Rationale Antibiotikatherapie: Mittel und Taktiken

Infektionen - eines der Hauptprobleme der Intensivstation (möglicherweise der Hauptgrund für Krankenhausaufenthalte von Patienten auf der Intensivstation oder Komplikationen bei anderen Erkrankungen), die wichtigste prädiktive Maßnahme für Patienten. Patienten in der Gemeinschaft, die einen Krankenhausaufenthalt auf der Intensivstation und Krankenhausinfektionen benötigen, sind unabhängige Faktoren für die Mortalität. Sie führen zu einer Verlängerung der stationären Behandlung. Aus diesen Gründen ist es zur Verbesserung der Prognose von Patienten unerlässlich, eine Strategie für die Antibiotikatherapie zu entwickeln.

Die Komplexität der Behandlung von bakteriellen Infektionen auf der Intensivstation ist auf viele Faktoren zurückzuführen, aber das Wichtigste:

• hohe Resistenz von Erregern gegenüber herkömmlichen Antibiotika und schnelle Resistenzentwicklung während der Behandlung,
• normalerweise die polymikrobielle Natur der Krankheit,
• Schwere des Zustands der Patienten,
• häufige Isolierung von sogenannten Problemmikroorganismen,
• häufige Rückfälle oder Superinfektionen während und nach Beendigung der Antibiotikatherapie

Darüber hinaus führt der ungerechtfertigte, unsystematische Einsatz von Antibiotika zur schnellen Selektion und Ausbreitung von resistenten Mikroorganismenstämmen.

Faktoren, die zur Entwicklung von Infektionen bei Patienten auf der Intensivstation beitragen:

• Die Hauptkrankheit.
• Die Schwere des Zustands des Patienten auf der Skala der Beurteilung der akuten und chronischen funktionellen Veränderungen APACHE II> 15.
• Alter über 60 Jahre.
• Diagnostische und kurative invasive Verfahren:
  • Intubation,
  • ivl,
  • Katheterisierung der Blase,
  • zentralvenöse Katheterisierung.
• Verwendung von Antazida und H2-Rezeptor-Blockern.
• Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation.

Unwissenschaftliche oder weit verbreitete vorbeugende Verwendung von Antibiotika. Die Infektionsquelle kann endogen (oropharyngeale Kolonisation oder Aspiration) oder exogen sein (Beatmungsgeräte, Katheter, medizinisches Personal, andere Patienten).

Aufgrund der Schwere der Patienten und das Risiko einer Infektion für ihre antimikrobielle Therapie sollte dringend bei den ersten Anzeichen der Krankheit begonnen werden (für die Ergebnisse der bakteriologischen Untersuchungen, ohne zu warten), da Verzögerung gefährliche Folgen konfrontiert werden könne. In ihrer täglichen Praxis im Krankenhaus stehen Ärzte zwei Gruppen von Infektionskrankheiten gegenüber:

• außerhalb des Krankenhauses - tauchte außerhalb des Krankenhauses auf, das Krankenhausaufenthalt verursachte,
• Krankenhaus (nosokomial) - entwickelt in einem Patienten in einem Krankenhaus.

Die Hauptunterschiede zwischen diesen Gruppen sind die Arten von Pathogenen und ihre Antibiotikaresistenz. Für Infektionen außerhalb des Krankenhauses ist eine begrenzte und ziemlich stabile Zusammensetzung der wahrscheinlichsten Pathogene, abhängig von der Lokalisierung des Prozesses, charakteristisch. Das Spektrum der Erreger von Krankenhausinfektionen ist in der Regel weniger vorhersagbar. Die Erreger von Krankenhausinfektionen sind resistenter gegen Ani-Antibiotika als Erreger von ambulant erworbenen Infektionen. Diese Unterschiede sind wichtig für die Auswahl einer rationalen empirischen Therapie.

In Krankenhäusern und besonders auf der Intensivstation wurden durch engen Kontakt zwischen Patienten und Personal günstige Bedingungen für den Austausch von Mikroorganismen geschaffen. Parallel zum Hintergrund der Intensivbehandlung findet ihre Auswahl statt. Dadurch entsteht eine mikroökologische Situation mit der Dominanz bestimmter (meist antibiotikaresistenter) Stämme. Sie werden Krankenhaus genannt. Klare Kriterien, die es ermöglichen, den einen oder anderen Stamm als Krankenhaus zu erkennen, gibt es nicht (Antibiotikaresistenz ist wichtig, aber nicht notwendig).

Beim Betreten des Krankenhauses kontaktiert der Patient unvermeidlich die Krankenhausstämme von Bakterien. Mit zunehmender Aufenthaltsdauer im Krankenhaus erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, die eigene Mikroflora durch ein Krankenhaus zu ersetzen - das Risiko, durch sie verursachte Infektionen zu entwickeln, steigt. Es ist ziemlich schwierig, die genaue Zeit zu bestimmen, die für die Kolonisierung der Krankenhausflora des Patienten erforderlich ist, da sie von vielen Faktoren abhängt (Alter, Aufenthalt auf Intensivstationen, Schwere der Begleitpathologie, Antibiotikatherapie oder Prävention). Es ist auch schwierig, ein Zeitintervall festzulegen, wenn die resultierende Infektion als Krankenhaus betrachtet werden sollte. In den meisten Fällen wird die Infektion als Krankenhaus betrachtet, wenn sie ihre Symptome mehr als 48 Stunden nach dem Krankenhausaufenthalt manifestiert.

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Epidemiologie und Ursachen von Infektionen

Es ist schwierig, die Häufigkeit von Krankenhausinfektionen in unserem Land zu schätzen, da solche Krankheiten nicht offiziell registriert werden. Auf der Intensivstation ist das Risiko, bei Patienten infektiöse Komplikationen zu entwickeln, 5-10 mal höher als in den allgemeinen Abteilungen. Ein Viertel der Gesamtzahl der Krankenhausinfektionen kommt auf den Intensivstationen vor. Internationalen Multicenter-Studien zufolge liegt die durchschnittliche Prävalenz von Krankenhausinfektionen in Krankenhäusern bei 5-10% und auf der Intensivstation bei 25-49%. Die wissenschaftlichen Arbeiten, die der Erforschung ihrer Ätiologie gewidmet sind, spiegeln die Situation in den befragten Krankenhäusern wider, so dass ihre Ergebnisse auf andere Institutionen mit großer Konventionalität übertragen werden. Selbst multizentrische Studien werden nicht als erschöpfend betrachtet, obwohl sie am repräsentativsten sind.

Die Struktur und Ätiologie von Infektionen auf der Intensivstation wird am besten untersucht. Nach EPIC führte Multizenterstudie in einem Tag in 1417 17 Niederlassungen in Europa (die mehr als 10.000 Patienten), 44,8% Infektion zeigte, und die Häufigkeit des ICU-bezogenen - 20,6%. Die häufigsten waren ICU Pneumonie (46,9%), der unteren Atemwege-Infektion (17,8%) und der Harnwege (17,6%), angiogene (12%) in der ätiologische Struktur dominiert von Gram-negativen Bakterien der Familie Enterobacteriaceae (34,4% ), Staphylococcus aureus (30,1%), Pseudomonas aeruginosa (28,7%), Koagulase-negative Staphylokokken (19,1%), Pilze (17,1%). Viele Mikroorganismen ätiologisch signifikante Resistenz gegenüber herkömmlichen Antibiotika, insbesondere Methicillin-resistente Staphylokokken Prävalenz von 60% identifiziert werden, eine 46% P aeruginosa war resistent gegenüber Gentamicin.

