Entzündliche Fistel: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Ursachen der Entwicklung entzündlicher Fisteln: falsche Behandlungstaktiken bei Patienten mit eitrigen Erkrankungen der Beckenorgane. Bei Patienten mit einem langen und wiederkehrenden Verlauf des eitrigen Prozesses und vorzeitiger chirurgischer Behandlung kommt es bei der nächsten Aktivierung des Prozesses zu einer Perforation des Abszesses (meist mehrfach) in Hohlorgane und (oder) die vordere Bauchdecke (bei Patienten mit Komplikationen nach früheren Operationen). Die Bildung appendovaginaler Fisteln wird durch multiple Punktionen oder Kolpotomien bei Patienten mit komplizierten Formen eitriger Entzündungen erleichtert.

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Darmfisteln

Symptome

Die folgenden Symptome sind charakteristisch für den Zustand einer Präperforation eines Abszesses in die distalen Teile des Darms:

• ständige Schmerzen, die in den Mastdarm, den unteren Rücken, den Nabel und die unteren Gliedmaßen ausstrahlen;
• schmerzhafte Peristaltik;
• weicher Stuhl, manchmal mit einer Beimischung von Schleim, was manchmal als Manifestation einer Dysbakteriose vor dem Hintergrund einer massiven antibakteriellen Therapie interpretiert wird;
• Tenesmus;
• stechender Schmerz und „Spannung“ der eitrigen Formation bei der bimanuellen und rektovaginalen Untersuchung.

Bei einer Perforation des Abszesses in den Darm kommt es zu Tenesmen und starkem Schleimabfluss aus dem Rektum, anschließend zu reichlich übelriechendem, flüssigem, eitrigem Ausfluss aus dem Rektum, was mit einer Besserung des Allgemeinzustandes des Patienten einhergeht. Oftmals wird dies als Genesung angesehen und der Patient wird aus dem Krankenhaus entlassen. Es ist jedoch zu beachten, dass selbst bei Vorhandensein einer Fistel keine vollständige Entleerung der eitrigen Formation der Gebärmutteranhänge erfolgt. Die entzündliche Formation bleibt bestehen, der stets gewundene Fistelgang verstopft relativ schnell, was zu einem erneuten Rückfall der Entzündung führt.

Charakteristisch für eine funktionierende Fistel ist ein remittierender Verlauf mit periodischer Verschlimmerung der Entzündungsreaktion und Eiterausfluss mit dem Stuhl.

Diagnose

Eine rekto-vaginale Untersuchung ist obligatorisch. In diesem Fall muss ein möglicher Vorfall des Infiltrats oder Abszesses in Richtung Rektum festgestellt und der Zustand der darüber liegenden Schleimhaut (beweglich, eingeschränkt beweglich, unbeweglich) beurteilt werden. Diese Anzeichen spiegeln die Tatsache und den Grad der Beteiligung der Rektalwand am Entzündungsprozess wider. Es ist zu beachten, dass es unmöglich ist, den Ort einer möglichen Perforation durch Palpation festzustellen, da solche Perforationen hauptsächlich im unteren Drittel des Sigmas und im Rektosigmoidwinkel auftreten. Bei Vorhandensein einer funktionierenden Appendikointestinalfistel und Palpation des Anhängsels wird bei einer rektalen Untersuchung eine Beimischung oder eine erhebliche Menge eitrigen Ausflusses festgestellt.

Die aussagekräftigsten Methoden zur Diagnose von Appendiko-Darm-Fisteln sind Ultraschall und Computertomographie.

Die folgenden echographischen Zeichen können auf das Risiko der Bildung von Appendikointestinalfisteln hinweisen:

1. Zerstörung der Kapsel der entzündlichen Formation an der Stelle der Darmangrenzung (mit Kontrastierung der letzteren);
2. verringerte Echogenität des Gewebes im betroffenen Bereich;
3. Die tubo-ovarielle Formation ist eng mit dem angrenzenden Darmabschnitt verwachsen – Abszesskapsel und kontrastierte Darmwand bewegen sich beim Füllen und Entleeren nicht relativ zueinander.

