Kolorektaler Krebs

Derzeit nimmt Dickdarmkrebs die drittgrößte Krebsart ein.

Dickdarmkrebs macht 98–99 % aller Darmkrebserkrankungen aus. Dabei handelt es sich hauptsächlich um Adenokarzinome, seltener sind feste, schleimige und szirrhöse Formen.

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Epidemiologie

In den USA ist Dickdarmkrebs nach bösartigen Hauttumoren die zweithäufigste Krebsart. Unter den anderen bösartigen Läsionen des Dickdarms überwiegen bösartige Tumoren, die laut verschiedenen Autoren 95-98 % der Fälle ausmachen.

Die Häufigkeit von Dickdarmkrebs ist weltweit sehr unterschiedlich. Die niedrigsten Raten gibt es in Afrika (1,6–5,9 Fälle pro 100.000 Einwohner), durchschnittliche Raten in Süd- und Osteuropa (23,6–33,8 Fälle pro 100.000 Einwohner) und die höchsten Raten in Westeuropa und Nordamerika (46,3–51,7 Fälle pro 100.000 Einwohner).

Im Zeitverlauf ist die Häufigkeit in den letzten Jahren in den USA und europäischen Ländern wie Portugal, Griechenland, Italien und Spanien zurückgegangen. Gleichzeitig ist in den meisten Entwicklungsländern ein Anstieg dieser Tumorerkrankungen bei Männern und Frauen zu verzeichnen.

Dickdarmkrebs betrifft Männer doppelt so häufig wie Frauen. Die häufigste Tumorlokalisation ist das Sigma (25–30 %) und insbesondere das Rektum (ca. 40 %). Einige Autoren geben aufgrund ihrer Beobachtungen eine relativ hohe Häufigkeit von Blinddarmkrebs an. Alle anderen Abschnitte des Dickdarms sind deutlich seltener von Krebs betroffen. Diese Daten unterscheiden sich bei verschiedenen Autoren geringfügig, jedoch unbedeutend – von 3 bis 6–8 % (für den aufsteigenden Abschnitt des Dickdarms, die Leber- und Milzkrümmung, den Querkolon und seinen absteigenden Abschnitt).

Darmkrebs tritt in Afrika, Asien und Südamerika deutlich seltener auf als in Europa und Nordamerika, was vermutlich auf wirtschaftliche Probleme und die noch geringere Lebenserwartung in diesen Regionen zurückzuführen ist (Darmkrebs tritt vor allem bei älteren Menschen auf). Es wird auch angenommen, dass in wirtschaftlich stärker entwickelten Ländern die höhere Darmkrebsrate auf eine Reihe von Ernährungsmerkmalen zurückzuführen ist, was durch Studien zahlreicher Autoren bestätigt wird (höherer Konsum von tierischen Fetten und Fleisch, bestimmten Lebensmittelkonservierungsstoffen usw.) sowie auf die Freisetzung bestimmter giftiger Substanzen in Luft und Wasser durch Industrieunternehmen, die krebserregend wirken.

Zur Erklärung der unterschiedlichen Häufigkeit von Dickdarmkrebs in verschiedenen Regionen der Welt spielen auch Unterschiede in der Bakterienflora im Dickdarm verschiedener Völker eine Rolle. Diese sind auf die Ernährung und den bevorzugten Verzehr bestimmter Lebensmittel zurückzuführen. Dies bestimmt bekanntlich maßgeblich die Beschaffenheit der Darmflora, von der einige Arten im Laufe ihres Lebens möglicherweise krebserregende Stoffe absondern. Offenbar spielen auch die Traditionen der kulinarischen Verarbeitung von Lebensmitteln bei verschiedenen Völkern eine Rolle.

Gleichzeitig wurde festgestellt, dass krebserregende Stoffe, die in sehr geringen Konzentrationen in einigen Lebensmitteln vorkommen (Aflatoxine, N-Nitroverbindungen, polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe usw.), sowie krebserregende Stoffe, die bei der Zubereitung dieser Lebensmittel entstehen können, deren systematischer Verzehr in der Regel die Häufigkeit von Speiseröhren-, Magen- und Leberkrebs erhöht und die Zunahme von Dickdarmkrebs kaum beeinflusst. Daher kann davon ausgegangen werden, dass einige Bakterienarten (-stämme) im Laufe ihrer Lebenstätigkeit krebserregende Stoffe produzieren, ausgehend von völlig „gutartigen“, d. h. selbst nicht krebserregenden Produkten der Nahrungsverdauung, die den Dickdarm erreichen und dort lange (bis zum nächsten Stuhlgang) verbleiben. Tatsächlich können einige Bakterienstämme krebserregende und mutagene Stoffe (Methylazoxyethanol, flüchtige Phenole, Pyrrolidin usw.) produzieren und enthalten die entsprechenden Enzyme. Die Produktion krebserregender Stoffe im Dickdarm durch diese Mikroorganismen hängt von der Art der Ernährung ab; So trägt eine Erhöhung des Kleiegehalts in Lebensmitteln dazu bei, die Produktion krebserregender Stoffe zu verringern und das Auftreten von Dickdarmkrebs zu reduzieren.

Es gibt Hinweise darauf, dass bei manchen Völkern, die sich überwiegend von großvolumigen pflanzlichen Nahrungsmitteln ernähren, der Stuhlgang häufiger ist als bei den Bewohnern Europas und Nordamerikas, wodurch die Kontaktzeit möglicher krebserregender Stoffe mit der Dickdarmschleimhaut verkürzt wird, ihre Absorption abnimmt und somit die Häufigkeit karzinomatöser Läsionen des Dickdarms abnimmt.

Andererseits gibt es die Meinung, dass Verstopfung das Auftreten von Dickdarmkrebs begünstigt. Da Dickdarmkrebs jedoch im Alter häufiger auftritt, ebenso wie Verstopfung, ist es schwierig, den spezifischen Einfluss jedes dieser Faktoren auf die Häufigkeit der Karzinogenese zu isolieren.

Darmkrebs kann in jedem Alter auftreten, auch im Kindes- und Jugendalter. Am häufigsten tritt er jedoch in älteren Altersgruppen auf: im Alter von 60–69 Jahren und 70–79 Jahren – 28 % bzw. 18 %. Interessanterweise nimmt die Häufigkeit bei Menschen der ältesten Altersgruppe (80–89 Jahre und älter) wieder stark ab und nähert sich der Häufigkeit bei jungen Menschen an; die Gründe für diese Dynamik der Krebshäufigkeit bei älteren und alten Menschen sind unklar.

Daher erlaubt uns die Untersuchung der Epidemiologie des Dickdarmkrebses und der altersbedingten Merkmale seiner Inzidenz nicht, ausreichend klare und überzeugende Meinungen über die Ätiologie und Pathogenese dieser Krankheit zu äußern.

Wenn wir versuchen, das Auftreten bösartiger Tumoren mit bestimmten lokalen Veränderungen im betroffenen Organ in Zusammenhang zu bringen, müssen wir zunächst an chronische Entzündungsprozesse und sogenannte Krebsvorstufen denken.

Vor dem Hintergrund der unspezifischen Colitis ulcerosa in den USA, Großbritannien und den skandinavischen Ländern steigt die Wahrscheinlichkeit, an Dickdarmkrebs zu erkranken, um das 8- bis 30-fache, und dieser tritt in einem jüngeren Alter auf als in der Allgemeinbevölkerung (im Durchschnitt 20 Jahre früher); die 5-Jahres-Überlebensrate dieser Patienten nach der Operation ist fast dreimal niedriger.

Die Bedeutung des erblichen Faktors ist unbestritten, insbesondere wurden viele Fälle von Dickdarmkrebs bei Nachkommen beschrieben, in deren Familien in der Vergangenheit Fälle dieser Lokalisation eines bösartigen Tumors beobachtet wurden. Bei einigen Formen der erblichen familiären Polyposis (Gardner-Syndrom, familiäre juvenile Polyposis des Dickdarms) wird die Entartung von Polypen zu Krebs, der Literatur zufolge, mit einer extrem hohen Häufigkeit beobachtet - bis zu 95% und mehr.

Unter den industriellen Gefahren ist die Abhängigkeit der Häufigkeit von Dickdarmkrebs von Asbestose am deutlichsten erkennbar. Zweifellos ist chronische Strahlenbelastung auch für die Entwicklung bösartiger Tumoren, einschließlich der des Dickdarms, von Bedeutung.

Bemerkenswert ist eine besondere Form des Dickdarmkrebses – der sogenannte primäre Mehrfachkrebs (gleichzeitiges Auftreten von Krebstumoren verschiedener Lokalisationen, in diesem Fall im Dickdarm), der nach Angaben verschiedener Autoren in etwa 5 % der Fälle auftritt. Das gleichzeitige Auftreten von Tumorherden in mehreren Bereichen weist indirekt auf eine einzige Ursache für ihre Entstehung hin.

Trotz der Fülle an Hypothesen bleiben die Ursachen und die Pathogenese von Dickdarmkrebs sowie von Krebs im Allgemeinen unklar, obwohl alle oben genannten Fakten und Annahmen die höhere Krebsinzidenz in einigen Regionen im Vergleich zu anderen bis zu einem gewissen Grad erklären können.

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Ursachen Dickdarmkrebs

Einige Forscher glauben, dass Dickdarmkrebs „nur in krankhaft verändertem Gewebe der Schleimhaut auftritt – als Folge entzündlicher, erosiv-ulzerativer, narbiger Prozesse, die zu einer pathologischen Reaktion des Epithels führen und zur Entstehung eines Tumors beitragen.“

Es ist erwiesen, dass Adenome des Dickdarms Krebs verursachen können. Gleichzeitig stellen einige Autoren eine interessante Abhängigkeit fest: Je größer das Adenom, desto größer die Wahrscheinlichkeit seiner Bösartigkeit; das größte Malignitätsrisiko besteht bei sogenannten villösen Adenomen.

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Risikofaktoren

Ernährungsfaktoren spielen eine wichtige Rolle bei der Entstehung von Dickdarmkrebs, insbesondere der Verzehr von tierischen Fetten, der Mangel an Pflanzenfasern in Lebensmitteln und eine sitzende Lebensweise. Infolgedessen gelangt eine kleine Menge Speisebrei mit einem hohen Gehalt an Galle, Fettsäuren und neutralen Fetten in den Dickdarm (was die motorische Aktivität des Darms reflexartig reduziert). Diese Veränderungen der chemischen Zusammensetzung des Darminhalts, der sich langsam durch den Darm bewegt und länger mit der Schleimhaut in Kontakt steht, verursachen neben der direkten Reizwirkung Störungen der Mikroflora, was wiederum die Zusammensetzung von Enzymen mikrobiellen Ursprungs (Beta-Glucuronidase, Alpha-Dehydrooxidase usw.) verändert. Diese Veränderungen sind im Allgemeinen mit einer Zunahme der Häufigkeit funktioneller, entzündlicher und vor allem neoplastischer Prozesse im Dickdarm verbunden.

In jüngerer Zeit geht man davon aus, dass einige Substanzen eine schützende Wirkung gegen die Entstehung von Dickdarmkrebs haben.