Ähnliche Ergebnisse zur ätiologischen Struktur von Infektionen wurden in einer anderen Studie erhalten. Seine Ergebnisse bestätigten auch, dass Antibiotika für die meisten Patienten auf der Intensivstation (72,9%) mit einem kurativen oder prophylaktischen Zweck verschrieben wurden. Und die meisten - Aminoglykoside (37,2%), Carbapeneme (31,4%), Glykopeptide (23,3%), Cephalosporine (18,0%). Die Liste der Medikamente bestätigt indirekt die hohe Antibiotikaresistenz von Krankheitserregern auf der Intensivstation. Analyseergebnisse über das Steuersystem US nosokomialen Infektionen 1992-1997 gg in ICU Vorherrschen von Harnwegsinfektion gezeigt (31%), Lungenentzündung (27%), primären angiogenen Infektionen (19%). Einen Ventilator, und 95% der Infektionen der Harnwege - - mit Harnwegskathetern Darüber hinaus 87% der primären angiogenen Infektionen mit zentralen Venenkathetern, 86% Lungenentzündung in Verbindung gebracht worden. Führende Mittel an einer Lungenentzündung, die mit Beatmungsgerät (NPIVL) waren Enterobacteriaceae (64%), P. Aeruginosa (21%), S. Aureus (20%), gehören Infektionen von angiogene Mittel - Koagulase-negativen Staphylokokken (36%), Enterokokken (16% ), S. Aureus (13%), Pilze (12%) Harninfektionen wurden von Pilzen und Enterobacteriaceae dominiert.

Anhand der primären Lokalisation des Infektionsherdes kann die angebliche Ätiologie der Erkrankung beurteilt werden, die sicher als verlässlicher Anhaltspunkt für die Wahl des empirischen Regimes der Antibiotikatherapie dient.

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Prinzipien der Planung von Antibiotika-Therapie für Infektionen

Angesichts dieser Komplexität nosokomialen Infektionen Behandlung (Schwere des Zustandes der Patienten, sie sind oft polymikrobiellen Natur, Aufteilung in nosokomialen Infektionen mit Krankheitserregern resistent gegen viele antimikrobielle Medikamente), ist es notwendig, die folgenden Grundsätze des rationellen Einsatzes von Antibiotika in der Intensivstation zu unterscheiden:

• Die Antibiotikatherapie beginnt unmittelbar nach dem Nachweis der Infektion, ohne auf die Ergebnisse der bakteriologischen Forschung zu warten.
• Die Wahl des empirischen Therapieschemas sollte programmierbar sein, wobei das wahrscheinliche Spektrum der Pathogene und ihre mögliche Resistenz zu berücksichtigen sind (Daten aus dem lokalen Monitoring der Antibiotikaresistenz).
• Die erste Bewertung der Effektivität der Therapie wird 48-72 Stunden nach seinem Anfang durchgeführt, die Schwere des Fiebers und der Intoxikation verringernd. Wenn es in der angegebenen Zeit keine positive Wirkung gibt, wird das Behandlungsschema korrigiert.
• Es ist irrational und unerwünscht, prophylaktische Antibiotika in der postoperativen Phase oder während der Beatmung (ohne klinische Anzeichen einer Infektion) zu verwenden.
• Die Verabreichung von Antibiotika erfolgt in Übereinstimmung mit offiziellen Anweisungen. Die Hauptwege der Verabreichung sind intravenös, intramuskulär, oral. Andere Wege (intraarteriell, endolymphatisch, intraabdominal, endotracheal usw.) haben keine bewiesenen Vorteile gegenüber traditionellen.

Die Wahl eines antibakteriellen Arzneimittels kann basierend auf der festgestellten Ätiologie der Krankheit und der Anfälligkeit des verursachenden Agens gegenüber einer Antibiotika-etiotropen Therapie durchgeführt werden. In Situationen, in denen der Erreger unbekannt ist, wird das Medikament auf der Grundlage eines empirischen Ansatzes verabreicht. Im letzteren Fall wird das Antibiotikum auf der Basis einer bekannten Liste von Mikroorganismen, die eine Infektion einer spezifischen Lokalisation verursachen, und Kenntnis der Haupttrends in der Antibiotikaresistenz der wahrscheinlichsten Pathogene ausgewählt. Es ist klar, dass in der klinischen Praxis meistens vor der Spezifizierung der Ätiologie der Krankheit der Arzt gezwungen ist, einen empirischen Ansatz zu verwenden.

Bei schweren Infektionen sollte man sich an das Prinzip der maximalen empirischen Starttherapie halten - die Verabreichung von Medikamenten, die auf die maximale Anzahl potentieller Erreger der Krankheitslokalisation einwirken. Die Einhaltung dieses Prinzips ist besonders bei der Behandlung von NPIVL, Peritonitis, schwerer Sepsis notwendig. Da festgestellt wurde, dass bei einer unzureichenden Anfangstherapie das Risiko eines Letalausgangs signifikant ansteigt (z. B. Bei NPIVL steigt es um das 3-fache).

Unter adäquater empirischer antibakterieller Therapie wird verstanden:

• im gewählten Modus hat man Einfluss auf alle möglichen Krankheitserreger,
• Bei der Auswahl eines antibakteriellen Arzneimittels wird das Risiko einer Multidrug-Resistenz von Pathogenen berücksichtigt.
• Das Behandlungsschema sollte die Selektion bei der Trennung von resistenten Stämmen nicht fördern.

Empirische und gezielte etiotrope antibakterielle Therapie

Die Durchführung einer rationalen antibakteriellen Therapie von Krankenhausinfektionen auf der Intensivstation ist ohne das moderne Wissen über die ätiologische Struktur von Krankheiten und Antibiotikaresistenz ihrer Pathogene unmöglich. In der Praxis bedeutet dies die Notwendigkeit, den Erreger mikrobiologisch zu identifizieren und seine Antibiotika- Empfindlichkeit zu bestimmen. Diskutieren Sie die Wahl des optimalen antibakteriellen Medikaments kann nur nach den oben genannten Studien sein.

In der praktischen Medizin ist die Situation jedoch nicht so einfach, und selbst die modernsten mikrobiologischen Methoden geben dem Arzt häufig keine schnelle Antwort oder klären sogar den Erreger der Krankheit auf. In diesem Fall kommt das Wissen den wahrscheinlichsten Erregern spezifischer Formen von Krankenhausinfektionen, dem Spektrum der natürlichen Antibiotikaaktivität und dem Grad der erworbenen Resistenz in einer bestimmten Region und in einem bestimmten Krankenhaus zugute. Die letzte Bedingung ist am wichtigsten bei der Planung der Antibiotika-Therapie von Krankenhausinfektionen auf der Intensivstation, wo das Niveau der erworbenen Resistenz am höchsten ist. Da eine unzureichende Ausstattung der mikrobiologischen Laboratorien und eine geringe Standardisierung der Studien zur Antibiotikaempfindlichkeitsbewertung kein realistisches Bild der epidemiologischen Situation in der medizinischen Einrichtung ermöglichen und keine gewichteten Behandlungsempfehlungen geben.

Die Ätiologie von Infektionskrankheiten ist der Hauptfaktor, der die Strategie und Taktik der Antibiotikatherapie bestimmt. Im Zusammenhang mit der Unmöglichkeit einer schnellen Diagnose von bakteriellen Infektionen und der Beurteilung der Antibiotikasensitivität ihrer Erreger erfolgt die Antibiotikatherapie auf der Intensivstation meist empirisch.

