Bakterielle Vaginose

Bakterielle Vaginose ist eine Erkrankung, die als Folge einer komplexen Störung der vaginalen Mikroflora auftritt. Dabei nimmt die Anzahl der Laktobazillen ab und anaerobe Infektionserreger überwiegen. Charakteristisch sind folgende Symptome: grauer, spärlicher, übelriechender Vaginalausfluss und Juckreiz. Die Diagnose basiert auf klinischen Daten und der Untersuchung des Vaginalsekrets. Die Behandlung erfolgt mit oralem Metronidazol oder dessen Kombination mit topischem Clindamycin.

[ 1 ]

Epidemiologie

Bakterielle Vaginose ist die häufigste Vaginalinfektion bei Frauen im gebärfähigen Alter und betrifft zwischen 5 % und 70 % aller Frauen in verschiedenen Lebensphasen.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ursachen bakterielle Vaginose

Bakterielle Vaginose ist eine unspezifische Infektionskrankheit der Vagina, deren Ursache unbekannt ist. Die Krankheit wird durch anaerobe Infektionserreger wie Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp. und Mycoplasma hominis verursacht, deren Konzentrationen um das 10- bis 100-fache ansteigen und zu einer Abnahme der Laktobazillen führen. Zu den Risikofaktoren zählen Faktoren, die für sexuell übertragbare Krankheiten charakteristisch sind. Bakterielle Vaginose kann auch bei Jungfrauen auftreten. Um ein Wiederauftreten der Krankheit bei sexuell aktiven Frauen zu verhindern, ist eine Behandlung des Sexualpartners erforderlich. Auch die Anwendung von Intrauterinpessaren ist ein Risikofaktor.

Früher galt die bakterielle Vaginose als unwichtig. Heute geht man davon aus, dass eine bakterielle Vaginose das Risiko für entzündliche Erkrankungen des Beckens erhöht, zur Entstehung von Endometritis nach Abtreibung oder Geburt, vaginalen Infektionen nach Hysterektomie, Chorioamnionitis, vorzeitigem Blasensprung und Frühgeburten beiträgt.

[ 8 ], [ 9 ]

Risikofaktoren

Zu den Risikofaktoren zählen:

• häufiges Duschen;
• promiskuitives Sexualleben oder mehrere Sexualpartner;
• systemische Antibiotikatherapie;
• Verwendung von Intrauterinpessaren;
• Schwimmen in öffentlichen Schwimmbädern und Bädern.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Pathogenese

Bakterielle Vaginose wird durch ein Ungleichgewicht der vaginalen Mikroflora mit einem Mangel an Laktobazillen verursacht. Bakterienbakterien wurden im Sulcus coronarius des Penis, der männlichen Harnröhre, gefunden. Unbeschnittene Partner können als „Reservoir“ fungieren und das Infektionsrisiko nach dem Geschlechtsverkehr erhöhen. Ein weiterer Übertragungsmechanismus ist Hautkontakt.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Symptome bakterielle Vaginose

Vaginaler Ausfluss ist übelriechend, grau, flüssig und stark. Nach Geschlechtsverkehr und Menstruation riecht der Ausfluss meist fischig, nimmt zu, wird reichlich und alkalisch. Die häufigsten Symptome sind Juckreiz und Reizung. Hyperämie und Ödeme treten seltener auf.

