Urogenitale Fistel

Urogenitalfisteln führen zu multiplen Organfunktionsstörungen, einem langfristigen und anhaltenden Verlust der Arbeitsfähigkeit und verursachen bei den Patienten schwere psychische und physische Leiden.

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Ursachen urogenitale Fisteln

Basierend auf ätiologischen Faktoren werden drei Gruppen von Urogenitalfisteln unterschieden:

• traumatisch, infolge geburtshilflicher und gynäkologischer Operationen, Spontangeburten, gewalttätiger Traumata;
• entzündlich, entstehend als Folge der spontanen Perforation eines Beckenabszesses in ein Hohlorgan;
• onkologisch, entstehend als Folge einer Tumorzerstörung oder unter dem Einfluss einer Strahlentherapie.

In Europa entstehen Urogenitalfisteln meist durch Komplikationen bei gynäkologischen Operationen. „Afrikanische“ Urogenitalfisteln, die infolge verschiedener Geburtsverletzungen auftreten, sind nicht nur in Entwicklungsländern, sondern weltweit ein ernstes soziales Problem.

Geburtshilfliche Urogenitalfisteln werden meist mit unqualifiziertem Geburtsmanagement in Verbindung gebracht. Sie werden durch langwierige Wehen, ein enges Becken und schwache Wehentätigkeit verursacht. In solchen Fällen wird die Blase lange Zeit zwischen den Beckenknochen und dem Kopf des Fötus eingeklemmt, was zu einer Störung des Trophismus der Harn- und Genitalwege führt. Urogenitalfisteln treten häufig nach einem Kaiserschnitt auf.

Im Kontext eines starken Rückgangs der Inzidenz geburtshilflicher Fisteln hat die Zahl der Patientinnen mit Fisteln nach gynäkologischen Operationen in letzter Zeit zugenommen. Lee et al. (1988) berichteten über 303 Frauen mit urogenitalen Fisteln, die über einen Zeitraum von 15 Jahren an der Mayo Clinic operiert wurden. In 82 % der Fälle waren gynäkologische Operationen die Ursache der Fistelbildung, in 8 % geburtshilfliche Eingriffe, in 6 % Strahlentherapie und in 4 % ein Trauma.

Die zunehmende Häufigkeit der Entdeckung gynäkologischer Fisteln ist mit der Zunahme chirurgischer Aktivitäten, der Ausweitung der Indikationen für die chirurgische Behandlung von Krebspatientinnen, der späten Diagnose von Schäden des Urogenitaltrakts und einer nicht immer angemessenen Versorgung verbunden. In den USA machen Urogenitalfisteln etwa 0,3 % der Komplikationen aller gynäkologischen Eingriffe aus (70-80 % aller erkannten Urogenitalfisteln). In 20-30 % der Fälle treten Urogenitalfisteln als Folge urologischer, kolorektaler und vaskulärer Eingriffe auf.

In der gynäkologischen Praxis bilden sich urogenitale Fisteln hauptsächlich nach Hysterektomien bei Gebärmutterhalskrebs. In den USA und anderen entwickelten Ländern kommen urogenitale Fisteln häufiger nach abdominalen Hysterektomien vor. Laut Lee et al. (1988) hatten 65 % von 303 Patienten urogenitale Fisteln infolge einer Hysterektomie wegen gutartiger Tumoren. P. Harkki-Siren et al. (1998) berichteten nach Analyse der nationalen Datenbank Finnlands, dass vesikovaginale urogenitale Fisteln in 0,08 % der Fälle eine Hysterektomie komplizieren. Laut S. Mulvey et al. beträgt das Risiko zur Entwicklung von vesikovaginalen Fisteln nach abdominaler Hysterektomie 0,16 %, nach vaginaler Hysterektomie 0,17 % und nach radikaler Hysterektomie 1,2 %.

Uretero-vaginale Urogenitalfisteln gelten fast immer als traumatisch, und die Harnleiterverletzung tritt normalerweise während einer Operation auf. Laut VI Krasnopolsky und SN Buyanova (2001) machen sie 2-5,7 % aller Urogenitalfisteln aus. Uretero-vaginale Urogenitalfisteln entstehen am häufigsten als Folge einer abdominalen Hysterektomie mit Entfernung der Gliedmaßen. Der Beckenabschnitt der Harnleiter wird normalerweise im Bereich des Ligamentum infundibulopelvicum während der Ligamentum ovarius verletzt. Eine weitere häufige Stelle für Harnleiterverletzungen sind die Kardinalbänder, wo der Harnleiter unter den Gebärmuttergefäßen verläuft. Er kann auch am Schnittpunkt der Scheidenspitze an der Blasenbasis verletzt werden.