Echozeichen, die auf das Vorhandensein von Appendikointestinalfisteln hinweisen:

1. in der Struktur der entzündlichen Formation gibt es Bereiche, in denen die Darmwand ohne klare Grenze an die Abszesskapsel angrenzt, und es ist unmöglich, sie auf einem Echogramm selbst mit Kontrast zu „trennen“.
2. verringerte Echogenität des Gewebes im betroffenen Bereich;
3. die Struktur des GVZPM enthält Gasblasen (indirekter Hinweis auf eine Verbindung mit dem Darm oder das Vorhandensein eines anaeroben Erregers, was immer mit einer schweren Gewebezerstörung einhergeht).

In einigen Fällen wird der Fistelgang selbst visualisiert – eine echonegative Struktur von „verdrehter“ Form mit dichten echopositiven Wänden, die direkt vom Abszess ausgehen.

Mithilfe der Computertomographie können wir die Lokalisation von Fisteln entzündlicher Ätiologie und das Stadium ihrer Entstehung klären, den Grad der Beteiligung der Beckenorgane am Prozess sowie die Tiefe der in ihnen auftretenden destruktiven und entzündlichen Veränderungen bestimmen.

Die folgenden CT-Zeichen können auf das Risiko einer Perforation von Beckenabszessen in die distalen Darmabschnitte oder der Bildung von appendikovestinalen Fisteln hinweisen:

• in der Struktur der tubo-ovariellen Formation gibt es Bereiche, in denen die Darmwand ohne klare Grenze an die Kapsel angrenzt;
• Eine Trennung der Darmwandgrenze und der Darmformation mittels CT ist nicht möglich, im betroffenen Bereich ist eine starke Zelluloseinfiltration festzustellen, in der Darmwand ist eine der Detritusdichte entsprechende Bildvergrößerung zu beobachten, die indirekt auf eine Zerstörung der Darmwand bis hin zur Schleimhaut hinweist.

Der Informationsgehalt der CT-Methode bei der Diagnose von Appendikointestinalfisteln beträgt 93,75 %.

Die Fistulographie während der CT trägt dazu bei, die Effizienz der Genitalfisteldiagnostik zu steigern. Die Gabe eines Kontrastmittels während der Endoskopie (Koloskopie, Zystoskopie) ermöglicht es, die Art der Genitalfistel(n) (Verlauf, Länge) bei allen Patienten zu klären.

Eine Koloskopie ist bei Patienten mit klinischen Anzeichen einer Präperforation und Perforation in den distalen Darmabschnitten angezeigt, sowie wenn ähnliche Daten bei einer Echographie mit zusätzlichem Kontrast des Rektums oder einer CT gewonnen werden.

Bei drohender Perforation des Abszesses in die Darmwand sowie bei unvollständigen Fisteln ist die Darmschleimhaut an der Abszessstelle ödematös, geglättet, ihre Gefäße sind erweitert und beim Versuch, sie zu verschieben, leicht beweglich oder unbeweglich. Bei funktionierenden Fisteln wird auf der veränderten Schleimhaut eine Fistel in Form einer trichterförmigen Einziehung mit austretendem Eiter festgestellt.

Eine Vorfärbung der Darmschleimhaut mit Methylenblau (mittels Klistier) erleichtert die Identifizierung der veränderten Schleimhautareale.

Differentialdiagnose

Am häufigsten müssen eitrige tubo-ovarielle Formationen, die durch Fisteln kompliziert sind, von Morbus Crohn und bösartigen Neubildungen des Darms unterschieden werden.

Morbus Crohn oder granulomatöse Enterokolitis ist eine chronische, unspezifische segmentale entzündliche Läsion des Darms mit einer vorherrschenden Lokalisation des Prozesses im terminalen Ileum. Der pathologische Prozess beginnt in der submukösen Schicht des Darms und bewegt sich sukzessive in die Muskel- und Serenschichten. Es entwickelt sich ein entzündliches Ödem der Darmwand, es bilden sich Granulome. Das Lumen des Darms verengt sich, und häufig bilden sich Fisteln, vor allem mit den Eierstöcken, den Eileitern und der Blase. All dies kann zu Sekundärinfektionen und Schäden an den Gebärmutteranhängen führen.