Dazu gehören: Ascorbinsäure, Selen, Vitamin A, Beta-Carotin, Vitamin E.

Auch erbliche Faktoren spielen bei der Entstehung von etwa 20 % der Fälle von Dickdarmkrebs eine wichtige Rolle, wobei sich das Risiko für das Auftreten dieses Krebses bei Blutsverwandten um das Zwei- bis Dreifache erhöht.

Colitis ulcerosa ist ein bekannter Risikofaktor für Dickdarmkrebs. Dauert die Erkrankung länger als 20 Jahre und ist der gesamte Dickdarm betroffen, steigt die Wahrscheinlichkeit, an einem Tumor zu erkranken, auf 24 %.

Zu den präkanzerösen Erkrankungen zählen außerdem Polypen, diffuse familiäre Polyposis des Dickdarms, Gardner-Syndrom, Peutz-Jeghers-Syndrom, Turk-Syndrom, Cronkite-Canada-Syndrom, familiäre juvenile Polyposis sowie Zottenadenome, Divertikulose, Morbus Crohn, pararektale Fisteln (1 % der Fälle) und chronische unbehandelte Analfissuren.

Die Erkennungsrate adenomatöser Polypen des Dickdarms liegt zwischen 1,6 und 12 %. Bei einer vollständigen Koloskopie werden bei 20–50 % der über 50-Jährigen Polypen und Zottentumoren entdeckt. Je älter die Altersgruppe, desto höher die Erkennungsrate. Solitäre adenomatöse Polypen gelten als optionale Präkanzerose, diffuse Adenomatose als obligate Präkanzerose.

Polypen entwickeln sich langsam von der einfachsten Struktur über verschiedene Grade der Atypie und Dysplasie der Schleimhaut bis hin zur Krebsentstehung (in 70 % der Fälle). Dieser Prozess dauert mindestens 5 Jahre und im Durchschnitt 10-15 Jahre. Der Malignitätsindex für einzelne Polypen beträgt 1:35, für mehrere 1:3.

Zottentumoren sind exophytische Gebilde von runder oder länglicher Form mit einer charakteristischen samtigen Oberfläche. Dies ist auf die Fülle der Zotten zurückzuführen. In der Regel ist ein Zottentumor solitär. Es gibt knotige und kriechende Formen von Zottentumoren. Der knotige Tumor befindet sich auf einer breiten Basis und verwandelt sich manchmal in einen Stiel. Die kriechende Form hat keinen einzelnen Tumorknoten.

Diffuse Polyposis tritt im präpubertären Alter auf, der vollständige Entwicklungszyklus endet jedoch mit 20–25 Jahren, und im Alter von 40 Jahren tritt die Malignität in 100 % der Fälle auf. Die hereditäre Adenomatose des Dickdarms ist durch ein hohes Malignitätspotenzial gekennzeichnet. In unbehandelten Fällen tritt der Tod im Durchschnitt im Alter von 40–42 Jahren ein, also fast 25 Jahre früher als bei gewöhnlichem Dickdarmkrebs.

Das Peutz-Jeghers-Syndrom ist eine vollständige Polyposis des Dickdarms, verbunden mit Melaninpigmentierung der Gesichtshaut (Wangen, Mundpartie), der Lippen- und Mundschleimhaut, der Haut der Fingerrücken und kleinen Gelenke sowie der natürlichen Öffnungen. In etwa 38 % der Fälle entwickelt sich bei diesem Syndrom ein Dickdarmkrebs.

Bei Patienten mit familiärer Polyposis sind Medulloblastome und Glioblastome (Tumoren des zentralen Nervensystems) am Turk-Syndrom beteiligt. Das klinische Bild wird von neurologischen Symptomen dominiert, erst danach von Polyposis-Symptomen.

Das Gardner-Syndrom, das 1953 beschrieben wurde, ist durch eine Kombination aus adenomatösen Polypen des Dickdarms, Zahnanomalien, multiplen Osteomen der Kiefer und des Schädels sowie multiplen Weichteiltumoren (hauptsächlich vom Fibromtyp) gekennzeichnet; viele Patienten haben multiple Fibrome im Mesenterium des Dünndarms, Lipome des Unterhautgewebes und in anderen Bereichen.

Äußere Manifestationen des Gardner-Syndroms gehen der Entwicklung von Polypen oft 10–20 Jahre voraus. Etwa 10–15 Jahre nach dem Auftreten von Dickdarmpolypen entwickelt sich eine krebsartige Entartung.

Das Cronkite-Canada-Syndrom ist eine nicht erbliche Polyposis des Gastrointestinaltrakts von Erwachsenen, die mit Hauthyperpigmentierung, fleckiger Vitiligo, Alopezie, Nageldystrophie, Ödemen, Tetanus, Glossitis und Katarakten einhergeht.

Die Ätiologie dieses Syndroms ist unbekannt. Vermutet werden Infektionen oder Immundefekte. Das klinische Bild ist gekennzeichnet durch Proteinurie, Alopezie, Hautpigmentierung und Veränderungen der Finger- und Zehennägel. Albuminverlust geht mit erhöhter Schleimproduktion und multiplen Nekrosen der Polypenspitzen einher. Klinisch manifestiert sich dies durch Durchfall, Gewichtsverlust, Bauchschmerzen, Anorexie, Schwäche, periodische Blutungen beim Stuhlgang und Erbrechen. Die Mortalität beträgt 60 %. Kolorektale Karzinome entwickeln sich bei 15 % der Patienten.

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Pathogenese

Am häufigsten entwickelt sich Krebs im Sigma (50 % der Fälle) und im Blinddarm (15 % der Fälle), seltener in anderen Abschnitten (aufsteigender Dickdarm – 12 %, rechte Biegung – 8 %, quer verlaufender Dickdarm – 5 %, linke Biegung – 5 %, absteigender Dickdarm – 5 % der Fälle).

Im Rektum ist der ampulläre Abschnitt am häufigsten von Krebs betroffen (73,8 % der Fälle), seltener der supraampulläre Abschnitt (23,3 % der Fälle) und der anale Abschnitt (2,9 % der Fälle).

Dickdarmkrebs entsteht in der Schleimhaut. Der Tumor breitet sich leicht entlang der Darmwand aus. Jenseits der sichtbaren Grenzen wird er selbst bei endophytischem Krebs in einer Entfernung von höchstens 4–5, häufiger 1–2 cm erkannt.

Nachdem alle Schichten der Darmwand durchgewachsen sind, breitet sich der Tumorprozess auf umliegende Gewebe und Organe aus. Ein Strang des großen Netzes, des Dünndarms oder seines Gekröses kann sich mit dem vom Tumor betroffenen Bereich des Dickdarms verbinden.

Nach der Entwicklung entzündlicher Verwachsungen kommt es zur Tumorinfiltration in die mit dem Dickdarm verwachsenen Organe. Häufig breitet sich der Tumor in Richtung des Dickdarmmesenteriums aus. Bei Männern breitet sich Rektumkarzinom am häufigsten in die Samenröhre und die Prostata aus, bei Frauen in die Gebärmutter und die Vagina.

Eine Besonderheit des Dickdarmkrebses ist die relativ lange lokale Ausbreitung des Tumors (einschließlich des Wachstums in umliegende Organe und Gewebe) ohne Metastasierung in die regionalen Lymphknoten, die erst sehr spät auftreten kann.

Dickdarmkrebs wird (AM Ganichkin) entsprechend seiner makroskopischen Struktur in zwei große Gruppen unterteilt: 1) exophytisch und 2) endophytisch.

Als exophytisch gelten folgende Formen von Dickdarmkrebs:

1. polypenähnlicher Tumor auf einem Stiel;
2. knotig, breitbasig, pilzförmig, in das Darmlumen hineinragend, kann ulzerieren;
3. zottig-papillär, blumenkohlförmig, bestehend aus mehreren Knoten unterschiedlicher Größe.

Im Rektum unterscheidet man auch einen plaqueartigen Tumor, wenn ein flacher Knoten im oberen Mittelteil die gleichen Abmessungen wie an den Rändern hat. Es hat eine flache oder sogar konkave Oberfläche.

Man unterscheidet folgende endophytische Formen des Dickdarmkrebses:

1. ulzerativ in Form eines flachen Geschwürs mit deutlich erhabenen Rändern; kann den Darm kreisförmig bedecken und sein Lumen verengen;
2. diffus-infiltrativ, d. h. ohne klare Grenzen die gesamte Dicke der Dickdarmwand infiltrierend, was zu einer Verengung des Lumens führt.

Exophytische Krebsarten treten häufiger in der rechten Hälfte des Dickdarms auf und sind knotig, polypoid und villös-papillär; der Tumor wächst in das Darmlumen hinein. Endophytische Tumoren kommen häufiger in der linken Hälfte des Dickdarms vor. Sie sind untertassenförmig und diffus infiltrativ, im letzteren Fall bedecken sie den Darm oft kreisförmig und verengen sein Lumen.

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Symptome Dickdarmkrebs

Darmkrebs hat verschiedene Symptome, die von der Struktur und Lokalisation des Tumors abhängen. Die Anfangsphase („früher Krebstumor“) ist in der Regel asymptomatisch und wird, wenn entdeckt, meist nur bei einer Routineuntersuchung oder bei einer Rektoskopie, Koloskopie, Irrigoskopie oder digitalen Darmuntersuchung, die bei einer anderen vermuteten oder bestehenden Erkrankung des Dickdarms durchgeführt wird.

Etwas später, wenn der Dickdarmkrebs eine größere Größe erreicht und die ersten Anzeichen einer Krebsvergiftung sowie Symptome auftreten, die auf Schwierigkeiten beim Transport des Darminhalts durch den Dickdarm hinweisen, treten eine Reihe allgemeiner, unspezifischer Symptome auf, wie z. B. unmotivierte Schwäche, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust und „Darmbeschwerden“ (Schweregefühl nach dem Essen, Blähungen und unbestimmte Bauchschmerzen, Knurren, Flatulenz, instabiler Stuhl usw.). Später werden die Symptome einer Tumorschädigung des Darms deutlicher.

Dickdarmkrebs auf der rechten Seite tritt häufig mit Darmblutungen, hypochromer Anämie und häufig Schmerzen auf. In einigen Fällen kann durch Palpation ein knotiger Tumor festgestellt werden, der trotz seiner relativ großen Größe zu diesem Zeitpunkt normalerweise den Darm nicht verstopft. Daher sind Symptome eines Darmverschlusses bei dieser Tumorlokalisation selten. Dies wird auch durch den flüssigen Inhalt der rechten Dickdarmhälfte erleichtert, der ungehindert durch den verengten Bereich fließt.

Dickdarmkrebs linksseitig bildet häufig eine ringförmige Verengung seines Lumens; der Tumor ist seltener palpierbar, kann krampfartige Bauchschmerzen, abwechselnden Durchfall und Verstopfung verursachen, manchmal ein Bild einer partiellen obstruktiven Obstruktion. In diesem Fall sind eine begrenzte Blähungen der linken Bauchhälfte und eine sichtbare Darmperistaltik zu beobachten. In einigen Fällen nimmt der Kot eine bandartige Form an oder ähnelt „Schafskot“. Schmerzen treten früher auf, wenn der Tumor im Analring lokalisiert ist, bei Lokalisation in der Ampulle des Rektums treten sie später auf. Tumoren des Anus gehen mit Defäkationsstörungen einher. Tumoren des distalen Rektums lassen sich durch digitale Untersuchung leicht erkennen.