Urethrovaginale urogenitale Fisteln werden seltener beobachtet als vesikovaginale Fisteln (im Verhältnis 1:8,5); sie machen 10–15 % der Gesamtzahl der urogenitalen Fisteln aus. Am häufigsten entstehen sie als Folge chirurgischer Eingriffe bei Harnröhrendivertikeln, vorderen Vaginalprolaps (Zystozele) und Schlingenoperationen bei Belastungsinkontinenz.

Seltener werden sie durch Traumata, schwierige Spontangeburten, Kaiserschnitte und Strahlentherapie verursacht. Prognostisch sind urethrovaginale Urogenitalfisteln schwerwiegender, da der pathologische Prozess oft nicht nur die Harnröhre, sondern auch den Schließmuskelapparat betrifft, der das willkürliche Wasserlassen gewährleistet.

Die flächendeckende Einführung laparoskopischer Operationen in der Gynäkologie ist mit einem hohen Risiko von Harnleiter- und Blasenschäden durch Blutgerinnung oder Gefäßclipping verbunden. Die Bildung vesikovaginaler oder ureterovaginaler Fisteln mit torpidem Verlauf und verzögerten klinischen Manifestationen (oft nach der Entlassung aus dem Krankenhaus) lässt sich durch die Ausweitung der endoskopischen Eingriffe erklären. Laut P. Harkki-Siren et al. (1998) werden laparoskopische Hysterektomien in 0,22 % der Fälle durch vesikovaginale Fisteln kompliziert. Laut Deprest et al. (1995) traten bei 19 (0,42 %) von 4502 laparoskopischen Hysterektomien Harnleiterschäden auf.

Bei der Entstehung von Genitalfisteln entzündlicher Genese wird als hauptsächlicher ätiologischer Faktor eine eitrige Entzündung und nicht sekundäre entzündliche Veränderungen im Fistelgang angesehen.

Die schwerste Form der Urogenitalfisteln sind die sogenannten onkologischen Urogenitalfisteln, die bei Gebärmutterhalskrebs durch Tumorwachstum in das vesikovaginale Septum entstehen. Die durchschnittliche Lebenserwartung solcher Patientinnen beträgt 5 Monate. Dank Vorsorgeuntersuchungen wird diese Form der Urogenitalfisteln von Jahr zu Jahr seltener.

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Formen

Die folgende anatomische Klassifikation urogenitaler Fisteln wird am häufigsten verwendet:

• vesikovaginale urogenitale Fisteln;
• urethrovaginale urogenitale Fisteln;
• vesikouterine Urogenitalfisteln;
• vesikozervikale urogenitale Fisteln;
• ureterovaginale urogenitale Fisteln;
• ureter-uterine urogenitale Fisteln;
• kombiniert (vesikoureterovaginal, vesikoureteral-uterin, vesiko-vaginal-rektal).

Am häufigsten sind vesikovaginale Urogenitalfisteln, die 54–79 % aller Urogenitalfisteln ausmachen.

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Diagnose urogenitale Fisteln

Die Diagnose von Urogenitalfisteln bereitet in der Regel keine großen Schwierigkeiten.

Sie basiert auf Patientenbeschwerden, Anamnesedaten, Patientenuntersuchung, Ultraschall, endourologischen und radiologischen Untersuchungsmethoden (Zystoskopie, Ausscheidungsurographie, Vaginographie, aufsteigende Zystographie, CT). Es besteht kein Zweifel, dass die korrekte Diagnose von Urogenitalfisteln der Schlüssel zu einer späteren erfolgreichen Behandlung ist.

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Behandlung urogenitale Fisteln

Die konservative Behandlung von Urogenitalfisteln ist wirkungslos. In einigen Fällen führt eine längere Blasenentleerung (von zehn Tagen bis sechs Wochen) zum Verschluss der Fistel. Häufiger - bei punktgenauen, rechtzeitig diagnostizierten vesikovaginalen Fisteln.

Urogenitalfisteln werden überwiegend chirurgisch behandelt. Ziel der plastischen Chirurgie ist die Normalisierung der Harnfunktion und die Wiederherstellung des natürlichen Harnflusses. Nur bei Patienten mit einem Rezidiv eines bösartigen Tumors ist eine chirurgische Korrektur nicht erforderlich. Laut WG Davila et al. (2006) muss vor dem Fistelverschluss ein Tumorrezidiv durch eine Biopsie des betroffenen Gewebes ausgeschlossen werden.

