Angiomyolipom der linken und rechten Niere

Unter den gutartigen Tumoren gibt es ein so spezifisches Neoplasma wie das Angiomyolipom, das bei der Bildgebung der Bauchorgane versehentlich entdeckt werden kann. Obwohl dieser Tumor eine bestimmte Größe erreicht, kann er eine Reihe von Symptomen und Komplikationen verursachen.

Die erste häufigste Lokalisation von Angiomyolipomen sind die Nieren, die  [1]zweite die Leber; selten bildet sich ein solcher Tumor in der Milz, im Retroperitonealraum, in der Lunge, in den Weichteilen, in den Eierstöcken, in den Eileitern.

Epidemiologie

Angiomyolipom der Niere - der häufigste gutartige Tumor dieses Organs - entwickelt sich sporadisch bei 0,2-0,6% der Menschen nach 40 Jahren, wobei Frauen unter den Patienten überwiegen. [2]

Laut klinischer Statistik treten in 80% der Fälle einzelne Formationen auf.

Angiomyolipom ist bei Kindern seltener als bei Erwachsenen. Untersuchungen zufolge wird bei 75% der Kinder mit tuberöser Sklerose im Alter von zehn Jahren ein renales Angiomyolipom gefunden, und seine Größe nimmt in mehr als 50% der Fälle zu. [3], [4]

Ursachen angiomyolipome

Die genauen Ursachen des Angiomyolipoms sind unbekannt und es kann sporadisch bei Erwachsenen mittleren Alters auftreten. Aber die Version des genetisch bestimmten Ursprungs dieser Tumore hat starke Beweise. Daher ist das Nieren-Angiomyolipom am häufigsten mit einer erblichen genetischen Erkrankung verbunden -  tuberöse Sklerose , die durch eine Mutation eines von zwei Tumorsuppressorgenen verursacht wird: TSC1 (auf dem langen Arm von Chromosom 9q34) oder TSC2 (auf dem kurzen Arm von Chromosom 16p13) und in denen - aufgrund einer übermäßigen Zellproliferation - gutartige Neoplasien unterschiedlicher Lokalisation, einschließlich multipler renaler Angiomyolipome, gebildet werden.

Angiomyolipom des Nierenparenchyms mit zystischen Veränderungen wird bei fast einem Drittel der Patienten mit einer so fortschreitenden Systemerkrankung wie der pulmonalen  Lymphangioleiomyomatose  (LAM) sowie in seiner recht häufigen Kombination mit tuberöser Sklerose nachgewiesen. [5]

Bei Kindern besteht ein Zusammenhang zwischen dem Auftreten zahlreicher Angiomyolipome mit dem Vorliegen einer kongenitalen enzephalotrigeminalen Angiomatose (Sturge-Weber-Syndrom), die durch zufällige Mutationen im GNAQ-Gen (kodierend für das Guaninnukleotid-bindende Protein G) verursacht wird, oder mit einer Typ-I-Neurofibromatose ( das Ergebnis von Neurofibromin 1 Protein NF-1).

Risikofaktoren

Experten halten die tuberöse Sklerose für den schwerwiegendsten Risikofaktor für die Entstehung dieser Neoplasie: Bei 50-80% der Patienten werden bilaterale Angiomyolipome - Angiomyolipom der linken Niere und gleichzeitig Angiomyolipom der rechten Niere - nachgewiesen.

Zu den allgemeinen Faktoren, die das Risiko für diese Tumoren erhöhen, gehören genetische Mutationen, die vererbt werden oder spontan während der intrauterinen Entwicklung auftreten, sowie das Vorhandensein bestimmter systemischer Syndrome.

Pathogenese

Angiomyolipome werden als mesenchymale Tumoren definiert, dh sie sind Neoplasien  mesenchymaler Stammzellen  - adulte Pluro- oder multipotente Stammzellen von Fett-, Muskel- und Gefäßgewebe.

Es wird angenommen, dass die Pathogenese der Tumorbildung auf der erhöhten Fähigkeit dieser Zellen zur Proliferation, Selbsterneuerung durch Teilung und Differenzierung in Zellen verschiedener Gewebe (einschließlich Fett-, Muskel- und Bindegewebe) beruht. Und das morphologische Merkmal des klassischen Angiomyolipoms ist das Vorhandensein von Fettgewebezellen (Adipozyten), glatten Muskelzellen und Blutgefäßen (mit verdickten Wänden und abnormalen Lumen) in seiner Zusammensetzung.

