Methode der Bronchoskopie

Für die starre Bronchoskopie werden Metallschläuche mit künstlicher Lungenbeatmung (IVL) verwendet und mit Teleskopen mit einem anderen Blickwinkel, Pinzetten für Biopsie, Nadeln und Kathetern ausgestattet. Die Fibrobronchoskopie wird mit einem flexiblen Bronchoskop mit einem optischen System und einem Biopsiekanal für Instrumente durchgeführt. Die Möglichkeiten der Fibrobronchoskopie erlauben, alle Bronchien der Ordnung IV, 86% der Bronchien der Ordnung V und 56% der Bronchien der Ordnung VI zu sehen.

Klinische Situationen, in denen eine starre Bronchoskopie bevorzugt wird:

• akutes Lungenversagen aufgrund von Bronchialobstruktion;
• Alter der Kinder;
• Intoleranz gegenüber Patienten mit Lokalanästhetika;
• der Patient hat Epilepsie und andere chronische ZNS-Erkrankungen;
• Unmöglichkeit, Kontakt mit dem Patienten herzustellen (taubstumme Patienten);
• erhöhte nervöse Erregbarkeit.

Inspektion ist notwendig, mit einer gesunden Bronchien (oder den betroffenen in geringerem Maße) Licht beginnt die Wahrscheinlichkeit einer Infektion zu verringern. Bronchoskopie in Tracheobronchialbaums wird am besten durch den Nasengang verabreicht (keine Gefahr der Zähne fiber Schneiden), wenn es unmöglich transnasale Intubation (Septumdeviation, schmaler Nasengang) fibrobronchoscopy durch den Mund mit einem speziellen Mundstück verabreicht wird.

30 Minuten vor der Lokalanästhesie wird 1 ml einer 0,1% igen Lösung von Atropinsulfat subkutan injiziert (um den vagalen Effekt zu beseitigen). Patienten mit Glaukom werden ohne vorherige Atropinisierung untersucht. Patienten mit Neigung zu Bronchospasmus 15 Minuten vor der Studie intravenös 10 ml von 2,4% igen Lösung von Aminophyllin in 10 ml physiologischer Kochsalzlösung verabreicht, und unmittelbar vor dem Lokalanästhetikum erlaubte eine Aerosoldosis von 1-2, inhalieren, die vom Patienten verwendet wird.

Für die Anästhesie der oberen Atemwege und des Kehlkopfes wird eine 10% ige Lösung von Lidocain aufgetragen, die mit einem Vernebler auf die Schleimhaut aufgetragen wird. Bei der transnasalen Einführung des Endoskops erfolgt die Anästhesie des unteren Nasenganges durch die Applikationsmethode. Die Anästhesie der Stimmlippen wird unter Sichtkontrolle durch einen Katheter durchgeführt, der während der Fibrillaroskopie durch einen Biopsiekanal eingeführt wird. Anästhesie der Carina, Sporen von Anteilen und Segmentbronchien wird mit einer 2% igen Lidocain-Lösung in einer Menge von 6-8 ml durchgeführt. Anästhetikum wird unter Kontrolle des Sehens durch einen langen Katheter verabreicht.

Bronchokonstriktion kann in zwei Positionen des Patienten durchgeführt werden - sitzend oder liegend. Wenn der Patient ein Atemversagen hat, aber keine Gefahr von Komplikationen besteht, ist es vorzuziehen, die Studie in sitzender Position durchzuführen. Die medizinische Bronchoskopie ist auch bequem in der sitzenden Position des Patienten durchzuführen, da es für den Patienten einfacher ist, die Desinfektionslösung abzuhusten. Das Endoskop kann transnasal und transoral appliziert werden.

Der erste anatomische Orientierungspunkt (bei der Bronchoskopie mit einem flexiblen Endoskop) ist die Epiglottis, die den Eingang zum Kehlkopf bedeckt. Narkose der Epiglottis wird nicht durchgeführt. Das Ende des Endoskops drückt die Epiglottis an die Zungenwurzel und untersucht den Larynx. Falsche Stimmfalten sehen aus wie zwei horizontal angeordnete feste Falten von rosa Farbe.

