Akute alkoholische Hepatitis: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Bei etwa 35 % der Patienten mit chronischem Alkoholismus wird eine alkoholische Hepatitis festgestellt. Klinisch wird vorgeschlagen, zwischen akuter und chronischer alkoholischer Hepatitis zu unterscheiden.

Akute alkoholische Hepatitis (AAH) ist eine akute degenerative und entzündliche Lebererkrankung, die durch eine Alkoholvergiftung verursacht wird und morphologisch hauptsächlich durch eine zentripetale Nekrose gekennzeichnet ist, eine Entzündungsreaktion mit Infiltration der Pfortaderfelder hauptsächlich durch polynukleäre Leukozyten und den Nachweis von alkoholischem Hyalin (Mallory-Körpern) in Hepatozyten.

Die Krankheit entwickelt sich hauptsächlich bei Männern, die mindestens 5 Jahre lang Alkohol missbrauchen. Bei hohem Alkoholkonsum kann sich jedoch sehr schnell eine akute alkoholische Hepatitis entwickeln (innerhalb weniger Tage nach dem Rauschtrinken, insbesondere bei mehrmaligem Auftreten). Eine akute alkoholische Hepatitis wird durch unzureichende, ungesunde Ernährung sowie eine genetische Veranlagung zu Alkoholismus und alkoholbedingter Lebererkrankung begünstigt.

In der Regel beginnt eine alkoholische Hepatitis akut nach einem vorangegangenen Essanfall, schnell treten Schmerzen im Leberbereich, Gelbsucht, Übelkeit und Erbrechen auf.

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Histologische Manifestationen

Die akute alkoholische Hepatitis ist durch folgende histologische Manifestationen gekennzeichnet:

• perivenuläre zentrilobuläre Hepatozytenschädigung (Ballondystrophie der Hepatozyten in Form ihrer Schwellung mit Größenzunahme, Aufhellung des Zytoplasmas und Karyopyknose; Nekrose der Hepatozyten hauptsächlich im Zentrum der Leberläppchen);
• das Vorhandensein von alkoholischem Hyalin (Mallory-Körperchen) in Hepatozyten. Es wird angenommen, dass es vom granulären endoplasmatischen Retikulum synthetisiert und mittels einer speziellen Dreifarbenfärbung nach Mallory zentrilobulär nachgewiesen wird. Alkoholisches Hyalin spiegelt den Schweregrad der Leberschädigung wider und hat antigene Eigenschaften. Es beinhaltet Immunmechanismen für das weitere Fortschreiten der alkoholbedingten Lebererkrankung.
• mit Abklingen der alkoholischen Hepatitis wird alkoholisches Hyalin seltener nachgewiesen;
• entzündliche Infiltration durch segmentierte Leukozyten und in geringerem Maße Lymphozyten der Leberläppchen (in Nekroseherden und um Hepatozyten, die Einschlüsse von alkoholischem Hyalin enthalten) und der Pfortadern;
• Perizelluläre Fibrose – die Entwicklung von Bindegewebe entlang der Sinusoide und um die Hepatozyten herum.

Symptome einer akuten alkoholischen Hepatitis

Man unterscheidet folgende klinische Varianten der akuten alkoholischen Hepatitis: latente, ikterische, cholestatische, fulminante und eine Variante mit schwerer portaler Hypertonie.

Latente Variante

Die latente Variante der akuten alkoholischen Hepatitis verläuft asymptomatisch. Viele Patienten klagen jedoch über Appetitlosigkeit, leichte Leberschmerzen, eine vergrößerte Leber, einen moderaten Anstieg der Aminotransferase-Aktivität im Blutserum und die mögliche Entwicklung von Anämie und Leukozytose. Zur genauen Diagnose der latenten Variante der akuten alkoholischen Hepatitis sind eine Leberpunktionsbiopsie und eine histologische Analyse der Biopsie erforderlich.

