Intestinales Versagen

Funktionelle Darminsuffizienz - Enterargie - ist nach Yu. M. Galperin (1975) eine Manifestation einer kombinierten Störung der motorischen, sekretorischen, verdauungsfördernden und resorptiven Funktionen des Dünndarms, die zu seinem Ausschluss aus Stoffwechselprozessen führt und die Voraussetzungen für irreversible Störungen der Homöostase schafft.

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Ursachen Darmversagen

In den letzten Jahren wurde die Rolle des Darms als biologische Barriere nicht nur für Darmbakterien, sondern auch für Verdauungsmetaboliten, die bei Darmversagen ins Blut gelangen können (ihre Bedeutung für die Ansammlung toxischer Substanzen, die den Körper in kritischen Situationen überschwemmen, ist unbestreitbar), zunehmend bestätigt.

Das Vorliegen einer Darminsuffizienz bei Kindern wirkt sich am ungünstigsten auf den weiteren Krankheitsverlauf aus. Daher sind bei klinischer und labordiagnostischer Bestätigung dringende und äußerst aktive Entgiftungsmaßnahmen erforderlich, darunter medikamentöse und elektrische Stimulation des Darms sowie extrakorporale Entgiftung (Plasmapherese, Hämosorption usw.), die dazu beitragen, die Empfindlichkeit der Darmrezeptoren gegenüber der Wirkung endogener Mediatoren (Acetylcholin, Histamin, Serotonin) und anderer stimulierender Faktoren wiederherzustellen und die aktive Peristaltik wiederherzustellen.

Darmversagen entwickelt sich bei vielen Krankheiten, die in schwerer Form mit hoher Toxämie auftreten. Am häufigsten tritt es bei Erkrankungen auf, die in direktem Zusammenhang mit einer Schädigung des Darms, der Bauchhöhle (bei akuter Darminfektion bei Kleinkindern, Peritonitis) sowie bei toxischen Formen von Lungenentzündung, Leptospirose, Typhus, Sepsis usw. stehen.

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Symptome Darmversagen

Bei Kindern mit Darmversagen kommt es zu einer Funktionsstörung der Darmmotorik (meist in Form einer Darmparese oder -lähmung), Veränderungen der Stuhlbeschaffenheit mit Anzeichen einer Verdauungsstörung. Akutes Darmversagen ist gekennzeichnet durch das Auftreten von Blähungen bei Kindern, eine Abnahme der Stuhlfrequenz oder deren Verzögerung, vermehrtes Erbrechen, das Verschwinden von Peristaltikgeräuschen im Bauchraum und eine Zunahme der Toxämiesymptome. Letzteres ist darauf zurückzuführen, dass durch die paretisch veränderte Darmwand massiv Produkte des mikrobiellen Stoffwechsels in den systemischen Blutkreislauf gelangen (unter Umgehung der Leber) und die Verdauung unvollständig ist. Eine Umgehung des Leberblutflusses und eine Abnahme der Entgiftungsfunktion der Leber in Kombination mit akutem Nierenversagen führen zum Auftreten eines toxischen Schocks im Körper, der infolge der Zentralisierung des Blutflusses vor allem das zentrale Nervensystem befällt.

Die Bestätigung eines Darmversagens erfolgt durch Elektroenteromyogramm-Daten (EEMG) sowie hohe Konzentrationen von Ammoniak, Phenol und Indican im Blut.

Zur Messung des EEMG kann das Haushaltsgerät „EGS-4M“ mit einem Frequenzband von 0,02 bis 0,2 Hz verwendet werden, mit dem ausschließlich die elektrische Aktivität des Dünndarms aufgezeichnet werden kann. Die Elektroden werden auf der Haut platziert, wodurch der Eingriff für Kinder jeden Alters absolut atraumatisch und schmerzfrei ist. Üblicherweise werden 3 Hauptindikatoren ermittelt: die durchschnittliche Anzahl der Potenzialschwingungen (P) pro Zeiteinheit (Anzahl der Wellen in 1 min), die durchschnittliche Amplitude der Schwingungen (M) in Millivolt und der Gesamtenergiekoeffizient (K), berechnet nach der Formel von NN Lapaev (1969): K, uel. units = P x M.

Bei Kindern mit Toxikose verändert sich die Darmmotorik, was im EEMG deutlich sichtbar ist: Die Amplitude der peristaltischen Wellen nimmt ab, ihre Anzahl pro Zeiteinheit nimmt stark ab. Bei PC im Stadium III zeigt das EEMG eine nahezu gerade Linie.

