Blutungen im zweiten und dritten Trimester der Schwangerschaft

Blutungen im zweiten und dritten Schwangerschaftstrimester treten bei 6 % aller Schwangerschaften auf und haben eine andere Ätiologie als Blutungen im ersten Trimester. [ 1 ] In den allermeisten Fällen sind Blutungen vor der Geburt vaginal und offensichtlich; [ 2 ] in seltenen Fällen können sie jedoch in der Gebärmutterhöhle, im intraperitonealen oder retroperitonealen Raum lokalisiert sein.

Die häufigsten Ursachen für Blutungen sind eine Placenta praevia und eine vorzeitige Ablösung einer normal gelegenen Plazenta. Bei schweren Blutungen vor der Geburt können Komplikationen wie Frühgeburten, Kaiserschnitt, Bluttransfusion, Koagulopathie, [ 3 ] hämodynamische Instabilität, Multiorganversagen, Salpingektomie/Oophorektomie, postpartale Hysterektomie und in einigen Fällen perinataler oder mütterlicher Tod auftreten.

Bei der Placenta praevia handelt es sich um eine abnorme Anhaftung der Plazenta in der Gebärmutter, ihre Lage im Bereich des unteren Gebärmutterabschnitts, oberhalb des inneren Muttermunds, was zu einer teilweisen oder vollständigen Überlappung und zur Lage der Plazenta unterhalb des vorangehenden Teils des Fötus, also im Geburtsweg des Fötus, führt.

Epidemiologie

Die Inzidenz der Placenta praevia im Verhältnis zur Gesamtzahl der Schwangerschaften beträgt 0,2–0,6 %. In etwa 80 % der Fälle wird diese Pathologie bei Mehrgebärenden beobachtet (mehr als 2 Geburten in der Anamnese). Die mütterliche Morbidität beträgt 23 %, Frühgeburten treten in 20 % der Fälle auf. Die Müttersterblichkeit bei Placenta praevia liegt zwischen 0 und 0,9 %. Die Haupttodesursachen sind Schock und Blutungen. Die perinatale Mortalität ist hoch und variiert zwischen 17 und 26 %. [ 4 ], [ 5 ]

Ursachen Blutungen im zweiten und dritten Trimester der Schwangerschaft

Placenta praevia

Eine Placenta praevia liegt vor, wenn die Plazenta den inneren Muttermund teilweise oder vollständig bedeckt. Im Gegensatz dazu liegt die Plazenta bei einer tiefliegenden Plazenta maximal 2 cm vom inneren Muttermund entfernt, ragt aber nicht darüber hinaus. Die Ätiologie der Placenta praevia ist unbekannt. Zu den Risikofaktoren zählen Rauchen, fortgeschrittenes Alter der Mutter, Mehrlingsschwangerschaft, künstliche Befruchtung, asiatische Abstammung, frühere Endometriumschäden, frühere Fehlgeburten oder Spontanaborte, früherer Kaiserschnitt und eine frühere Placenta praevia.[ 6 ],[ 7 ] Diese Risikofaktoren legen nahe, dass die Pathogenese auf Endometriumschäden oder eine suboptimale Endometriumdurchblutung in anderen Bereichen der Gebärmutter zurückzuführen sein könnte. Die Inzidenz einer Placenta praevia zum Termin beträgt etwa 1 von 200 Schwangerschaften; Die Häufigkeit ist in der Frühschwangerschaft höher, viele Placenta praevias klingen jedoch mit der Reifung des unteren Gebärmutterabschnitts ab, wenn sich die Plazenta bevorzugt in Richtung der stärker vaskularisierten Bereiche der Gebärmutter ausdehnt.

Abnorme Lage der Plazenta

Eine Plazentaanomalie liegt vor, wenn sich die Plazenta nicht wie üblich in der basalen Decidua der Gebärmutter, sondern im Myometrium einnistet.[ 8 ] Eine invasive Plazentation ist auf das Fehlen der Decidua basalis und eine unvollständige Entwicklung oder Schädigung der Nitabuch-Schicht zurückzuführen. Die Häufigkeit einer Plazentaanomalie liegt zwischen 1 von 300 und 1 von 500 Schwangerschaften. Der wichtigste Risikofaktor ist eine Placenta praevia im Zusammenhang mit einem oder mehreren vorangegangenen Kaiserschnitten oder anderen Gebärmutteroperationen. Bei einem vorangegangenen Kaiserschnitt und Placenta praevia beträgt das Risiko 11 %, bei drei oder mehr vorangegangenen Kaiserschnitten und Placenta praevia über 60 %. [ 9 ] Weitere häufige Risikofaktoren sind ein fortgeschrittenes Alter der Mutter, eine hohe Parität, eine Schwangerschaft in einer Kaiserschnittnarbe und eine In-vitro-Fertilisation.[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Plazentalösung