Trotz einer signifikanten Vielfalt von Infektionserregern auf der Intensivstation spielen nur eine begrenzte Anzahl von Bakterienarten eine führende Rolle in ihrer Ätiologie. Aufgrund der gemeinsamen Natur der Spektren der natürlichen Empfindlichkeit gegenüber antibakteriellen Arzneimitteln und der Mechanismen ihrer Resistenz können sie in vier Gruppen eingeteilt werden:

1. S. Aureus und eine taxonomisch heterogene Untergruppe von Koagulase-negativen Staphylokokken,
2. Enterococcus spp. (hauptsächlich E. Faecalis),
3. Vertreter der Familie der Enterobacteriaceae,
4. Pseudomonas aeruginosa.

Die aufgelisteten Pathogene sind Quellen von mehr als 80% der Fälle von Harn- und Atemwegsinfektionen, intraabdominalen und chirurgischen Eingriffen und angiogenen Infektionen. Bei Infektionen unterschiedlicher Lokalisation sind einige Merkmale der Ätiologie charakteristisch. Zum Beispiel werden angiogene Infektionen am häufigsten durch Staphylokokken verursacht, und Harnwege werden durch gramnegative Mikroorganismen verursacht, Enterokokken beeinflussen die Atemwege praktisch nicht. Für intraabdominale und Wundinfektionen ist die größte ätiologische Diversität charakteristisch.

Die angegebenen Daten können als erste Referenz für die Auswahl einer empirischen Antibiotikatherapie dienen. Sehr einfache und in einigen Fällen äußerst nützliche Forschung ist die Abstrichmikroskopie aus dem Fokus der Infektion. Leider wird dieser einfachen Methode in den meisten Institutionen wenig Beachtung geschenkt, obwohl Informationen über die Prävalenz von grampositiven oder gramnegativen Pflanzen extrem wichtig für die Wahl der Antibiotika-Therapie sind.

Noch wichtigere Informationen können einen Tag nach der Einnahme des pathologischen Materials und seiner Primärkultur gewonnen werden. Mit einer gut etablierten Arbeit des Labors, seine Beziehung mit der Klinik Arzt kann eine Antwort auf die Frage: „Ist im Laufe der Infektion beteiligt, Staphylokokken, Enterokokken, Enterobakterien und P. Aeruginosa?». Wenn man das Spektrum der natürlichen Empfindlichkeit dieser Gruppen von Mikroorganismen und die spezifischen Merkmale der Ausbreitung der Resistenz in einer bestimmten Institution kennt, ist es möglich, die antibakterielle Therapie anzupassen und mit einer hohen Wahrscheinlichkeit sicherzustellen, dass sie angemessen ist.

Die genaueste Korrektur der antibakteriellen Therapie ist möglich, nachdem die endgültigen Ergebnisse der Identifizierung des Erregers und der Bewertung seiner Antibiotikaempfindlichkeit erhalten wurden.

Im Folgenden sind die Daten zum Spektrum der natürlichen Empfindlichkeit der Hauptgruppen von Erregern von Infektionen auf der Intensivstation und zu den Drogen der Wahl für die Behandlung von Krankheiten bekannter Ätiologie aufgeführt.

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Die Wahl eines Antibiotikums bei der Behandlung von Infektionen bekannter Ätiologie

Der Abschnitt konzentriert sich auf die Mittel der Wahl für die Behandlung von schweren und Krankenhausinfektionen. Zur Behandlung von ambulant erworbenen und leichten Formen können andere antibakterielle Medikamente verwendet werden.

Streptococcus pyogenes

Das Medikament der Wahl ist Benzylpenicillin. Ebenso wirksame Aminopenicilline, andere ß-Lactame haben keine Vorteile. Erworbene Resistenz gegen ß-Lactame wird nicht beschrieben.

Alternative Präparate von Makroliden und Lincosamiden (bei Allergie gegen ß-Lactame).

Die Prävalenz erworbener Nachhaltigkeit variiert in verschiedenen geografischen Regionen.

Streptococcus pneumoniae

Präparate für die Auswahl von Benzylpenicillin (parenteral), Amoxicillin (per os) andere ß-Lactame.

Die Prävalenz erworbener Nachhaltigkeit variiert in verschiedenen geografischen Regionen. Bei Pneumonie durch Penicillin-resistente Pneumokokken sind Benzylpenicillin und Amoxicillin wirksam, bei Meningitis sind Ausfälle möglich.

Alternative Formulierungen - Cephalosporine III-IV Generationen (Cefotaxim, Ceftriaxon, Cefepim), Carbapeneme (mit Meningitis - Meropenem) antipnevmokokkovye Fluorchinolonen. Bei Meningitis durch Penicillin-resistente Pneumokokken verursacht die Verwendung von Glycopeptiden

Streptococcus agalactiae

Vorbereitungen für die Auswahl von Benzylpenicillin, Ampicillin, ist es ratsam, mit Aminoglykosiden (Gentamicin) zu kombinieren. Erworbene Stabilität ist selten.

Alternative Präparate Cephalosporine der dritten Generation, Carbapeneme.

Grüne Streptokokken

Präparate für die Auswahl von Benzylpenicillin, Ampicillin. Bei Endokarditis und schweren generalisierten Infektionen - in Kombination mit Aminoglykosiden (Gentamicin). Erworbene Stabilität ist ein seltenes Phänomen.

Alternative Präparate Cephalosporine der dritten Generation, Carbapeneme. Bei einer Allergie gegen ß-Lactame können Glycopeptide verwendet werden.

Enterococcus faecalis

Mittel der Wahl - Benzylpenicillin oder Ampicillin in Kombination mit Gentamicin und Streptomycin - Endokarditis und schwerer generalisierte Infektion Ampicillin oder Nitrofurane, Fluorchinolone - Infektion der Harnwege.

Erworbene Resistenz wird auf Penicilline, häufig Aminoglykoside angetroffen.

Alternative Präparate Glycopeptide (es ist ratsam, mit Aminoglycosiden zu kombinieren), Oxazolidinone.

Erworbene Resistenz gegen Glykopeptide unter den in Russland beschriebenen Stämmen ist eine Seltenheit.

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Enterococcus faecium

Vorbereitungen für die Auswahl von Glycopeptiden (besser - in Kombination mit Aminoglycosiden). Misserfolge in der Behandlung sind jedoch möglich.

Erworbene Resistenz gegen Glykopeptide unter den in Russland beschriebenen Stämmen ist eine Seltenheit.

Alternative Präparate von Oxazolidinonen

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Methicillin-sensitive Staphylokokken

Vorbereitungen für die Wahl von Oxacillin, geschützte Aminopenicilline, Cephalosporine der ersten Generation.

Erworbene Resistenz gegen Oxacillin ist keine gleichzeitige Resistenz gegen die oben aufgeführten ß-Lactame.

Alternative Formulierungen mit erhöhter Aktivität von Fluorchinolonen in otno-shenii Gram-positiven Mikroorganismen (Levofloxacin, Moxifloxacin, Gatifloxacin), Oxazolidinone. Bei schweren Infektionen und Allergien des Soforttyps können Glykopeptide für ß-Lactame verwendet werden, ihre Wirksamkeit ist jedoch geringer.

Methicillin-resistente Staphylokokken

Vorbereitungen für die Auswahl von Glycopeptiden. Erworbene Resistenz identifizierte einzelne resistente Stämme.

Alternative Präparate von Oxazolidinonen. Manchmal sind Fluorchinolone, Fusidinsäure, Rifampicin, Cotrimoxazol, Phosphomycin wirksam. Die Behandlungsschemata sind jedoch nicht genau definiert.