Die Symptome von Dickdarmkrebs sind durch fünf Hauptsyndrome gekennzeichnet:

1. funktionelles Symptomsyndrom ohne Darmstörungen;
2. bei Darmerkrankungen;
3. Darmverschlusssyndrom;
4. pathologisches Entladungssyndrom;
5. Verstöße gegen den Allgemeinzustand der Patienten.

Das erste Syndrom umfasst Bauchschmerzen und Darmbeschwerden (Appetitlosigkeit – Durchwühlen der Nahrung, Übelkeit, Aufstoßen, unangenehme Empfindungen im Mund, einmaliges Erbrechen, Blähungen und ein Schweregefühl in der Magengegend).

Bauchschmerzen treten bei den meisten Patienten (bis zu 90 %) auf – die ersten Symptome von Dickdarmkrebs. Die Schmerzen können konstant, drückend, stechend und manchmal krampfartig sein. Der Rückstoß des Darminhalts aufgrund einer Störung der motorischen Funktion des Ileozökalverschlussapparates führt zu spastischen Kontraktionen des Ileums, die sich klinisch durch Schmerzen im rechten Beckenbereich manifestieren.

Der Entzündungsprozess im Tumor selbst und um ihn herum kann ebenfalls Schmerzen verursachen. Bei Schmerzen im Bereich der Leberflexur und des Querkolons sollte eine Cholezystitis oder eine Verschlimmerung der Ulkuskrankheit differenzialdiagnostisch in Betracht gezogen werden. Bei Schmerzen im rechten Beckenbereich sollte eine akute Blinddarmentzündung ausgeschlossen werden.

Erste Symptome von Dickdarmkrebs Dickdarmkrebs - Darmbeschwerden: Übelkeit, Aufstoßen, unangenehmes Hängen im Mund, Erbrechen, periodisches Blähungen, Schwere- und Völlegefühl im Oberbauch. Die aufgeführten Symptome von Dickdarmkrebs lenken die Aufmerksamkeit der Patienten und oft auch der Ärzte auf Erkrankungen des Magens und der Gallenblase.

Die Phänomene der Darmbeschwerden werden durch die neuroreflexiven Verbindungen der Ileozökalregion mit anderen Organen der Bauchhöhle erklärt. Der mit dem Krebstumor einhergehende Entzündungsprozess sowie die Aufnahme von Zerfallsprodukten und Darminhalt durch die veränderte Dickdarmschleimhaut führen zu Funktionsstörungen von Magen, Zwölffingerdarm und Bauchspeicheldrüse, die sich in den gleichen Symptomen äußern.

Das Darmstörungssyndrom umfasst Symptome von Dickdarmkrebs, die auf eine schwere Funktionsstörung des Dickdarms hinweisen: Verstopfung, Durchfall, abwechselnde Verstopfung mit Durchfall, Blähungen und Knurren im Bauch. Die Ursache für Darmstörungen ist eine beeinträchtigte Motorik, Paresen oder umgekehrt eine beschleunigte Darmperistaltik.

Klinische Anzeichen von Darmerkrankungen treten am häufigsten bei Krebs der linken Dickdarmhälfte auf. Dies liegt daran, dass endophytische Tumoren der linken Hälfte schnell zu einer Verengung des betroffenen Darmbereichs führen.

Das Fortschreiten des Tumorprozesses führt zu einer Verengung des Darmlumens und einer Störung der Darmdurchgängigkeit. Da der Durchmesser des Lumens der rechten Dickdarmabschnitte fast doppelt so groß ist wie der Durchmesser der linken Abschnitte, erfolgt die Verengung des Darmlumens bei Krebs der rechten Hälfte und die Störung der Darmdurchgängigkeit viel langsamer, mit Ausnahme eines Tumors der Ileozökalklappe, bei dem eine Obstruktion recht früh auftreten kann.

Daher führt ein Darmverschluss am häufigsten (in etwa 73 % der Fälle) zu Krebserkrankungen der linken Dickdarmhälfte und seltener zu Krebserkrankungen der rechten Dickdarmhälfte.

Eine vollständige Obstruktion im Tumorbereich ist selten, aber Anzeichen einer Obstruktion treten auf, wenn sich das Lumen auf 1,0 - 0,6 cm verengt. Ein Darmverschluss entwickelt sich normalerweise in den späten Stadien einer Krebserkrankung, aber in einigen Fällen ist es dieser, der die Patienten in medizinische Einrichtungen bringt.

Unter den Symptomen von Dickdarmkrebs sollte dem pathologischen Ausfluss besondere Bedeutung beigemessen werden. Der Ausfluss von Blut, Schleim und Eiter mit dem Stuhl während des Stuhlgangs ist das charakteristischste Symptom für Rektumkarzinom, kann aber auch bei Dickdarmkrebs, insbesondere in der linken Hälfte, beobachtet werden.

Die Analyse klinischer Beobachtungen zeigt, dass Blut im Stuhl nicht nur in späten Krebsstadien vorhanden sein kann. Bei exophytischem Krebs kann Blut auch im Frühstadium auftreten; bei endophytischen Formen wird pathologischer Ausfluss seltener beobachtet. Starker Ausfluss bei Dickdarmkrebs ist selten. Der tägliche Blutverlust beträgt durchschnittlich etwa 2 ml.

Es werden Verletzungen des Allgemeinzustands der Patienten beobachtet. Zu den frühen Manifestationen gehören Symptome von Dickdarmkrebs wie Anämie, Fieber, allgemeines Unwohlsein, Schwäche und Abmagerung. Dieses Bild ist am typischsten für Krebs der rechten Dickdarmhälfte, insbesondere des Blinddarms und des aufsteigenden Dickdarms.

Patienten mit scheinbarem Wohlbefinden leiden unter allgemeinem Unwohlsein, Schwäche, zunehmender Müdigkeit und schneller Ermüdbarkeit. Anschließend wird Blässe der Haut festgestellt, Blutuntersuchungen zeigen eine hypochrome Anämie, manchmal ist Fieber (Körpertemperatur 37,5 °C) das einzige erste Anzeichen für Dickdarmkrebs.

Eine Temperaturerhöhung (bis 39 °C) als Erstsymptom ist im klinischen Bild des Kolonkarzinoms relativ selten und wird offenbar durch entzündlich-reaktive Herde um den Tumor, das retroperitoneale Gewebe, die regionalen Lymphknoten sowie die Aufnahme von Tumorabbauprodukten verursacht.

Nach Ansicht der meisten Kliniker ist die Entwicklung einer Anämie (Hämoglobin unter 90 g/l) mit einer Intoxikation infolge der Aufnahme von Tumorzerfallsprodukten und infiziertem Darminhalt verbunden, man kann jedoch neuroreflexartige Effekte aus dem Ileozökalabschnitt des Darms nicht ausschließen, die zu einer Störung der hämatopoetischen Funktion führen.

Bei einem Drittel der Krebspatienten ist Anämie das einzige klinische Anzeichen für das Vorliegen eines bösartigen Prozesses. Eine hypochrome Anämie als eigenständige Erkrankung kann diagnostiziert werden, wenn Krebs der rechten Dickdarmhälfte klinisch, radiologisch und sogar chirurgisch ausgeschlossen wird.

Gewichtsverlust tritt bei fortgeschrittenem Krebs in Kombination mit anderen Symptomen auf und hat für sich genommen kaum Bedeutung. Zu den allgemeinen Erkrankungen des Körpers des Patienten bei Krebs gehört auch ein Symptom wie der Verlust der plastischen Eigenschaften des Bindegewebes, der sich durch das ursachenlose Auftreten von Hernien der Bauchdecke äußert.

Zusätzlich zu den fünf oben aufgeführten Symptomgruppen sollte auf ein wichtiges objektives Symptom von Dickdarmkrebs geachtet werden - einen tastbaren Tumor. Das Vorhandensein eines tastbaren Tumors weist direkt auf ein ausgeprägtes klinisches Bild von Dickdarmkrebs hin. Dies bedeutet jedoch nicht, dass eine radikale chirurgische Behandlung unmöglich ist. Der Tumor wird bei fast jedem dritten Patienten durch objektive Untersuchung festgestellt, häufiger bei Krebs des Blinddarms und des aufsteigenden Dickdarms, der Leberflexur, seltener im Sigma.

Durch sorgfältiges und gezieltes Erkennen erster klinischer Manifestationen kann Dickdarmkrebs nicht nur vermutet, sondern bei entsprechender eingehender Untersuchung auch rechtzeitig erkannt werden.

Verlauf und Komplikationen

Der Krankheitsverlauf ist allmählich fortschreitend. Die Anämie nimmt zu, die BSG steigt, Fieber tritt auf, die Krebskachexie schreitet fort. Oft treten Schleim und Eiter im Kot auf. Wenn der Tumor wächst, kann er in benachbarte Darmschlingen, das Netz und benachbarte Organe hineinwachsen. In einigen Fällen bildet sich aufgrund der Reaktion des Peritoneums und des Auftretens von Verwachsungen ein ziemlich großes Konglomerat.

Die Lebenserwartung von Patienten ohne Behandlung beträgt 2-4 Jahre. Der Tod tritt durch Erschöpfung oder Komplikationen ein: starke Darmblutungen, Darmperforation, gefolgt von der Entwicklung einer Bauchfellentzündung, Darmverschluss sowie den Folgen von Metastasen.

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Bühnen

Es gibt 4 Stadien von Dickdarmkrebs:

1. ein kleiner Tumor, der auf die Schleim- oder Submukosaschicht beschränkt ist;
2. ein Tumor, der in die Muskelschicht und sogar in die seröse Membran hineinwächst, aber keine Nah- oder Fernmetastasen aufweist;
3. ein Tumor, der in regionale Lymphknoten metastasiert ist;
4. ein Tumor, der sich auf benachbarte Organe ausbreitet oder mehrere Metastasen aufweist.

Die internationale Klassifikation nach dem TNM-System spiegelt die gesamte Vielfalt des primären Tumorprozesses und der Metastasierung genauer wider.

Je nach Größe des Primärtumors unterscheidet man Tis (Carcinoma in situ) und T1-T4. Das Fehlen oder Vorhandensein von Metastasen in regionalen und entfernten Lymphknoten wird als N0-N1 und N4 bezeichnet (die Kategorien N2 und N3 werden nicht verwendet); das Fehlen oder Vorhandensein von Fernmetastasen – als M0 und Mi. Auch die histopathologische Einteilung von Krebs wird verwendet (auf Grundlage der histologischen Untersuchung von Biopsien): Gi, G2 und G3, was einen hohen, mittleren und niedrigen Differenzierungsgrad der Krebszellen bedeutet.

Onkologen verwenden diese Einteilung in einer noch detaillierteren Version.