Eine Plazentalösung tritt auf, wenn sich die Plazenta vorzeitig von der Implantationsstelle löst. Traditionell als „akutes“ Ereignis betrachtet, oft infolge eines physischen Bauchtraumas, deuten aktuelle Erkenntnisse darauf hin, dass eine Plazentalösung oft chronisch ist. [ 13 ], [ 14 ] Dennoch kommen akute Plazentalösungen immer noch vor. Sie können entweder offenkundig sein, mit vaginalen Blutungen als frühem Symptom, oder okkult, mit Blutrückständen in der Gebärmutter. Zu den pathophysiologischen Mechanismen, die mit einer Plazentalösung verbunden sind, gehören uteroplazentare Insuffizienz, Ischämie, Plazentainfarkt und chronische Hypoxie. [ 15 ], [ 16 ] Sehr selten kann eine fetale Lösung nach diagnostischen und therapeutischen intrauterinen Eingriffen im zweiten Trimester (Amniozentese, Herz-Kreislauf-Chirurgie, fetale Chirurgie) auftreten. Eine Abruptio betrifft etwa 1 % aller Schwangerschaften, ist jedoch mit einem Wiederholungsrisiko von etwa 10–15 % nach einer vorherigen Abruptio, 20–30 % nach zwei und ≥30 % nach drei oder mehr Abruptio verbunden.[ 17 ],[ 18 ] Weitere Risikofaktoren sind Blutungen im ersten Trimester, Bluthochdruck, Thrombophilie, Drogenkonsum (insbesondere Kokain), Rauchen, Traumata, In-vitro-Fertilisation und vorzeitiger Blasensprung.[ 19 ],[ 20 ],[ 21 ] Schwangerschaften mit diagnostizierter Abruptio enden 3–4 Wochen früher als andere Schwangerschaften, wobei mehr als die Hälfte zu einer Frühgeburt kommt. Demgegenüber liegt die Frühgeburtenrate bei nicht betroffenen Schwangerschaften bei 12 %.[ 22 ],[ 23 ]

Vasa previa

Eine Vasa praevia liegt vor, wenn fetale Blutgefäße innerhalb der Amnionhäute im Bereich des inneren Muttermunds oder innerhalb von 2 cm davon verlaufen. Bei einer Vasa praevia Typ I ist die Nabelschnur mit den Häuten verbunden, sodass fetale Gefäße ungehindert zwischen Nabelschnur und Plazenta hindurchfließen können. Bei einer Vasa praevia Typ II sind der Lappen der Plazenta (Nebenlappen) und der Hauptlappen der Plazenta durch fetale Gefäße verbunden, die frei in den Häuten fließen. Eine Vasa praevia ist selten und tritt bei 1 von 2.500 Geburten auf. Zu den Risikofaktoren zählen eine tiefliegende Plazentaresektion, eine Placenta praevia und Mehrlingsschwangerschaften.

Schwangerschaft in einer Kaiserschnittnarbe

Eine Schwangerschaft mit Kaiserschnittnarbe ist eine Eileiterschwangerschaft, die sich in die Narbe eines früheren Kaiserschnitts (Hysterotomie) einnistet, umgeben von Myometrium und Bindegewebe. Sie entsteht aufgrund eines kleinen Defekts in der Kaiserschnittnarbe, der durch schlechte Heilung und schlechte Gefäßversorgung des unteren Gebärmutterabschnitts mit nachfolgender Fibrose entsteht.[ 24 ] Die Pathophysiologie einer Schwangerschaft mit Kaiserschnittnarbe ähnelt der einer intrauterinen Schwangerschaft mit einer abnormal implantierten Plazenta.[ 25 ] Eine Schwangerschaft mit Kaiserschnittnarbe kommt bei etwa 1 von 2.000 Schwangerschaften vor und macht 6 % der Eileiterschwangerschaften bei Frauen aus, die bereits einen Kaiserschnitt hatten. Da die Schwangerschaft mit Kaiserschnittnarbe erst seit kurzem bekannt ist, sind die Risikofaktoren noch nicht klar; wie bei der Placenta accreta scheint die Inzidenz jedoch mit der Anzahl der früheren Kaiserschnitte zu korrelieren.