Gelbsucht-Variante

Die ikterische Variante ist die häufigste Variante der akuten alkoholischen Hepatitis. Sie ist durch folgende klinische und Laborsymptome gekennzeichnet:

• die Patienten klagen über starke allgemeine Schwäche, völligen Appetitverlust, ziemlich starke Schmerzen im rechten Hypochondrium von anhaltender Natur, Übelkeit, Erbrechen und erheblichen Gewichtsverlust;
• es tritt eine schwere Gelbsucht auf, die nicht von Juckreiz der Haut begleitet wird;
• die Körpertemperatur steigt, das Fieber hält mindestens zwei Wochen an;
• Bei einigen Patienten werden Splenomegalie und Palmarerythem festgestellt, und in einigen Fällen entwickelt sich Aszites;
• in schweren Fällen der Erkrankung können Symptome einer hepatischen Enzephalopathie auftreten;
• Labordaten: Leukozytose mit einer Zunahme der Anzahl neutrophiler Leukozyten und einer Bandenverschiebung, einer Zunahme der ESR; Hyperbilirubinämie mit einem Überwiegen der begleiteten Fraktion, einer Zunahme der Aktivität von Aminotransferasen (hauptsächlich Asparaginsäure), alkalischer Phosphatase, γ-Glutamyltranspeptidase im Blutserum, einer Abnahme des Albumingehalts und einer Zunahme der γ-Globuline.

Die ikterische Variante der akuten alkoholischen Hepatitis muss von der akuten Virushepatitis unterschieden werden.

Cholestatische Variante

Diese Variante der akuten alkoholischen Hepatitis ist durch das Auftreten klinischer und laborchemischer Anzeichen einer intrahepatischen Cholestase gekennzeichnet:

• starker Juckreiz der Haut;
• Gelbsucht;
• dunkler Urin;
• hell gefärbter Kot (Acholie);
• Der Bilirubingehalt im Blut ist deutlich erhöht, hauptsächlich aufgrund der konjugierten Fraktion, des Cholesterins, der Triglyceride, der alkalischen Phosphatase und der γ-Glutamyltranspeptidase; der Anstieg der Aminotransferaseaktivität ist jedoch gering.

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Fulminante Variante

Die fulminante Variante der akuten alkoholischen Hepatitis ist durch einen schweren, schnellen und progressiven Verlauf gekennzeichnet. Die Patienten sind besorgt über ausgeprägte allgemeine Schwäche, völligen Appetitverlust, starke Schmerzen in Leber und Oberbauch, hohe Körpertemperatur, schnell zunehmende Gelbsucht, Entwicklung von Aszites, hepatische Enzephalopathie, Nierenversagen und mögliche hämorrhagische Phänomene. Labordaten spiegeln ein ausgeprägtes Syndrom der Hepatozytenzytolyse (erhöhte Serumaktivität von Aminotransferasen, Fructose-1-phosphat-Albdolase, Ornithin-Carbamoyltransferase), hepatozelluläre Insuffizienz (verminderter Blutalbuminspiegel, verlängerte Prothrombinzeit), Entzündung (signifikanter Anstieg der BSG, Leukozytose mit Linksverschiebung der Leukozytenformel) wider.

Die fulminante Variante der akuten alkoholischen Hepatitis kann innerhalb von 2–3 Wochen nach Ausbruch zum Tod führen. Der Tod tritt durch Leber- oder Leber-Nieren-Versagen ein.

Diagnose einer akuten alkoholischen Hepatitis

• Großes Blutbild: Leukozytose (10-30x109/l) mit erhöhter Neutrophilenzahl, Bandenverschiebung, erhöhter BSG; bei manchen Patienten entwickelt sich eine Anämie;
• Biochemischer Bluttest: erhöhter Bilirubingehalt im Blut bis zu 150-300 μmol/l mit einem Überwiegen der konjugierten Fraktion; erhöhte Aktivität von Aminotransferasen mit einem Überwiegen von Asparaginsäure, γ-Glutamyltranseptidase; Hypoalbuminämie; Hypoprothrombinämie.

Die Serumtransaminaseaktivität ist erhöht, übersteigt aber selten 300 IE/l. Sehr hohe Transaminaseaktivität deutet auf eine durch Paracetamoleinnahme komplizierte Hepatitis hin. Das AST/ALT-Verhältnis liegt über 2:1. Die alkalische Phosphataseaktivität ist üblicherweise erhöht.

Der Schweregrad der Erkrankung lässt sich am besten anhand des Serumbilirubinspiegels und der Prothrombinzeit (PT) nach Gabe von Vitamin K abschätzen. Serum-IgA ist deutlich erhöht; IgG- und IgM-Konzentrationen steigen deutlich weniger stark an; IgG nimmt mit Besserung des Zustands ab. Serumalbumin ist erniedrigt und steigt mit Besserung des Zustands des Patienten wieder an. Der Cholesterinspiegel ist in der Regel erhöht.