Die häufigsten Symptome einer bakteriellen Vaginose sind Beschwerden über starken, unangenehm riechenden Ausfluss. Zu Beginn der Erkrankung ist der Ausfluss flüssig und weiß oder gräulich. Bei längerem Krankheitsverlauf nimmt er eine gelblich-grüne Farbe an. Er wird dickflüssiger und ähnelt oft einer geronnenen Masse. Er schäumt, ist leicht zähflüssig, klebrig und verteilt sich gleichmäßig an den Scheidenwänden. Die Menge des Ausflusses beträgt durchschnittlich etwa 20 ml pro Tag (etwa 10-mal höher als normal). Manche Patientinnen berichten von lokalem Unbehagen, Juckreiz und Brennen in der Vulva sowie Dyspareunie. Bei einer objektiven Untersuchung ist auf den Zustand der äußeren Geschlechtsorgane, der äußeren Harnröhrenöffnung, der Scheidenschleimhaut, des Gebärmutterhalses und die Art des Ausflusses zu achten. Ein charakteristisches Merkmal der bakteriellen Vaginose ist das Fehlen von Entzündungszeichen (Ödeme, Hyperämie) der Vaginalwände. Die Schleimhaut hat eine normale rosa Farbe. Das kolposkopische Bild ist durch das Vorhandensein dystrophischer Veränderungen gekennzeichnet.

Komplikationen und Konsequenzen

Insbesondere nach invasiven gynäkologischen Eingriffen ist die Entwicklung einer Endometritis, Salpingitis, Chorioamnionitis, Zervizitis und entzündlichen Erkrankungen des Beckens möglich.

Bei schwangeren Frauen ist infolge einer aufsteigenden Infektion eine Infektion der fetalen Membranen und des Fruchtwassers möglich, was zu spontanen Fehlgeburten und Frühgeburten führen kann. Der Fötus kann sowohl pränatal als auch intranatal infiziert werden. Bei Schwangerschaftskomplikationen in der Anamnese (vorzeitiger Blasensprung, Fötus mit niedrigem Geburtsgewicht, Totgeburt, Endometritis, Frühgeburt, Frühgeburt) ist es ratsam, in der 12. bis 16. Woche eine Untersuchung zur Diagnose einer bakteriellen Vaginose durchzuführen.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnose bakterielle Vaginose

Für die Diagnose müssen drei von vier Kriterien erfüllt sein: grauer Ausfluss, ein vaginaler pH-Wert über 4,5, fischiger Geruch und Hinweiszellen. Hinweiszellen werden mikroskopisch auf einem Objektträger mit Kochsalzlösung identifiziert (Bakterien adsorbieren an Epithelzellen und verdecken deren Ränder). Werden auf einem mit Kochsalzlösung fixierten Objektträger Leukozyten gefunden, kann eine Begleitinfektion wie Trichomonaden, Gonorrhö oder Chlamydien-Zervizitis vorliegen, die weitere Untersuchungen erfordert.

Die Diagnose einer bakteriellen Vaginose kann anhand klinischer Kriterien oder einer Gram-Färbung gestellt werden. Klinische Kriterien werden durch das Vorhandensein von mindestens drei der folgenden Symptome oder Anzeichen definiert:

• Homogener, weißer Ausfluss, der an den Vaginalwänden haftet, ohne Anzeichen einer Entzündung;
• Vorhandensein von Schlüsselzellen bei mikroskopischer Untersuchung;
• pH-Wert der Vaginalflüssigkeit > 4,5;
• Fischiger Geruch des Vaginalausflusses vor oder nach der Zugabe einer 10%igen KOH-Lösung.

Bei der Untersuchung eines Gram-gefärbten Ausstrichs ist die Bestimmung der relativen Konzentration bakterieller Morphotypen, die die Veränderung der Mikroflora charakterisieren, eine akzeptable Labormethode zur Diagnose einer bakteriellen Vaginose. Die Kultur von Gardnerella vaginalis zur Diagnose einer bakteriellen Vaginose wird nicht empfohlen, da sie nicht spezifisch ist.

