Akute Perforation

Eine akute Perforation kann in jedem Bereich des Magen-Darm-Trakts aufgrund verschiedener Ursachen auftreten, wenn Magen- oder Darminhalt in die Bauchhöhle gelangt. Die Symptome einer akuten Perforation treten plötzlich auf, mit starken Schmerzen, begleitet von sich schnell entwickelnden Schocksymptomen. Die Diagnose wird üblicherweise durch eine instrumentelle Untersuchung anhand des Vorhandenseins von freier Luft in der Bauchhöhle gestellt. Die Behandlung einer akuten Perforation umfasst Infusionsintensivtherapie, Antibiotika und chirurgische Eingriffe. Die Mortalität ist hoch und hängt von der Ursache der Perforation und dem Allgemeinzustand des Patienten ab.

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Was verursacht eine akute Perforation?

Eine Perforation des Gastrointestinaltrakts kann durch ein geschlossenes und penetrierendes Trauma entstehen. Verschluckte Fremdkörper, selbst scharfe, verursachen selten eine Perforation, es sei denn, sie üben lokalen Druck auf die Wand aus, was zu Ischämie und Nekrose führt.

Eine Perforation der Speiseröhre tritt meist oberhalb des Zwerchfells auf (Boerhaave-Syndrom), kann aber auch im intraabdominalen Teil der Speiseröhre aufgrund von starkem Erbrechen oder iatrogenen Verletzungen (z. B. Perforation durch ein Ösophagoskop, eine Ballondilatation oder eine Bougierung) auftreten. Die Einnahme großer Mengen einer ätzenden Substanz kann eine Perforation der Speiseröhre oder des Magens verursachen.

Eine Perforation des Magens oder Zwölffingerdarms ist in der Regel eine Folge eines Magengeschwürs, doch etwa ein Drittel der Patienten weist in der Anamnese keine Symptome eines Magengeschwürs auf.

Eine Perforation des Darms kann durch Strangulationsverschluss entstehen. Auch bei akuter Appendizitis und Meckel-Divertikulitis kann eine Perforation zu Komplikationen führen.

Eine Kolonperforation wird in der Regel durch Obstruktion, Divertikulitis, Colitis ulcerosa, Morbus Crohn und toxisches Megakolon verursacht. Gelegentlich tritt eine Perforation auch spontan auf. Bei Kolonobstruktion tritt die Perforation meist im Zäkum auf; diese Katastrophe ist unvermeidlich, wenn das Zäkum einen Durchmesser von > 13 cm hat. Patienten, die Prednison oder andere Immunsuppressiva erhalten, sind anfällig für eine Perforation, und die Perforation verläuft ohne offensichtliche Symptome.

Eine Gallenblasenperforation im Zusammenhang mit einer akuten Cholezystitis ist selten. Eine Perforation der Gallenwege kann während einer Cholezystektomie aufgrund einer iatrogenen Verletzung auftreten. Eine Gallenblasenperforation führt in der Regel zu einem lokalisierten, durch das Omentum begrenzten Abszess und führt selten zu einer generalisierten Peritonitis.

Symptome einer akuten Perforation

Eine Perforation der Speiseröhre, des Magens oder des Zwölffingerdarms tritt in der Regel plötzlich und schwerwiegend auf und geht mit einem plötzlichen akuten Abdominalschmerz, starken allgemeinen Bauchschmerzen, Druckempfindlichkeit und abdominalen Symptomen einher. Die Schmerzen können bis in die Schulter ausstrahlen.

Perforationen anderer Teile des Magen-Darm-Trakts treten häufig vor dem Hintergrund anderer entzündlicher Prozesse auf, die mit einem Schmerzsyndrom einhergehen. Da Perforationen zunächst oft klein und hauptsächlich durch das Omentum begrenzt sind, entwickeln sich Schmerzen oft schleichend oder können lokalisiert sein. Der Schmerz ist zudem stärker lokalisiert.

Übelkeit, Erbrechen und Appetitlosigkeit treten bei allen Perforationsarten häufig auf. Darmgeräusche sind gedämpft oder fehlen ganz.

Diagnose einer akuten Perforation

Die Diagnose kann bei 50–75 % der Patienten durch Röntgenaufnahmen von Abdomen und Thorax (liegend und aufrecht) gestellt werden, wenn freie Luft unter dem Zwerchfell sichtbar wird. Dieses Symptom verstärkt sich mit der Zeit. Seitliche Thoraxaufnahmen sind für die Erkennung freier Luft aussagekräftiger als anteriorposteriore Röntgenaufnahmen. Führt diese Untersuchung nicht zur Diagnose, kann eine CT mit oraler oder intravenöser Kontrastmittelgabe durchgeführt werden.

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Behandlung einer akuten Perforation

Bei nachgewiesener Perforation ist ein chirurgischer Eingriff angezeigt, da die Mortalitätsrate bei Peritonitis bei verzögerter Behandlung rapide ansteigt. Bei Abszessbildung oder entzündlichem Infiltrat kann sich die Operation auf die Drainage des Abszesses beschränken.

Vor der Operation wird eine Magensonde angelegt. Bei Patienten mit Anzeichen einer Dehydratation ist eine Überwachung der Diurese mittels Blasenkatheter erforderlich. Der Wasser- und Elektrolythaushalt wird durch ausreichende intravenöse Infusion von Flüssigkeit und Elektrolyten ausgeglichen. Intravenöse Antibiotika (z. B. Cefotetan 1–2 g 2-mal täglich oder Amikacin 5 mg/kg 3-mal täglich plus Clindamycin 600–900 mg 4-mal täglich) wirken gegen die Darmflora.