Makroskopisch unterscheidet man zwischen exophytischen (meist im rechten Dickdarm) und endophytischen (meist im linken Dickdarm). Exophytischer Krebs ist ein knotiger Tumor, der meist breitwüchsig in das Darmlumen hineinwächst. Meist handelt es sich um polypoiden oder papillären Krebs. Während des Wachstums kann der Tumor einen teilweisen oder vollständigen Darmverschluss verursachen, seine Oberfläche kann nekrotisch werden und zu Darmblutungen führen. Endophytischer Krebs breitet sich entlang der Darmwand aus, umhüllt diese oft ringförmig und in Richtung Bauchfell. Der Tumor ist eine szirrhotische oder ulzerative Krebsart. Histologisch findet sich meist ein Adenokarzinom, deutlich seltener ein solider oder muköser Krebs.

Metastasen in regionalen Lymphknoten werden oft erst im Spätstadium der Erkrankung beobachtet. Fernmetastasen finden sich am häufigsten in der Leber.

Rektumkarzinom ist am häufigsten in der Ampulle lokalisiert. Es treten ulzerative, papillomatöse, fungoide und infiltrative Formen auf. Die histologische Form des Rektumkarzinoms kann ebenfalls unterschiedlich sein: Adenokarzinom, gallertartiger, solider Krebs, seltener Plattenepithelkarzinom. Wenn der Tumor wächst, dringt er in benachbarte Organe ein: Blase, Gebärmutter, Kreuzbein. Rektumkarzinom metastasiert in regionale Lymphknoten, Wirbelsäule und Leber.

Dickdarmkrebs kann in jedem seiner Abschnitte lokalisiert sein, am häufigsten jedoch im Rektum. Das Rektum wird üblicherweise in den unteren Ampullenabschnitt (ca. 5 cm), den mittleren Ampullenabschnitt (5–10 cm) und den oberen Ampullenabschnitt (10–15 cm) unterteilt. Das Sigma ist der zweithäufigste Abschnitt, der Dickdarm der dritthäufigste. Im Dickdarm kann jeder seiner drei Abschnitte betroffen sein, der Tumor befindet sich jedoch am häufigsten im Leber- und Milzwinkel. In der Regel wächst der Tumor als einzelner Knoten, es kann sich aber auch ein multizentrischer Krebs entwickeln, der meist genetisch mit Polyposis assoziiert ist.

Klinische Klassifikation des kolorektalen Karzinoms nach TNM (IPRS, 2003)

T - Primärtumor:

Tx – nicht genügend Daten zur Beurteilung des Primärtumors;

T0 – der Primärtumor ist nicht bestimmt;

Tis – intraepithelial oder mit Schleimhautinvasion;

T1 – der Tumor infiltriert die Darmwand bis zur Submukosa;

T2 – der Tumor infiltriert die Muskelschicht der Darmwand;

T3 – der Tumor infiltriert die Subserosa oder das Gewebe nicht peritonealisierter Bereiche des Dickdarms und des Rektums;

T4 – der Tumor dringt in das viszerale Peritoneum ein oder breitet sich direkt auf benachbarte Organe und Strukturen aus.

Zu den regionalen Lymphknoten gehören die parakolischen und pararektalen Lymphknoten sowie die Lymphknoten entlang der Beckenarterie, der rechten, mittleren und linken Kolonararterie, der unteren Mesenterialarterie und der oberen Rektalarterie (Hämorrhoidalarterie) und der inneren Beckenarterie.

Nx – nicht genügend Daten zur Beurteilung regionaler Lymphknoten;

N0 – keine Anzeichen von Metastasen der regionalen Lymphknoten;

N1 – Metastasen in 1–3 regionalen Lymphknoten; N2 – Metastasen in 4 oder mehr regionalen Lymphknoten. M – Fernmetastasen:

Mx – nicht genügend Daten zur Bestimmung von Fernmetastasen;

M0 – keine Anzeichen von Fernmetastasen; M1 – es gibt Fernmetastasen.

Gruppierung nach Phasen

Stufe 0 - Tis N0 M0

Stufe I

• T1 N0 M0
• T2 N0 M0

Stufe II

• TZ N0 M0
• T4 N0 M0

Stufe III

• Beliebig T N1 M0
• Beliebig T N2 M0

Stadium IV – Jedes T, jedes NM

Dukes-Staging (Dukes-Stadium) G. Dukes (1932) identifizierte vier Stadien von Dickdarmkrebs:

• A. Der Tumor ist in der Schleimhaut der Darmwand lokalisiert, ohne in andere Schichten hineinzuwachsen. Zu dieser Gruppe gehören polypoide, leicht entfernbare Tumoren mit ulzerierter Oberfläche.
• B. Der Tumor ist ulzeriert, durchdringt alle Schichten der Darmwand und nistet sich sogar ein, Metastasen in regionalen Lymphknoten werden jedoch normalerweise nicht beobachtet.
• C. Der Tumor ist von der gleichen Art wie in Gruppe „B“, jedoch mit dem Vorhandensein von Metastasen in den regionalen Lymphknoten.
• D. Diese Gruppe wird durch einen Primärtumor mit Metastasen in entfernte Organe repräsentiert.

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Klinische Klassifikation des Analkrebses nach TNM (IPRS, 2003)

T - Primärtumor:

Tx – nicht genügend Daten zur Beurteilung des Primärtumors;

T0 – der Primärtumor ist nicht bestimmt;

Tis - präinvasives Karzinom;

T1 – Tumor mit einer größten Ausdehnung von bis zu 2 cm;

T2 – Tumor mit einer größten Ausdehnung von bis zu 5 cm;

TZ – Tumor mit einer größten Ausdehnung von mehr als 5 cm;

T4 – Tumor jeder Größe, der in benachbarte Organe hineinwächst: Vagina, Harnröhre, Blase (die Beteiligung eines Muskelschließmuskels wird nicht als T4 klassifiziert). N – regionale Lymphknoten:

Nx – nicht genügend Daten zur Beurteilung regionaler Lymphknoten;

N0 – keine Anzeichen von Metastasen der regionalen Lymphknoten;

N1 – Metastasen in den perirektalen Lymphknoten;

N2 – Metastasen in den Becken- oder Leistenlymphknoten auf einer Seite;

N3 – Metastasen in den perirektalen und inguinalen Lymphknoten und/oder in den Becken- und/oder Leistenlymphknoten auf beiden Seiten.

Gruppierung nach Phasen

Stufe 0

• Dies ist N0 M0

Stufe I

• T1 N0 M0

Stufe II

• T2 N0 M0
• TZ N0 M0

Stadium IIIA

• T1 N1 M0
• T2 N1 M0
• TZ N1 M0
• T4 N0 M0

Stadium IIIB

• T4 N1 M0
• Beliebiges T N2, N3 M0

Stadium IV

• Beliebiges T Beliebiges NM

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Formen

Klassischerweise werden nach dem Vorschlag von AM Ganichkin (1970) sechs klinische Formen des Dickdarmkrebses unterschieden:

1. toxisch-anämisch, gekennzeichnet durch das Vorherrschen allgemeiner Störungen und fortschreitender hypochromer Anämie;
2. enterokolitisch, gekennzeichnet durch einen Symptomkomplex dominanter Darmerkrankungen;
3. dyspeptisch, bei dem Funktionsstörungen des Magen-Darm-Trakts vorherrschen; solche Patienten werden häufig mit der Diagnose "Gastritis", "Magengeschwür", "Magenkrebs", "chronische Pankreatitis" untersucht;
4. obstruktiv, was durch das frühe Auftreten eines Symptomkomplexes eines Darmverschlusses gekennzeichnet ist;
5. pseudoinflammatorisch, bei den ersten klinischen Manifestationen treten die Symptome des Entzündungsprozesses in der Bauchhöhle in den Vordergrund: Bauchschmerzen, Reizung des Bauchfells und Verspannungen der Bauchwandmuskulatur, erhöhte Temperatur, erhöhte Leukozytose und erhöhte BSG; dieser Symptomkomplex ist eine klinische Manifestation des Entzündungsprozesses, der oft mit Dickdarmkrebs einhergeht;
6. atypischer Tumor, gekennzeichnet durch das Vorhandensein eines tastbaren Tumors in der Bauchhöhle mit geringen klinischen Symptomen der Krankheit.

Makroskopische Formen und Wachstumsmuster

Je nach Wachstumsart werden folgende Formen von Dickdarmkrebs unterschieden:

1. exophytisch - plaqueartig, polypös, großknollenförmig;
2. Übergangskrebs (exo- und endophytisch) - untertassenförmiger Krebs;
3. endophytisch - endophytisch-ulzerativ und diffus-infiltrativ

Exophytische Krebserkrankungen werden häufiger in der rechten Hälfte des Dickdarms und im ampullären Abschnitt des Rektums beobachtet. Endophytisches Wachstum ist typischer für Krebserkrankungen der linken Hälfte des Dickdarms und des Rektosigmoidabschnitts.

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Mikroskopische Struktur

Nach der Internationalen Histologischen Klassifikation der Darmtumoren (Nr. 15 WHO, Genf, 1981) werden folgende Arten von Dickdarmkrebs unterschieden:

1. Adenokarzinom;
2. muzinöses (schleimiges) Adenokarzinom;
3. Siegelringzellkarzinom;
4. Plattenepithelkarzinom;
5. glanduläres Plattenepithelkarzinom;
6. undifferenzierter Krebs;
7. nicht klassifizierbarer Krebs.

Das Adenokarzinom macht mehr als 90 % aller Karzinome im Dickdarm und Rektum aus. Der Tumor besteht aus atypischem Drüsenepithel und bildet verschiedene Strukturen – tubuläre, azinäre und papilläre. Dabei sind unterschiedliche Grade der Krebsdifferenzierung möglich.

Hochdifferenziertes Adenokarzinom ist durch histologische und zytologische Zeichen eines normalen initialen Epithels gekennzeichnet, während die Drüsenstrukturen des Tumors einheitlich sind und aus absorbierenden Kolonozyten aufgebaut sind, darunter Paneth- und Kulchitsky-Zellen. Im Lumen der Drüsen befindet sich ausreichend Sekret. Schlecht differenziertes Adenokarzinom ist durch histologische und zytologische Zeichen gekennzeichnet, die nur entfernt an normales Epithel erinnern – die Zellen sind extrem polymorph, es findet sich eine große Anzahl atypischer Mitosen. Becherzellen werden nicht nachgewiesen. Auch die Drüsen, die diese Zellen bilden, zeichnen sich durch große Diversität aus. Mäßig differenziertes Adenokarzinom ist eine Krebsart, die nach histologischen Merkmalen eine Zwischenstellung zwischen gut und schlecht differenzierten Tumoren einnimmt.

Schleimhautkrebs ist ein Adenokarzinom, das durch eine ausgeprägte Schleimproduktion gekennzeichnet ist. Es gibt zwei Arten dieses Tumors. Der erste Typ – der Tumor hat eine Drüsenstruktur, Muzin befindet sich im Lumen der Drüsen, die wie mit Schleim gefüllte „Seen“ aussehen; Muzin ist außerdem im Tumorstroma vorhanden. Der zweite Typ – der Tumor besteht aus Strängen oder Zellgruppen, die von Schleim umgeben sind. Bei beiden Arten von Schleimhautkrebs ist der Differenzierungsgrad nach den gleichen Kriterien wie beim Adenokarzinom zu beurteilen.

