Elastisches Pseudoksantom: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Das elastische Pseudoksantom (Synonym: Grenblad-Strandberg-Syndrom, systematisierte Elastorexis nach Touraine) ist eine relativ seltene systemische Erkrankung des Bindegewebes mit einer vorherrschenden Verletzung der Haut, der Augen und des Herz-Kreislauf-Systems. Genetische Erkrankungen sind heterogen und umfassen die dominanten und rezessiven Formen. Das Vorliegen einer erworbenen elastischen Pseudoxantomie bedarf eines Nachweises.

[1]

Pathogenese

Veränderungen werden hauptsächlich im mittleren und unteren Teil der Dermis festgestellt, wo elastische Fasern ungleichmäßig verteilt, verdickt, in Form von Klumpen, Klumpen, eigenartigen Drallträgern oder körnigen Strukturen fragmentiert sind. Bei Färbung mit Hämatoxylin und Eosin erscheint die Ansammlung von elastischen Fasern als basophile Masse mit unscharfen Konturen. Nach der Kossa-Methode werden in ihnen Calciumsalze nachgewiesen. In der Nähe der modifizierten elastischen Fasern befinden sich Cluster leicht basophiler Substanzen, die mit kolloidalem Eisen oder Alcyanonblau angefärbt sind. Kollagenfasern werden zufällig angeordnet, eine große Menge an argyrophilen Fasern wird bestimmt. Es gibt riesige Zellen von Fremdkörpern. A. Vogel et al. (1985) glauben, dass es aufgrund der histologischen Untersuchung möglich ist, die dominante Form dieser Krankheit von der rezessiven zu unterscheiden. Für die rezessive Form zeichnet sich das Vorhandensein von dunkelrotem Elastin bei Anfärbung mit Methylenblau und Para-Fuxin aus. Am Umfang solcher Bereiche ist die Hauptsubstanz diffus blau gefärbt, die Anzahl der zellulären Elemente ist erhöht. In allen Fällen wird Calcium nachgewiesen. Der dominante Typ ist nicht durch die Ablagerung von Calciumsalzen gekennzeichnet, elastische Fasern bilden ein anastomosierendes Netzwerk, das durch dichte Bündel von Kollagenfasern getrennt ist. Elastische Fasern sind ungleichmäßig verdickt und nur an einigen Stellen verdünnt oder in Form von Granulaten sichtbar. GE Pierard (1984) stellte jedoch keine Unterschiede im morphologischen Bild zwischen der dominanten und der rezessiven Form dieser Krankheit fest. Bei der elektronenmikroskopischen Untersuchung wird die Struktur des Bindegewebes der Papille und des oberen Teils der Netzhautschicht der Dermis in der Regel nicht gebrochen. Die Änderungen betreffen hauptsächlich den mittleren und unteren Teil der Netzschicht. Elastische Fasern enthalten Calciumsalze in Form kleiner elektronendichter Cluster verschiedener Größen und Formen oder dünner, wie Nadeln, Kristalle. Es werden auch körnige Cluster beschrieben, die von einem elektronendichten Ring kristalliner Strukturen umgeben sind. Die Tatsache, dass solche Ablagerungen Calciumsalze sind, wird durch Rasterelektronenmikroskopie unter Verwendung eines Röntgenmikroanalysators bestätigt. Calciumsalze enthalten auch umgebende Makrophagen, was auf die Entwicklung einer Fremdkörperreaktion hinweist. Zusätzlich werden in elastischen Fasern dystrophische Veränderungen im amorphen Teil in Form von Aufhellung und Matrixauflösung beobachtet, manchmal das Vorhandensein von Vakuolen verschiedener Größen mit massiver Ablagerung von Calciumsalzen. Ähnliche Veränderungen wurden auch bei den elastischen Fasern seniler Haut festgestellt. Beobachtete Veränderungen der Kollagenfasern. Es wird eine Abnahme ihrer Anzahl festgestellt, die meisten Fasern werden nicht verändert, einige von ihnen werden verdickt (bis zu 700 nm), in kleinere gespalten, verdrillt, aber unter Beibehaltung der Periodizität der Querstreifenbildung. Die gleichzeitige Schädigung von elastischen Fasern und Kollagenfasern kann durch die Beteiligung einiger gängiger Enzyme an ihrer Biosynthese erklärt werden, derselben Mikroumgebung, in der die extrazellulären Stadien ihrer Biosynthese stattfinden.