Der Begriff Darmparese ist ein engerer Begriff als Enterargie oder akutes funktionelles Darmversagen. Er bezeichnet vor allem eine Störung der Darmmotorik.

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Bühnen

Klinisch äußert sich eine Darmparese in einer Vergrößerung des Bauches aufgrund des Stillstands der Peristaltik, der Ansammlung von Gasen (Blähungen) und Flüssigkeit im Darmlumen. Es gibt vier Grade der Darminsuffizienz.

1. Mäßige Blähungen sind charakteristisch für Stadium I (die vordere Bauchdecke befindet sich oberhalb der Verbindungslinie zwischen Schambeinfuge und Schwertfortsatz des Brustbeins; eine Tympanitis wird durch Perkussion festgestellt). Peristaltische Geräusche sind deutlich hörbar. Radiologisch wird eine gleichmäßige Gasfüllung im Dünn- und Dickdarm festgestellt, wobei das Zwerchfell an seinem gewohnten Platz bleibt.
2. Bei Darmversagen zweiten Grades wölbt sich die vordere Bauchdecke deutlich vor, die Palpation der Bauchorgane ist erschwert. Die Peristaltik ist ungleichmäßig ausgeprägt, Geräusche sind gedämpft.
3. Eine Darminsuffizienz im Stadium III äußert sich in deutlicher Spannung und Verdickung der vorderen Bauchdecke, Vorwölbung oder Abflachung des Nabels; bei Jungen ist eine Hydrozele möglich. Der Stuhlgang setzt aus. Die Peristaltik ist sehr selten und gedämpft zu hören. Röntgenologisch sind mehrere Kloiber-Schalen erkennbar, das Zwerchfell ist deutlich nach oben angehoben.
4. Die Darminsuffizienz im Stadium IV ist gekennzeichnet durch eine violett-blaue Verfärbung der vorderen Bauchdecke und der äußeren Genitalien, vollständige Auskultationsstummheit (Obukhov-Krankenhaussymptom) und extrem ausgeprägte allgemeine Intoxikationssymptome. Dieser Grad der Darmparese wird im Endstadium der Erkrankung beobachtet.

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Behandlung Darmversagen

Die Dekompression des Magen-Darm-Trakts (Spülung und Drainage des Magens, Einführen eines Gasablassschlauchs) wird über einen langen Zeitraum durchgeführt, manchmal 24–48 Stunden, bis die Passage der Nahrung durch den Magen-Darm-Trakt wiederhergestellt ist. Es ist besser, eine Magensonde durch die Nase einzuführen. Der Magen wird mit Ringer-Lösung oder einer anderen Kochsalzlösung oder 1–2%iger Natriumbicarbonatlösung gespült. Der Schlauch bleibt offen und wird nach unten abgesenkt (unter den Rücken des Kindes), um einen wirksamen Abfluss des Mageninhalts zu erreichen. Der Gasablassschlauch wird in das Sigma des Kindes eingeführt, d. h. bis zu einer Tiefe von mindestens 10–12 cm. Nur in diesem Fall kann man mit einer signifikanten Wirksamkeit dieser Methode rechnen. Nach dem Einführen des Gasablassschlauchs ist es ratsam, die vordere Bauchdecke des Kindes mit der Handfläche zu massieren und dabei gleichmäßige, sanfte Streichbewegungen entlang des Dickdarms (im Uhrzeigersinn) auszuführen.

Die Entgiftung erfolgt durch IT in Form von FP oder im Rehydratationsmodus mit kombinierter Exikose, wobei DVO-Volumina unter obligatorischer Gewährleistung einer ausreichenden Diurese zum verabreichten Volumen hinzugefügt werden. Die tägliche Gabe von Albumin und FFP an Kinder (10 ml/kg pro Tag) ist angezeigt, insbesondere bei „Kaffeesatz“-Erbrechen und Darmversagen Grad III. Bei persistierender PI Grad III muss die IT mit Hämosorption oder Plasmapherese kombiniert werden.