Der zweite anatomische Orientierungspunkt sind die wahren Stimmlippen, die sich unter den falschen befinden. Sie haben das Aussehen von brillanten weißlichen Bändern. Am hinteren Rand von ihnen sind Erhöhungen von Aryknorpel gebildet. Der Raum, der von der inneren Kante der echten Stimmlippen und der inneren Oberfläche der Aryknorpel begrenzt wird, wird Sprachlücke genannt.

Bevor Sie das Gerät unterhalb der Stimmlippen halten, müssen Sie sicherstellen, dass die durchgeführte Anästhesie ausreichend ist. Um dies zu tun, berührt das Ende des Katheters die Stimmlippen. Ihre Unbeweglichkeit weist auf eine ausreichende Anästhesie hin.

Das dritte anatomische Merkmal ist der Kiel der Trachealgabel - Carina. Im Kiel der Bifurkation der Luftröhre werden ein Kamm, ein vorderes und ein hinteres Dreieck unterschieden. Karina kann scharf sein, wie eine Rasierklinge, und auch abgeflacht, breit, S-förmig, sattelförmig. Karine sollte besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden, da hier verschiedene pathologische Prozesse oft lokalisiert sind.

Die Schleimhaut in den vorderen und hinteren Dreiecken ist hellrot, und die Schleimhaut der letzteren ist etwas dunkler. Die Größe des vorderen Dreiecks ist größer als die der hinteren.

Die Inspektion beginnt auf der Seite des Bronchialbaums, wo die Veränderungen weniger ausgeprägt sind (bestimmt durch Röntgenbeugung). Wenn die Veränderungen auf beiden Seiten gleichmäßig sind, dann beginnt die Untersuchung mit einer beliebigen Hälfte des Bronchialbaumes.

Der rechte Oberlappenbronchus beginnt an der Außenfläche des Hauptbronchus und ist fast senkrecht nach oben gerichtet. Der Durchmesser seines Lumens beträgt 8-10 mm. Es ist in drei segmentale Bronchien unterteilt.

Vom unteren Rand der Mundhöhle des Oberlappenbronchus beginnt ein intermediärer Bronchus, der nahe der Mündung des Mittellappenbronchus endet. Seine Länge beträgt 2-3 cm, der Durchmesser des Lumens beträgt 10-11 mm.

Die relativ hohe Inzidenz von isolierten Läsionen im mittleren Anteil, sowohl im Kindesalter als auch bei älteren Menschen, hat die Aufmerksamkeit der Forscher lange auf sich gezogen und es notwendig gemacht, nach der Ursache einer solchen Läsion zu suchen.

Sorgfältig studierte die Anatomie des Tracheobronchialbaums, G.Kopstein (1933) und R.Brok (1946) zu dem Schluss, dass die mittlere Unterlappenbronchus sowie der durchschnittliche Anteil, hat eine Reihe von anatomischen und funktionellen Merkmalen, die das Recht E.Zdansky gab (1946) betrachtet srednedolevoy Bronchus "der Ort des geringsten Widerstandes". Es stellte sich heraus, dass der Mittellappenbronchus der engste und längste aller Lappenbronchien ist. Sein Durchmesser beträgt 0,5 bis 0,7 cm, die auf die Größe der Mehrheit der segmentalen Bronchien, und seine Länge entspricht -. 1,2 bis 2,6 cm Mittellappen Bronchus von der Vorderwand des Zwischen Bronchus erstreckt sich in einem spitzen (30 °) Winkel und ist in zwei segmentale Bronchien unterteilt - laterale und mediale. Der mittlere rechte Bronchus ist von einer großen Anzahl von Lymphknoten umgeben, die durch Kompression, Penetration und Perforation zu einer Verstopfung des Lumens führen können. Besonders oft wird dies in der Kindheit beobachtet, wenn das elastische Stützgewebe schlecht entwickelt ist und die Bronchialwand geschmeidig ist und die Lymphknoten besonders entwickelt sind. Außerdem wurde nachgewiesen, dass die Lymphknoten des mittleren Lappens nicht nur aus dem mittleren, sondern auch aus dem unteren und dem dritten Segment des Oberlappens Lymphe sammeln. Daher wurde die Ursache des Mid-Annual-Syndroms als Lymphknotenbeteiligung sowohl bei unspezifischer als auch bei tuberkulöser Ätiologie angesehen.