Körperliche Untersuchung bei bakterieller Vaginose

Bei der Untersuchung im Spiegel ist ein starker Ausfluss zu erkennen, ohne dass Anzeichen einer Scheidenentzündung vorliegen.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Labormethoden zur Untersuchung bakterieller Vaginose

• Mikroskopische Methoden sind die wichtigsten. Nasse (native) Präparate von Sekreten aus der vorderen Vaginalwand und dem hinteren Scheidengewölbe werden mikroskopiert und ein Abstrich zur Färbung mit Methylenblau angefertigt. Folgende Indikatoren sind für einen Vaginalabstrich bei bakterieller Vaginose charakteristisch:
  • Fehlen oder geringe Anzahl von Leukozyten im Abstrich;
  • Fehlen von Laktobazillen oder deren unbedeutende Menge;
  • eine große Anzahl von Bakterien, die das gesamte Sichtfeld bedecken: kleine Kokkobakterien, Kokken, Vibrionen;
  • das Vorhandensein von „Schlüsselzellen“ – Zellen des flachen Vaginalepithels, die aufgrund der direkten Adhäsion an der Zelloberfläche sowie der „Superadhäsion“ an anhaftenden mikrobiellen Zellen mit vielen Bakterien bedeckt sind.
• Eine Kulturdiagnostik kommt nicht zum Einsatz.

Die aussagekräftigste Labormethode zur Diagnose einer bakteriellen Vaginose ist der Nachweis von Hinweiszellen (abgestiegene Vaginalepithelzellen, die mit kleinen gramnegativen Stäbchen bedeckt sind) in gramgefärbten Ausstrichen. Dieser Indikator wird bei 94,2 % der Patientinnen nachgewiesen, während er bei gesunden Frauen nicht bestimmt wird. Das Auftreten von Hinweiszellen bei bakterieller Vaginose kann mit dystrophischen Veränderungen der Vaginalschleimhaut, verstärkter Epithelabschuppung und erhöhter Adhäsion gramnegativer Mikroorganismen an diesen Zellen einhergehen. pH-Metrie und Aminotest sind für die Diagnose einer bakteriellen Vaginose von großer Bedeutung. Sie sind Screening-Methoden und können direkt bei einem ambulanten Termin eingesetzt werden. Bei Patientinnen liegt der vaginale pH-Wert stets zwischen 5,0 und 7,5. Der Aminotest ist in 83,1 % der Fälle positiv (Auftreten oder Verstärkung des unangenehmen Geruchs nach verfaultem Fisch – Isonitril beim Mischen gleicher Mengen Vaginalinhalt und einer 10%igen Kaliumhydroxidlösung).

Behandlung bakterielle Vaginose

Verordnet wird Metronidazol 0,75 % Vaginalgel für 5 Tage oder Clindamycin 2 % Vaginalcreme einmal täglich für 7 Tage. Metronidazol wird oral in einer Dosis von 500 mg zweimal täglich für 7 Tage oder 2 g oral als Einzeldosis verabreicht. Es können jedoch systemische Nebenwirkungen auftreten. Frauen, die Clindamycincreme verwenden, können keine Latexprodukte (wie Kondome oder Diaphragmen) zur Empfängnisverhütung verwenden, da das Medikament Latex schwächt. Asymptomatische Sexualpartner sind nicht behandelt werden. Metronidazol-Vaginalgel ist bei Vaginose im ersten Schwangerschaftstrimester notwendig; obwohl Metronidazol während der gesamten Schwangerschaft angewendet wird, konnte nicht nachgewiesen werden, dass es das Risiko von Schwangerschaftskomplikationen verringert. Metronidazol kann allen Patientinnen prophylaktisch vor einem Schwangerschaftsabbruch verschrieben werden oder nur jenen, deren Untersuchung des Vaginalsekrets positive Kriterien für eine bakterielle Vaginose aufweist.

Das Vorgehen des Arztes bei der Diagnose einer bakteriellen Vaginose

• Nachricht des Patienten zur Diagnose.
• Bereitstellung von Informationen zum Sexualverhalten während der Behandlung.
• Erhebung der Sexualanamnese.
• Bespricht mit dem Patienten die Möglichkeit und Notwendigkeit von Tests auf andere STIs. Eine Hepatitis-B-Impfung wird empfohlen.
• Identifizierung prädisponierender Faktoren und deren Beseitigung.
• Wenn die Behandlung keinen Erfolg bringt, sollten folgende mögliche Gründe in Betracht gezogen werden:
  • falsch positives Testergebnis;
  • Nichteinhaltung des Behandlungsplans, unzureichende Therapie;
  • das Vorhandensein anderer prädisponierender und unterstützender Faktoren.

