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Harnfistel
Zuletzt überprüft: 23.04.2024
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Die Gebärmutterfistel ist eine pathologische Verbindung zwischen den Harnwegen und dem Darm.
Epidemiologie
Die Zahl der neuen Fälle bei Patienten mit Sigmadivertikulose in den USA erreicht 2%. Spezialisierte medizinische Zentren produzieren höhere Zahlen. Bösartige Neubildungen des Dickdarms gehen in 0,6% der Fälle mit Urolithiasis einher.
Inzwischen in den letzten Jahrzehnten ging die Zahl der Patienten mit Nieren- und Darm ureterovaginal Darmfisteln signifikant aufgrund der Früherkennung und wirksame Behandlung von entzündlichen Erkrankungen der Harnwege. Nach den Daten von VS Ryabinskii und V.N. Stepanova, nur sechs (6,7%) von neunzig beobachteten Patienten mit uro-intestinalen Fisteln litten an Nieren-und Harn-Darm-Fisteln. Bei den übrigen Patienten wurden vesikoureterale und urethrerektale Fisteln diagnostiziert. Die Harnfistel ist bei Frauen dreimal seltener als bei Männern, was durch häufigere Erkrankungen und Schäden an Dickdarm und Blase in letzterem erklärt werden kann.
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Ursachen urolithische Fistel
Die Harnfistel kann angeboren und erworben sein. Angeborene vesikouterale Fisteln sind äußerst selten. Gewöhnlich entstehen sie zwischen dem Rektum und dem Bereich der Harnblase, manchmal kombiniert mit einer Atresie des Anus. Die am häufigsten gefundenen sind die erworbenen Urolithen. Sie sind unterteilt in posttraumatisch und spontan entstehend (infolge verschiedener pathologischer Zustände). Der erste Grund ist die gleichzeitige Verletzung der Harnwege und Darm betrachtet aufgrund iatrogener Schäden, Strahlentherapie und chirurgische Eingriffe (Trokar epitsistostomiya, TURP und Blasenhals, RPE).
Spontane mochekishechnye Fisteln sind in der Regel als Ergebnis von verschiedenen entzündlichen Prozessen, Tumoren, Fremdkörper Perforation der Darmwand und der Blase gebildet. Häufig treten Nierenfisteln als Folge von eitrig-entzündlichen, auch spezifischen Erkrankungen der Niere und Perikardzellulose auf. Ureterovaginal Darmfisteln vorteilhaft iatrogenic Natur und werden bei gleichzeitiger Schädigung des Harnleiter und Darm während Operationen an der Bauchorgane und der Harnwege gebildet. So pochechno- ureterovaginal und intestinale Fisteln, entstehen typischerweise als Folge von entzündlichen Erkrankungen der Nieren und des Harntraktes mit sekundären Beteiligung an verschiedenen Prozessdarms und vesico-Darm-Fisteln - bedingt durch die primäre Erkrankung und intestinale zur Blase ausbreitende Schäden.
Divertikulose und chronische Kolitis sind die häufigste Ursache für die Entwicklung einer entero-zystischen Fistel. Diese Erkrankungen führen bei 50-70% der Patienten zur Bildung einer internen Kommunikation zwischen dem Darm und der Harnblase. In 10% der Fälle resultieren Fisteln aus Morbus Crohn und sie bilden sich normalerweise zwischen der Blase und dem Ileum. Seltener werden intestinal-vesikuläre Anastomosen durch Meckel'sches Divertikel, Appendizitis, urogenitale Coccidiomykose und Becken-Aktinomykose gebildet.
Die zweitwichtigste (20% der Fälle) ist die Ursache für die Bildung von enterisch-Fistel-Fisteln - maligne Neoplasmen (meist - Kolorektalkrebs). Bei Blasentumoren wird die Bildung vesikouteraler Fisteln äußerst selten beobachtet, was durch eine frühzeitige Diagnose der Erkrankung erklärt werden kann.