Corynebacterium diphtheriae

Präparate zur Auswahl von Makroliden und Lincosamiden. Die Prävalenz der erworbenen Resistenz wurde nicht ausreichend untersucht.

Alternative Präparate Benzylpenicillin, Rifampicin, Tetracycline.

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Corynebacteriumjeikeium

Vorbereitungen für die Auswahl von Glycopeptiden. Die Prävalenz der erworbenen Resistenz wurde nicht ausreichend untersucht.

Alternative Drogen sind nicht definiert.

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Listeria monocytogenes

Medikamente zur Wahl Ampicillin, besser in Kombination mit Gentamicin. Cephalosporine sind unwirksam. Die Prävalenz der erworbenen Resistenz wurde nicht ausreichend untersucht.

Ein alternatives Medikament ist Cotrimoxazol. Die klinische Signifikanz der In-vitro-Sensitivität gegenüber Makroliden, Tetracyclinen und Chloramphenicol wird nicht bestimmt.

Bacillus anthracis

Präparate für die Auswahl von Benzylpenicillin, Ampicillin. Cephalosporine sind nicht sehr wirksam.

Erworbene Resistenz veröffentlichte Einzelberichte zum Nachweis resistenter Stämme.

Alternative Präparate Fluorchinolone, Tetracycline, Makrolide, Chloramphenicol.

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Bacillus cereus

Medikamente für die Auswahl von Clindamycin, Vancomycin. Die erworbene Stabilität wurde nicht ausreichend untersucht. Alternative Präparate Gentamycin, Ciprofloxacin.

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Nocardia asteroides

Das Medikament der Wahl ist Cotrimoxazol. Die erworbene Stabilität wurde nicht ausreichend untersucht.

Alternative Präparate Imipenem + Glycopeptide, Amikacin + Cephalosporine, Minocyclin (ihre Verwendung ist unzureichend begründet).

Meningokokken

Das Medikament der Wahl ist Benzylpenicillin. Erworbene Resistenz veröffentlichte Einzelberichte zum Nachweis resistenter Stämme.

Alternative Präparate Cephalosporine der dritten Generation, Chloramphenicol.

Haemophilus spp.

Vorbereitungen für die Auswahl von Aminopenicillinen. Erworbene Resistenz in einigen Regionen sind verbreitete resistente Stämme, die β-Lactamasen produzieren (ihr Anteil in Russland beträgt weniger als 5-6%).

Alternative Präparate Cephalosporine der dritten Generation, Chloramphenicol. Mit lokalisierten Infektionen - Cephalosporine der zweiten Generation, geschützte Penicilline, Fluorchinolone.

Legionella spp.

Medikamente zur Auswahl von Erythromycin, Azithromycin oder Clarithromycin (besser in Kombination mit Rifampicin). Der erworbene Widerstand fehlt. Alternative Präparate Fluorchinolone, Doxycyclin, Cotrimoxazol.

Vibrio cholerae

Medikamente zur Auswahl von Fluorchinolonen. Erworbener Widerstand beschreibt Einzelfälle.

Alternative Drogen Doxycyclin, Cotrimoxazol.

Enterobacteriaceae

Medikamente der Wahl bei der Behandlung von schweren Infektionen, die durch Mikroorganismen der Enterobacteriaceae-Familie verursacht werden, sind β-Lactam-Antibiotika. Abhängig von der natürlichen Empfindlichkeit bestimmter Arten müssen jedoch verschiedene Medikamente verwendet werden. Die Verwendung von Aminoglycosiden und Fluorchinolonen ist ebenfalls gerechtfertigt. Die Wahl der spezifischen Drogen basiert auf Daten über die Lokalisierung und Schwere der Infektion, die Ausbreitung von Resistenzen.

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Escherichia coli, Proteus mirabilis

Präparate der Wahl schützen Aminopenicilline, Cephalosporine II-III Generation. Erworbener Widerstand ist weit verbreitet.

Alternative Medikamente - Fluorchinolone, Aminoglycoside, Cephalosporine der IV-Generation, Cefoperazon + Sulbactam, Carbapeneme (ihre verschiedenen Kombinationen). Für alle alternativen Medikamente ist die Bildung von Resistenzen möglich. Am wenigsten wahrscheinlich - Amikacin, Carbapeneme (Resistenz gegen sie - ein äußerst seltenes Phänomen).

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Klebsiella spp, Proteus vulgaris, Citrobacter anders

Medikamente der Wahl schützten Aminopenicilline, Cephalosporine II-III-Generation. Erworbener Widerstand ist weit verbreitet.

Alternative Präparate Fluorchinolone, Aminoglykoside, Cefoperazon + Sulbactam, Cephalosporine der IV-Generation, Carbapeneme (ihre verschiedenen Kombinationen).

Für alle alternativen Medikamente ist die Bildung von Resistenzen möglich. Am wenigsten wahrscheinlich - Amikacin, Carbapeneme (Resistenz gegen sie - ein äußerst seltenes Phänomen).

Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

Vorbereitungen für die Wahl der Cephalosporin III-IV-Generation. Erworbener Widerstand ist weit verbreitet.

Alternative Präparate Fluorchinolone, Aminoglykoside, Cefoperazon + Sulbactam, Cephalosporine der IV-Generation, Carbapeneme (ihre verschiedenen Kombinationen).

Für alle alternativen Medikamente ist die Bildung von Resistenzen möglich. Am wenigsten wahrscheinlich - Amikacin, Carbapenem (es gibt vereinzelte Berichte über resistente Stämme).

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Shigella spp.

Medikamente zur Auswahl von Fluorchinolonen. Erworbene Stabilität - Einzelfälle.

Alternative Präparate von Cotrimoxazol, Ampicillin Salmonella spp., Einschließlich S. Typhi (generalisierte Infektionen).

Präparate zur Auswahl von Fluorchinolonen, Cephalosporinen der dritten Generation (Cefotaxim, Ceftriaxon). Erworbene Stabilität - Einzelfälle.

Alternative Medikamente sind Chloramphenicol, Co-Trimoxazol, Ampicillin.

Pseudomonas aeruginosa

Vorbereitungen für die Wahl von Ceftazidim + Aminoglycosiden. Erworbener Widerstand ist weit verbreitet.

Alternative Präparate schützten antipseudomonadale Penicilline (nur in Kombination mit Aminoglykosiden), Ciprofloxacin, Cephalosporine der IV-Generation, Carbapeneme, Polymyxin B.

Vielleicht die Entwicklung von Resistenzen gegen alle alternativen Drogen.

Burkholderia cepacia

Arzneimittel zur Auswahl von Carbapenemen, Ciprofloxacin, Ceftazidim und Cefoperazon, Ureidopenicillinen (einschließlich geschützter), Cotrimoxazol und Chloramphenicol. Behandlungsschemata sind jedoch nicht fundiert.

Erworbener Widerstand ist durchaus üblich. Bei Mukoviszidose sind Stämme, die gegen alle diese Medikamente resistent sind, besonders häufig.

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Stenotrophomonas maltophilia

Das Medikament der Wahl ist Cotrimoxazol. Erworbener Widerstand ist ein relativ seltenes Phänomen.

Alternative Medikamente Ticarcillin + Clavulansäure, Doxycyclin und Minocyclin, Chloramphenicol. Sie können ausreichend aktiv sein, aber ihre Nutzungsregime sind nicht ausreichend belegt.

Es genügt oft, Stämme zu treffen, die gegen alternative Drogen resistent sind.