In der Nähe von Kollagen und elastischen Fasern finden sich bröckelige oder kompakte Massen von körniger und fadenförmiger Substanz, in denen manchmal elektronendichte Ansammlungen von Calciumsalzen und Mikrofibrillen mit einer Dicke von 4 bis 10 nm sichtbar sind. Es gibt aktivierte Fibroblasten, die sich in der Nähe der verkalkten elastischen Fasern in einem zerstörten Zustand befinden. In der rezessiven Form sind dystrophische Veränderungen und Verkalkungen ausgeprägter als in der dominanten Form. Im letzteren Fall werden Verzweigungen und Anastomosen zwischen ihnen ohne Anzeichen von Verkalkung beobachtet. Kollagenfasern mit unterschiedlichen Durchmessern, aber dünner als bei rezessiver Form.

Änderungen in der Struktur der elastischen und kollagenen Fasern sind nicht nur in der Haut von Patienten beobachtet, sondern auch in den Schleimhäuten des Mundes, sowie in den Arterien des Magens, was darauf hinweisen, dass die systemische Natur der Niederlage von Bindegewebe in dieser Krankheit. In kleinen Gefäßen werden dystrophische Veränderungen, eine Zunahme der zytoplasmatischen Prozesse, eine ausgeprägte Vakuolisierung des Zytoplasmas von Endotheliozyten und Brüche in der Basalmembran festgestellt. In der inneren elastischen Membran gibt es Ablagerungen von Calciumsalzen, Veränderungen der elastischen Fasern, ähnlich wie in der Haut. Solche Veränderungen führen zu Durchblutungsstörungen, Aneurysmen und Blutungen.

Bei der Histogenese von elastischen Pseudoxanthomen spielen einige Autoren die Hauptrolle bei der Ablagerung von Calciumsalzen in elastischen Fasern, möglicherweise als Folge der Ansammlung von verkalkungsinduzierenden Polyanionen in diesen. Andere glauben, dass Verkalkung zu Ansammlungen von Glykosaminoglykanen in Läsionen führt. Andere legen weniger Wert auf Verkalkung als vielmehr auf strukturelle Anomalien von Kollagen und elastischen Fasern, die mit einem Defekt in ihrer Synthese verbunden sind. Es wird angenommen, dass die Unfähigkeit von Elastin zur Bildung von Vernetzungen oder die Störung des Prozesses der oxidativen Desaminierung, die extrazellulär auftritt, zu einer Verletzung der Elastogenese führt. Gleichzeitig können große Mengen von Proteasen, die von Fibroblasten sezerniert werden, Bereiche mit hydrophoben Aminosäuren von Elastinmolekülen entfernen und Vernetzungen zerstören. Histologisch kann die Auswahl des transepidermalen modifizierte elastische Faser wird erfaßt, der unterschieden werden, nach WK Jacyk und W. Lechiner (1980), von der erblichen Form erworben. Es ist möglich, dass sich bei verschiedenen Formen der elastischen Pseudoxantomie Strukturstörungen auf unterschiedliche Weise entwickeln. Das Endergebnis beider Prozesse ist das gleiche.

Das Krankheitsbild von Hautläsionen mit erworbenem elastischen Pseudoxantom ähnelt dem hereditären. Es wird die periumbilikale Form unterschieden, die bei Frauen auftritt, bei der die Pathogenese einer signifikanten Dehnung der Bauchhaut infolge wiederholter Schwangerschaften oder Anasarka eine wichtige Rolle spielt.