Der Krankheitsverlauf ist wellenförmig. Laut Endoskopiedaten werden drei Phasen unterschieden: Infiltrationsphase, Rissphase, Vernarbungsphase oder Remission. Eine Phase geht träge in die andere über, der Krankheitsverlauf selbst hat einen "schwelenden" Charakter. In einigen Fällen klingt der Prozess in einem Darmabschnitt ab oder stoppt ganz und tritt in den distal gelegenen Abschnitten auf. Die Größe der betroffenen Darmabschnitte schwankt zwischen 6 und 18 cm. Das klinische Bild der Erkrankung zeichnet sich durch mäßige Schmerzen im Bauch und in der linken Unterbauchgegend sowie häufigen, aber geformten weichen Stuhl aus, der selbst auf dem Höhepunkt der Erkrankung keine Beimischungen von Schleim und Eiter enthält. Stets werden ein anhaltender fieberhafter Verlauf mit einem Anstieg der Körpertemperatur auf 38–38,5 ° C, allgemeine Schwäche, blasse Haut, Gewichtsverlust, manchmal zwingender Stuhldrang und Störungen aller Arten des Stoffwechsels, insbesondere des Eiweißstoffwechsels, beobachtet. Das Abtasten des Bauches ist schmerzhaft; manchmal lässt sich durch die vordere Bauchwand eine tumorartige Gebilde nachweisen, bei der es sich um ein entzündliches Infiltrat oder ein Konglomerat verdickter Darmschlingen handelt.

Die Röntgenuntersuchung zeigt eine Verengung des betroffenen Darmabschnitts (das „Strang“-Symptom), eine Verdickung der Schleimhautfalten und eine Glättung des Reliefs. Der betroffene Darmabschnitt hat die Form eines starren Schlauchs. Das Relief der Schleimhaut vom Kopfsteinpflastertyp ist typisch für Patienten mit schwerem und langwierigem Morbus Crohn. Das Darmlumen ist in diesen Fällen aufgrund polypoider Formationen, destruktiver Prozesse sowie tiefer und breiter Risse deformiert.

Die chirurgische Behandlung von Morbus Crohn ist eine extreme Maßnahme und führt zu einem hohen Prozentsatz an Komplikationen und Todesfällen. Um Morbus Crohn auszuschließen, ist daher eine endoskopische Untersuchung mit obligatorischer Biopsie erforderlich. Für die Differentialdiagnose ist das Fehlen von eitrigem Inhalt im bei der Punktion der Formation gewonnenen Material wichtig.

Bei der Differentialdiagnose von entzündlichen Erkrankungen der Gebärmutteranhänge und des Sigmakrebses treten erhebliche Schwierigkeiten auf. Die Inzidenz von Sigmakrebs, der unter dem Deckmantel einer entzündlichen Bildung der Anhänge auftritt, beträgt nach unseren Daten 0,7 %. Der bösartige Prozess im Sigma tritt hauptsächlich mit endophytischem, infiltrierendem Wachstum auf, am häufigsten handelt es sich um einen szirrhösen Krebs. Zum Zeitpunkt der Differentialdiagnose mit einer tumorartigen Bildung der Gebärmutteranhänge hat der Sigmakrebs in der Regel bereits Stadium II und manchmal Stadium III erreicht, d. h. der vorhandene Tumor ist ziemlich groß.

Bei Sigmakrebs können Schmerzen mit einer partiellen Obstruktion oder Funktionsstörung des Darms einhergehen. Im Frühstadium ist die Funktionsstörung nicht auf eine mechanische Obstruktion zurückzuführen, sondern auf begleitende spastische Phänomene, die durch eine Entzündung des Mesenteriums entstehen und durch diese pathologischen Reflexe verursacht werden.

Fieberhafte Zustände bei Sigmakrebs mit anhaltendem Temperaturanstieg auf 38–39 °C werden meist durch Ulzerationen der Darmschleimhaut, Zerfall und Nekrose des Gewebes in diesem Bereich verursacht. Bei malignen Läsionen des Sigmas ist pathologischer Ausfluss in Form von Schleim, manchmal mit Eiterbeimischung, häufig. Charakteristisch ist die Ansammlung von Kot mit anschließendem reichlichem Stuhlgang und dem Auftreten von weichem Stuhl.