Es wird eine zweistufige Behandlungsmethode angewendet, deren Hauptprinzip darin besteht, optimale physiologische Bedingungen für das Vaginalmilieu zu schaffen und die Mikrobiozönose wiederherzustellen. In der ersten Behandlungsphase wird eine lokale antibakterielle Therapie durchgeführt (Metronidazol, Clindamycin, Chloramphenicol usw.), Milchsäure wird verschrieben, um den pH-Wert zu senken, sowie Lasertherapie, Immunkorrektoren, Östrogene, Prostaglandinhemmer und Antihistaminika je nach Indikation. Bei Juckreiz, Brennen und Schmerzen werden Lokalanästhetika eingesetzt. In der zweiten Phase werden bakterielle biologische Präparate verwendet: Lactobacterin, Acylact, Bifidumbacterin, Bifidin lokal, um die vaginale Mikroflora wiederherzustellen. Das Verschreiben dieser Medikamente ohne die vorherige erste Phase ist aufgrund der ausgeprägten Konkurrenz zwischen vaginalen Mikroorganismen zwecklos. Im Wesentlichen handelt es sich bei der Einführung lebender Kulturen von Milchsäurebakterien in die Vagina um eine „Transplantation“ dieser Mikroorganismen, und ihr „Überleben“ hängt weitgehend vom Zustand der lokalen Immunität, dem endokrinen Status und dem Vorhandensein von Risikofaktoren ab.

Das Hauptziel der Therapie besteht in der Linderung der vaginalen Symptome und Anzeichen. Deshalb sollten alle Frauen (schwangere und nicht schwangere) mit Symptomen behandelt werden. Eine bakterielle Vaginose während der Schwangerschaft ist mit ungünstigen Schwangerschaftsausgängen verbunden und einige Studien legen nahe, dass die Behandlung von schwangeren Frauen mit bakterieller Vaginose und solchen mit hohem Frühgeburtsrisiko (d. h. solchen mit einer Frühgeburtenvorgeschichte) die Frühgeburtenrate senken kann. Deshalb ist es vernünftig zu erwägen, ob auch asymptomatische Schwangere mit hohem Risiko behandelt werden sollten. Einige Experten empfehlen die Behandlung bakterieller Vaginose bei Schwangeren mit hohem Risiko, während andere der Meinung sind, dass weitere Daten aus klinischen Studien erforderlich sind. Derzeit laufen große randomisierte Studien zur Behandlung bakterieller Vaginose bei asymptomatischen Frauen, um den Nutzen der Behandlung bakterieller Vaginose bei Schwangeren mit geringem bzw. hohem Risiko zu ermitteln.

Viele der für bakterielle Vaginose charakteristischen Bakterien werden aus dem Endometrium oder den Eileitern von Frauen mit PID isoliert. Bakterielle Vaginose wurde mit Endometritis, PID oder vaginaler Phlegmone nach invasiven Eingriffen wie Endometriumbiopsie, Hysterektomie, Hysterosalpingographie, Einlage eines Intrauterinpessars, Kaiserschnitt oder Kürettage in Verbindung gebracht. Die Ergebnisse einer randomisierten kontrollierten Studie zeigten, dass die Behandlung der bakteriellen Vaginose mit Metronidazol die Inzidenz von PID nach einem Schwangerschaftsabbruch signifikant reduzierte. Basierend auf diesen Daten kann es sinnvoll sein, eine bakterielle Vaginose (symptomatisch oder asymptomatisch) vor einem chirurgischen Schwangerschaftsabbruch zu behandeln. Weitere Studien sind jedoch erforderlich, um zu klären, ob asymptomatische Frauen mit bakterieller Vaginose vor anderen invasiven Eingriffen behandelt werden sollten.