Die ferngesteuerte Strahlentherapie oder Brachytherapie kann auch nach mehreren Jahren zur Bildung von pathologischen Botschaften zwischen Darm und Harnwegen führen. Das Auftreten einer Fistel durch Strahlenschädigung und Darmperforation unter Bildung eines Beckenabszesses, der in die Blase einbrach, wird beschrieben. Es gibt viele Publikationen, die sich der Bildung von intestinalen zystischen Fisteln aufgrund der Anwesenheit von Fremdkörpern im Körper widmen. Letztere im Darm sein kann (Knochen, Zahnstochern, etc ..), Bauch (Steine in sie aus der Gallenblase bei laparoskopischen Cholezystektomie gefangen). Harnblase (verlängerter Organkatheter). Ursache urethrektaler Fisteln kann eine iatrogene Schädigung der Urethra und des Darmes bei transurethraler Manipulation sein.
Symptome urolithische Fistel
Beschwerden von Patienten mit uro-intestinalen Fisteln sind in der Regel auf Veränderungen im Harnsystem zurückzuführen. Mit Nieren- und Ureter-Darm-Fistel auf dem Hintergrund der Urostase gibt es Schmerzen in der Lendengegend, eine Erhöhung der Körpertemperatur, Schüttelfrost. Patienten mit vesikouteralen Fisteln bemerken Beschwerden oder moderate Schmerzen im Unterbauch, häufiges schmerzhaftes Wasserlassen, Tenesmus. Der Urin der Patienten nimmt einen übelriechenden Geruch an. Der Anstieg der Temperatur wird durch akute Pyelonephritis oder die Bildung eines interkutanen Abszesses vor der Bildung einer Enterococcus Fistel verursacht.
Spezifische Symptome der enterisch-fistelartigen Fistel sind in einigen Fällen nicht vorhanden und die Erkrankung der duodenalen Fistel tritt unter der Maske einer rezidivierenden Harnwegsinfektion auf. Fecalurie und Pneumaturie können sporadisch auftreten, und deshalb sollte besondere Aufmerksamkeit auf das Sammeln einer Anamnese gelegt werden. Eine Pneumaturie tritt bei 60% der Patienten auf, wird jedoch nicht als spezifisches Zeichen der Erkrankung angesehen. Es wird auch in Gegenwart von gasbildenden Mikroorganismen (Clostridien), Pilzen in der Blase bei Patienten mit Diabetes mellitus nach einer instrumentellen Untersuchung beobachtet. Pneumaturie tritt häufiger bei Divertikulose des Sigmas oder Morbus Crohn auf als bei Neubildungen des Darms.
Bei urethro-rektalen Fisteln klagen Patienten über Pneumaturie, Sekretion von Darmgasen aus der äußeren Harnröhrenöffnung außerhalb des Harndranges. Fäkalien sind ein pathognomonisches Symptom der Duodenalfistel, das bei 40% der Patienten beobachtet wurde. Sehr charakteristisch für die Symptome der Duodenalfistel ist der Abgang von kleinen, formlosen Kotpartikeln mit Urin. Die Übertragung von Inhalten erfolgt in den meisten Fällen vom Darm zur Blase und nicht umgekehrt. Patienten bemerken selten eine Beimischung von Urin in den Darminhalt.
Wenn hinteren Harnröhrenstrikturen kombiniert (ihre schlechte Straße) mit uretrorektalnym Fistel ganze Urin oder das meiste davon kann in das Rektum fließen, durch sie Patienten verursacht urinieren, wie es nach der Transplantation Harnleiter in Sigmas passiert. In der renalen und ureterisch-intestinalen Fistel im Urin wird eine Beimischung von Galle- und Nahrungsstücken nachgewiesen.
Oft gibt Blähungen, Durchfall oder Verstopfung. In einigen Fällen wird eine Beimischung von Blut in den Stuhl beobachtet. Das klinische Bild hängt weitgehend von der Krankheit ab, die die Fistelbildung verursacht hat. Deshalb äußert sich die Nieren- und Darmfistel mit Symptomen einer eitrigen Pyelo- und Paranephritis. Der Fluss von eitrigem Urin in den Darm kann von Durchfall, Übelkeit und Erbrechen begleitet sein. Mit dem Eindringen von Fäkalien in die Niere ist es möglich, Urin mit einer Beimischung von Galle, Nahrungspartikeln, Gasen und Fäkalien auszuscheiden.