Es sollte betont werden, dass der Ausschlag bei allen Formen der Krankheit an Stellen lokalisiert ist, die am stärksten zur Dehnung neigen. Bei der erworbenen Form von Symptomen einer Schädigung der Blutgefäße, Augen oder des Verdauungstraktes werden sie in der Regel nicht gefunden. Das Auftreten einer erworbenen elastischen Pseudoxantomie bei einem Patienten mit chronischem Nierenversagen während der Hämodialyse wird beschrieben, wenn durch eine Verletzung des Calcium- und Phosphorstoffwechsels Bedingungen für die Verkalkung elastischer Fasern geschaffen werden können.

[2], [3], [4], [5], [6], [7]

Symptome elastische Pseudoxantomie

Klinisch manifestiert es sich als flache, gelbliche, gruppierte Papeln mit einer Größe von 1 bis 3 mm, die sich häufig entlang der Hautlinien an den Seitenflächen des Halses, des Nackens, in den axillären und inguinalen Bereichen, im Magen, in den Kniekehlen und an den Ellbogen befinden. Die Oberfläche der Papeln ist glatt, die Haut an Stellen, an denen sich der Ausschlag befindet, ist locker, bildet häufig Falten, wodurch sie von träger Haut nicht zu unterscheiden ist. Schleimhäute können betroffen sein. Augenveränderungen bestehen in langsam fortschreitenden dystrophischen Veränderungen im Fundus, die auf die Divergenz und den Bruch der zwischen Aderhaut und Netzhaut lokalisierten Basallamina (elastische Bruchmembran) zurückzuführen sind. Dies führt zur Bildung sogenannter Angioid-Banden. Sie werden bei der Untersuchung des Fundus in Form von gezackten Linien oder Pigmentstreifen festgestellt. Angioid-Banden sind nicht spezifisch für elastische Pseudoxantome, sie treten auch beim  Chernogubov-Eders-Danlos-Syndroms, des Paget- Syndroms, des  Marfan-Syndroms  und der  Sichelzellenanämie. Sie können für viele Jahre das einzige Anzeichen einer elastischen Pseudoxantomie sein. Angioide Bänder sind oft mit Blutungen unter der Netzhaut und der Aderhaut sowie mit Netzhautablösungen verbunden. Bei 50% der Patienten werden Punktveränderungen festgestellt, die zu einer signifikanten Verringerung des Sehvermögens führen. Schädigungen des Herz-Kreislauf-Systems sind durch Bluthochdruck und Herzinsuffizienz, frühe Arteriosklerose und eine Neigung zu Blutungen gekennzeichnet. In derselben Familie können Geschwister mono-, di- und dreisymptomatische Formen der Krankheit aufweisen. Die Schwere der Haut- und Augensymptome ist sehr unterschiedlich.

[8], [9], [10]

Behandlung elastische Pseudoxantomie

Derzeit wurde keine wirksame spezifische Behandlung für die elastische Pseudoxantomie entwickelt. Im Stadium I der ophthalmologischen Läsion ist eine Beobachtung vorgeschrieben. Es wird empfohlen, die geringste Verletzung der Augen zu vermeiden und bei der Arbeit und beim Sport eine Schutzbrille zu tragen. Wesentliche Schwierigkeiten sind die Behandlung von Stadium II. Es gibt Arbeiten zur Koagulation von Angioidbanden, die zur Makulazone tendieren. Intravitreale Injektionen von monoklonalen Antikörpern, die die Angiogenese blockieren (z. B. Bevacizumab), sind vielversprechend für die Behandlung von retinalen Angioidbanden. Es liegen jedoch keine zuverlässigen Daten zur Wirksamkeit dieser Behandlungsmethode vor. Im Stadium III ist die Behandlung unwirksam. Ziel der Therapie ist es, Komplikationen vorzubeugen.