Das Siegelringzellkarzinom ist ein Tumor, der ausschließlich aus Siegelringzellen besteht, deren Zytoplasma schleimigen Inhalt enthält.

Plattenepithelkarzinome im Dickdarm und Sigma sind äußerst selten. Sie kommen hauptsächlich im Übergangsbereich zwischen Rektum und Analkanal vor. Der Tumor besteht aus atypischen Plattenepithelzellen, die durch interzelluläre Brücken und Keratin gekennzeichnet sind – intrazellulär (nicht-keratinisierender Krebs) und extrazellulär (keratinisierender Krebs). Plattenepithelkarzinome sind äußerst selten.

Das Plattenepithelkarzinom ist eine äußerst seltene Tumorvariante, die aus zwei Komponenten besteht: Adenokarzinom und Plattenepithelkarzinom. Beim Adenokarzinom werden manchmal kleine Herde der Plattenepithelkarzinom-Transformation beobachtet.

Undifferenzierter Krebs ist ein Tumor, der aus atypischen Epithelzellen besteht, die keinen Schleim enthalten und keine Drüsen bilden. Tumorzellen sind oft polymorph, manchmal monomorph und bilden Schichten und Stränge, die durch spärliches Bindegewebsstroma getrennt sind.

Wenn der histologisch nachgewiesene Tumor keiner der oben genannten und beschriebenen Kategorien angehört, handelt es sich um einen nicht klassifizierbaren Krebs.

Die WHO-Klassifikation (1981) unterscheidet ebenfalls eine Gruppe von Tumoren des Analkanals und des Anus. Histologisch werden folgende Krebsarten im Analkanal unterschieden:

1. Plattenepithelkarzinom;
2. basalzellähnlicher Krebs (basaloid);
3. Mukoepidermoid;
4. Adenokarzinom;
5. undifferenziert;
6. nicht klassifiziert.

Plattenepithelkarzinome haben oft eine nicht verhornende Struktur, sehr selten jedoch eine verhornende. Basalzellkarzinome (basaloid) werden als „kloakogener Krebs“ bezeichnet. Die Morphologie variiert je nach Differenzierungsgrad. Mukoepidermoidkarzinome sind eine Kombination aus schleimbildenden Epidermoidzellen und Intermediärzellen. Adenokarzinome im Analkanal werden in drei Varianten unterteilt: Rektalkarzinom, Adenokarzinom der Rektaldrüsen und Adenokarzinom der Rektumfistel.

Um den Malignitätsgrad von Dickdarmkrebs zu beurteilen, müssen neben dem histologischen Typ und dem Differenzierungsgrad des Krebses auch die Tiefe der Wandinvasion, der Zellpolymorphismus, die mitotische Aktivität, die lymphozytäre und fibroblastische Reaktion des Stromas und die Form der Tumorausbreitung berücksichtigt werden.

Dickdarmkrebs metastasiert lymphogen in regionale Lymphknoten und hämatogen in die Leber. Bei fortgeschrittenem Krebs finden sich manchmal hämatogene Metastasen in Knochen, Lunge, Nebennieren und Gehirn. Eine solche Lokalisation sekundärer Tumorknoten ist jedoch in der Regel selten, und häufiger, selbst im tödlichen Fall, beschränkt sich der Prozess auf Leberschäden. In einigen Fällen sind Implantationsmetastasen in Form einer Peritonealkarzinomatose möglich.

Internationale histologische Klassifikation von Darmtumoren

Epitheltumoren.

1. Adenokarzinom (75-80 % der Fälle). Gemäß der Internationalen Histologischen Klassifikation der WHO wird der Grad seiner Differenzierung angegeben (hoch, mäßig, schlecht differenziert).
2. Muzinöses Adenokarzinom (bis zu 10–12 % der Fälle).
3. Siegelringzellkarzinom (bis zu 3–4 %).
4. Plattenepithelkarzinom (bis zu 2 %).
5. Undifferenzierter Krebs.
6. Karzinoide.
7. Gemischtes Karzinoid-Adenokarzinom.

Nichtepitheliale (mesenchymale Tumoren).

1. Gastrointestinaler Stromatumor (GIST).
2. Leiomyosarkom.
3. Angiosarkom.
4. Kaposi-Sarkom.
5. Melanom.
6. Bösartiges Lymphom.
7. Bösartiges Neurilemom (Schwannom).

Die meisten bösartigen Tumoren des Dickdarms haben die Struktur eines Adenokarzinoms (etwa 90 % der Patienten), seltener sind Schleimhautadenokarzinome (Schleimhautkrebs), Siegelringzellkrebs (Schleimhautkrebs), Plattenepithelkarzinome (verhornend und nicht verhornend) und undifferenzierter Krebs.

Komplikationen und Konsequenzen

Die häufigste Komplikation ist ein Darmverschluss, der durch eine Verstopfung des Darmlumens durch einen Tumor entsteht. Er tritt bei 10-15 % der Patienten auf. Die Entwicklung eines obstruktiven Verschlusses bei Krebs der linken Dickdarmhälfte wird 4-6 mal häufiger beobachtet als bei Krebs der rechten Hälfte. In seltenen Fällen kann ein Darmverschluss durch eine Intussuszeption eines exophytisch wachsenden Tumors oder eine Volvulus einer vom Tumor betroffenen Darmschlinge verursacht werden.

Bei 12–35 % der Patienten kommt es zu einer Entzündung des den Tumor umgebenden Gewebes. In diesem Fall entwickelt sich das klinische Bild eines Abszesses oder einer Phlegmone. Ist der pathologische Prozess im Blinddarm lokalisiert, kann er im Stadium eines Blinddarminfiltrats unter dem Deckmantel einer akuten Blinddarmentzündung verlaufen.

Zu den schweren Formen des klinischen Verlaufs zählen Krebstumoren, die durch eine Perforation der Darmwand kompliziert werden (2-5 % der Fälle). Die Perforation des Tumors kann in Richtung der Bauchdecke oder des retroperitonealen Raums sowie in die freie Bauchhöhle erfolgen; in seltenen Fällen kommt es zu einer indirekten Perforation des Tumors in die Bauchhöhle durch einen Durchbruch eines Abszesses um den Tumor herum.

Langfristiges Zurückhalten von dichtem Stuhl kann zur Bildung von Wundliegen in der Darmwand direkt über dem Tumor und zu einem Bruch der Wand führen (diastatische Perforation – Perforation durch Überlauf). Das klinische Bild der diastatischen Perforation ist durch einen besonderen Schweregrad gekennzeichnet. Die Zunahme des klinischen Bildes eines Darmverschlusses mit der plötzlichen Entwicklung einer heftigen Peritonitis ist ein Indikator für eine Perforation durch Darmüberdehnung.

Bei der Entstehung von Dickdarmkrebs breitet er sich in benachbarte Organe aus (in 15–20 % der Fälle). Wächst der Tumor in das perirenale Gewebe, den Harnleiter und die Niere hinein, treten Dysurie, mäßige Hämaturie und Albuminurie auf. Bei der Bildung einer Dickdarm-Blasen-Fistel können Pneumaturie und sogar Stuhlausscheidung auftreten.

Eine Invasion des retroperitonealen Teils des Zwölffingerdarms und der Bauchspeicheldrüse ist klinisch durch eine Zunahme der Schmerzen, das Auftreten von Durchfall, Übelkeit, Erbrechen und eine Verschlechterung des Allgemeinzustands des Patienten gekennzeichnet. Innere Fisteln mit Dickdarmkrebsinvasion öffnen sich häufig in den Dünndarm, die Blase und den Magen, es können sich aber auch pathologische Anastomosen mit dem Zwölffingerdarm, der Gallenblase und zwischen verschiedenen Teilen des Dickdarms bilden.

Wenn sich Dickdarmkrebs auf den Magen ausbreitet, verspüren die Patienten ein Schweregefühl im Oberbauch, Übelkeit, Aufstoßen und periodisches Erbrechen. Wenn die Gebärmutter und ihre Anhängsel wachsen, treten Schmerzen im Unterbauch auf, der Menstruationszyklus ist gestört und es tritt blutiger oder schleimig-eitriger Ausfluss aus der Scheide auf.

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Metastasierung bei Dickdarmkrebs

Die Metastasierung erfolgt lymphogen (30 % der Fälle), hämatogen (50 % der Fälle) und durch Implantation (20 % der Fälle).

Der Hauptweg der Metastasierung von Dickdarmkrebs ist lymphogen. Dabei werden zuerst die Lymphknoten erster Ordnung, die sich an der Verbindungsstelle des Mesenteriums mit der Darmwand befinden, befallen. Anschließend werden die Lymphknoten im Bereich der Teilung der Mesenterialgefäße und noch später die Lymphknoten der Mesenterialwurzel befallen.

Die Hauptzonen der regionalen Metastasierung von Rektumkarzinomen wurden bereits 1908 von Miles identifiziert. Er zeigte, dass die Ausbreitung des Tumorprozesses in drei Richtungen erfolgt: aufsteigend, seitlich und absteigend.

Die lymphogene Ausbreitung des Rektumkarzinoms erfolgt entlang der oberen rektalen Lymphgefäße zu den anorektalen Lymphknoten und dann zu den Lymphknoten an der Basis der Arteria mesenterica inferior und weiter zu den retroperitonealen paraaortischen und präaortischen Lymphknoten. Eine Metastasierung des Rektumkarzinoms entlang der mittleren Hämorrhoidalarterien zu den Beckenlymphknoten ist ebenfalls möglich, ebenso wie eine retrograde Metastasierung entlang der unteren Hämorrhoidalarterien zu den inguinalen Lymphknoten. Laut verschiedenen Autoren sind regionale Lymphknoten bei Dickdarm- und Rektumkarzinomen in 40-60 % der Fälle betroffen.

Bei aufsteigender Metastasierung sind die pararektalen Lymphknoten, die oberen Rektallymphknoten und die unteren Mesenteriallymphknoten betroffen, bei lateraler Ausbreitung sind die mittleren Rektallymphknoten, die obturatorischen Lymphknoten, die inneren Beckenlymphknoten und die gemeinsamen Beckenlymphknoten betroffen und bei absteigender Ausbreitung sind die Leistenlymphknoten betroffen.

Abhängig von dem Abschnitt, in dem der Tumor lokalisiert ist, wurden verschiedene Muster der Metastasierung von Rektumkarzinomen identifiziert. Es wird angenommen, dass bei Krebs des oberen Ampullenabschnitts die Lymphknoten entlang der oberen Rektalarterien, der unteren Mesenterialarterien und der Aorta am häufigsten von Metastasen betroffen sind, bei Krebs des unteren und mittleren Ampullenabschnitts die Beckenlymphknoten und Beckenlymphknoten und bei Analkrebs die Leistenlymphknoten des Darms.

Lymphatische Metastasen sind einer der Gründe für die hohe Rezidivwahrscheinlichkeit nach einer Rektumkarzinomoperation. Daher gilt das Lymphdrainagesystem in der Rektumkarzinomchirurgie seit jeher als eines der Hauptziele, dessen Einfluss die Langzeitergebnisse verbessern kann.