Acinetobacter spp.

Drogen der Wahl in Verbindung mit der extremen Vielfalt der Empfindlichkeit von Belastungen, ist die Begründung von Regimen der empirischen Therapie schwierig. Die häufigsten Kombinationen sind Carbapeneme oder Ceftazidim mit Aminoglykosiden (hauptsächlich mit Amikacin) sowie Fluorchinolone mit Aminoglycosiden. Es kann wirksam sein, Ampicillin oder Cefoperazon mit Sulbactam zu verschreiben (aufgrund der antibakteriellen Aktivität des Letzteren).

Erworbene Resistenz gegen alle verwendeten Drogen ist weit verbreitet.

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Clostridium petfringens

Präparate für die Auswahl von Benzylpenicillin, möglicherweise in Kombination mit Clindamycin. Die erworbene Stabilität wurde nicht ausreichend untersucht.

Alternative Medikamente sind fast alle ß-Lactame, Chloramphenicol, Metronidazol.

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Clostridium difficile

Das Medikament der Wahl ist Metronidazol. Erworbener Widerstand wird nicht beschrieben. Ein alternatives Medikament ist Vancomycin.

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Actinomyces israelii und andere anaerobe Actinomyceten

Präparate für die Auswahl von Benzylpenicillin, Aminopenicilline. Erworbener Widerstand wird nicht beschrieben. Alternative Präparate Cephalosporine der dritten Generation, Erythromycin und Clindamycin, Doxycyclin.

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Peptostreptococcus

Das Medikament der Wahl ist Benzylpenicillin. Der erworbene Widerstand ist nicht weit verbreitet.

Alternative Drogen andere ß-Lactame, Metronidazol Clindamycin, Erythromycin, Doxycyclin.

Bacteroidesfragilis

Das Medikament der Wahl ist Metronidazol. Erworbene Stabilität ist extrem selten.

Alternative Medikamente Clindamycin, Carbapeneme, Cefoxitin, geschützte Penicilline.

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Staphylococcus spp.

Derzeit werden 34 Arten von Staphylokokken beschrieben. Sie sind in der Lage, eine signifikante Anzahl verschiedener Virulenzfaktoren zu produzieren. Das vollständigste "Set" findet sich in Stämmen von S. Aureus. Die Isolierung von Bakterien aus einem pathologischen Material (mit einem entsprechenden klinischen Bild) zeigt fast immer ihre ätiologische Bedeutung an.

Bei der genauen Artenidentifikation von Staphylokokken anderer Arten, vereint in der Gruppe der "Koagulase-negativen", ist es in der Praxis oft nicht notwendig. Solche Informationen sind wichtig für die epidemiologische Überwachung sowie für schwere Infektionen. Die Isolierung koagulase-negativer Staphylokokken aus nicht-sterilen Bereichen des menschlichen Körpers weist gewöhnlich auf eine Kolonisierung oder Kontamination mit pathologischem Material hin. Das Problem des Kontaminationsausschlusses tritt auch dann auf, wenn solche Mikroorganismen aus sterilen Medien (Blut, Liquor) isoliert werden.

Das Spektrum der natürlichen Empfindlichkeit von Staphylococcus spp. Und erworbenen Widerstand. Für durch eine hohe natürliche Sensibilität für die überwältigende Mehrheit der antibakteriellen Medikamente gekennzeichnet Staphylokokken (Beta-Laktam-Antibiotika, Aminoglykoside, Fluorchinolone, Makrolide, lincosamides, Tetracycline, Glycopeptiden, Cotrimoxazol, Chloramphenicol, Fusidinsäure und Rifampicin). Aber auch bei so großen Chancen für die Auswahl von Antibiotika bei der Behandlung von einigen Fällen von Staph-Infektionen - ein ernstes Problem, das mit der Bildung von Antibiotikaresistenzen in Mikroorganismen assoziiert ist.

β-Lactam-Antibiotika

Unter den antibakteriellen Wirkstoffen sind am aktivsten gegen Staphylokokken, aber aufgrund der weiten Verbreitung von Bakterien die Fähigkeit, β-Laktamasen natürliche und halbsynthetische Penicilline zu produzieren haben ihre klinische Bedeutung völlig verloren. Trotz einiger Unterschiede in der Höhe der mikrobiologischen Aktivität, Oxacillin Penicilline, Cephalosporine der Generationen geschützt I-IV (außer Cefoperazon und Ceftazidim), Carbapeneme und haben praktisch die gleiche Effizienz. Die Wahl eines bestimmten Arzneimittels hängt von der Leichtigkeit der Verwendung, den Kosten und der Wahrscheinlichkeit eines gemischten infektiösen Prozesses (Beteiligung von gramnegativen Bakterien) ab.

Die Verwendung von β-Lactam-Antibiotika ist jedoch nur in Abwesenheit von Staphylococcus ein weiterer Resistenzmechanismus - ein zusätzliches Penicillin-bindendes Protein - möglich. Ein Marker für diesen Mechanismus ist die Resistenz gegenüber Oxacillin. Nach der historischen Tradition von S. Aureus mit ähnlichen Mechanismen der Resistenz behielt den Namen Methicillin-resistenten (Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus - MRSA), trotz der Tatsache, dass Methicillin aus dem medizinischen Praxis eliminiert praktisch lang ist.

Mit der Identifizierung der Resistenz gegen Oxacillin wird die Behandlung von Staphylokokken-Infektionen mit β-Lactamen abgebrochen.

Eine Ausnahme ist das Cephalosporin-Antibiotikum Ceftobiprol. Es ist in der Lage, die Aktivität des Penicillin-bindenden Proteins von Staphylokokken zu unterdrücken.

Ein wichtiges Merkmal von MRSA ist die hohe Frequenz der assoziierten Resistenz gegenüber antibakteriellen Arzneimitteln anderer Gruppen (Makrolide und Lincosamide, Aminoglykoside, Tetracycline und Fluorchinolone).

Lange Zeit galt MRSA als ausschließlich pathogene Krankheitserreger (die Häufigkeit ihrer Verbreitung auf vielen Intensivstationen in Russland liegt bei über 60%). In jüngster Zeit hat sich die Situation jedoch zum Schlechteren verändert. Mikroorganismen verursachen zunehmend schwere außerklinische Infektionen der Haut und der Weichteile sowie destruktive Pneumonien.

Glycopeptid-Antibiotika (Vancomycin, Teicoplanin und eine Reihe anderer Medikamente in verschiedenen Entwicklungsstadien) gelten als Mittel der Wahl für die Behandlung von Infektionen, die durch MRSA verursacht werden. Derzeit verfügbare Glycopeptide (Vancomycin und Teicoplanin) zeigen jedoch nur eine bakteriostatische Wirkung gegen Staphylokokken (ein signifikanter Nachteil im Vergleich zu β-Lactamen). In Fällen, in denen Glykopeptide aus verschiedenen Gründen zur Behandlung von Infektionen, die durch Methicillin-empfindliche Staphylokokken verursacht wurden, verschrieben wurden, war ihre klinische Wirksamkeit geringer als die von β-Lactamen. Diese Fakten erlauben es, diese Gruppe von Antibiotika als suboptimal für die Behandlung von Staphylokokken-Infektionen zu betrachten.