Mit externen Urokishechnom Fistel erkennen die kutane Öffnung der letzteren. Durch den Urin mit einer Beimischung von Darminhalt und Gas ausgeschieden wird, wenn Palpation des Abdomens bei Patienten mit Divertikulose und chronischer Colitis die Schmerzen im Verlauf des Sigmas feststellt. Die Bildung des interkusiven Infiltrats und seine Abszessbildung begleiten die Symptome der Reizung des Peritoneums. Sie können die Volumenbildung in der Bauchhöhle bestimmen, die auch für Morbus Crohn und maligne Neoplasmen charakteristisch ist.
Diagnose urolithische Fistel
Bei der Untersuchung von Urin werden Leukozyten, Erythrozyten, Bakterien und fäkale Beimischung gefunden. Es wird empfohlen, einen Test zum Nachweis von Kohle (nach der Einnahme) im Urinsediment durchzuführen. Bei der bakteriologischen Analyse von Urin wird gewöhnlich das Wachstum von mehreren Arten von Mikroorganismen mit einer Dominanz von E. Coli beobachtet. Bei Patienten mit onkologischen Erkrankungen wird eine Anämie beobachtet, ein Anstieg der ESR. Leukozytose kann eine Folge einer Harnwegsinfektion sein, ein Zeichen für einen entstehenden Abszess. Stellen Sie sicher, eine biochemischen Bluttest (Bestimmung von Kreatinin, Elektrolyte, etc.) zu führen.
Instrumentelle Diagnose der Duodenalfistel
Ultraschall ist nicht ausreichend informativ, so dass es in der Diagnose von Urolithiasis nicht weit verbreitet ist.
Mit einer externen Uro-Fistel-Fistel kann eine Fistulographie durchgeführt werden, bei der Kontrastmittelfisteln des Darms und der Harnwege festgestellt werden.
Bei einer Vermessung und Ausscheidungsurographie finden sich Konkremente und Fremdkörper im Lumen des Harntraktes oder Darms, die Nierenfunktion und Tonus des oberen Harntraktes beurteilen. In der renalen und ureterisch-intestinalen Fistel auf der Seite der Läsion werden Ektasie und Deformation des Kelches und des Beckens bemerkt, und die Nierenfunktion nimmt ab. Bei der absteigenden Zystographie kann durch Kontrastmitteleintritt in das Sigma und Rektum die Kontur des letzteren bestimmt werden (mit vesikouteralen Fisteln). Bei Nieren- und Ureter-Darm-Fisteln ist die retrograde Ureteropyelographie informativ.
Mit der retrograden Zystographie, die in zwei Projektionen und mit einer engen Füllung der Blase durchgeführt werden soll, ist es möglich, den Kontrastmittelfluss in den Darm zu detektieren.
CT mit Kontrastierung ist die empfindlichste Methode zur Diagnose von Darmfisteln, die in den Erhebungsstandard für diese Krankheit aufgenommen werden sollte.
MPT ist wirksam für die Diagnose von tiefen perinealen Fisteln (je nach Indikation).
Die röntgenopake Untersuchung des Darmes erlaubt nicht immer den Nachweis der Urokinusfistel, aber sie hilft bei der Differentialdiagnose von Divertikulose und Neoplasie des Darms.
Die Einführung einer farbigen Lösung in die Blase verbessert die Visualisierung der Fistelöffnung mit Sigmoidoskopie und Koloskopie. Mit ihrer Hilfe können Sie die Erkrankung des Darms bestimmen, die die Bildung der Fistel verursacht, die Lokalisation und Größe der letzteren, den Grad der perifokalen Entzündung und eine gezielte Biopsie durchführen.
Die Zystoskopie ist eine der informativsten Methoden der Forschung, die es ermöglicht, nicht nur das Vorhandensein einer Fistel visuell zu bestimmen, sondern auch eine Biopsie durchzuführen, um den onkologischen Prozess auszuschließen. Begrenzte Hyperämie, papilläre oder bullöse Veränderungen der Schleimhaut, Schleim oder Fäkalstoffe in der Blase finden sich bei 80-90% der Patienten. Im Zusammenhang mit der Entwicklung von bulbären Ödemen der Schleimhaut ist es nicht immer möglich, den Fistelverlauf zu bestimmen. In diesem Fall ist es ratsam zu versuchen, diese zu katheterisieren und zu kontrastieren. Es sollte daran erinnert werden, dass Fisteln am häufigsten im Bereich der Spitze der Blase liegen.