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Hämatogene Metastasierung

Die hämatogene Ausbreitung von Krebs beruht auf der Embolisation der venösen Abflusswege von Organen, die von bösartigen Tumoren befallen sind, durch Krebszellen. Das Eindringen von Krebszellen in die Venengefäße erfolgt hauptsächlich aufgrund der Invasion und Zerstörung der Gefäßwände durch den Tumor. Bekanntlich gelangt der Großteil des venösen Blutes über die oberen und unteren Mesenterialvenen in die Pfortader und fließt nur vom distalen Rektum in die untere Hohlvene. Diese anatomischen Besonderheiten des Dickdarmkreislaufsystems erklären, warum Krebserkrankungen dieser Lokalisation hauptsächlich in die Leber metastasieren. Synchrone Lebermetastasen entwickeln sich bei 10-15 % der Patienten mit Dickdarmkrebs. An zweiter Stelle in der Häufigkeit von Fernmetastasen steht die Lunge, und Metastasen sind am häufigsten multipel. Lungenmetastasen bei Dickdarmkrebs werden bei Autopsien verstorbener Patienten in 22,3 % der Fälle gefunden.

Seltener als in Leber und Lunge, aber immer noch relativ häufig, metastasiert Dickdarmkrebs in die Knochen des Skeletts: in die lumbosacrale Wirbelsäule, die Beckenknochen, die Rippen, das Brustbein, die Oberschenkelknochen, das Schlüsselbein und das Gehirn.

Implantationsmetastasen

Wenn die gesamte Dicke der Darmwand wächst und der Tumor die seröse Membran erreicht, können sich Krebszellen auf der Oberfläche des Bauchfells, auf der Oberfläche der gesunden Schleimhaut in den proximalen oder distalen Teilen des Darms, die sich vom Tumor entfernt befinden, sowie auf den umliegenden Organen und Geweben einnisten.

Tumorzellen haften am häufigsten am parietalen oder viszeralen Peritoneum und manifestieren sich dort bald als charakteristische, hirseartige, multiple Ausschläge. Die Tuberkel fühlen sich dicht an und haben meist eine grauweiße Farbe. In der Bauchhöhle tritt Aszitesflüssigkeit auf, die meist hämorrhagischer Natur ist.

Diagnose Dickdarmkrebs

Die Diagnose von Dickdarmkrebs hat folgende Hauptziele:

• Feststellung der Lokalisation des Dickdarmkrebses, seines Ausmaßes, seines anatomischen Wachstumsmusters und seiner morphologischen Struktur;
• Bestimmung der lokalen und entfernten Prävalenz des Tumorprozesses;
• Beurteilung des Allgemeinzustands des Patienten und der Funktion lebenswichtiger Organe und Systeme.

Die Untersuchung des Patienten beginnt mit einer gründlichen Untersuchung der Beschwerden und der Krankheitsgeschichte. Bei der körperlichen Untersuchung sollte auf die Hautfarbe und den Zustand der peripheren Lymphknoten, insbesondere der Leistenlymphknoten, geachtet werden. Beim Abtasten des Abdomens kann in der Regel eine tumorähnliche Formation mit großen Tumorgrößen sowie ein schmerzhaftes Infiltrat festgestellt werden, was auf eine zusätzliche Entzündung hinweist. Bei abgemagerten Patienten kann die von Metastasen betroffene Leber abgetastet werden.

Die objektive Untersuchung endet mit der Palpation des Rektums und bei Frauen mit einer vaginalen Untersuchung. Die digitale Untersuchung ist bei 70 % der Patienten wirksam. Wenn der Tumor mit einem Finger erreicht wird, kann seine Lokalisation vom Rand sowie seine Beweglichkeit im Verhältnis zu den umgebenden Strukturen bestimmt werden.

Durch die Rektomanoskopie kann Krebs im Rektum und im unteren Sigma diagnostiziert werden. Außerdem kann das Ausmaß und die anatomische Wachstumsform bestimmt werden. Außerdem kann eine Biopsie durchgeführt werden, um die morphologische Struktur des Tumors zu bestimmen.

Durch Röntgenuntersuchungen des Dickdarms können bis zu 90 % der Tumoren identifiziert werden. Bariumsulfat wird am häufigsten als Kontrastmittel verwendet. Das Kontrastmittel kann oral eingenommen werden, und seine Bewegung durch den Magen-Darm-Trakt wird anschließend durch wiederholte Röntgenuntersuchungen überwacht. Das Kontrastmittel wird meist durch einen Einlauf verabreicht. Die Technik einer solchen Röntgenuntersuchung (Irrigoskopie) umfasst folgende Schritte:

• Untersuchung der Konturen des Darms, wenn dieser dicht mit Kontrastmittel gefüllt ist;
• Untersuchung der Schleimhautentlastung nach teilweiser Darmentleerung;
• Untersuchung nach Lufteinleitung in den Darm (Doppelkontrast).

Röntgenologische Anzeichen von Dickdarmkrebs:

• Verstopfung des Darmlumens mit ausgeprägter Deformation der Konturen;
• Verengung des Darmlumens;
• Füllungsdefekt;
• eine flache „Nische“ in der Darmkontur;
• Veränderungen im Relief der Darmschleimhaut;
• fehlende Peristaltik im veränderten Darmabschnitt;
• Starrheit der Darmwand;
• Verletzung der Kontrastevakuierung.

Die Koloskopie ist eine endoskopische Methode zur Untersuchung des Dickdarms. Diese Diagnosemethode steht für Tumoren mit einem Durchmesser von bis zu 1 cm zur Verfügung, die häufig während einer Irrigoskopie entdeckt werden. Leider ist eine vollständige Koloskopie nicht immer möglich. Daher sollte der gesamte Dickdarm sowohl koloskopie- als auch irrigoskopisch untersucht werden. Dies ist insbesondere bei multiplen Läsionen des Dickdarms wichtig, wenn ein distal gelegener Tumor das Darmlumen verengt und das Vorschieben des Koloskops über die Verengungsstelle hinaus verhindert. Daher werden höher gelegene Tumoren während der Operation oder, noch schlimmer, danach diagnostiziert. Die visuelle Diagnostik während der Koloskopie muss morphologisch verifiziert werden.

Theoretisch ist die ideale Methode zur Beurteilung des T-Kriteriums der endoskopische Ultraschall. Die Ultraschallkoloskopie wird als Methode zur Klärung der Diagnose von Epithelneoplasmen des Dickdarms vorgeschlagen, die es ermöglicht, nach endosonographischen Kriterien zwischen gutartigen und bösartigen Tumoren zu unterscheiden, die Tiefe ihrer Invasion in die Darmwand zu bestimmen und das Vorhandensein von Metastasen in regionalen Lymphknoten festzustellen.

Mit Hilfe der Ultraschallkoloskopie ist es möglich, bisher unzugängliche diagnostische Informationen hinsichtlich Art, Umfang und Qualität zu gewinnen:

• Erkennung und Beurteilung verschiedener Neoplasien des Dickdarms auf der Grundlage bekannter endoskopischer Semiotik, Bestimmung ihrer Art, Größe und Wachstumsart, Gewinnung von Gewebefragmenten für morphologische Untersuchungen;
• Feststellung des Fehlens oder Vorhandenseins einer Tumorinvasion (einschließlich der Beurteilung ihrer Tiefe) des erkannten Neoplasmas in die Dicke der Dickdarmwand;
• Bestimmung der lokalen Prävalenz der erkannten bösartigen Neubildungen, der Beteiligung von Organen und Geweben in der Nähe des betroffenen Bereichs der Darmwand sowie der regionalen periintestinalen Lymphknoten.

Es wurde festgestellt, dass die Sensitivität der Ultraschallkoloskopie bei der Differentialdiagnose epithelialer Neoplasien des Dickdarms 96,7 % beträgt, die Spezifität 82,4 %.

Eine korrekte Bestimmung der Tiefe der Tumorinvasion in die Dickdarmwand ist in 75,4 % der Fälle möglich, wobei die besten Ergebnisse bei der Feststellung der T3- und T4-Invasion erzielt wurden, wo die diagnostische Genauigkeit 88,2 bzw. 100 % betrug.

Die Genauigkeit der Ultraschallkoloskopie bei der Visualisierung regionaler Lymphknoten beträgt 80,3 %, die Sensitivität 90,9 % und die Spezifität 74,4 %. Bei der Beurteilung der Beschaffenheit visualisierter perikolonischer Lymphknoten anhand von Ultraschallzeichen beträgt die diagnostische Genauigkeit 63,6 %.

Das Auflösungsvermögen der Ultraschallkoloskopie und anderer instrumenteller Diagnoseverfahren wurde vergleichend untersucht.

In allen Kriterien der Effizienzbewertung ist die Ultraschallkoloskopie der Routinemethode überlegen (Genauigkeit 9,5 %, Sensitivität 8,2 %, Spezifität 11,8 %). Auch hinsichtlich der diagnostischen Effizienz übertrifft die Ultraschallkoloskopie die Röntgenmethode zur Untersuchung von Dickdarmneoplasien. Die Genauigkeit der Ultraschallkoloskopie ist um 6,7 %, die Sensitivität um 20 % und die Spezifität um 10 % höher.

Somit ist die Ultraschallkoloskopie die informativste, nicht-invasive, wiederholbarste und sicherste Methode zur objektiven, klärenden Diagnostik von Epithelneoplasien des Dickdarms, deren diagnostische Effizienz alle bisher in der klinischen Onkologie eingesetzten Routinemethoden der apparativen und instrumentellen Diagnostik deutlich übertrifft.

Die Fähigkeit der Computertomographie (CT), eine Tumorinvasion durch die Darmwand zu erkennen, ist im Vergleich zur EUS sehr eingeschränkt. Tatsächlich geht die gute Sensitivität der CT (82–89 %) mit einer geringen Spezifität (51 %) einher. Dies liegt hauptsächlich daran, dass der Tumor einen unregelmäßig geformten äußeren Rand aufweist, der von ödematösem perirektalem Fettgewebe umgeben ist, was zu einer Überschätzung des Ausbreitungsstadiums führt.

Mithilfe der Kernspinresonanztomographie (NMR) lässt sich die Tumorinfiltration der Rektumwand nicht mit hoher Genauigkeit beurteilen, doch wie die CT vermittelt sie einen guten Eindruck von der Beteiligung umliegender Gewebe und Strukturen und sagt in 81–82 % der Fälle regionale Lymphknotenmetastasen voraus.

Zur Beurteilung des N-Kriteriums können EUS, Becken-CT und MRT spezifische Informationen liefern. Spezifischere Untersuchungen wie Lymphangiographie, interstitielle Lymphoszintigraphie (mit kolloidaler Tc-99t-Antimontrisulfid-Lösung, die bis zu einer Tiefe von 4 cm in jede ischiorektale Fossa injiziert wird), rektale Lymphoszintigraphie (mit Tc-99t – einer kolloidalen Zinnsulfid-Lösung, die mit einer speziellen Nadel durch ein Rektoskop in die Submukosa des Rektums injiziert wird) und rektale Immunlymphoszintigraphie mit monoklonalen Antikörpern werden eingesetzt, um die Genauigkeit der Diagnose von Lymphknotenmetastasen zu verbessern.