Die Resistenz gegen Glykopeptide bei MRSA wurde lange Zeit nicht nachgewiesen, seit der zweiten Hälfte der 1990er Jahre wurden jedoch Berichte über Stämme veröffentlicht, die weniger empfindlich auf sie reagieren. Der Mechanismus der Stabilität ist nicht entziffert. Es ist schwierig, die Häufigkeit der Ausbreitung solcher Stämme aufgrund der methodischen Schwierigkeiten bei deren Nachweis zu schätzen, jedoch ist es offensichtlich, dass mit den Infektionen, die sie verursachen, die Wirksamkeit von Vancomycin dramatisch reduziert wird. Es gibt auch vereinzelte Berichte über die Isolierung von MRSA mit einer hohen Resistenz gegenüber Vancomycin (Übertragung von Resistenzgenen aus Enterokokken).

Oxazolidinone

Das einzige Medikament der Gruppe ist Linezolid. Es hat eine hohe Aktivität und wirkt gegen alle Staphylokokken, unabhängig von der Resistenz gegen andere Antibiotika. Es wird als eine ernsthafte Alternative zu Glycopeptiden bei der Behandlung von durch MRSA verursachten Infektionen angesehen. Linezolid kann ein Mittel der Wahl für die Behandlung von Infektionen sein, die durch Stämme von Staphylokokken mit verringerter Empfindlichkeit gegenüber Glycopeptiden verursacht werden.

Fluorchinolone

Zubereitungen aus dieser Gruppe haben unterschiedliche Aktivität gegen Staphylokokken Ciprofloxacin und Ofloxacin - relativ niedrig, aber klinisch relevanten, Levofloxacin, Moxifloxacin, Gemifloxacin, und anderen neuen Chinolone - größer. Die klinische und bakteriologische Wirksamkeit von Levofloxacin bei Staphylokokken-Infektionen ist gut belegt. Wie oben erwähnt, sind sie jedoch bei MRSA oft mit einem Widerstand verbunden.

Vorbereitungen anderer Gruppen

Wirksam gegen Staphylococcus ist auch Fusidinsäure, Co-Trimoxazol und Rifampicin. Allerdings wurden detaillierte klinische Studien für ihre otsekke nicht durchgeführt. Im Zusammenhang mit der Tatsache, dass alle aufgelisteten Präparate die Resistenz schnell entwickeln, ist es ratsam, sie zu kombinieren (zum Beispiel, co-trimoxazole und rifampizin). Solche Kombinationen sind besonders vielversprechend bei der Behandlung von leichten Infektionen, die durch MRSA verursacht werden.

Angesichts dieser Tatsachen ist es offensichtlich, dass bei der Entwicklung von Taktiken für die empirische Therapie von Staphylokokkeninfektionen in jedem spezifischen Kompartiment die Häufigkeit der MRSA-Ausbreitung berücksichtigt werden sollte.

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Enterococcus spp.

Enterokokken wurden 1984 aus der Streptococcus-Gattung isoliert. Innerhalb der Gattung Enterococcus werden mehr als 10 Arten isoliert, von denen die meisten äußerst selten menschliche Krankheiten verursachen. Unter den klinischen Isolaten sind 80-90% in E faecalis und 5-10% in E faecium, andere Spezies spielen eine begrenzte Rolle. In der ICU-Praxis sind angiogene Enterokokkeninfektionen, die häufig mit Kathetern assoziiert sind, am wichtigsten. Bei Wundinfektionen sind Enterokokken in der Regel Teil mikrobieller Assoziationen und spielen keine signifikante unabhängige Rolle. Ihre Bedeutung für die Pathogenese von intraabdominellen Infektionen ist nicht genau geklärt, eine spezifische Anti-Enterokokken-Therapie verbessert jedoch nicht die Behandlungsergebnisse. Enterokokken-Harnwegsinfektionen werden üblicherweise mit Kathetern in Verbindung gebracht und passieren nach deren Entfernung entweder spontan oder unter Verwendung von Arzneimitteln mit engem Spektrum.

Spektrum der natürlichen Empfindlichkeit Enterococcus spp. Und erworbenen Widerstand. Von den bekannten Medikamenten einig ß-Laktam-Antibiotika antienterokokkovoy Aktivität zeigen, Glycopeptide, Rifampin, Makrolide, Chloramphenicol, Tetracycline (Doxycyclin), Nitrofurantoin und Chinolone. Die klinische Bedeutung von Rifampicin, Makroliden und Chloramphenicol bei der Behandlung von Infektionen ist jedoch ungewiss. Tetracycline, Nitrofurantoin und Fluorchinolone werden nur zur Behandlung von Harnwegsinfektionen mit Enterokokken eingesetzt.

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ß-Lactam-Antibiotika

Unter ihnen sind Benzylpenicillin, Aminopenicilline, Ureidopenicilline (die größte Erfahrung ist für Piperacillin angesammelt) und Carbapeneme haben Anti-Enterokokken-Aktivität. Alle Cephalosporine sind davon frei. Es ist wichtig anzumerken, dass die natürliche Empfindlichkeit gegenüber ß-Lactamen bei zwei Hauptarten von Enterokokken unterschiedlich ist. E. Faecalis sind normalerweise empfindlich und E. Faecium sind stabil. Weder Ureidopenicilline noch Carbapeneme haben Vorteile gegenüber Ampicillin. Präparate dieser Gruppe haben nur eine bakteriostatische Wirkung gegen Enterokokken, sie müssen mit Aminoglykosiden kombiniert werden, um eine bakterizide Wirkung zu erzielen.

Glycopeptide

Glycopeptid-Antibiotika (Vancomycin und Teicoplanin) wurden traditionell als Arzneimittel der Wahl bei der Behandlung von Enterokokken-Infektionen angesehen, die durch Stämme verursacht werden, die gegen ß-Lactam-Antibiotika resistent sind. Glycopeptide sowie ß-Lactame besitzen jedoch nur eine bakteriostatische Wirkung gegen Enterokokken. Um eine bakterizide Wirkung zu erzielen, sollten Glycopeptide mit Aminoglycosiden kombiniert werden.

Die Resistenz gegen Glykopeptide unter den Enterokokken wurde seit der Mitte der 80er Jahre des letzten Jahrhunderts bemerkt, in den letzten Jahren sind solche Stämme in Russland aufgetaucht.

Oxazolidinone

Linezolid ist in Russland das einzige Medikament zur Behandlung von Infektionen durch Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE).

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Familie Enterobacteriaceae

Die Familie der Enterobakterien umfasst mehr als 30 Gattungen und mehrere hundert Arten von Mikroorganismen. Die hauptsächliche klinische Bedeutung sind die Bakterien der Gattungen Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Morganella. Es gibt zahlreiche Daten, die die ätiologische Bedeutung dieser Mikroorganismen bestätigen. In jedem Fall muss ihre Isolierung von den primär nicht sterilen Bereichen des menschlichen Körpers zur Beurteilung ihrer Bedeutung mit aller Ernsthaftigkeit angegangen werden.

Spektrum der Antibiotika-Empfindlichkeit von Enterobakterien und erworbene Resistenz. Die natürliche Empfindlichkeit der einzelnen Familienmitglieder gegenüber Antibiotika ist unterschiedlich. Allerdings die Grundlage der Behandlung - ß-Lactame, Fluorchinolone und Aminoglycoside.