Die Hämosorption als Methode zur Notfallentgiftung ist in einer kritischen Situation (mit Zeitmangel) und bei relativ intakter Hämodynamik bei einem Kind vorzuziehen. Der unbestrittene Vorteil der Methode ist das schnelle Erreichen eines Entgiftungseffekts – in 1 Stunde. LI Zavartseva (1997), die Erfahrung in der Behandlung von etwa 100 Kindern mit PC mittels Hämosorption hat, ist der Ansicht, dass diese Entgiftungsmethode sehr effektiv ist, wenn das Volumen des externen Kreislaufs des Geräts dem Blutvolumen von Säuglingen entspricht. Vor dem Eingriff ist es besser, den Kreislauf des Geräts mit Albumin oder FFP zu füllen, das entsprechend der Blutgruppe ausgewählt wird. GF Uchaikin et al. (1999) zeigten, dass die Plasmapherese auch bei Kindern mit schwerer Toxikose und Darminsuffizienz eine recht wirksame und zuverlässige Methode zur extrakorporalen Entgiftung ist.

Die Wiederherstellung des Elektrolythaushaltes ist der wichtigste Bestandteil der Behandlung von Darmversagen. Das gilt besonders für die aktive Kaliumtherapie, die mittels intravenöser Tropfinfusion von Kaliumchlorid in einer Tagesdosis von 3-5 mmol/kg oder mehr bei bestehender Diurese und unter Kontrolle der Blutwerte erfolgt. Das Arzneimittel wird in einer Glukoselösung verabreicht, seine Endkonzentration sollte 1 % nicht überschreiten. Kinder mit Darmversagen Grad III weisen fast immer eine schwere Hyponatriämie auf, weshalb die Verabreichung ausgewogener Salzlösungen erforderlich ist. L.A. Gulman et al. (1988) empfehlen, bei einem Absinken des Natriumspiegels im Blut von Kindern mit Darmversagen auf < 120 mmol/l Natrium zu Ersatzzwecken zu verabreichen (5-7 ml einer 5%igen Natriumchloridlösung) und zwar intravenös in einem langsamen Jetstream, um die Sensibilität der Darmrezeptoren gegenüber der Wirkung von Mediatoren zu steigern und die Magen-Darm-Peristaltik wiederherzustellen.

Die Stimulation der Peristaltik (Ubretid, Proserin, Pituitrin, Kalimin, Aceclidin usw.) erfolgt in altersabhängigen Dosen oder durch Pulstherapie, notwendigerweise vor dem Hintergrund einer aktiven Kaliumtherapie (bei normaler Konzentration dieses Kations im Blut). Nur in diesem Fall ist es ausreichend wirksam.

Die elektrische Stimulation des Darms bei Darmversagen bei Kindern erfolgt mit den Geräten Amplipulse und Endoton. Die Elektroden werden auf die Haut gelegt und modulierte Ströme mit einer Stärke von 15–50 mA und einer Frequenz von 5 Hz verwendet; die Einwirkdauer beträgt 15–20 Minuten oder mehr. Der Vorgang wird täglich wiederholt. Während des Eingriffs beruhigen sich die Kinder in der Regel und schlafen ein. Die Wirksamkeit der Methode erhöht sich vor dem Hintergrund einer aktiven Entgiftung und Kaliumtherapie.

Der Einsatz der Sauerstofftherapie bei der Behandlung von Kindern mit Darmversagen trägt zur Wiederherstellung von Stoffwechselprozessen im Gewebe sowie zur Sensibilität der Zellmembranen gegenüber Mediatoren bei und hat zweifellos einen indirekten Einfluss auf die peristaltische Aktivität des Darms. Bei schwerer Darmparese kommt es zu einer Hemmung der Ventilationsfunktion der Lunge, unter anderem durch die Aufwärtsverschiebung des Zwerchfells, was die Exkursion des Brustkorbs erheblich erschwert (restriktive Form der Ateminsuffizienz). In diesem Fall ermöglicht die künstliche Beatmung, Zeit für die Durchführung des gesamten Therapiekomplexes zu gewinnen und die Beseitigung der Darmhypoxie sowie den Krankheitsverlauf insgesamt maßgeblich zu beeinflussen.

Ein wesentlicher Bestandteil des Algorithmus der Enterargie-Therapie ist auch die Normalisierung und Aufrechterhaltung des Blutkreislaufsystems sowohl im zentralen Bereich (Dopamin in einer Dosis von 3–5 µg/kg pro Minute, Wirkstoffe, die das BCC unterstützen – Albumin, Plasma, Erythrozytenmasse) als auch in der Peripherie (Rheopolyglucin, Trental usw.).

Der oben genannte Behandlungskomplex sollte entsprechend dem Schweregrad der Darmparese angewendet werden. Kriterien für die Wirksamkeit der Behandlung einer Erkrankung wie Darminsuffizienz sind eine Verringerung von Erbrechen und Blähungen, die Aktivierung der Peristaltik, der Gasableitung und die Wiederaufnahme unterbrochener Stuhlgänge.