Was schließlich die Bewertung des M-Kriteriums betrifft, ist bekannt, dass sich bei 10 – 15 % der Patienten mit Rektumkarzinom synchrone Lebermetastasen entwickeln, die sich als Schmerzen im rechten Oberbauch äußern: rechtes Hypochondrium, rechter hinterer Brustbereich oder rechte Schulter. Die Schmerzen können chronisch oder akut sein und durch Blutungen oder Nekrosen der Metastasen verursacht werden. Eine Lebervergrößerung kann bei beschwerdefreien Patienten im Rahmen einer routinemäßigen klinischen Untersuchung diagnostiziert werden. Die Leberechotomografie (Ultraschall) ist die erste Methode zur Diagnose von Metastasen, obwohl sie weniger genau ist als CT oder MRT, insbesondere bei Patienten mit diffusen Läsionen des Leberparenchyms, da Fibrose und Vernarbung des Gewebes das Vorhandensein kleiner Tumoren verbergen können. CT und MRT sollten jedoch nicht eingesetzt werden, wenn keine eindeutigen Indikationen vorliegen. Patienten, bei denen per Ultraschall Lebermetastasen festgestellt werden, sollten sich präoperativ einer perkutanen Nadelbiopsie unterziehen, um die chirurgische Behandlung besser planen zu können.

Um die Behandlung zu planen und die Prognose der Krankheit zu bestimmen, ist es notwendig, die Merkmale der biologischen Aggressivität von Tumoren mit unterschiedlichen Wachstumsraten und folglich unterschiedlichen kinetischen und klinischen Merkmalen zu bestimmen.

Die wichtigsten sind hier operative Marker wie CEA, Differenzierungsgrad, Zellproliferationsindizes und DNA-Ploidie. Der karzinoembryonale Antigentest (CEA) ist nützlich und bildet die Grundlage für die Patientenüberwachung und hilft bei der Prognose. Tatsächlich besteht eine klare Korrelation zwischen dem präoperativen CEA-Spiegel, der Differenzierung und dem Krankheitsstadium. Bei hochdifferenzierten Tumoren ist in 61 % der Fälle ein Anstieg des CEA zu beobachten, bei schlecht differenzierten Tumoren nur in 3,5 % der Fälle. Darüber hinaus korrelieren die CEA-Indikatoren mit den Stadien des Tumorprozesses (je fortgeschrittener das Stadium, desto höher der CEA).

Der Grad der Tumorzelldifferenzierung (G) ist ein weiterer nützlicher präoperativer Parameter, der bei der biologischen Beurteilung kolorektaler Tumoren hilfreich sein kann. Derzeit werden vier Differenzierungsgrade unterschieden: G1 – gut differenzierte Tumoren; G2 – mäßig differenzierte Tumoren; G3 – schlecht differenzierte Tumoren; G4 – undifferenzierte Tumoren. Diese Klassifizierung basiert auf der Analyse verschiedener gastopathologischer Kriterien von Tumorzellen, wie z. B. Mitoseindex, Verlust der Kernpolarität, Kerngröße, Hyperchromatismus, glanduläre und zelluläre Atypie, Pleomorphismus und Invasivität. Etwa 20 % der Rektumtumoren sind gut differenziert, 50 % sind mäßig differenziert und die restlichen 30 % sind schlecht differenziert und undifferenziert. Es wird betont, dass der Differenzierungsgrad eindeutig mit dem Vorhandensein von Metastasen in den Lymphknoten korreliert: Tatsächlich werden Metastasen in den Lymphknoten in G1, G2 und G3-4 in 25, 50 bzw. 80 % der Fälle beobachtet.

Die Durchflusszytometrie-Histogramme der DNA von kolorektalen Karzinomen wurden mit der Tumorgröße, dem Duke-Staging, dem Differenzierungsgrad, dem präoperativen CEA-Spiegel und dem Patientenüberleben verglichen. Bei der Untersuchung der DNA-Diploidie in Tumoren war die Prognose bei nicht-diploider DNA im Vergleich zu diploider DNA statistisch schlechter (p = 0,017), die ungünstigste war jedoch bei tetraploider DNA in Tumorzellen.

Darmkrebsvorsorge

Es wird weiterhin nach Möglichkeiten und Mitteln zur Früherkennung von Dickdarmkrebs und Krebsvorstufen gesucht. Die Zweckmäßigkeit von Vorsorgeuntersuchungen zur Erkennung von Dickdarmerkrankungen steht außer Zweifel. Bei Untersuchungen sieht sich der Arzt jedoch mit einer Reihe von Schwierigkeiten konfrontiert, vor allem mit der Zurückhaltung praktisch gesunder Personen, sich Verfahren wie Rektoskopien, Koloskopien usw. zu unterziehen. Deshalb ist es notwendig, eine organisatorisch einfach umzusetzende Untersuchung zu entwickeln. Ein solcher Test ist derzeit der Test auf verborgenes Blut im Stuhl, der Anfang der 1960er Jahre entwickelt wurde und seit 1977 in der klinischen Praxis weit verbreitet ist. Diese Methode basiert auf der bekannten Guajakol-Reaktion, die von Gregor modernisiert und als „Hämoccult-Test“ bezeichnet wurde.

Der Hämoccult-Test ist heute der einzige Screening-Test für Darmkrebs. Er ist einfach durchzuführen und kostengünstig. Er ist in Europa und den USA sowie in Südostasien und Japan weit verbreitet. Er trägt dazu bei, die Sterblichkeitsrate bei Darmkrebs um 14–18 % zu senken.

Mindestens alle zwei Jahre sollte eine Darmkrebsvorsorge durchgeführt werden. Bei einem positiven Ergebnis sollte bei jedem Patienten eine Darmspiegelung durchgeführt werden.

Da Dickdarmkrebs hauptsächlich aus Polypen entsteht, die ebenfalls mit dem Hämoccult-Test nachgewiesen werden können, kann diese Methode nicht nur zur Krebsfrüherkennung, sondern auch zur Krebsvorbeugung eingesetzt werden. Die Erkennung und Behandlung von Dickdarmpolypen ist eine wichtige präventive Maßnahme zur Reduzierung von Rektum- und Dickdarmkrebs.

In den USA wurde ein weiterer Screening-Test zur Früherkennung von Darmkrebs vorgeschlagen. Die Methode basiert auf der Analyse von Schleim aus dem Rektum. Mit dem Schiff-Reagenz gefärbter Schleim verändert seine Farbe bei Neoplasien im Dickdarm. Die Methode ist einfach, kostengünstig, schnell und führt zu geringen falsch positiven und falsch negativen Ergebnissen. Dem Test liegt ein Testkit bei.

In jüngster Zeit haben Entwicklungen in- und ausländischer Forscher, die ein genetisches Screening auf Darmkrebs ermöglichen, großes Interesse geweckt. Darmkrebszellen werden mit dem Stuhl ausgeschieden, was eine potenzielle Möglichkeit zur Früherkennung der Krankheit mithilfe einer nicht-invasiven Methode bietet.

Die Methode basiert auf dem Nachweis der mutierten Gene TP53, BAT26 und K-KA5 in der DNA von kolorektalen Tumorzellen, die aus dem Stuhl isoliert und mittels Polymerase-Kettenreaktion (PCR) amplifiziert wurden. Diese Methode befindet sich noch in der Entwicklungsphase, ist aber bei Erreichen einer akzeptablen Sensitivität und Spezifität sowie niedriger Kosten sehr vielversprechend.

Kürzlich wurde eine koprologische Untersuchung der Tumor-M2-Pyruvatkinase zur Darmkrebsvorsorge vorgeschlagen. Diese Methode ermöglicht die Erkennung nicht blutender Tumoren im Dickdarm und ist hochsensitiv und spezifisch. Die Ergebnisse dieser Technik wurden in der russischen Literatur bisher nicht beschrieben.

Zur Verbesserung der Qualität der Diagnostik ist die Einführung von Screeninguntersuchungen mit anschließendem Einsatz radiologischer und endoskopischer Methoden in die klinische Praxis sowie die wissenschaftliche Weiterentwicklung von Kriterien zur Bildung einer Hochrisikogruppe erforderlich.

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Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnose von Dickdarmkrebs wird mit tuberkulösen Darmläsionen, gutartigen Tumoren, Polypen und Dickdarmsarkomen durchgeführt. Manchmal wird beim Abtasten des Dickdarms eine runde Formation festgestellt, die ein unerfahrener Arzt oft sofort als Krebstumor bewertet. Oft handelt es sich jedoch nur um eine Ansammlung von Kot im Darm, und am nächsten Tag wird der zuvor abgetastete "Tumor" nicht bestimmt. Wenn die Tumorbildung im rechten Beckenbereich abgetastet wird, kann es sich um ein Blinddarminfiltrat handeln.

Behandlung Dickdarmkrebs

Dickdarmkrebs wird chirurgisch behandelt. Bei einer Chemotherapie werden in inoperablen Fällen 5-Fluorouracil und Fluorofur verschrieben; das erste Medikament führt in den meisten Fällen zum besten Ergebnis. Die Wirkung der Chemotherapie ist jedoch nur von kurzer Dauer und tritt nur bei der Hälfte der Patienten mit Dickdarmkrebs auf.

In einigen Fällen wird vor oder nach der Operation eine Strahlentherapie durchgeführt. Die Wirksamkeit dieser Behandlung ist jedoch gering. In fortgeschrittenen Fällen, wenn eine radikale Operation (Resektion des betroffenen Bereichs) nicht möglich ist und die Durchgängigkeit des Darms beeinträchtigt ist, wird eine palliative Operation durchgeführt, bei der der betroffene Darmbereich durch Anlegen einer Bypass-Anastomose oder, im Fall von Rektumkarzinom, durch Anlegen eines Anus praeternaturalis abgeschaltet wird. Die symptomatische medikamentöse Therapie reduziert sich in fortgeschrittenen Fällen auf die Verschreibung von krampflösenden Mitteln und bei sehr starken Schmerzen auf narkotische Analgetika. Bei Blutungen und hypochromer Anämie sind Hämostatika, Eisenpräparate und Bluttransfusionen wirksam.

Die Behandlung von Dickdarmkrebs erfolgt operativ.

Vor einer Dickdarmoperation benötigen Patienten eine präoperative Vorbereitung zur Darmreinigung. In den letzten Jahren wurde Fortran, gelöst in 3 Litern Wasser, oral zur Darmvorbereitung angewendet. Eine orthograde Darmspülung wird ebenfalls angewendet, indem 6–8 Liter isotonische Lösung über einen im Zwölffingerdarm installierten Schlauch eingeführt werden. Seltener werden eine schlackenfreie Diät und reinigende Einläufe angewendet.