Empfohlene Behandlungen für bakterielle Vaginose bei nicht schwangeren Frauen

Metronidazol 500 mg oral 2-mal täglich für 7 Tage.

• oder Clindamycin-Creme, 2 %, ein voller Applikator (5 g) intravaginal nachts – 7 Tage lang,
• oder Metronidazol-Gel, 0,75 %, ein voller Applikator (5 g) intravaginal – ein- oder zweimal täglich, 5 Tage lang.

HINWEIS: Patienten sollten angewiesen werden, während der Behandlung mit Metronidazol und 24 Stunden danach keinen Alkohol zu trinken. Clindamycin-Creme ist ölhaltig und kann Latexkondome und Diaphragmen beschädigen. Weitere Informationen erhalten Sie bei den Herstellern von Kondomen.

Alternative Behandlungen für bakterielle Vaginose

Metronidazol 2 g oral einmal oder Clindamycin 300 mg oral zweimal täglich für 7 Tage.

Die Behandlung mit Metronidazol, verabreicht als Einzeldosis von 2 g, ist aufgrund ihrer geringeren Wirksamkeit bei der Behandlung einer bakteriellen Vaginose ein alternatives Behandlungsschema.

Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass die orale Einnahme von Metronidazol (zweimal täglich 500 mg) bei der Behandlung von bakterieller Vaginose wirksam ist und zur Linderung der Symptome sowie einer Verbesserung des klinischen Zustands und der Dysbiose führt. In einer Wirksamkeitsstudie in vier randomisierten, kontrollierten Studien unterschieden sich die Gesamtheilungsraten vier Wochen nach Abschluss der Behandlung nicht signifikant zwischen einer 7-tägigen Behandlung mit oralem Metronidazol und einer Behandlung mit Clindamycin-Vaginalcreme (78 % bzw. 82 %). Randomisierte, kontrollierte Studien haben auch gezeigt, dass es nach 7 Behandlungstagen keinen signifikanten Unterschied bei den Heilungsraten zwischen einer 7-tägigen Behandlung mit oralem Metronidazol und einer Behandlung mit Metronidazol-Vaginalgel gab (84 % bzw. 75 %). Die FDA hat die Verwendung von Flagyl ER TM (750 mg) einmal täglich über 7 Tage zur Behandlung von bakterieller Vaginose zugelassen.

Einige medizinische Fachkräfte sind weiterhin besorgt über die potenzielle Teratogenität von Metronidazol, die in Tierstudien mit sehr hohen Dosen und langen Behandlungszeiten nachgewiesen wurde. Eine aktuelle Metaanalyse fand jedoch keine Hinweise auf Teratogenität beim Menschen. Einige medizinische Fachkräfte bevorzugen die intravaginale Verabreichung, da sie kein Risiko systemischer Nebenwirkungen birgt (z. B. sind die gastrointestinalen Wirkungen im Allgemeinen leicht bis mittelschwer; das Medikament hat einen unangenehmen Geschmack). Die mittlere maximale Serumkonzentration von Metronidazol ist bei intravaginaler Verabreichung 2 % niedriger als bei der oralen Standarddosis von 500 mg, und die mittlere Bioverfügbarkeit von Clindamycin-Creme beträgt etwa 4 %).