Der Serumkaliumspiegel ist niedrig, hauptsächlich aufgrund unzureichender Proteinzufuhr, Durchfall und sekundärem Hyperaldosteronismus bei Flüssigkeitsretention. Der Serumalbumin-gebundene Zinkspiegel ist reduziert, was wiederum auf niedrige Zinkkonzentrationen in der Leber zurückzuführen ist. Dieses Symptom findet sich nicht bei Patienten mit nichtalkoholischer Lebererkrankung. Erhöhte Harnstoff- und Kreatininwerte im Blut spiegeln den Schweregrad der Erkrankung wider. Diese Indikatoren sind Prädiktoren für die Entwicklung eines hepatorenalen Syndroms.

Je nach Schwere der alkoholischen Hepatitis ist ein Anstieg der Neutrophilenzahl zu beobachten, der in der Regel 15–20•10 ⁹ /l erreicht.

Auch wenn keine Thrombozytopenie oder kein Alkohol im Blut vorliegt, ist die Thrombozytenfunktion reduziert.

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Behandlung der akuten alkoholischen Hepatitis

• Aufhören, Alkohol zu trinken
• Identifizierung erschwerender Faktoren (Infektionen, Blutungen usw.)
• Prävention der Entwicklung eines akuten Alkoholentzugssyndroms
• Intramuskuläre Verabreichung von Vitaminen
• Behandlung von Aszites und Enzephalopathie
• Zugabe von Kalium und Zink
• Aufrechterhaltung der Aufnahme stickstoffhaltiger Substanzen oral oder enteral
• Berücksichtigung von Kortikosteroiden bei schwerer Erkrankung mit Enzephalopathie, aber ohne gastrointestinale Blutungen

Bei der Behandlung von Aszites ist Vorsicht geboten, da die Gefahr einer funktionellen Niereninsuffizienz besteht.

Die Ergebnisse zur Anwendung von Kortikosteroiden sind äußerst widersprüchlich. In sieben klinischen Studien mit Patienten mit leichter bis mittelschwerer akuter alkoholischer Hepatitis hatten Kortikosteroide keinen Einfluss auf die klinische Genesung, die biochemischen Parameter oder das Fortschreiten der morphologischen Veränderungen. In einer randomisierten, multizentrischen Studie wurden jedoch günstigere Ergebnisse erzielt. An der Studie nahmen Patienten mit spontaner hepatischer Enzephalopathie und einer Diskriminanzfunktion über 32 teil. Sieben Tage nach der Aufnahme erhielten die Patienten Methylprednisolon (30 mg/Tag) oder Placebo. Diese Dosen wurden 28 Tage lang angewendet und dann über 2 Wochen schrittweise reduziert, wonach die Verabreichung beendet wurde. Die Mortalität lag bei 35 % unter den 31 Patienten, die Placebo erhielten, und bei 6 % unter den 35 Patienten, die Prednisolon einnahmen (P = 0,006). Prednisolon senkte also die frühe Mortalität. Dieses Medikament scheint bei Patienten mit hepatischer Enzephalopathie besonders wirksam zu sein. In der behandelten Gruppe waren die Senkung des Serumbilirubins und die Abnahme der PT stärker. Randomisierte Studien und eine Metaanalyse aller Studien haben die Wirksamkeit von Kortikosteroiden in Bezug auf das frühe Überleben bestätigt. Diese Ergebnisse lassen sich nur schwer mit den negativen Ergebnissen der vorhergehenden 12 Studien in Einklang bringen, von denen viele jedoch nur eine kleine Patientenzahl einschlossen. Sie könnten Fehler vom Typ I (Kontroll- und Kortikosteroidgruppen waren nicht vergleichbar) oder Typ II (Einschluss zu vieler Patienten ohne Sterberisiko) gewesen sein. Es ist möglich, dass die Patienten in den letzteren Studien weniger schwer erkrankt waren als in den früheren Studien. Kortikosteroide scheinen bei Patienten mit hepatischer Enzephalopathie, jedoch ohne Blutungen, systemische Infektionen oder Nierenversagen angezeigt zu sein. Nur etwa 25 % der hospitalisierten Patienten mit alkoholischer Hepatitis erfüllen alle oben genannten Kriterien für die Gabe von Kortikosteroiden.