Bei der Untersuchung wird im linken Beckenbereich eine bewegungslose, schmerzhafte tumorartige Formation ohne klare Grenzen und Konturen festgestellt, deren Größe variieren kann, aber im Allgemeinen einen Durchmesser von 10 cm nicht überschreitet. Die führende Methode zur Diagnose von Sigmakrebs ist bis heute die Röntgenuntersuchung des Darms – die Irrigoskopie.

Direkte radiologische Anzeichen eines malignen Tumors des Sigmas sind ein marginaler oder zentraler Füllungsdefekt, eine Verengung des Darmlumens, Veränderungen im Schleimhautrelief und ein zusätzlicher Schatten im Darmlumen. Indirekte Anzeichen sind Darmkrämpfe und das Fehlen einer Haustrierung in einem begrenzten Bereich, eine Darmausdehnung oberhalb und unterhalb des betroffenen Abschnitts sowie eine unvollständige Entleerung des Kontrastmittels nach der Defäkation.

Rektomanoskopie und Fibrokolonoskopie sind für die korrekte Diagnose von Sigmakarzinomen von großer Bedeutung. Die Biopsie ist der letzte Schritt der Patientenuntersuchung. Ein positives Ergebnis, das auf einen bösartigen Prozess hinweist, ist für die Diagnosestellung entscheidend. Negative Biopsieergebnisse, insbesondere bei infiltrativem Tumorwachstum, können jedoch keine ausreichende Grundlage für den Ausschluss eines Sigmakarzinoms darstellen.

Behandlung

Patienten mit appendiektomialen Darmfisteln wird unbedingt eine Operation empfohlen, die unserer Meinung nach immer geplant werden sollte, da sie neben der herkömmlichen auch eine spezielle Vorbereitung des Dickdarms erfordert (es besteht immer die Möglichkeit eines Eingriffs in die entsprechenden Dickdarmabschnitte). Die Vorbereitung besteht aus der Verschreibung einer schlackenfreien Diät und reinigenden Einläufen (morgens und abends) für 3 Tage.

Merkmale des chirurgischen Eingriffs:

• Es ist optimal, die Darmphase vor der gynäkologischen Phase durchzuführen. Die Darmphase ist aufgrund des hohen Risikos einer Anastomosen- oder Nahtinsuffizienz bei einem eitrigen Prozess und infolgedessen einer Peritonitis und eines Darmverschlusses die wichtigste und muss daher besonders sorgfältig durchgeführt werden. Die Trennung des Darms von der Abszesskapsel sollte überwiegend akut erfolgen. Da der Abszessinhalt in der Regel in die Beckenhöhle abfließt, muss die Bauchhöhle vorher mit Tüchern isoliert werden. Eine wichtige Voraussetzung ist die radikale Exzision nekrotischen Gewebes um die Fistel herum. Aufgrund der Ausbreitung der Infiltrationszone ist eine vollständige Entfernung jedoch nicht möglich. Bei inkompletten appendiko-testinalen Fisteln (intakte Schleimhaut und Teil der Darmmuskulatur) wird der Defekt, sofern die Voraussetzungen gegeben sind, mit separaten serös-muskulären Vicryl-Nähten 000 auf einer atraumatischen Nadel verschlossen. Ist dies nicht möglich (Gewebeschnitt), ist es zulässig, anschließend ein Röhrchen für die APD in die Zerstörungszone zu bringen.
• Liegt eine vollständige Fistel vor, und ist die Infiltrationszone mit Abszess nicht größer als 5 cm und befindet sich an der gleichen Wand wie die Fistel, ohne ringförmig auf andere Wände überzugreifen, sollte dieser Darmabschnitt zusammen mit der Fistel reseziert werden. Am Ende der Operation wird eine transanale Intubation des Dickdarms durchgeführt, wobei der Tubus über die Anastomosezone hinausgeführt wird.
• Bei größeren oder ringförmigen Befunden empfiehlt sich eine Darmresektion mit Anastomose. Am Ende der Operation erfolgt zudem eine transanale Intubation des Kolons mit Einführung eines Tubus über den Anastomosebereich hinaus.
• Eine temporäre Kolostomie wird in extremen Fällen angewendet – bei ausgedehnten eitrig-destruktiven Schäden am Darm (Gefahr der Entwicklung eines Nahtinsuffizienz und einer Bauchfellentzündung) sowie bei einem ernsten Zustand des Patienten.
• Der Darm muss nach allen Regeln der Chirurgie mit nicht resorbierbarem oder lang resorbierbarem synthetischem Nahtmaterial (dünnes Nylon, Vicryl, Polysorb) in zwei Lagen genäht werden. Die Verwendung von Catgut ist nicht zulässig. Die Fäden müssen dünn sein – Nr. 00 oder 000 – und sollten mit einer atraumatischen Rundnadel appliziert werden.
  • 1. Reihe - mukomuskuläre Nähte mit Eintauchen der Knoten in das Darmlumen;
  • 2. Reihe - serös-muskuläre Nähte.