Darüber hinaus gilt dieser Tumor als perivaskulärer epitheloider Zellneoplasma, der nach Ansicht vieler Forscher aus epitheloiden Zellen (epitheloiden Histiozyten) neben den Gefäßwänden stammt. Als Derivate aktivierter Makrophagen ähneln diese Zellen Epithelzellen, haben jedoch ein modifiziertes Zytoskelett, dichtere Zellmembranen und eine erhöhte Fähigkeit zur Aggregation und Adhäsion. [6]

Symptome angiomyolipome

Bei Vorhandensein dieses Tumors mit einem Durchmesser von mehr als 30-40 mm treten die Hauptsymptome - bei Lokalisation der Formation in den Nieren - in Form von plötzlichen Schmerzen (im Bauch, an der Seite oder im Rücken) auf; Übelkeit und Erbrechen; Fieber, Hypotonie / Hypertonie, Anämie. Gelegentlich können größere Angiomyolipome spontan bluten und zu  Hämaturie führen .

Aber die deutlichen ersten Anzeichen zeigen sich immer in Bauchschmerzen unterschiedlicher Intensität.

Ein äußerst seltener Tumor - das Leber-Angiomyolipom - ist bei den meisten Patienten asymptomatisch und wird zufällig entdeckt; kann sich mit leichten Schmerzen im rechten Hypochondrium und Bauchbeschwerden durchsetzen. Aber auch eine intratumorale Blutung mit Einblutung in die Bauchhöhle ist möglich. [7]

Zu den sehr seltenen Neoplasien zählen das Nebennieren-Angiomyolipom (mit einer Prävalenz von 0,5-5 %). In der Regel macht es sich in keiner Weise bemerkbar, aber wenn es groß ist, verursacht es Schmerzen im Unterleib. [8], [9]

Milz-Angiomyolipom kann isoliert werden, ist aber häufiger mit renalen Angiomyolipom und tuberöser Sklerose assoziiert; Bildung wächst langsam und asymptomatisch. Bei Angiomyoipom des Mediastinums vor dem Hintergrund der tuberösen Sklerose treten Atemnot, Brustschmerzen, Übelkeit und Erbrechen auf, Pleuraergüsse werden festgestellt.

Angiomyolipom von Weichteilen verhält sich anders, das sich zum Beispiel in der vorderen Bauchwand (in Form eines dichten Knotens), in der Haut jeder Lokalisation, in tiefen Muskelgeweben bilden kann.

Angiomyolipom und Schwangerschaft. Wenn eine schwangere Frau ein rechtzeitig unentdecktes renales Angiomyolipom hat, kann ihre hämorrhagische Ruptur mit Blutung sowohl für die Mutter als auch für den Fötus fatale Folgen haben. [10], [11]

Formen

In Ermangelung einer einheitlichen Klassifikation unterscheiden sich die Typen oder Typen von Angiomyolipomen weniger durch Lokalisation als durch ihre Histologie und visualisierte Merkmale.

Nieren-Angiomyolipome werden in sporadische (isolierte) und erbliche (assoziiert mit tuberöser Sklerose) unterteilt. Nach histologischen Merkmalen werden isolierte Angiomyolipome in dreiphasige (typisch) und einphasige (atypische) unterteilt.

Darüber hinaus wird der Dreiphasentyp mit den Methoden der Computer- und Magnetresonanztomographie in Tumoren mit einem hohen Fettgewebegehalt und dementsprechend mit einem niedrigen; Spezialisten berücksichtigen auch, wie Fettzellen in der Tumormasse verteilt sind.

Tumore mit einem geringen Gehalt an Adipozyten und einem Übergewicht an glatten Muskelzellen werden als epitheloid oder atypisch bezeichnet und als potenziell bösartige Neubildungen bezeichnet.

Komplikationen und Konsequenzen

Zu den wichtigsten Folgen und Komplikationen des Angiomyolipoms gehören:

• spontane retroperitoneale Blutungen, die zu einem Schock führen können;
• Erweiterung der Blutgefäße des Tumors (Aneurysma);
• Zerstörung des Nierenparenchyms, was zu einer Abnahme der Nierenfunktion und Nierenversagen im Endstadium (mit der Gefahr einer Dialyse oder Nephrektomie) führt.