Es wurde auch gezeigt, dass der mediane Teil unter dem Einfluss einer gemischten rib-diaphragmatischen Art der Atmung steht und sich bei ruhiger Atmung vorwärts bewegt. Die Amplitude der Atembewegungen der Rippen auf diesem Segment der Brust ist jedoch begrenzt. Wie für den Membran, die Atmungsbewegung seines vorderen, vor allem Sehnenabschnitte, die den durchschnittlichen Anteil der sehr signifikant und n e grenzt an schwächer Traktion im Vergleich mit hinteren Abschnitten. Laut AAnthony et al. (1962) ist die Beweglichkeit und Dehnung des Lungensegments umso größer, je weiter es von der Wurzel entfernt ist. Der durchschnittliche Anteil befindet sich in unmittelbarer Nähe der Lungenwurzel und ist von diesen Positionen in ungünstigen Bedingungen. Daher sind die Bedingungen für seine Expansion bei der Ausatmung im Vergleich mit anderen Lappen der Lunge unzureichend. E. Stutz und H. Vieten (1955) zeigte eine schlechte inspiratorischen Saug Mittellappens, und in diesem Zusammenhang note Sekretion Obstruktion, die zum schnellen Übergang srednedolevoy akuten chronischen Lungenentzündung beiträgt. Dies erklärt auch die geringe Fähigkeit, den durchschnittlichen Anteil von Fremdkörpern, die in die Bronchien gefallen sind, zu husten. Von diesem Standpunkt aus kann man die Neigung zum chronischen Verlauf eines pathologischen Prozesses im mittleren Lappen erklären.

Ein wichtiger Schritt vorwärts bei der Untersuchung von medianen Läsionen machte der englische Chirurg und Anatom R. Brok (1946). 1948 g. E. Graham, T. Burford und J. Mayer führten den Begriff „srednedolevoy Syndrom“, das heißt durch diese Falten und Atelektase des Mittellappens der rechten Lunge Bronchokonstriktion wegen post Tuberkulose Ätiologie aufgrund anatomischer und topographischen Merkmale des Mittellappens. In Atelektase gefüllte Zone auftritt Ausgleich Extravasation Flüssigkeit segmentale und Lappenbronchie mit Schleim, erhöhte Blutzufuhr und Erweiterung der Arterien, Venen und Kapillaren. Es gibt ein Bild von der sogenannten "obstruktiven Lungenentzündung". Nach 3-6 Monaten werden die Kollagenfasern um die Gefäße dichter, das Bindegewebe vermehrt sich und die Atelektase (Karies) beginnt. Die Atelektase ist die Grundlage für die Entwicklung eines sekundären Entzündungsprozesses. In Fällen, in denen die Ursache der Atelektase kurzfristig wirkt, ist es möglich, das betroffene Gebiet der Lunge zu reaktivieren.

Der mediane Bronchus dient oft als Lokalisation gutartiger Tumoren, die den Bronchus umschließen können. Ursache für eine Atelektase des Mittellappens können auch Fremdkörper sein.

Der intermediäre Bronchus nach dem Abgang vom Mittellappen geht in den Unterlappenbronchus über. Sein Stamm ist sehr kurz und schwer zu bestimmen. Von der hinteren Fläche des Unterlappenbronchus fließt der obere Segmentbronchus, auch Nelsusbronchus genannt, und lateral das obere Segment, die Oberseite des Fauvler, nach unten, hinten und seitlich. Der Durchmesser seines Lumens beträgt 10 mm. Es ist in drei subsegmentale Bronchien unterteilt. Nach dem Verlassen des Unterlappens erhält dieser den Namen des unteren Zonens und ist in vier basale Bronchien unterteilt.

Die Mündungen der linken oberen und unteren Lappenbronchien sind fast auf gleicher Höhe und sind durch einen deutlich ausgedrückten Sporn getrennt. Der linke Oberlappenbronchus weicht von der Vorderfläche des Hauptbronchus ab und ist nach oben und außen gerichtet. Es ist in vier segmentale Bronchien unterteilt. Der linke Unterlappenbronchus verlässt die hintere Fläche des Hauptbronchus und ist in vier segmentale Bronchien unterteilt.