Wenn es die Bedingungen erlauben (Lokalisation der Fistel an der Rektumwand oder im Rektosigmoidbereich), wird zum zusätzlichen Schutz der Darmwand und zur Vorbeugung einer Peritonitis das Darmperitoneum oberhalb der Fistel bzw. des Anastomosebereichs an der Scheidenhinterwand fixiert.

• Eine Revision der Genitalien ist notwendig, um das Ausmaß des Eingriffs zu bestimmen, wobei besonders auf die Beurteilung des Ausmaßes der Beteiligung der Gebärmutter und der Gliedmaßen auf beiden Seiten am entzündlichen und destruktiven Prozess geachtet werden muss. Der Umfang des gynäkologischen Stadiums wird streng individuell gewählt. Bei Patientinnen mit Fisteln konnten wir nur in 31,8 % der Fälle organerhaltende Operationen durchführen. Die meisten Patientinnen hatten multiple Abszesse, ausgeprägte infiltrative Veränderungen des parametrischen und Beckengewebes, der die Fistel tragenden Darmwand, eine Beteiligung der Gebärmutter am eitrigen Prozess, was ein hohes Risiko für die Entwicklung schwerer eitrig-septischer Komplikationen oder eines Rückfalls der Erkrankung mit sich brachte, der eine Exstirpation der Gebärmutter erforderlich machte (in diesem Fall versuchten wir stets, einen Teil des Eierstocks zu erhalten).

Appendageale Blasenfisteln

Wenn die Gefahr einer Perforation eines Abszesses in die Blase besteht, treten bei Patienten nacheinander folgende klinische Symptome auf:

• erhöhte Häufigkeit des Wasserlassens;
• Brennen beim Wasserlassen, das später starken Schmerzen nach jedem Wasserlassen weicht und allmählich zunimmt; der Schmerz wird konstant und nimmt einen unerträglichen, schneidenden Charakter an;
• Leukozyturie und Proteinurie nehmen zu, der Urin wird trüb.

Das Auftreten von reichlich eitrigem Ausfluss aus der Harnröhre weist auf die Öffnung eines Abszesses in die Blase hin.

Das Risiko, die beschriebene Komplikation zu entwickeln, ist sehr hoch. Der Schweregrad wird durch die Art der Mikroflora des Anhängselabszesses, den Schweregrad und die Dauer der akuten Beckenperitonitis und der damit verbundenen Intoxikation sowie die anfänglichen Funktionsveränderungen der Nieren und des Harnsystems bestimmt.

Es muss betont werden, dass aufgrund der unmittelbaren Gefahr einer Urosepsis eine Verzögerung der Operation in diesen Fällen trotz der technischen Schwierigkeiten und der ungünstigen Ausgangslage nicht akzeptabel ist.

Die aussagekräftigsten Methoden zur Diagnose von Blinddarm-Blasen-Fisteln sind ebenfalls Ultraschall und Computertomographie.

Es sollte betont werden, dass zum Nachweis eines Abszesses des Vesikouterinraums eine Echographie (auch transvaginal) mit einer gut gefüllten Blase durchgeführt werden sollte. Diese Bedingungen sind notwendig, um die Abszesskonturen klar abzugrenzen, einen Defekt in seiner Vorderwand zu erkennen und die strukturellen Merkmale der Blasenrückwand zu beurteilen.