ß-Laktamas

Abhängig vom Spektrum der natürlichen Empfindlichkeit für sie, werden Enterobakterien in mehrere Gruppen unterteilt:

• Escherichia coli, Proteus mirabilis haben eine Resistenz gegen alle ß-Lactam-Antibiotika, ausgenommen natürliche und halbsynthetische Penicillinase-resistente Penicilline. Jedoch in der ICU semisynthetischen Penicilline (Amino, Carboxy und ureidopenitsilliny) und Cephalosporine I Generation Entität ist ein wenig aufgrund der weiten Verbreitung des Widerstands. Somit kann in Abhängigkeit von der Schwere und Art der Infektion (nosokomiale oder ambulant erworbenen) Mittel der Wahl für die empirische Behandlung von Infektionen durch Mikroorganismen dieser Gruppe - ingibitorzaschischennye Penicilline oder Cephalosporine der Generationen II-IV.
• Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus haben ein engeres Spektrum natürlicher Er beschränkte Empfindlichkeit Cephalosporine der Generationen II-IV, ingibitorzaschischennymi Penicillin und Carbapeneme.
• Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii - .. Häufige Krankenhauskeime, einer der kompliziertesten Gruppen ß-Lactam-Antibiotika zu behandeln. Das Spektrum ihrer natürlichen Empfindlichkeit ist durch Cephalosporine der III-IV-Generationen, Carbapeneme und Arzneimittel wie Ticarcillin + Clavulansäure und Piperacillin + Tazobactam begrenzt.

Grundlage für die Behandlung von Enterobacter-Infektionen auf der Intensivstation sind Cephalosporine der III-IV-Generationen. Lange Zeit wurde geglaubt, dass Carbapeneme, geschützte Penicilline und Cephalosporine (Cefoperazon + Sulbactam) Reservearzneimittel sind, aber dieser Ansatz sollte nun überarbeitet werden. Aufgrund der extrem weit verbreitet in Russland Stabilitätsmechanismus in Form von ß-Laktamasen des erweiterten Spektrums (Beers), alle Cephalosporine zu zerstören, die Wirksamkeit dieser Medikamente bei der Behandlung von Infektionen auf der Intensivstation stark reduziert.

Die maximale Wirksamkeit von Infektionen mit Enterobakterien produzierenden BIRS, Carbapeneme (Imipenem, Meropenem und Ertapenem), eine kleinere - Cefoperazone + Sulbactam. Derzeit ist die Fähigkeit, ESBL zu synthetisieren, weit verbreitet, hauptsächlich bei Erregern von Krankenhausinfektionen. Darüber hinaus ist es unmöglich, ihre Prävalenz in einer bestimmten Institution oder sogar einer Abteilung ohne spezielle mikrobiologische Forschung vorherzusagen.

Die Grundlage für die Taktik der empirischen Therapie von Infektionen, die von BLBC-Produzenten verursacht werden, ist das Wissen über deren Prävalenz in einer bestimmten Institution sowie eine klare Trennung von Gemeinschafts- und Krankenhauspathologie.

• Bei außerklinischen, sogar extrem schweren Infektionen sind Cephalosporine der III-IV-Generationen wahrscheinlich sehr wirksam.
• Im Falle von Krankenhausinfektionen ist die Verwendung von Cephalosporinen bei einer geringen Inzidenz von BLDS in der Einrichtung möglich, ebenso wie bei Patienten ohne die folgenden Risikofaktoren, längere Hospitalisierung, vorherige Antibiotikatherapie, Begleiterkrankungen.
• Für Krankenhausinfektionen in Institutionen mit einer hohen Prävalenz von LDRD, insbesondere bei Patienten mit den oben genannten Risikofaktoren, sind die Medikamente der Wahl Carbapeneme oder Cefoperazon + Sulbactam.

Vorbereitungen anderer Gruppen

Aminoglycoside und Fluorchinolone auf der Wirksamkeit der Behandlung von Infektionen auf der Intensivstation sind deutlich schlechter als ß-Lactame.

Zunächst ist anzumerken, dass der Einsatz von Aminoglykosiden als Monotherapie unzweckmäßig ist. Darüber hinaus gibt es zur Zeit keine Daten, die die Notwendigkeit ihrer Verwendung in Kombination mit ß-Lactamen bestätigen. Da die Wirksamkeit solcher Kombinationen nicht höher ist als die Monotherapie mit ß-Lactamen.

Eine Monotherapie von Enterobacter-Infektionen auf der Intensivstation mit Fluorchinolonen ist durchaus möglich, obwohl ihre Verwendung schlechter gerechtfertigt ist als ß-Lactame. Es sei darauf hingewiesen, dass der ‚neue‘ Fluorchinolone (Levofloxacin, Moxifloxacin, Gemifloxacin) für seine antimikrobielle Aktivität gegen Enterobakterien und Effizienz zu herkömmlichen Medikamenten nicht überlegen ist, in dieser Gruppe (Ciprofloxacin und Ofloxacin). Zu allen Fluorchinolonen wird fast vollständige Kreuzresistenz beobachtet. Sehr oft werden Fluorchinolone in Kombination mit ß-Lactamen verwendet, aber die Validität solcher Kombinationen ist ebenfalls nicht ausreichend. Eine signifikante Beschränkung für den Einsatz von Fluorchinolonen - sehr hohen Frequenzstabilität, die mit ß-Lactamen auf 50-70% der Stämme von Enterobacteriaceae ESBL Herstellung und zeigt eine Resistenz gegenüber Fluorchinolonen.

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa ist ein Teil der Gattung Pseudomonas. Er gehört zusammen mit den Gattungen Burkholderia, Comamonasu von einigen anderen wiederum zur Familie der Pseudomonadaceae. Vertreter dieser taxonomischen Gruppe sind frei lebende, aerobe gramnegative Stäbchen, die nicht den Kultivierungsbedingungen entsprechen. Sie werden als die sogenannten nicht fermentierenden Bakterien (die nicht in der Lage sind, Glucose zu fermentieren) bezeichnet. Die "fermentierenden" Mikroorganismen umfassen die Familie Enterobacteriaceae (E. Coli, etc.). Pseudomonadaceae zeichnet sich durch einen oxidativen Metabolismus aus.

Spektrum der Antibiotika-Empfindlichkeit

Einige ß-Lactame, Aminoglycoside, Fluorchinolone sowie Polymyxin B haben eine klinisch signifikante Anti-Pseudomonas-Aktivität.

ß-Laktamas

Die höchste Aktivität gegen P. Aeruginosa zeigen karbapenemnye Antibiotika (Meropenem etwas aktiver in vitro Imipenem, Ertapenem und inaktiv). Als nächstes in der Reihenfolge der absteigenden Aktivität gefolgt IV Generation Cephalosporin (Cefepim) Aztreonam, Cephalosporine III Generation (Ceftazidim, Ceftazidim) ureidopenitsilliny (primär - Piperacillin), Carbenicillin und Ticarcillin. Es sollte betont werden, dass die gemeinsame Cephalosporin (Cefotaxim oder Ceftriaxon) ist praktisch frei antipsevdomonadnoy Aktivität.

Erworbene Resistenz gegen ß-Lactame - ein sehr häufiges Phänomen bei P. Aeruginosa. Seine grundlegende Mechanismus Hyperproduktion eigene chromosomalen ß-Lactamasen Produktionsverfahren Entfernung von Antibiotika aus der inneren Umgebung der Bakterienzelldurchlässigkeitsverringerung äußeren Strukturen von dem vollständigen oder teilweisen Verlust von Porin-Proteinen gewährleisten. Unter P. Aeruginosa sind auch die erworbenen ß-Lactamasen verschiedener Gruppen (meistens OXA-Gruppen) üblich.

Die Vielfalt der Resistenzmechanismen führt zu einer signifikanten Vielfalt möglicher Phänotypen. Die überwältigende Mehrheit der Stämme, die auf der Intensivstation zirkulieren, sind jetzt gegenüber Carbenicillinen und Piperacillin resistent, was diesen Arzneimitteln fast jede Bedeutung nimmt. Häufig behält P. Aeruginosa die Empfindlichkeit gegenüber der Kombination Piperacillin + Tazobactam.