Da die Darmzystitis Fisteln (am häufigsten gefunden) als Folge einer primären Darmerkrankung auftreten, sollte der Chirurg am Diagnoseprozess teilnehmen und die therapeutische Taktik bestimmen.
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Behandlung urolithische Fistel
Konservative Behandlung bei Nieren-und Ureter-Darm-Fistel ist unwirksam. Die kontinuierliche Einnahme von Darminhalt, begleitet von einer Verschlimmerung der Pyelonephritis, trägt zur Entwicklung seiner eitrigen Formen und Sepsis bei, die als Indikation für eine frühzeitige chirurgische Behandlung gilt.
In einigen Fällen empfiehlt sich eine konservative Behandlung mit kleinen vesikouteralen Fisteln, die durch Sigmadivertikulose oder Morbus Crohn verursacht werden, bei geschwächten, schweren somatischen Patienten als Vorbereitung für chirurgische Eingriffe. Weisen Sie Sulfonamide, Metronidazol, Breitbandantibiotika, Glukokortikoide, Mercaptopurin usw. Zu.
Operative Intervention, deren Zweck der Verschluss der Zwölffingerdarmfistel und die Beseitigung der Krankheit ist, die seine grundlegende und radikale Behandlungsmethode verursacht hat.
Operative Behandlung der urolithischen Fistel
Radikale operative Behandlung von Urolithiasis Fisteln. Hinweise - eine urolithische Fistel. Die Standardmethode der chirurgischen Behandlung ist die Durchführung einer einzeitigen oder mehrstufigen Fistuloplastik mit der Beseitigung des pathologischen Fokus, der die Bildung der Fistel verursacht hat.
Die mehrstufige Fistuloplastik umfasst die vorläufige Gewinnung von Urin und Kot. Bei Nieren- und Zwölffingerdarmfisteln kann es erforderlich sein, den eitrigen Herd zu desinfizieren und das retroperitoneale Gewebe zu entleeren. Verletzung der Urodynamik erfordert die Durchführung der Nephrostomie. Mehrstufige Eingriffe, die von Patienten leichter toleriert werden, verursachen weniger postoperative Komplikationen.
Eine einzeitige Operation wird außerhalb der Verschlimmerung des Entzündungsprozesses (Pyelonephritis, Zystitis, Colitis) und mit der erhaltenen Funktion der Nieren, der Harnwege und des Darms durchgeführt. Es verkürzt die Bedingungen für die Behandlung und Rehabilitation von Patienten erheblich.
Die einmalige Operation mit Nieren-Darm-Fistel erfolgt in der Regel durch lumbalen Zugang. Zuerst wird die Niere durchgeführt (in den meisten Fällen wird eine Nephrektomie gezeigt), dann wird eine gründliche Exzision des Fistelgangs durchgeführt. Das nächste Stadium ist eine Operation am Darm, deren Volumen von der Art der Primärerkrankung, dem Zustand des Patienten und der Lokalisation der Fistelöffnung abhängt. Beenden Sie die Operation, indem Sie das retroperitoneale Gewebe entleeren.
Der häufigste chirurgische Eingriff mit intestinalen Ureterfisteln mit eitriger Läsion und Verlust der Nierenfunktion ist Nephroureterektomie. Die fistulöse Öffnung des Darms wird vernäht, seltener wird es reseziert. Bei einer guten Funktion der Nieren führen Organ-speichernde Operationen: Resektion des Ureters mit Überlagerung von Ureterozystoanastomose, Boari-Operation oder intestinale Ureterplastik.