Echographische Anzeichen einer drohenden Perforation von Beckenabszessen in die Blase:

1. Es liegt eine atypische „nahe“ Lage des Abszesses und der Blase vor (Abszess im Bereich des Gebärmutterhalsstumpfes, der Vaginalkuppel oder großer Abszess – mehr als 15 cm).
2. Die Echogenität des prävesikalen Gewebes ist stark reduziert; es enthält Hohlräume mit dickem heterogenem Inhalt.
3. Das Hauptsymptom ist die Zerstörung des Kapselabschnitts der Formation direkt neben der hinteren Wand der Blase, dh es gibt keine klare Grenze zwischen der hinteren Wand der Blase und der eitrigen Formation. Die innere Kontur der Blase ist deformiert, die Struktur ihrer Wand ist heterogen (verdickt, enthält mehrere echonegative Einschlüsse), während im Blaseninhalt heterogene echopositive Suspensionen in unterschiedlichen Mengen (Ansammlung von eitrigem Exsudat) festgestellt werden können.

In einigen Fällen enthält das Infiltrat des prävesikalen Gewebes Fistelstrukturen, die den zuvor beschriebenen ähneln.

Bei drohender Perforation der vesikoureteralen Zyste in die Blase oder der Bildung von Appendix-Vesical-Fisteln sind die CT-Zeichen wie folgt:

• es wird eine starke Infiltration des paravesikalen Gewebes beobachtet;
• es kommt zu einer Deformation der Blasenkonturen durch entzündliches Infiltrat;
• die Formation liegt eng an der Blase an und weist klare Konturen auf, mit Ausnahme des angrenzenden Bereichs des Abszesses und der Blasenwand. Der Aussagewert der CT-Methode bei der Identifizierung retrovesikaler Gewebeabszesse lag unseren Daten zufolge bei 100 %.

Während der Zystoskopie zeigt sich ein charakteristisches Bild: Deformation der Blasenwand und bullöses Ödem mit Blutungsbereichen. Gewöhnlich tritt eine Perforation der eitrigen Formation an der Stelle des bullösen Ödems auf. In der Regel bricht der Abszess im Bereich der Blasenspitze rechts oder links der Mittellinie durch.

Merkmale des chirurgischen Eingriffs bei Patienten mit Anus-Blasen-Fisteln:

1. Bei Operationen an Vesikogenitalfisteln entzündlicher Genese sollte ausschließlich der transperitoneale Zugang verwendet werden.
2. Nach der Wiederherstellung der normalen anatomischen Verhältnisse der Beckenorgane werden zwei aufeinanderfolgende Operationsphasen durchgeführt – eine gynäkologische und eine urologische.
3. Bei der Kombination von vesikogenitaler Fistel mit intestinal-genitaler Fistel beginnt der erste Schritt der Operation mit der Isolierung und Vernähung der Darmfistel, dann erfolgt ein entsprechender Eingriff an den Genitalien und zuletzt an der Blase und dem Harnleiter.
4. Der gynäkologische Abschnitt der Operation besteht aus der Entfernung des Abszesses und der Gewährleistung optimaler Bedingungen für die Drainage der Beckenhöhle, einschließlich der urologischen Operationsbereiche.
5. Eine beidseitige Harnleiterrevision sehen wir als zwingende Voraussetzung zur Durchführung des urologischen Operationsabschnitts an, insbesondere dann, wenn bereits vor der Operation deutliche Veränderungen der Nierenfunktion, Erweiterungen der Harnleiter und des Nierenbeckens festgestellt wurden.
6. Die urologische Phase umfasst die eigentliche Rekonstruktion der Blase mit der Beseitigung der Fistel und der Wiederherstellung des normalen Harnabflusses durch die Harnleiter. Letzterer Eingriff wird durchgeführt, wenn während der Operation Indikationen dafür festgestellt wurden (Harnleiterstriktur, Harnverlust im parametrischen Gewebe, narbige Deformation der Harnleitermündung).
7. Bei unvollständigen Vesikogenitalfisteln werden die veränderten Gewebe des paravesikalen Gewebes und der Harnblase sparsam exzidiert und separate Vicryl- oder Catgut-Nähte (Nr. 00) mit einer atraumatischen Nadel am Muskel der Harnblase angebracht.
8. Bei plastischen Operationen an inkompletten Blasenfisteln ist Vorsicht geboten und eine Blasenöffnung zu vermeiden. Wird die Blasenschleimhaut während der Gewebeexzision geöffnet, besteht in dieser Situation keine besondere Gefahr. In solchen Fällen wird die Blase wie bei einer kompletten Blasenfistel vernäht:
   • nach zusätzlicher Mobilisierung der Blasenschleimhaut wird diese in die Wunde gezogen (der gesamte Defekt sollte deutlich sichtbar sein);
   • die Blasenschleimhaut wird mit separaten Katgutnähten (Nr. 00 oder 000) auf einer atraumatischen Nadel in Querrichtung vernäht; im Gegensatz zur Darmnaht sollten sich die Knoten außerhalb der Blasenschleimhaut befinden; der Abstand zwischen den Nähten beträgt 0,5–0,7 cm;
   • die zweite Nahtreihe wird mit Catgut oder Vicryl Nr. 00 an der Blasenmuskulatur angebracht, vorzugsweise in den Zwischenräumen der ersten Nahtreihe;
   • Separate Nähte werden mit Catgut oder Vicryl Nr. 1 (dritte Reihe) auf Gewebe und Peritoneum aufgebracht. In Fällen, in denen das gynäkologische Stadium eine Exstirpation der Gebärmutter umfasst, wird die Nahtlinie zusätzlich mit der Vaginalwand peritonisiert und oberhalb der aufgebrachten Nähte mit der Harnblasenwand vernäht.
9. Am Ende beider Phasen erfolgt eine separate Peritonisierung der Blase und der Operationsbereiche im Beckenbereich mit obligatorischer Isolierung der genähten Fistel von der infizierten Bauchhöhle.
10. Um einer Harnperitonitis sicher vorzubeugen, bleibt der Scheidendom in jedem Fall zur Bauchhöhle hin offen.
11. Obligatorische Operationsschritte sind die Sanierung und Drainage der Bauch- und Beckenhöhle. Die Sanierung erfolgt mit einer 1%igen wässrigen Dioxidinlösung. In jedem Fall empfiehlt sich die Verwendung eines APD zur Drainage. Die Schläuche werden transvaginal – durch eine offene Vaginalkuppel oder eine Kolpotomiewunde – in den Bereich der stärksten Zerstörung und in die Seitenkanäle eingeführt. 12. Die Harnblase wird mit einem Foley-Katheter drainiert.