Leider ist es selten möglich, Patientinnen mit vesikovaginalen Fisteln in weniger als 8 Wochen auf eine Fistuloplastik vorzubereiten. Diese ist mit schweren Entzündungsprozessen im Vaginalstumpf und im Fistelbereich verbunden, die nicht nur durch trophische Störungen im Gewebe des vesikovaginalen Septums aufgrund von Fehlern in der Operationstechnik, sondern auch durch die Verwendung veralteter Nahtmaterialien – Seide, Lavsan usw. – verursacht werden. Die Naht der Mutter verursacht eine perifokale Reaktion, die den Entzündungsprozess im Vaginalstumpf oder im Fistelbereich verstärkt. Laut CR Chappie (2003) sollten Fisteln 2 Wochen nach ihrer Entstehung oder nach 3 Monaten operiert werden.

Die Komplexität der Operation nimmt in diesem Zeitraum zu, und die Erfolgswahrscheinlichkeit sinkt. Derzeit wird der optimale Zeitpunkt für die Fistuloplastik puervovaginaler Fisteln mit 3–4 Monaten ab ihrer Entstehung angegeben. Die Entwicklung der antibakteriellen Therapie, die Verbesserung des Nahtmaterials und der Operationstechnik ermutigen viele Chirurgen, Fisteln früher zu verschließen, um langfristige Beschwerden für die Patientinnen zu vermeiden. AM Weber et al. (2004) befürworten eine frühzeitige chirurgische Behandlung nur in unkomplizierten Fällen (ohne akute Entzündung).

Die Prinzipien der chirurgischen Behandlung von vesikovaginalen Fisteln wurden vor über hundert Jahren entwickelt und von Sims und Trendelenburg beschrieben. Sie basieren auf der Exzision der Narbenränder der Fistel und der umfassenden Mobilisierung des Vaginal- und Blasengewebes. Anschließend werden sie separat vernäht, wobei die Nahtlinie zwangsweise zueinander verschoben wird und eine langfristige Drainage der Blase erfolgt, um ein Versagen der Naht zu verhindern.

Geplante chirurgische Eingriffe sind nur nach langer präoperativer Vorbereitung möglich (lokale entzündungshemmende Behandlung, falls erforderlich - antibakterielle Therapie ). Dazu gehört die Entfernung von nekrotischem Gewebe, fibrinösen Ligaturen, Sekundär- und Ligatursteinen; Waschen der Vagina mit antiseptischen Lösungen und Einführen von Tampons mit verschiedenen antiseptischen und entzündungshemmenden Mitteln; Verwendung von proteolytischen Enzymen zur Beschleunigung der Gewebereinigung, Installation von antiseptischen Lösungen und Stimulatoren für Regenerationsprozesse in der Blase; Behandlung der Haut des Perineums und der Oberschenkel mit desinfizierender Seife, gefolgt von Schmierung mit indifferenten Cremes zur Beseitigung von Dermatitis.

Bei Bedarf werden Hormoncremes verwendet. Liegt die Fistel direkt an der Harnleitermündung, wird vor dem chirurgischen Eingriff eine Katheterisierung durchgeführt. Eine Sanierung ist zwar notwendig, jedoch leider nie vollständig, da die Fistel eine Harnwegsinfektion aufrechterhält. Die Notwendigkeit einer sorgfältigen präoperativen Vorbereitung liegt darin begründet, dass plastische Chirurgie unter Bedingungen eines anhaltenden Entzündungsprozesses mit der Entwicklung postoperativer Komplikationen und Rückfällen behaftet ist.

Die Fistuloplastik wird mit verschiedenen chirurgischen Zugängen durchgeführt. CR Chappie (2003) ist der Ansicht, dass die Wahl des Zugangs von den Fähigkeiten und Präferenzen des Chirurgen abhängt, wobei Größe und Lage der Fistel eine wichtige Rolle spielen. Bei Operationen an vesikovaginalen Fisteln ist der transvaginale Zugang der physiologischste, aber auch andere Zugänge (transvesikal, transabdominal, laparoskopisch) sind zulässig, jeder mit seinen eigenen Indikationen und Kontraindikationen. Daher ist die plastische Chirurgie von vesikovaginalen Fisteln mit dem transvesikalen Zugang unbedingt indiziert bei:

• Fisteln in der Nähe der Harnleitermündungen, deren vorläufige Katheterisierung nicht möglich ist;
• Beteiligung der Harnleiteröffnungen am Narbenbildungsprozess oder deren Verlagerung in das Lumen der Fistel;
• kombinierte ureterovesikovaginale Fisteln;
• Kombination einer vesikovaginalen Fistel mit einer Obstruktion der Beckenharnleiter;
• radiale Stenose der Vagina.

