fistel 3-4 Monate nach dem Zeitpunkt ihrer Bildung in Betracht gezogen. Die Entwicklung der antibakteriellen Therapie, die Verbesserung des Nahtmaterials und die chirurgischen Techniken veranlassen viele Chirurgen zu einem frühzeitigen Verschluss von Fisteln, was dazu beiträgt, längere Beschwerden bei Patienten zu vermeiden. AM Weber et al. (2004) unterstützen eine frühzeitige chirurgische Behandlung nur in unkomplizierten Fällen (ohne akute Entzündung).

Die Prinzipien der chirurgischen Behandlung von vesikovaginalen Fisteln wurden vor mehr als hundert Jahren entwickelt und von Sims und Trendelenburg beschrieben. Sie beruht auf der Exzision der Narbenfurchen der Fistel, der ausgedehnten Mobilisierung der Vaginal- und Blasengewebe. Dann wird eine getrennte Naht durchgeführt, wobei die Nahtlinie relativ zueinander verschoben wird und die Blase länger entwässert wird, um das Versagen der Gelenke zu verhindern.

Die Durchführung einer Routineoperation ist nur nach einer langen präoperativen Vorbereitung möglich (lokale antiinflammatorische Behandlung, falls erforderlich -  Antibiotikatherapie ). Es beinhaltet die Entfernung von nekrotischem Gewebe, fibrinösen Überlagerungen von Ligaturen, Sekundär- und Ligatursteinen; Waschen der Vagina mit antiseptischen Lösungen und die Injektion von Tampons mit verschiedenen antiseptischen und entzündungshemmenden Mitteln; Verwendung von proteolytischen Enzymen zur Beschleunigung der Reinigung von Geweben, Einbau von antiseptischen und stimulierenden Lösungen regenerativer Prozesse in der Blase; Behandlung der Haut des Perineums und der Hüften mit einer desinfizierenden Seife, gefolgt von einer Schmierung mit indifferenten Cremes zur Beseitigung der Dermatitis.

Verwenden Sie bei Bedarf hormonelle Cremes. Wenn sich die Fistel direkt in der Nähe des Ureteranus befindet, führen sie vor der Operation ihre Katheterisierung durch. Es ist notwendig, eine sanitäre Behandlung durchzuführen, aber leider ist sie niemals vollständig, was mit der Existenz einer Fistel zusammenhängt, die die Infektion des Urins unterstützt. Die Notwendigkeit einer gründlichen präoperativen Vorbereitung ist auf die Tatsache zurückzuführen, dass die plastische Chirurgie unter den Bedingungen eines andauernden Entzündungsprozesses mit der Entwicklung von postoperativen Komplikationen und Rückfällen behaftet ist.

Die Fistuloplastik wird aus verschiedenen operativen Ansätzen durchgeführt. CR Chappie (2003) glaubt, dass die Wahl des Zugangs von den Fähigkeiten des Chirurgen und seinen Vorlieben abhängt, aber die Größe und Position der Fistel spielt eine große Rolle. Bei Operationen für Blasenscheidenfistel vaginalen Fisteln transvaginale Zugang der meisten physiologischen, aber legitim und anderen Zugang (transvezikalny, tansabdominalny, laparoskopische), von denen jeder seine eigene Indikationen und Kontraindikationen hat. Also Plastische vesikovaginale Fistel mit transvesikalem Zugang ist absolut angezeigt, wenn:

• Fisteln in der Nähe der Mündung der Harnleiter, deren vorläufige Katheterisierung unmöglich ist;
• Beteiligung des Ureteranus am Narbenprozeß oder deren Verlagerung in das Fistellumen;
• kombinierte Ureter-vesikovaginale Fisteln;
• Kombination von vesikovaginaler Fistel mit Obstruktion der Becken-Ureter-Teilung;
• Radialstenose der Vagina.

Vor kurzem gewinnt der laparoskopische Zugang mit vesikovaginalen Fisteln immer mehr Anhänger.