Appendageovaginale Fisteln

Sie entstehen durch instrumentelle Eingriffe zur Behandlung von GPZPM (mehrfache Punktionen von Beckenabszessen, Kolpotomie). In den allermeisten Fällen befinden sie sich im oberen Drittel der hinteren Vaginalwand (an den Eingriffsstellen). Es handelt sich um Schleimhautdefekte mit kalkhaltigen Rändern. Bei der vaginalen Untersuchung und Palpation der Adnexformationen nimmt die Ausflussmenge aus der Fistelöffnung zu. Die Art der Fistel (ihre Länge und Verbindung mit der Adnexformation) lässt sich echografisch besser bestimmen, wenn sie kontrastiert wird, beispielsweise durch Einführen einer Metallsonde.

Merkmale der Operation

1. Bei der Entfernung der Gebärmutter wird eine ausreichende Mobilisierung des oberen Drittels der Vagina durchgeführt, vor allem ihrer Seiten- und Rückwände. Dazu werden die Kardinalbänder schrittweise durchtrennt, nachdem die Vorderwand des Rektums von hinten und die Harnblase sowie die prävesikale Faszie von vorne getrennt wurden.
2. Es empfiehlt sich, die Vorder- bzw. Seitenwand der Scheide zu eröffnen und anschließend das obere Drittel der die Fistel enthaltenden Hinterwand der Scheide bereits unter Sicht (von innen) zu resezieren, um nekrotisches Gewebe auf einer Seite vollständig zu entfernen und überschüssiges Scheidengewebe nicht zu entfernen und es dadurch nicht zu verkürzen.
3. Es empfiehlt sich, die Resektion der hinteren Vaginalwand keilförmig durchzuführen. Bei kleinen Fistelgrößen wird die hintere Vaginalwand wie üblich mit separaten Katgutnähten vernäht, wobei die uterosakralen Bänder in den Nähten erfasst werden. Bei einem signifikanten Defekt der hinteren Wand werden zunächst separate Nähte auf den keilförmig herausgeschnittenen Vaginalabschnitt aufgebracht, um ihn nicht zu verkürzen. Anschließend wird der Vaginalschlauch wie üblich mit separaten Katgutnähten vernäht.
4. Die Bauchhöhle wird desinfiziert und mit APD-Röhren transvaginal drainiert.