Intraabdominale Schwangerschaft

Die intraabdominale Schwangerschaft ist eine seltene Form der Eileiterschwangerschaft, bei der sich der Fötus in der Bauchhöhle oder den Bauchorganen einnistet. Meistens liegt eine Eileiterschwangerschaft mit Tubenextrusion oder -ruptur und sekundärer Implantation vor; auch eine primäre Implantation in der Bauchhöhle ist möglich. Die Schwangerschaft kann asymptomatisch verlaufen oder von lebensbedrohlichen intraabdominalen Blutungen begleitet sein. Die Inzidenz ist schwer zu bestimmen, da die Daten aus Fallberichten stammen; sie wird mit 1–2 pro 10.000 angegeben. Zu den Risikofaktoren zählen künstliche Befruchtung, In-vitro-Fertilisation, Gebärmutteroperationen und eine frühere Eileiter- oder Hornhautschwangerschaft.[ 26 ],[ 27 ]

Gebärmutterruptur

Eine Uterusruptur ist ein vollständiger, nicht-chirurgischer Riss aller Schichten der Gebärmutter. Eine Uterusruptur kann entweder in einer unvernarbten Gebärmutter oder an der Stelle einer Narbe einer früheren Hysterotomie auftreten. Die Inzidenz einer unvernarbten Uterusruptur liegt in Umgebungen mit hohen Ressourcen bei etwa 1 von 20.000 Geburten, kann aber in Umgebungen mit niedrigen Ressourcen, in denen die Mehrheit der Rupturen dieser Art auftritt, bis zu 1 von 100 Geburten betragen.[ 28 ],[ 29 ] Zu den Risikofaktoren für eine Uterusruptur in einer unvernarbten Gebärmutter zählen ein kontraktiles Becken, verlängerte dystotische Wehen, Mehrlingsschwangerschaft, Fehllage der Plazenta, Fehllage, Einnahme starker Uterustonika, möglicherweise in Verbindung mit einem Beckenmissverhältnis, operative vaginale Entbindung in hoher Position und angeborene Myometriumschwäche. In ressourcenintensiven Einrichtungen tritt eine Uterusruptur am häufigsten im Zusammenhang mit einer vorangegangenen Hysterotomienarbe oder einer transfundalen Operation auf. Die Inzidenz dieses Ereignisses liegt zwischen etwa 1 zu 200 und 1 zu 10, abhängig von der Art der Hysterotomie und dem Einsatz der Wehen.[ 30 ],[ 31 ] Weitere Risikofaktoren sind die Anzahl vorangegangener Kaiserschnitte, ein Geburtsintervall von weniger als 18 Monaten, ein einschichtiger Uterusverschluss und offene fetale Operationen.[ 32 ],[ 33 ]

Formen

Nach Grad der Placenta praevia:

• vollständig – der innere Muttermund ist vollständig von der Plazenta bedeckt;
• partiell – der innere Muttermund ist teilweise von der Plazenta bedeckt;
• marginal - der Rand der Plazenta befindet sich am Rand des inneren Muttermunds;
• niedrig – die Plazenta nistet sich im unteren Abschnitt der Gebärmutter ein, ihr Rand erreicht jedoch nicht den inneren Muttermund.

Diagnose Blutungen im zweiten und dritten Trimester der Schwangerschaft

Die Krankengeschichte umfasst eine große Anzahl von Geburten, frühere Abtreibungen, septische Erkrankungen nach Abtreibungen und nach der Geburt, Uterusmyome, Deformationen der Gebärmutterhöhle (Narben nach Kaiserschnitt und anderen Operationen, Gebärmutterentwicklungsanomalien), hohes Alter bei Erstgebärenden, Schwangerschaften infolge einer Ovulationsstimulation, In-vitro-Fertilisation.

Die Symptome einer Placenta praevia vor der Entwicklung von Blutungen sind äußerst spärlich. Sie bemerken die hohe Position des präsentierenden Teils des Fötus, seine instabile Position, oft schräge oder Querposition, Steißlage, oft gibt es Symptome eines drohenden Schwangerschaftsabbruchs, fetale Hypotrophie.