Eine einzeitige Operation mit vesikouteralen Fisteln wird durch den unteren medianen periabdominalen Zugang durchgeführt. Bei der Revision der Bauchhöhle bestimmen Sie den Zustand der Organe, insbesondere der Organe. Welche an der Bildung der Fistel beteiligt sind. Dumme und akute mobilisieren die Schlingen des Darms, die Wand der Blase und den Bereich des Fistelganges. Mit einer weiteren zweckmäßigen Bypass-Isolationszone um diese herum, und dann Blasenwand in einer Entfernung von 1,5-2 cm autopsiert vom Fistelöffnungen und Farbsäume Schlitzblase aus dem Konglomerat und Kolon Fistel getrennt.
Wenn es notwendig ist, die Ätiologie der Darm- und Blasenerkrankung zu bestimmen, führen Sie eine Notfallbiopsie durch und überprüfen Sie dann die Blase. In Ermangelung anderer pathologischer Veränderungen, die eine sofortige Korrektur erfordern. Naht fest mit einer zweireihigen unaufhörlich nodulären vikrilovym Naht mit Entwässerung durch die Harnröhre durch den Foley-Katheter. In einigen Fällen (ausgeprägte Zystitis, IVO, Hypotonie m. Detrusor urinae usw.) führen Sie eine Epizystostomie durch. Ferner wird eine Operation am Darm durchgeführt, deren Volumen von den Merkmalen der erkannten Krankheit, dem Grad der Prävalenz des pathologischen Prozesses und dem Zustand des Gastrointestinaltrakts abhängt.
Wenn die Blase mit dem Appendix in Verbindung steht, wird eine Appendektomie durchgeführt. Die Methode der Wahl in der Dünndarmfistel ist die Resektion des Darms mit der Wiederherstellung der Durchgängigkeit des Darms als "Ende-zu-Ende" oder "Seite-an-Seite". Die Blasenwurmfistel, verursacht durch Divertikulose des Darms, erfordert eine gründliche Revision des mobilisierten Darms, um Bereiche mit Divertikeln zu erkennen. Bei einzelnen Divertikeln in einem begrenzten Bereich des Darms ist eine Exzision des Fistelganges innerhalb gesunder Gewebe möglich, wobei der Sigma-Defekt durch eine zweireihige Vikrilnaht in Querrichtung vernäht wird.
Wenn mehrere divertikulilah, die in der Wand der Sigma Tumorbildung dolichosigma oder Organläsionen notwendige Entfernung des Sigmas in gesundem Gewebe Anastomose zu destruktiven Veränderungen führen „Ende zu Ende“ und DIP Knoten kontinuierlich Vicrylnaht.
Die Bauchhöhle wird mit Silikonschlauch abgelassen und geschichtet.
Die Durchführung einer mehrstufigen Operation wird für akute Krankheitsbeginn, entzündliches Infiltrat, größere Beckenabszesse, Strahlenschäden, Intoxikationen sowie schwere onkologische Patienten empfohlen. In der ersten Etappe ist nötig es kolostomii durchzuführen und den Urin abzunehmen. Nach Verbesserung des Allgemeinzustandes des Patienten (durchschnittlich 3-4 Monate) kann eine Fistuloplastik durchgeführt werden.
Die chirurgische Behandlung von Patienten mit hohem Risiko besteht aus einer vollständigen Drainage der Blase mit Hilfe eines Foley-Katheters oder Epicystostomie. Die Verdünnung der Fäkalien erfolgt durch Anwendung einer Kolostomie.
Verhütung
Die Harnfistel kann verhindert werden. Diese Prävention besteht in der rechtzeitigen Diagnose und Behandlung von entzündlichen Erkrankungen und Neubildungen der Nieren, Harnwege und Darm. Bei der Durchführung von gemeinsamen operativen Eingriffen wie TURP und Blasenhals, radikale Prostatektomie, laparoskopische Chirurgie, sowie Prostatakrebs Brachytherapie sollte die Möglichkeit eines gleichzeitigen Urethralwand Verletzung, die Blase und Darm erinnern und zu vermeiden.
Prognose
Die Prognose der Duodenalfistel hängt von der Schwere der primären Erkrankung ab, die die Urolithiasis-Fistel verursacht hat. Es sollte beachtet werden, dass eine spontane Heilung der Duodenalfistel selten beobachtet wird, so dass eine gute Prognose mit rechtzeitiger und qualitativ hochwertiger chirurgischer Behandlung verbunden ist.