In letzter Zeit gewinnt der laparoskopische Zugang bei vesikovaginalen Fisteln immer mehr Anhänger.

Zum Verschluss vesikovaginaler Fisteln verwenden viele Autoren die Latsko-Methode. Kern der Operation ist das Vernähen des Blasendefekts nach breiter Mobilisierung des Blasen- und Vaginalgewebes um die Fistelöffnung und Exzision der Fistelränder. Im Gegensatz zur Sims-Fistuloplastik werden dann Vorder- und Hinterwand der Vagina im Fistelbereich vernäht. Die Operation ermöglicht den Erhalt eines Teils der Vagina, was für die Aufrechterhaltung der Sexualfunktion der Patientinnen wichtig ist. AM Weber et al. (2004) halten diese Methode für die Beseitigung einfacher vesikovaginaler Fisteln geeignet, die nach Hysterektomie entstehen, wenn sich die Fistel in der Nähe der Vaginalkuppel befindet.

Der Erfolg jeder Operation, insbesondere der plastischen Chirurgie, hängt nicht nur von einer sorgfältigen präoperativen Vorbereitung, sondern auch von einem angemessenen Management der postoperativen Phase ab. Die Harnblase wird mit einem Harnröhrenkatheter für einen Zeitraum von sieben Tagen bis drei Wochen (je nach Komplexität der Operation) entleert. Vor dem Entfernen des Harnröhrenkatheters empfehlen einige Autoren die Durchführung eines Zystogramms. Antibakterielle Medikamente werden unter Berücksichtigung der Empfindlichkeit der mikrobiellen Flora des Urins verschrieben.

Um Blasenkrämpfe in der postoperativen Phase zu vermeiden, empfehlen einige Autoren die Verschreibung von Anticholinergika (Oxybutynin, Tolterodin). Es wird außerdem empfohlen, vor und zwei Wochen nach der Operation östrogenhaltige Salben anzuwenden. Allen Patienten nach einer plastischen Operation wegen einer Erkrankung wie Urogenitalfisteln wird empfohlen, zwei bis drei Monate lang auf sexuelle Aktivitäten zu verzichten.

Laut verschiedenen Autoren ist die transvaginale Fistuloplastik in 77–99 % der Fälle erfolgreich, der transabdominale Zugang in 68–100 % der Fälle. CR Chappie (2003) ist der Ansicht, dass die Befolgung der Grundprinzipien der chirurgischen Behandlung einfacher vesikovaginaler Fisteln zu 100 % erfolgreich ist. Es liegen Erfahrungen mit der chirurgischen Behandlung von 802 Patientinnen mit vesikovaginalen Fisteln vor. Nach der ersten Operation der vesikovaginalen Fisteln wurden bei 773 (96,4 %) Patientinnen positive Ergebnisse erzielt, nach der zweiten bei weiteren 29 (99,5 %) Frauen.

Bei ureterovaginalen Fisteln hängt die Wahl der rekonstruktiven Operation vom Ort der Harnleiterverletzung und ihrer Nähe zur Blase ab. Da der Harnleiter in den meisten Fällen durch gynäkologische Operationen in der Nähe der Blase geschädigt wird, empfiehlt sich eine Ureterozystoneostomie. Laut Literatur liegt die Effektivität der chirurgischen Behandlung von ureterovaginalen Fisteln bei 93 %.

Die chirurgische Korrektur von Harnröhren-Vaginalfisteln ist eine schwierige Aufgabe. Dies liegt an der geringen Größe des Organs, wodurch nach der Entfernung des Narbengewebes ein großer Defekt entsteht, dessen Vernähen Gewebespannungen und die mögliche Entwicklung einer Harnröhrenstriktur verursacht. Der Defekt wird mit patienteneigenem Gewebe, einem Blasenlappen, verschlossen. Zusätzlich werden ein Martius-Lappen, Vaginalschleimhaut und ein Wangenlappen verwendet. Liegt die Fistel im proximalen Teil der Harnröhre, besteht die Aufgabe des Arztes nicht nur darin, den Defekt zu schließen, sondern auch die Funktion des Schließmuskels wiederherzustellen.