Das wichtigste klinische Symptom der Placenta praevia sind Blutungen, gekennzeichnet durch das Fehlen eines Schmerzsyndroms („schmerzlose Blutung“), häufiges Wiederauftreten und fortschreitende Anämie der Schwangeren. Gebärmutterblutungen mit Placenta praevia treten am häufigsten in der 28.-30. Schwangerschaftswoche auf, wenn die vorbereitende Aktivität des unteren Gebärmutterabschnitts am stärksten ausgeprägt ist. Die Diagnose einer Placenta praevia basiert auf klinischen Daten, hauptsächlich auf Blutungen mit scharlachrotem Blut.

Es ist notwendig, den Gebärmutterhals mit Vaginalspekulum zu untersuchen und eine vaginale Untersuchung durchzuführen. Bei der Untersuchung mit Spekulum wird scharlachrotes Blut aus dem Gebärmutterhalskanal festgestellt. Bei der vaginalen Untersuchung werden Plazentagewebe und raue Membranen hinter dem inneren Muttermund festgestellt. Liegen Ultraschalldaten vor, sollte keine vaginale Untersuchung durchgeführt werden.

Screening

Durchführung von Ultraschalluntersuchungen in der 10.–13., 16.–24. und 32.–36. Schwangerschaftswoche. Ab der 9. Schwangerschaftswoche wird bei jeder Untersuchung die Lage der Plazenta bestimmt.

Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnose sollte bei folgenden Erkrankungen erfolgen:

• vorzeitige Ablösung einer normal gelegenen Plazenta;
• Ruptur des Randsinus der Plazenta;
• Ruptur der Nabelschnurgefäße an ihrer Membranbefestigung;
• Gebärmutterruptur;
• Ektopie des Gebärmutterhalses;
• Ruptur von Krampfadern der Vagina;
• blutende Ektopie;
• Polypen;
• Gebärmutterhalskrebs.

[ 34 ], [ 35 ]

Behandlung Blutungen im zweiten und dritten Trimester der Schwangerschaft

Das Ziel der Behandlung besteht darin, die Blutung zu stoppen.

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt

Komplette Placenta praevia auch bei fehlender klinischer Symptomatik; Auftreten von blutigem Ausfluss aus dem Genitaltrakt.

Nichtmedikamentöse Behandlung von Blutungen im zweiten und dritten Schwangerschaftstrimester

Verzicht auf körperliche Aktivität, Bettruhe, sexuelle Abstinenz.

Medikamentöse Therapie bei Blutungen im zweiten und dritten Schwangerschaftstrimester

Ziel der Therapie ist die Linderung der Gebärmuttererregbarkeit und die Stärkung der Gefäßwand:

• Drotaverin 2%ige Lösung (2 ml intramuskulär);
• Hexoprenalinsulfat (500 µg – 1 Tablette alle 3 Stunden, dann alle 4–6 Stunden);
• 10 ml Fenoterol intravenös per Tropf in 400 ml 5%iger Glucoselösung;
• Menadion-Natriumbisulfit 1%ige Lösung (1,0 v/m);
• Etamsylat 12,5%ige Lösung (2,0 i/v, i/m) ⁱⁿ [5, 9].

Bei einer Frühschwangerschaft (bis 34. Woche) wird zur Vorbeugung des fetalen Atemnotsyndroms die Verabreichung hoher Dosen von Glukokortikoiden empfohlen – Dexamethason 8–12 mg (4 mg 2-mal täglich intramuskulär für 2–3 Tage oder per os 2 mg 4-mal am 1. Tag, 2 mg 3-mal am 2. Tag, 2 mg 2-mal am 3. Tag) (siehe Artikel „Behandlung drohender Frühgeburten“).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Chirurgische Behandlung von Blutungen im II. und III. Schwangerschaftstrimester

Die Wahl der Therapiemethode hängt von der Höhe des Blutverlustes, dem Allgemeinzustand der Schwangeren, der Art der Placenta praevia, der Schwangerschaftsdauer und der Lage des Fötus ab.

Bei einer zentralen Placenta praevia ohne Blutung ist eine geplante Entbindung per Kaiserschnitt in der 37. Woche angezeigt.