Anhängsel-Bauch-Fisteln

Gründe

Fisteln entstehen aus zwei Hauptgründen: unvollständig entfernte Eiteranhangsgebilde, irrationale oder falsche Verwendung von Nahtmaterial. Infolgedessen beginnen sich Fistelgänge zu bilden, die von der neu gebildeten Eiterhöhle anstelle der nicht entfernten Kapsel des Eiteranhangs zur vorderen Bauchdecke verlaufen. Fistelgänge sind in der Regel gewunden, involvieren verschiedene Organe und bilden dichte Infiltrate um sich herum.

Symptome

Bei drohender Abszessperforation durch die vordere Bauchdecke (immer nach Voroperationen) treten starke, „zuckende“ Schmerzen im Bereich der postoperativen Narbe, deren Infiltration und Hyperämie auf. Durch die gebildete Fistel wird periodisch eine kleine Menge eitrigen Inhalts freigesetzt. Doch auch während dieser Zeit haben die Patienten Fieber, manchmal mit Schüttelfrost, ihr Allgemeinzustand leidet und die Funktionen der beteiligten Organe sind beeinträchtigt.

Bei Patientinnen mit funktionierenden Fisteln kommt es bei der Palpation der Beckenformationen im Rahmen einer gynäkologischen Untersuchung vermehrt zu eitrigem Ausfluss aus verdächtigen Fistelgängen an der vorderen Bauchdecke.

Diagnose

Die Zerstörung des Gewebes der vorderen Bauchwand lässt sich sowohl durch Echokardiographie als auch durch Röntgenuntersuchungen (CT) gut darstellen.

Der Informationsgehalt der CT-Methode bei der Diagnostik sich entwickelnder oder gebildeter Bauchwand-Adnex-Fisteln beträgt 100 %.

Auf Echo- und Tomogrammen werden folgende Entwicklungsstadien von Bauchwandfisteln unterschieden:

1. Gewebezerstörung bis hin zur Aponeurose,
2. Zerstörung des Gewebes bis auf die Haut,
3. Visualisierung des gebildeten Fistelgangs.

Die Fistulographie trägt zur Effizienzsteigerung der Diagnostik bei. Durch die Einbringung eines Kontrastmittels in die äußere Fistelöffnung an der vorderen Bauchdecke können Verlauf und Länge der Fistel bestimmt werden.

Merkmale der Bedienungsanleitung

In solchen Fällen sollte die Operation mit einer ovalen Dissektion des Gewebes um den Fistelgang von der Haut bis zur Aponeurose beginnen. Anschließend wird der entstandene „Schlauch“ mit sterilen Mullbinden abgedeckt und eine mediane Laparotomie oberhalb des Fistelgangs unter Umgehung des Nabels durchgeführt. Die anschließende Isolierung der Fistel sollte akut erfolgen, schrittweise von der vorderen Bauchdecke tief in das kleine Becken hinein. In einigen Fällen ist es zur besseren Orientierung möglich, den Fistelgang regelmäßig mit einer Knopfsonde zu revidieren. Die Wahl des Volumens und die Technik des chirurgischen Eingriffs an den Beckenorganen sind oben beschrieben. Wir erachten die Notwendigkeit einer vollständigen Hygiene der Bauchhöhle und die Schaffung optimaler Bedingungen für den Abfluss des Wundsekrets als zwingende Voraussetzungen für solche Operationen. Als Nahtmaterial sollten für diese Operationen nur Katgutfäden verwendet werden.

Die vordere Bauchdecke wird nach Entfernung der eitrigen Fistel sorgfältig vernäht, wobei die Ränder der Aponeurose über die gesamte Länge isoliert und angepasst werden müssen, um postoperativen Hernien vorzubeugen. Es empfiehlt sich, eine zweireihige Naht aus Nylon oder Caproag anzulegen (1. Reihe separate Nähte – Peritoneum-Aponeurose, 2. Reihe – separate Nähte Unterhautgewebe – Haut). Das Unterhautgewebe wird vor dem Nähen mit einer 10%igen Dioxidinlösung desinfiziert. In der postoperativen Phase wird das Tragen eines Verbandes empfohlen.