Um die Orientierung im Tracheobronchialbaum während der Bronchokonstriktion, insbesondere für beginnende Endoskopiker, zu erleichtern, entwickelten wir das folgende Schema zur Untersuchung der Bronchien.

Auf dem Rücken des Patienten - 12 Stunden, vor ihm - 6 Stunden, ist der Endoskopiker auf der linken Seite des Patienten um 3 Uhr.

Betrachten wir zuerst den rechten Oberlappenbronchus, dessen Mündung bei 9 Uhr bestimmt ist, und seine Segment- und Unterzweigäste. Der Mund des Mittelohrbronchus ist um 6 Uhr, während der Mund des BIV außerhalb ist und der Mund des BV ist innen. Gerade unterhalb, gegenüber der Mündung des Mittellappens Bronchus 12 Stunden Mund definiert zadnezonalnogo Bronchus (BVI), die in zwei oder drei subsegmentalen Bronchus unterteilt ist. An der medialen Wand der unteren Zone des Bronchus ist der Mund mediobasal Bronchus (bvii), und der Mund perednebazalnogo (BVIII), lateralnobazalnogo (BIX) und zadnebazalnogo (BX) bronchiale angeordnet Vorder im Uhrzeigersinn nach hinten.

Auf der linken Seite wird das Instrument im Abstand der Wirbelsäule gehalten und im Gegensatz zur rechten Hälfte des Bronchialbaums beginnt die Untersuchung mit den basalen Bronchien, die sich im Uhrzeigersinn gegen den Uhrzeigersinn nach hinten befinden. Ein wenig oberhalb der basalen Bronchien nach 2 Stunden wird durch die Mündung des hinteren zonalen Bronchus bestimmt. Etwas höher, praktisch auf einer Linie, beginnend von der medialen Wand nach lateral, sind die Mündung des segmentalen Bronchus der vorderen Zone und die Mündung der segmentalen Bronchien der oberen Zone sichtbar, die jeweils in zwei segmentale Bronchien unterteilt sind.

Wenn Bronchien achten Sie auf die Form und die Größe ihrer Öffnungen betrachtet, die Form und die Beweglichkeit aller sichtbaren Sporen Bronchien, Bronchialschleimhaut Einfärben und ändert Knorpelringe von Gefäßmuster, Schleimdrüsen Mündungen Größe, Art und Menge der Sekretion.

Interpretation der Ergebnisse

Tuberkulose der Luftröhre und großen Bronchien wird bei nicht mehr als 10-12% der Patienten diagnostiziert. Bei Patienten mit primärer, infiltrativer und fibrös-kavernöser Lungentuberkulose werden häufiger spezifische Schäden an den Schleimhäuten der Atemwege festgestellt. Häufige bronchiale Beteiligung bei primärer Tuberkulose (14-15%) ist mit der besonderen Reaktivität der Patienten und der Nähe der Läsion (Lymphknoten) zur Bronchuswand verbunden. Die Häufigkeit der Erkennung von Bronchialtuberkulose (11-12%) mit einem infiltrativen Prozess ist auf die Schwere der Veränderungen in der Lunge zurückzuführen. Die wichtigsten bronchoskopischen Formen der Tuberkulose der Luftröhre und Bronchien sind Infiltrat, Geschwür und Lymphoblokchialfistel. Infiltrative Tuberkulose der Luftröhre und Bronchien ist durch begrenzt gekennzeichnet; Infiltrate haben unregelmäßige runde oder längliche Form und sind in den Mündungen der lobären und segmentalen Bronchien lokalisiert.

Lymphobo - chiale Fisteln entstehen, wenn sich in den betroffenen VGLU Nekroseherde bilden, die mechanischen Druck auf die Bronchien ausüben. Dies führt zu einer Verengung des Lumens oder zu einer lokalen Wölbung der Bronchialwand. An der Spitze der Verdickung bildet sich ein Loch, aus dem käsige Massen unabhängig oder mit Druck emittiert werden können. Die Ränder der Fistel sind meist mit Granulation bedeckt. Manchmal ist es möglich, Broncholithen verschiedener Größen und Formen von felsiger Konsistenz zu finden, die von der Fistel "geboren" werden.