Ab einer Blutungsmenge von 250 ml ist unabhängig vom Grad der Placenta praevia in jedem Stadium der Schwangerschaft eine Notfallentbindung per Kaiserschnitt angezeigt.

Aufgrund unzureichender Entwicklung der Dezidualmembran im unteren Gebärmutterabschnitt kommt es häufig zu einer dichten Anhaftung der Plazenta, manchmal sogar zu einem regelrechten Verwachsen. In solchen Fällen ist eine Entfernung der Gebärmutter angezeigt.

Bei einer marginalen Placenta praevia kann bis zum spontanen Einsetzen der Wehen ein abwartendes Vorgehen erfolgen, während der Wehen ist eine frühe Amniotomie angezeigt.

Patientenaufklärung

Die schwangere Frau sollte über das Vorliegen einer Placenta praevia, die Notwendigkeit sexueller Ruhe, Bettruhe und einer sofortigen Einweisung ins Krankenhaus informiert werden, wenn auch nur geringfügige Blutungen aus dem Genitaltrakt auftreten.

Verhütung

Verringerung der Zahl der Erkrankungen, die eine abnormale Einnistung der befruchteten Eizelle verursachen – Abtreibungen, intrauterine Eingriffe, entzündliche Erkrankungen der inneren Geschlechtsorgane.

Prognose

Die Prognose für das Leben von Mutter und Fötus ist unklar. Der Ausgang der Krankheit hängt vom ätiologischen Faktor, der Art und Schwere der Blutung, der Aktualität der Diagnose, der Wahl einer geeigneten Behandlungsmethode, dem Zustand des Körpers der schwangeren Frau und dem Reifegrad des Fötus ab.