Das epitheloide Angiomyolipom kann sich in seltenen Fällen in einen bösartigen Tumor mit Metastasen in die Lymphknoten verwandeln. [12]

Diagnose angiomyolipome

Die Bildgebung, also die instrumentelle Diagnostik, spielt eine Schlüsselrolle bei der Erkennung von renalen Angiomyolipomen. [13]

Und Analysen (mikroskopische Untersuchung) einer Tumorgewebeprobe, die durch eine perkutane Nierenbiopsie gewonnen wurde, sind  [14]notwendig, um einen gutartigen mesenchymalen Tumor mit niedriger Adipozytenzahl von einem Nierenzellkarzinom zu unterscheiden. Bei epitheloidem Angiomyolipom kann eine zusätzliche immunhistochemische Analyse einer Tumorgewebeprobe erforderlich sein. [15]

Ein klassisches Angiomyolipom mit ausreichend Fettgewebe zeigt im Ultraschall eine echoreiche Raumforderung, und Formationen unter 30 mm können akustische Abschattung erzeugen. Die Echogenität ist umso geringer, je weniger Fettzellen in der Zusammensetzung des Neoplasmas enthalten sind, daher stellen Experten die mangelnde diagnostische Zuverlässigkeit der Ultraschalluntersuchung (insbesondere bei kleinen Tumoren) fest.

Die Dichte der Adipozyten im Nierentumor zeigt deutlich das Angiomyolipom im CT - in Form von dunklen (hypodensen) Herden. [16]

Bei zu wenigen Fettgewebszellen im Tumor wird ein Angiomyolipom im MRT untersucht, um Fettbereiche in der Raumforderung durch Vergleich von T1-gewichteten Bildern mit und ohne frequenzselektiver Fettunterdrückung sichtbar zu machen und zu lokalisieren. [17]

Differenzialdiagnose

Die Differenzialdiagnose ist äußerst wichtig. Wenn die Anzahl der Adipozyten im Tumor gering ist, dh näher an der Epitheloidbildung liegt, sollten Angiomyolipom oder Nierenkrebs (Nierenzellkarzinom, Sarkom etc.) differenziert werden.

Eine Differenzierung erfolgt auch bei retroperitonealem Liposarkom mit Nierenschädigung, Onkozytom, Williams-Tumor, adrenalem Myelolipom.

Behandlung angiomyolipome

Bei jedem Patienten wird die Behandlung des Angiomyolipoms unter Berücksichtigung der Tumorgröße und des klinischen Bildes durchgeführt. Sein Zweck besteht darin, das Nierenparenchym zu schützen und gleichzeitig seine Funktionen zu erhalten. [18]

Die Methoden reichen von der aktiven Überwachung (ab dem Moment, in dem ein Tumor entdeckt wird) bis hin zu Medikamenten und Operationen. Die Beobachtung kleiner Angiomyolipome der Nieren (deren Größe 40 mm nicht überschreitet) umfasst einen jährlichen Ultraschall der Nieren und eine Zunahme der Bildung (normalerweise um 5% pro Jahr) - CT der Nieren.

Kriterien für die Behandlungsberechtigung sind nach den Empfehlungen der European Association of Urology (EAU) große Tumoren und das Vorliegen von Symptomen.

Obwohl sich die pharmakologische Therapie von Angiomyolipomen in der Forschungsphase befindet, sind die wichtigsten Medikamente, die bei renalen Angiomyolipomen im Zusammenhang mit tuberöser Sklerose und/oder Lymphangioleiomyomatose eingesetzt werden, Rapamycin-Proteinblocker (mTOR)-Immunsuppressiva, die die Zellproliferation stoppen: Rapamycin (Sirolimus) (, Zotarolimus.

Die Einnahme dieser Medikamente ist langfristig, daher sollte das hohe Risiko ihrer Nebenwirkungen berücksichtigt werden, einschließlich einer Abnahme der Anzahl von Leukozyten und Blutplättchen und einer Erhöhung des Cholesterinspiegels im Blut, arterielle Hypertonie, Schmerzen im Unterleib Erkrankungen der Region und des Darms, erhöhte Häufigkeit von Infektionen (bakteriell, viral, pilzartig). [19]

Bei großen Neoplasmen in den Nieren wird eine chirurgische Behandlung durchgeführt:

• selektive Gefäßembolisation; [20]
• Radiofrequenz oder Kryoablation des Tumors; [21]
• partielle oder vollständige Nephrektomie. 

Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion wird zusätzlich eine Ernährungstherapie - Diät Nr. 7 - empfohlen  .

Verhütung

Zu den vorbeugenden Maßnahmen gehört die Früherkennung von Angiomyolipomen, und die arterielle Embolisation wird als vorbeugende Behandlung bei symptomatischen oder großen Tumoren (aufgrund der Blutungsgefahr) eingesetzt.

Prognose

Wenn sich Angiomyolipome nicht schnell vergrößern und keine erweiterten Blutgefäße haben, ist die Prognose gut. Andernfalls entwickelt sich ein schweres Nierenversagen, das eine Entfernung der Niere oder eine ständige Dialyse erfordert.