Minimaler Nährwert und Energiewert der täglichen Ernährung von Patienten mit Alkoholismus

Chemische Zusammensetzung und Energiewert	Menge	Hinweise
Eichhörnchen	1 g pro 1 kg Körpergewicht	Eier, mageres Fleisch, Käse, Huhn, Leber
Kalorien	2000 kcal	Eine Vielzahl von Lebensmitteln, Obst und Gemüse
Vitamine
A	Eine Tablette Multivitamin	Oder eine Karotte
Gruppe B		Oder Hefe
MIT		Oder eine Orange
D		Sonnenlicht
Folsäure		Eine vollständige und abwechslungsreiche Ernährung
K1		Eine vollständige und abwechslungsreiche Ernährung

Testosteron ist unwirksam. Oxandrolon (anaboles Steroid) ist bei Patienten mit mittelschwerer Erkrankung nützlich, bei Patienten mit Erschöpfung und geringer Kalorienaufnahme jedoch unwirksam.

Schwerer Proteinmangel trägt zu einer Schwächung der Immunität und der Entwicklung von Infektionskrankheiten bei und verschlimmert Hypoalbuminämie und Aszites. In diesem Zusammenhang ist die Bedeutung einer ausreichenden Ernährung, insbesondere in den ersten Tagen des Krankenhausaufenthalts, offensichtlich. Die meisten Patienten können mit der Nahrung ausreichend natürliche Proteine aufnehmen. Die Verbesserung des Zustands des Patienten kann durch die zusätzliche Ernährung in Form von Kasein, das über eine nasoduodenale Sonde verabreicht wird (1,5 g Protein pro 1 kg Körpergewicht), beschleunigt werden. Die Verbesserung der Überlebensrate solcher Patienten ist jedoch nur eine Tendenz.

Kontrollierte Studien mit intravenöser Aminosäuren-Supplementierung lieferten widersprüchliche Ergebnisse. In einer Studie reduzierte die tägliche Gabe von 70–85 g Aminosäuren die Mortalität und verbesserte die Serumbilirubin- und Albuminwerte; in einer anderen Studie war der Effekt kurzlebig und moderat. In einer Folgestudie traten bei Patienten, die diese Behandlung erhielten, häufiger Sepsis und Flüssigkeitsretention auf, obwohl die Serumbilirubinwerte sanken. Die Supplementierung mit verzweigtkettigen Aminosäuren hatte keinen Einfluss auf die Mortalität. Die orale oder intravenöse Aminosäuren-Supplementierung sollte nur einer sehr kleinen Anzahl von Patienten mit Gelbsucht und schwerer Unterernährung vorbehalten bleiben.

Colchicin verbesserte das frühe Überleben bei Patienten mit alkoholischer Hepatitis nicht.

Propylthiouracil. Eine alkoholbedingte Stoffwechselsteigerung verstärkt hypoxische Leberschäden in Zone 3. Propylthiouracil mildert hypoxische Leberschäden bei Tieren mit hypermetabolischem Zustand; das Medikament wurde zur Behandlung von Patienten mit alkoholbedingter Lebererkrankung, vor allem im Stadium der Leberzirrhose, eingesetzt. Eine kontrollierte Studie bestätigte die Wirksamkeit des Medikaments, insbesondere im Spätstadium, bei Patienten, die weiterhin kleinere Mengen Alkohol tranken. Propylthiouracil wurde jedoch nie zur Behandlung alkoholbedingter Lebererkrankungen zugelassen.

Prognose bei akuter alkoholischer Hepatitis

Die Prognose einer akuten alkoholischen Hepatitis hängt von ihrem Schweregrad sowie von der Strenge der Alkoholabstinenz ab. Schwere Formen der akuten alkoholischen Hepatitis können zum Tod führen (tödlicher Ausgang wird in 10-30% der Fälle beobachtet). Rückfälle einer akuten alkoholischen Hepatitis vor dem Hintergrund einer zuvor gebildeten Leberzirrhose führen zu deren stetigem Fortschreiten, Dekompensation und der Entwicklung schwerer Komplikationen (schwere portale Hypertonie, gastrointestinale Blutungen, Leber- und Nierenversagen).

Akute alkoholische Hepatitis ist durch eine hohe Häufigkeit des Übergangs zur Leberzirrhose gekennzeichnet (bei 38 % der Patienten über 5 Jahre), eine vollständige Genesung von akuter alkoholischer Hepatitis wird nur bei 10 % der Patienten beobachtet, sofern der Alkoholkonsum vollständig eingestellt wird, aber leider verhindert Abstinenz bei einigen Patienten nicht die Entwicklung einer Leberzirrhose. Wahrscheinlich werden in dieser Situation die Mechanismen der Selbstprogression der Leberzirrhose aktiviert.

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