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Weitere Beobachtung

Bei Abklingen der Symptome ist keine weitere Überwachung erforderlich. Ein Rückfall der bakteriellen Vaginose ist häufig. Da die Behandlung der bakteriellen Vaginose bei asymptomatischen Risikoschwangeren negative Schwangerschaftsausgänge verhindern kann, wird eine Nachuntersuchung einen Monat nach der Behandlung empfohlen, um eine Heilung zu beurteilen. Alternative Behandlungsschemata können zur Behandlung von Rezidiven eingesetzt werden. Derzeit gibt es kein medikamentöses Behandlungsschema für eine langfristige Erhaltungstherapie.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Behandlung von Sexualpartnern mit bakterieller Vaginose

Klinische Studien haben gezeigt, dass die Behandlung von Sexualpartnern keinen Einfluss auf die Wirksamkeit der Behandlung der Frau oder die Rückfallrate hat. Daher wird eine routinemäßige Behandlung von Sexualpartnern nicht empfohlen.

Bakterielle Vaginose und damit verbundene Krankheiten

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Allergie oder Unverträglichkeit

Bei Patienten mit einer Allergie oder Unverträglichkeit gegenüber Metronidazol sollte Clindamycin-Creme bevorzugt werden. Metronidazol-Gel kann bei Patienten mit einer Unverträglichkeit gegenüber systemischem Metronidazol angewendet werden. Patienten mit einer Allergie gegen orales Metronidazol sollten es jedoch nicht intravaginal anwenden.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Schwangerschaft und bakterielle Vaginose

Bakterielle Vaginose ist mit ungünstigen Schwangerschaftsausgängen verbunden (frühzeitiger Blasensprung, Frühgeburt und Frühgeburt), und Erreger, die in erhöhten Konzentrationen bei bakterieller Vaginose vorkommen, werden oft bei einer Endometritis postpartal oder nach einem Kaiserschnitt isoliert. Da die Behandlung einer bakteriellen Vaginose bei asymptomatischen Schwangeren mit hohem Risiko (Frühgeburt in der Anamnese) das Risiko einer Frühgeburt senken kann, sollten diese Schwangeren untersucht und, falls eine bakterielle Vaginose festgestellt wird, behandelt werden. Screening und Behandlung sollten früh im zweiten Trimester beginnen. Das empfohlene Behandlungsschema ist 3-mal täglich 250 mg Metronidazol oral über 7 Tage. Alternative Behandlungsschemata umfassen 2 g Metronidazol oral als Einzeldosis oder 2-mal täglich 300 mg Clindamycin oral über 7 Tage.

Schwangere Frauen mit geringem Risiko (Frauen ohne Frühgeburten in der Anamnese) und Symptomen einer bakteriellen Vaginose sollten bis zum Abklingen der Symptome behandelt werden. Die empfohlene Therapie ist Metronidazol 250 mg oral 3-mal täglich über 7 Tage. Alternative Therapien umfassen Metronidazol 2 g oral als Einzeldosis oder Clindamycin 300 mg oral 2-mal täglich über 7 Tage oder Metronidazol-Gel (0,75 %), einen Applikator voll (5 g) intravaginal 2-mal täglich über 5 Tage. Einige Experten bevorzugen eine systemische Therapie für Frauen mit geringem Risiko bei der Behandlung möglicher Infektionen der oberen Genitalien mit subklinischen Manifestationen.

Um die Belastung des Fötus durch die Medikamente zu begrenzen, werden während der Schwangerschaft niedrigere Dosierungen empfohlen. Es liegen nur begrenzte Daten zur Anwendung von Metronidazol-Vaginalgel während der Schwangerschaft vor. Die Anwendung von Clindamycin-Vaginalcreme wird während der Schwangerschaft nicht empfohlen, da zwei randomisierte Studien eine erhöhte Frühgeburtenrate nach der Behandlung mit Clindamycin-Vaginalcreme zeigten.

HIV-Infektion

Menschen mit einer HIV-Infektion und bakterieller Vaginose sollten die gleiche Behandlung erhalten wie Patientinnen ohne HIV-Infektion.

Verhütung

Rechtzeitige Korrektur des hormonellen und immunologischen Status, Normalisierung der Darmmikrobiozönose.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Prognose

Die Prognose einer bakteriellen Vaginose ist in der Regel günstig. Bei unzureichender Therapie können jedoch Komplikationen auftreten.