Die chirurgische Behandlung von Dickdarmkrebs hängt von der Lokalisation des Tumors, dem Vorhandensein oder Fehlen von Komplikationen und Metastasen sowie dem Allgemeinzustand des Patienten ab. Liegen keine Komplikationen (Perforation, Obstruktion) und Metastasen vor, werden radikale Operationen durchgeführt – die Entfernung der betroffenen Darmabschnitte zusammen mit dem Mesenterium und den regionalen Lymphknoten.

Bei Krebs der rechten Dickdarmhälfte wird eine rechtsseitige Hemikolektomie durchgeführt (das 15–20 cm lange terminale Ileum, der Blinddarm, der aufsteigende und die rechte Hälfte des Querkolons werden entfernt), und die Operation wird mit der Anlage einer End-zu-Seit- oder Seit-zu-Seit-Ileotransversal-Anastomose abgeschlossen. Bei Krebs des mittleren Drittels des Querkolons wird eine Resektion des Querkolons durchgeführt und mit einer End-zu-End-Kolocoloanastomose abgeschlossen. Bei Krebs der linken Dickdarmhälfte wird eine linksseitige Hemikolektomie durchgeführt (ein Teil des Querkolons, des absteigenden Dickdarms und eines Teils des Sigmas werden entfernt) und eine transversale Sigmoidostomie angelegt. Bei Krebs des Sigmas wird eine Darmresektion mit Entfernung der regionalen Lymphknoten durchgeführt.

Bei Komplikationen wie Darmverschluss, Perforation oder Entzündung mit Entwicklung einer Peritonitis werden zweizeitige Resektionen des Dickdarms mit externer Ableitung des Darminhalts durchgeführt. Die häufigste dieser Operationen ist die Hartmann-Operation. Sie wird zur Behandlung von Sigma- und Rekto-Sigmoid-Karzinomen empfohlen. Die Resektion des Darms erfolgt mit dichtem Nähen des distalen Abschnitts und Herausführen des proximalen Abschnitts als Kolostomie. Die Wiederherstellung der Darmkontinuität erfolgt nach einer gewissen Zeit, sofern kein Rezidiv oder Metastasen vorliegen.

Bei Vorliegen eines inoperablen Tumors oder von Fernmetastasen werden palliative Operationen durchgeführt, um einen Darmverschluss zu verhindern: palliative Resektionen, Anlage einer Bypass-Ileotransversalanastomose, einer transversalen Sigmaanastomose oder einer Kolostomie.

Eine Chemotherapie nach einer Operation bei Dickdarmkrebs wird Patienten verschrieben, wenn der Tumor die gesamte Darmwand befallen hat und Metastasen in den regionalen Lymphknoten vorliegen. Im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung hängen die Chemotherapieansätze vom Allgemeinzustand des Patienten ab und sind individuell. Ziel ist in dieser Situation eine Verbesserung der Lebensqualität.

Die Hauptbehandlungsmethode für Dickdarmkrebs ist nach wie vor die chirurgische Behandlung. Radikale Operationen bei Rektumkarzinom zielen auf die Entfernung des Tumors und der regionalen Lymphknoten ab.

Moderne Prinzipien der chirurgischen Behandlung von Dickdarmkrebs sind:

• Entfernung des betroffenen Darmabschnitts in einem einzigen Block mit dem Gewebe und dem Gefäß-Nerven-Bündel, mit hoher Ligatur der Gefäße, wobei beim Dickdarm 10 cm über dem Tumor und 5 cm unter dem Tumor und beim Rektum mindestens 2 cm zurückgezogen werden;
• Eine totale Mesorektumektomie (Entfernung des Rektums mit umgebendem Gewebe, Gefäß-Nerven-Strukturen und Lymphknoten, begrenzt durch die viszerale Faszie) sollte akut durchgeführt werden.
• Um einen lateralen Resektionsrand bei Rektumkarzinomen zu gewährleisten, ist es notwendig, das Mesorektum zu entfernen, ohne die autonomen Nerven des Beckens (Nerven hypogastricus, Sakralnerven und Plexus pelvicus) zu beschädigen. Die Entfernung von Tumoren der mittleren und unteren Ampullenregion des Rektums sollte mit einer totalen Mesorektumektomie einhergehen, während es bei Krebs der oberen Ampullenregion ausreicht, die Resektion des Mesorektums auf 5 cm distal des Tumors zu beschränken;
• Bei lokalisiertem Karzinom des distalen Rektums (T1-2 N0M0), das sich oberhalb von 2 cm von der Linea dentata befindet, ist die Durchführung sphinktererhaltender Eingriffe mit obligatorischer morphologischer Kontrolle der Resektionsränder zulässig.

Die am häufigsten angewandten Verfahren bei Rektumkarzinomen sind die abdominoperineale Rektumexstirpation, die anteriore Rektumresektion, die abdominoanale Rektumresektion mit Senkung des Sigmas (oder Querkolons) und die Hartmann-Operation (obstruktive Resektion).

Die Wahl der radikalen Operation bei Rektumkarzinom wird hauptsächlich durch die Entfernung des Tumors vom Anus bestimmt. Liegt der Tumor weniger als 6–7 cm vom Anus entfernt, wird eine abdominoperineale Rektumexstirpation durchgeführt. Liegt der Tumor mehr als 6–7 cm vom Anus entfernt, können schließmuskelerhaltende Operationen (abdominoperineale Resektion mit Senkung des Sigmas) durchgeführt werden.

Liegt der Tumor höher als 10–12 cm vom Anus entfernt, ist eine vordere Resektion des Rektums ratsam. Eine transabdominale Resektion des Rektums und des Sigmas mit Anlage einer einläufigen Kolostomie (Hartmann-Operation, obstruktive Resektion) wird durchgeführt, wenn der Tumor höher als 10–12 cm vom Anus entfernt liegt und eine vordere Resektion des Rektums aus dem einen oder anderen Grund nicht möglich ist (z. B. bei einer Notoperation aufgrund eines Darmverschlusses, wenn der Eingriff an einem unvorbereiteten Darm durchgeführt wird).

Palliativoperationen werden durchgeführt, wenn schwere Symptome eines Darmverschlusses auftreten und eine radikale Operation nicht möglich ist. Dabei wird eine doppelläufige Kolostomie oder eine Sigma-Kolostomie an der vorderen Bauchdecke im linken Beckenbereich angelegt.

Trotz zahlreicher Zweifel an der Berechtigung des Einsatzes laparoskopischer Technologien bei der Behandlung bösartiger Erkrankungen werden minimalinvasive Methoden schrittweise bei Eingriffen gegen Dickdarmkrebs eingeführt. Es ist anzumerken, dass die Fachliteratur derzeit Daten über recht umfangreiche Erfahrungen mit der Durchführung laparoskopischer anteriorer Resektionen bei Krebs enthält.

Erste Erfahrungen zeigen, dass der Einsatz laparoskopisch assistierter Eingriffe am Rektum bei bösartigen Neubildungen gerechtfertigt und angemessen ist. Der Einsatz laparoskopischer Technologien führt zu einer Verringerung der postoperativen Komplikationen, einer Verringerung der Schmerzintensität und eines geringeren Bedarfs an narkotischen Analgetika. Laparoskopische Technologien ermöglichen Eingriffe am Rektum unter Einhaltung aller onkologischen Prinzipien und gewährleisten die Einhaltung der notwendigen Resektionsgrenzen und -volumina. Ein gewisser negativer Einfluss auf den erwarteten Nutzen laparoskopischer Operationen wird beobachtet, wenn zur Entfernung des resezierten Dickdarms minilaparotomische Inzisionen erforderlich sind.

Um den Stellenwert und die Rolle laparoskopischer Eingriffe in der Rektumkarzinomchirurgie abschließend beurteilen zu können, müssen die Ergebnisse aktuell durchgeführter multizentrischer prospektiver randomisierter Vergleichsstudien abgewartet werden.

Im Stadium III des distalen Rektumkarzinoms, d. h. wenn der Tumor alle Schichten der Darmwand befallen und in das Fettgewebe eingewachsen ist, sowie bei metastasierten Läsionen der regionalen Lymphknoten werden kombinierte Behandlungsmethoden eingesetzt, um die Langzeitergebnisse zu verbessern. Dies liegt daran, dass die lokoregionäre Rezidive nach der chirurgischen Behandlung von Rektumkarzinom 20-40 % betragen.

Eine Tumorausdehnung über die Viszeralfaszie des Rektums hinaus ist eine Indikation für eine präoperative Strahlentherapie. Bei regionalem Lymphknotenbefall sollte die präoperative Strahlentherapie durch eine postoperative Chemo- oder Strahlentherapie ergänzt werden.

Derzeit suchen Wissenschaftler nach Methoden, die es ermöglichen, die Strahlendosis für den Tumor und seine regionalen Metastasierungszonen zu erhöhen und gleichzeitig gesundes Gewebe zu schützen. Die Hypoxie-Strahlentherapie ist eine solche Methode. Es wurde festgestellt, dass der Körper unter hypoxischen Bedingungen widerstandsfähiger gegen Strahlungsangriffe wird. Daher wurde ein hypoxisches Gasgemisch aus 91 % Stickstoff und 9 % Sauerstoff (HGS-9) als Strahlenschutzmittel eingesetzt.

Im Allgemeinen ermöglicht eine präoperative intensive Strahlentherapie mit einem hypoxischen Gasgemisch (HGM-9) eine Erhöhung der gesamten dem Tumor und den Bereichen mit möglicher regionaler Metastasierung zugeführten Fokusdosis um 25 %, ohne dass sich die Anzahl und Schwere der allgemeinen Strahlenreaktionen erhöhen.

Eine Erhöhung der Strahlendosis auf eine Gesamtdosis von 25 Gy verbessert die Fünfjahresüberlebensrate der Patienten im Vergleich zu einer radikalen chirurgischen Behandlung um 16,4 % (NN Blokhin Russian Cancer Research Center).

Durch Bestrahlung werden der Tumor und seine direkten Ausbreitungswege, also die Zonen regionaler lymphogener Metastasierung, beeinflusst, und durch Chemotherapie werden subklinische Metastasen zerstört.

Das Behandlungsschema der Mayo-Klinik, eine Kombination aus 5-Fluorouracil und Leucovarin, wird weltweit häufig zur Chemotherapie von Darmkrebs eingesetzt. Diese Kombination erhöht die Überlebenschancen der Patienten deutlich und wird häufig als Standardtherapie eingesetzt.

Das Aufkommen neuer Zytostatika (Taxane, Gemcitabin, Topomerase-I-Hemmer, Tirapazamin, UFT usw.) eröffnet Perspektiven für die Forschung zur Optimierung der Radiochemotherapie.

Prognose

Das Fünfjahresüberleben hängt in erster Linie vom Krankheitsstadium, der histologischen Struktur und dem Wachstumsmuster des Tumors ab. Die Prognose ist günstiger, wenn die Operation im Stadium I-II der Erkrankung bei einem exophytischen Tumor durchgeführt wird, insbesondere wenn dieser einen hohen Differenzierungsgrad aufweist. Bei jungen Patienten, insbesondere bei Analkrebs, ist die Prognose ungünstiger.

Die Fünfjahresüberlebensrate von Patienten mit Rektumkarzinom mit regionalen Metastasen beträgt 42,7 %, während sie bei fehlenden Metastasen 70,8 % beträgt.

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