Der Ausgang der Tuberkulose der Luftröhre oder Bronchus hängt von der Form der Krankheit ab. Infiltraten sind in den meisten Fällen ohne ausgeprägte Residualveränderungen geheilt, oberflächliche Ulcera sind ohne Stenose oder mit einer Stenose von Grad I vernarbt. Fistoforme Formen der Tuberkulose der Bronchien führen bei der Mehrzahl der Patienten zur Entwicklung von groben fibrösen Narben, einschließlich Narbenstenosen.

Unspezifische Endobronchitis ist die führende begleitende Pathologie bei Patienten mit Tuberkulose. Unspezifische Entzündung in den großen Bronchien geht mit der Beteiligung von nur den oberflächlichen Schichten der Bronchialwand voran, deshalb wird es normalerweise endobronchitis genannt. Die Tiefe der Läsion von kleinen Bronchien ist größer als die von großen.

Die Häufigkeit der Erkennung unspezifischer Endobronchitis liegt zwischen 14-20% und 65-70%. Bei neu diagnostizierten Patienten ist die unspezifische Endobronchitis am häufigsten bei fibrös-kavernösen (61%) und disseminierten (57%) Lungentuberkulose.

Unspezifische Endobronchitis wird klassifiziert durch:

• Form des Prozesses: katarrhalisch, eitrig, hypertrophisch, atrophisch:
• Intensität der Entzündung: I, II Grad:
• Lokalisierung des Prozesses und seiner Prävalenz: einseitig, zweiseitig, diffus, begrenzt, Drainage.

Die Form der unspezifischen Endobronchitis ist weitgehend auf die Form der Lungentuberkulose zurückzuführen. Die eitrige Endobronchitis wird häufiger mit Fibro-cavernosus-Tuberkulose (23%), seltener mit disseminierten (14%) und infiltrativen Formen (8%) diagnostiziert. Bei Patienten mit allen Formen der Lungentuberkulose gibt es häufiger katarrhalische Endobronchitiden verschiedener Länge. Hypertrophe und atrophische unspezifische Endobronchitis mit Lungentuberkulose wird nur selten festgestellt. Für die katarrhalische Endobronchitis ist die Hyperämie der Schleimhaut der verschiedenen Schweregrade charakteristisch, das Bronchialsekret hat den Schleimcharakter. Die eitrige Endobronchitis ist durch Hyperämie, Verdickung der Schleimhaut und ihre Längsfaltung charakterisiert, die Bronchialsekretion hat einen eitrigen Charakter. Bei einer atrophischen unspezifischen Endobronchitis ist die Schleimhaut verdünnt und die interchilären Lücken sind deutlich sichtbar.

Eine posttuberkuläre Narbenstenose der Bronchien ist bei 2-3% der Patienten nachweisbar. Deutlich seltener tritt bei Bronchialtuberkulose, vor allem infiltrativ, die Bildung eines pigmentierten Flecks mit zarter Narbe ohne Stenose auf. Posttuberkulöse Narbenstenosen der Bronchien werden klassifiziert:

• nach Grad der Verengung: Grad I - Bronchuslumen um 1/3 geschlossen, II Grad - Bronchuslumen um 2/4 Grad III geschlossen - es gibt nur einen schmalen Schlitz oder eine kleine Öffnung:
• in Form: konzentrisch (regelmäßig, abgerundet), exzentrisch (unregelmäßig geformt, schlitzförmig, oval);
• nach dem Grad der Kompensation: kompensiert, subkompensiert, dekompensiert.

Das endoskopische Bild bei narbigen Stenosen der Bronchien ist durch eine exzentrische Anordnung des Bronchuslumens mit Proliferation von dichtem weißlichem Gewebe gekennzeichnet. Die rheumatische Stenose der Bronchien entsteht entweder durch Selbstheilung des aktiven spezifischen Prozesses in den bronchialen Wegen, oder bei dessen spätem Nachweis oder in dem vorherrschenden Charakter der Tuberkuloseschädigung.

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