Heute gelten Ceftazidim und Cefepim als die wichtigsten Antipseudomonas-Präparate. Zwischen ihnen gibt es einen unvollständigen Kreuzwiderstand. Es gibt Stämme, die gegen eines dieser Antibiotika resistent sind, aber gegen ein anderes empfindlich sind. Unter den Pseudomonaden ist die Resistenz gegenüber Carbapenemen am wenigsten verbreitet, und es gibt auch keine vollständige Kreuzresistenz zwischen Imipenem und Meropenem. Es gibt Fälle, in denen der Mikroorganismus gegenüber Carbapenemen nicht empfindlich ist, aber die Verwendung von Ceftazidim oder Cefepim ist wirksam. In einer solchen Situation ist die Planung einer empirischen Therapie für pseudomonasive Infektionen nur auf der Basis lokaler Daten über die Eigenschaften der Antibiotikaresistenz von Mikroorganismen in einer bestimmten Institution möglich.

Am bedrohlichsten für das gesamte System der antibakteriellen Therapie ist jedoch die relativ kurze Fähigkeit der Pseudomonaden, Metall-ß-Lactamasen zu synthetisieren (ähnliche Stämme sind in Russland durchaus üblich). Ein Merkmal dieser Enzyme ist die Fähigkeit, praktischalle β-Lactame, einschließlich Carbapeneme, zu hydrolysieren.In solchen Fällen behält sie manchmal ihre Aktivität gegenüber Aztreonambei.

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Aminoglycoside

Alle in Russland Aminoglykoside (Gentamicin, Tobramycin, Netilmicin und Amikacin) zeigen etwa die gleiche Aktivität gegen P. Aeruginosa MIC Amikacin etwas höher als die der anderen Mitglieder der Gruppe, aber die Dosis und damit die Blutserumkonzentration ist ebenfalls höher. Gemeinsam in den russischen Stämme P. Aeruginosa tritt am häufigsten resistent gegen Gentamicin und Tobramycin, selten - zu Amikacin. Die Muster der Kreuzresistenz gegenüber Aminoglycosiden sind ziemlich komplex und praktisch beliebige Varianten können in der Praxis gefunden werden. Mit Daten über die Empfindlichkeit von Mikroorganismen gegenüber drei Aminoglykoside, mit absoluter Sicherheit vorherzusagen, nicht auf den vierten empfindlich sein kann.

Aminoglykoside werden nicht als Monotherapie-Mittel für Pseudomonas-Infektionen verwendet. Doch im Gegensatz zu enterobakternyh Krankheiten, Infektionen durch P. Aeruginosa, die Verwendung von Kombinationen von ß-Laktam-Antibiotika und Aminoglykosiden so weit verbreitet, und das zu Recht (vor allem gegen Neutropenie).

Fluorchinolone

Unter allen verfügbaren Fluorchinolonen ist Ciprofloxacin am aktivsten gegen P. Aeruginosa. Pharmakodynamische Berechnungen legen jedoch nahe, dass zur Erzielung eines zuverlässigen klinischen Effekts seine tägliche Dosis mehr als 2,0 g betragen sollte, was höher ist als die zulässigen Werte.

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Mehrfache Stabilität

Ein extrem komplexes Problem für die antibakterielle Therapie sind die sogenannten panresistenten Stämme von P. Aeruginosa. Sie sind resistent gegen alle ß-Lactame, Aminoglykoside und Fluorchinolone. Solche Stämme behalten in der Regel nur die Empfindlichkeit für die Behandlung von Infektionen zu Polymyxin B. Ein möglicher Ansatz durch solche Mikroorganismen verursacht quantitative Bewertung der Empfindlichkeit und Vielfalt der Kombination von zwei oder mehr Antibiotika sein kann, den niedrigsten MHK-Wert, aber die Wirksamkeit dieses Ansatzes in der Klinik ausstellenden unzureichend untersucht.

Die Dauer der Antibiotikatherapie

Antibakterielle Therapie wird durchgeführt, bis stabile positive Veränderungen des Zustands des Patienten und das Verschwinden der Hauptsymptome der Infektion. In Verbindung mit dem Fehlen von pathognomonischen Anzeichen einer bakteriellen Infektion sind absolute Kriterien für deren Beendigung schwierig zu ermitteln. In der Regel wird das Problem der Beendigung der Antibiotikatherapie individuell gelöst, basierend auf einer umfassenden Bewertung der Zustandsänderung des Patienten. Die allgemeinen Kriterien für die ausreichende Antibiotikatherapie sind jedoch wie folgt:

• das Verschwinden oder die Verringerung der Anzahl von Mikroorganismen in dem durch die invasive Methode erhaltenen Material aus dem Hauptfokus der Infektion,
• negative Ergebnisse der Bestimmung der Blutkultur,
• das Fehlen von Anzeichen für eine systemische Entzündungsreaktion und die organbedingte Dysfunktion durch Infektion,
• positive Dynamik der Hauptsymptome der Infektion,
• anhaltende Normalisierung der Körpertemperatur (maximal täglich <37,5 ° C).

Speicher nur ein Zeichen einer bakteriellen Infektion (Fieber oder Leukozytose) nicht eine absolute Indikation für die Fortsetzung der Antibiotika - Therapie in Betracht gezogen. Da Studien , dass während ihres Aufenthalts in den Intensivpatienten künstlich beatmet gezeigt haben normale Temperatur, Leukozytose Auslöschung und Sterilisation Trachealschleimhaut zu erreichen , ist unwahrscheinlich, auch vor dem Hintergrund einer angemessenen Antibiotika - Therapie. Isolierte minderwertige Körpertemperatur (maximaler Tag <37,9 ° C) ohne Zittern und Veränderungen im peripheren Blut können eine Manifestation von demyelinisierende Asthenie abacterial Entzündung nach der Operation, Polytrauma, die nicht die Fortsetzung der Antibiotika - Therapie erfordern. In ähnlicher Weise wird auch eine moderate Leukozytose (9-12 × 10 ⁹ / l) ohne Verlagerung der Leukozytenformel nach links und andere Anzeichen einer bakteriellen Infektion in Betracht gezogen.

Übliche Begriffe der antibakteriellen Therapie von Krankenhausinfektionen verschiedener Lokalisation - 5-10 Tage. Längere Zeiträume sind aufgrund der Entwicklung möglicher Komplikationen der Behandlung, des Risikos der Selektion resistenter Stämme und der Entwicklung einer Superinfektion unerwünscht. In Ermangelung einer anhaltenden klinischen und Laborantwort auf angemessene antibakterielle Therapie für 5-7 Tage, ist eine zusätzliche Untersuchung (Ultraschall, CT, etc.) erforderlich, um Komplikationen oder eine Infektionsherde einer anderen Lokalisation zu finden.

Für Organ- und Gewebeinfektionen, bei denen therapeutische Wirkstoffkonzentrationen schwierig zu erreichen sind, sind längere Antibiotika-Therapie-Zeiten erforderlich, daher besteht ein höheres Risiko für die Persistenz von Krankheitserregern und Rezidiven. Für solche Infektionen in erster Linie Osteomyelitis, infektiöse Endokarditis umfassen, Meningitis Weitere sekundäre eitrige, denn durch S. Aureus verursachten Infektionen, in der Regel auch mehr längeren Verlauf der Antibiotika-Therapie (2-3 Wochen) empfehlen.