Um die vesikovaginale Fistel zu schließen, verwenden viele Autoren die Lacko-Methode. Das Wesen der Operation besteht darin, den Defekt der Blase nach einer breiten Mobilisierung des letzteren und des Vaginalgewebes um die Fistel herum zu vernähen und die Fistelkanten zu entfernen. Anders als bei der Fistuloplastik nach Sims werden dann die Vorder- und Hinterwand der Vagina in der Fistelzone zusammengenäht. Die Operation ermöglicht es Ihnen, einen Teil der Vagina zu retten, was für die Aufrechterhaltung der sexuellen Funktion der Patienten wichtig ist. AM Weber et al. (2004) glauben, dass diese Methode für die Elimination einfacher Vesikovaginale nach Hysterektomie geeignet ist, wenn die Fistel in der Nähe der Vagina befindet.

Der Erfolg jeder Operation, insbesondere der plastischen Chirurgie, hängt nicht nur von einer sorgfältigen präoperativen Vorbereitung ab, sondern auch von einer korrekten Behandlung der postoperativen Phase. Die Blase wird über einen Zeitraum von sieben Tagen bis drei Wochen mit einem Urethralkatheter entleert (abhängig von der Komplexität der Operation). Vor der Entfernung des Urethralkatheters empfehlen einige Autoren die Durchführung eines Zystogramms. Antibakterielle Medikamente werden unter Berücksichtigung der Empfindlichkeit der mikrobiellen Urinflora verschrieben.

Um postoperative Spasmen der Blase zu vermeiden, empfehlen einige Autoren die Verschreibung von Anticholinergika (Oxybutynin, Tolterodin). Wir empfehlen auch die Verwendung von Salben, die Östrogene enthalten, vor der Operation und innerhalb von 2 Wochen danach. Allen Patienten nach einer plastischen Operation für eine Erkrankung wie Urogenitalfisteln wird empfohlen, sich für 2-3 Monate keiner sexuellen Aktivität zu unterziehen.

Nach verschiedenen Autoren, mit transvaginaler Fistuloplastik, kann der Erfolg in 77-99% der Fälle erreicht werden, mit transabdominalem Zugang in 68-100% der Fälle. CR Chappie (2003) glaubt, dass, wenn die grundlegenden Prinzipien der operativen Behandlung von einfachen vesikovaginalen Fisteln beobachtet werden, es in 100% erfolgreich ist. Es gibt eine Erfahrung der operativen Behandlung von 802 Patienten mit vesikovaginalen Fisteln. Nach der ersten Operation zur vesikovaginalen Fistel gelang es 773 (96,4%) Patienten, positive Ergebnisse zu erzielen, nach einer anderen - bei 29 (99,5%) Frauen.

Bei Ureter-Vaginal-Fisteln hängt die Wahl der Methode der rekonstruktiven Chirurgie vom Ort der Ureterschädigung und ihrer Nähe zur Blase ab. Angesichts der Tatsache, dass bei den meisten Beobachtungen infolge gynäkologischer Operationen der Harnleiter in der Nähe der Harnblase geschädigt wird, ist es ratsam, eine Ureterozystoneostomie durchzuführen. Laut der Literatur. Die Wirksamkeit der chirurgischen Behandlung von Ureter-Vaginal-Fisteln erreicht 93%.

Die operative Korrektur von Urethrovaginalfisteln ist eine schwierige Aufgabe. Dies liegt an der geringen Größe des Organs, in dessen Zusammenhang nach der Entfernung von Narbengewebeveränderungen ein großer Defekt entsteht, beim Nähen eine Spannung der Gewebe und möglicherweise die Entwicklung der Harnröhrenstriktur. Ihr Defekt ist mit ihrem eigenen Gewebe bedeckt, einem Blasenschwall. Verwenden Sie zusätzlich den Martius-Lappen, die Vaginalschleimhaut, den bukkalen Lappen. In den Fällen, in denen sich die Fistel im proximalen Teil der Harnröhre befindet, besteht die Aufgabe des Arztes nicht nur darin, den Defekt zu schließen, sondern auch die Funktion des Schließmuskels wiederherzustellen.