Quellen

1. Hull AD, Resnik R. 6. Aufl. Saunders; Philadelphia (PA): 2009. Placenta praevia, Placenta accreta, Abruptio placentae und Vasa praevia.
2. Silver RM Abnorme Platzierung: Placenta praevia, Vasa praevia und Placenta accreta. Obstet Gynecol. 2015;126:654–668.
3. Taylor V., Peacock S., Kramer M., Vaughan T. Erhöhtes Risiko einer Placenta praevia bei Frauen asiatischer Herkunft. Obstet Gynecol. 1995;86:805–808.
4. Gesellschaft für Mutter-Kind-Medizin, Klinische Meinung zur Placenta accreta. Am J Obstet Gynecol. 2010;203:430–439.
5. Francois KE, Foley MR Antepartale und postpartale Blutungen. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, Hrsg. Geburtshilfe: Normal- und Problemschwangerschaften. 5. Aufl. Elsevier; Philadelphia (PA): 2007.
6. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, Leveno KJ, Spong CY, Thom EA Mütterliche Morbidität im Zusammenhang mit mehreren wiederholten Kaiserschnitten. Geburtshelfer/Gynäkologe 2006;107:1226–1232.
7. Fitzpatrick KE, Sellers S., Spark P., Kurinczuk JJ, Brocklehurst P., Knight M. Häufigkeit und Risikofaktoren für Placenta accreta/increta/percreta im Vereinigten Königreich: eine nationale Fall-Kontroll-Studie. PLoS ONE. 2012;7:e52893.
8. Esh-Broder E., Ariel I., Abas-Bashir N., Bdolah Y., Celnikier DH Placenta accreta ist mit IVF-Schwangerschaften verbunden: eine retrospektive Aktenuntersuchung. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2011;118:1084–1089.
9. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A., Cali G., Vintzileos A., Viscarello R., Al-Khan A. Eine Schwangerschaft mit Kaiserschnittnarbe ist eine Vorstufe einer krankhaft anhaftenden Plazenta. Ultrasound Obstet Gynecol Off J Int Soc Ultrasound Obstet Gynecol. 2014;44:346–353.
10. Pritchard JA, Mason R., Corley M., Pritchard S. Entstehung einer schweren Plazentaablösung. Am J Obstet Gynecol. 1970;108:22–27.
11. Lowe TW, Cunningham FG Plazentalösung. Clin Obstet Gynecol. 1990;33:406–413
12. Naeye RL Abruptio placentae und Placenta praevia: Häufigkeit, perinatale Mortalität und Zigarettenrauchen. Obstet Gynecol. 1980;55:701–704.
13. Kettel LM, Branch DW, Scott JR Okkulte Plazentalösung nach mütterlichem Trauma. Obstet Gynecol. 1988;71:449–453.
14. Ananth CV, Getahun D., Peltier MR, Smulian JC Plazentalösung bei termingerechter und Frühgeburt: Hinweise auf Heterogenität in klinischen Behandlungsverläufen. Obstet Gynecol. 2006;107:785–792.
15. Ananth CV, Peltier MR, Chavez MR, Kirby RS, Getahun D., Vintzileos AM Wiederauftreten einer ischämischen Plazentaerkrankung. Geburtshelfer und Gynäkologen 2007;110:128–133.
16. Ananth CV, Peltier MR, Kinzler WL, Smulian JC, Vintzileos AM Chronische Hypertonie und Risiko einer Plazentaablösung: Wird der Zusammenhang durch eine ischämische Plazentaerkrankung verändert? Am J Obstet Gynecol. 2007;197(273):e1–e7.
17. Ananth CV, Oyelese Y., Yeo L., Pradhan A., Vintzileos AM Plazentaablösung in den Vereinigten Staaten, 1979 bis 2001: zeitliche Trends und mögliche Determinanten. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:191–198.
18. Ananth CV, Savitz DA, Williams MA Plazentalösung und ihr Zusammenhang mit Bluthochdruck und verlängertem Blasensprung: eine methodologische Überprüfung und Metaanalyse. Geburtshelfer und Gynäkologen 1996;88:309–318.
19. Lucovnik M., Tul N., Verdenik I., Blickstein I. Perinatale Ergebnisse bei Einlings- und Zwillingsschwangerschaften nach Blutungen im ersten Trimester. J Perinatol. 2014;34:673–676.
20. Brenner B., Kupferminc M. Vererbte Thrombophilie und schlechter Schwangerschaftsausgang. Est Pr Res Clin Obstet Gynaecol. 2003;17:427–439.
21. Qin J., Liu X., Sheng X., Wang H., Gao S. Assistierte Reproduktionstechnologie und das Risiko schwangerschaftsbedingter Komplikationen und unerwünschter Schwangerschaftsausgänge bei Einlingsschwangerschaften: eine Metaanalyse von Kohortenstudien. Fertil Steril. 2016;105(73–85):e6.
22. Konsultationsreihe der Gesellschaft für Mutter-Kind-Medizin. Diagnose und Behandlung der Vasa praevia. Am J Obstet Gynecol 2015;213:615–9.
23. Rotas MA, Haberman S., Levgur M. Eileiterschwangerschaften mit Kaiserschnittnarben: Ätiologie, Diagnose und Behandlung. Geburtshelfer/Gynäkologe 2006;107:1373–1381.
24. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Unvorhergesehene Folgen der steigenden Kaiserschnittrate: Frühe Placenta accreta und Schwangerschaft mit Kaiserschnittnarbe. Eine Übersicht. Am J Obstet Gynecol. 2012;207:14–29.
25. Huang K., Song L., Wang L., Gao Z., Meng Y., Lu Y. Fortgeschrittene Bauchdeckenschwangerschaft: ein zunehmend herausforderndes klinisches Problem für Geburtshelfer. Int J Clin Exp Pathol. 2014;7:5461.
26. Costa SD, Presley J., Bastert G. Fortgeschrittene Bauchdeckenschwangerschaft (Übersicht) Obstet Gynecol Surv. 1991;46:515–525.
27. Berhe Y., Wall LL Uterusruptur in ressourcenarmen Ländern. Obstet Gynecol Surv. 2014;69:695–707.
28. Gibbins KJ, Weber T., Holmgren CM, Porter TF, Varner MW, Manuck TA Mütterliche und fetale Morbidität im Zusammenhang mit einer Uterusruptur der unvernarbten Gebärmutter. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(382):e1–e6.
29. Hofmeyr GJ, Say L., Gülmezoglu AM Systematische Überprüfung der Müttersterblichkeit und -morbidität durch die WHO: Die Prävalenz von Uterusrupturen. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2005;112:1221–1228.
30. American College of Obstetricians and Gynecologists ACOG Praxisbulletin Nr. 115: Vaginale Geburt nach vorherigem Kaiserschnitt. Obstet Gynecol. 2010;116:450–463.
31. Smith JG, Mertz HL, Merrill DC Identifizierung von Risikofaktoren für eine Uterusruptur. Clin Perinatol. 2008;35:85–99. viii.