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Netzhauterkrankungen

 
, Medizinischer Redakteur
Zuletzt überprüft: 07.07.2025
 
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Netzhauterkrankungen sind sehr vielfältig. Sie werden durch den Einfluss verschiedener Faktoren verursacht, die zu pathologischen und pathophysiologischen Veränderungen führen, die wiederum Sehstörungen und das Auftreten charakteristischer Symptome bedingen. Zu den Netzhauterkrankungen zählen erbliche und angeborene Dystrophien, durch Infektionen, Parasiten und Allergien verursachte Erkrankungen, Gefäßerkrankungen und Tumore. Trotz der Vielfalt der Netzhauterkrankungen können pathologische und pathophysiologische Manifestationen in verschiedenen nosologischen Formen ähnlich sein.

Zu den pathologischen Prozessen der Netzhaut zählen genetisch bedingte oder sekundäre Dystrophien, Entzündungen und Ödeme, Ischämien und Nekrosen, Blutungen, Ablagerungen von harten oder weichen Exsudaten und Lipiden, Retinoschisis und Netzhautablösung, Fibrose, Proliferation und Bildung neovaskulärer Membranen, Hyperplasie und Hypoplasie des Pigmentepithels, Tumoren und Angioid Streaks. Alle diese Prozesse können durch eine Augenhintergrund-Ophthalmoskopie nachgewiesen werden.

Die Netzhaut hat keine empfindliche Innervation, daher sind pathologische Zustände schmerzlos. Subjektive Symptome bei Netzhauterkrankungen haben keine Spezifität und sind nur mit Funktionsstörungen verbunden, die typisch für Erkrankungen nicht nur der Netzhaut, sondern auch des Sehnervs sind. Abhängig von der Lokalisation des pathologischen Prozesses ist die Funktion des zentralen Sehens, des peripheren Sehens beeinträchtigt, es werden begrenzte Verluste im Gesichtsfeld (Skotome) festgestellt und die Dunkeladaption ist reduziert. Es gibt keine schmerzhaften Empfindungen bei Netzhautschäden.

Das ophthalmoskopische Bild bei Netzhauterkrankungen besteht im Wesentlichen aus vier Elementen:

  1. Veränderungen der Blutgefäße, ihrer Wände, ihres Kalibers und ihres Verlaufs in der Netzhaut;
  2. Blutungen in verschiedenen Schichten der Netzhaut;
  3. Trübungen der normalerweise transparenten Netzhaut in Form diffuser, großer Bereiche oder begrenzter weißer Flecken - Herde;
  4. Netzhautpigmentierung in Form kleiner Punkte und großer dunkler Flecken.

Entzündliche Erkrankungen der Netzhaut (Retinitis, Retinovaskulitis). Entzündungsprozesse in der Netzhaut (Retinitis) treten aufgrund des engen Kontakts zwischen Netzhaut und Aderhaut nie isoliert auf. Der Prozess beginnt als Retinitis und breitet sich schnell auf die Aderhaut aus und umgekehrt. Daher werden in der klinischen Praxis in den meisten Fällen Chorioretinitis und Retinovaskulitis beobachtet.

Ursachen für Netzhauterkrankungen sind verschiedene endogene Faktoren, wie zum Beispiel:

  1. Infektionen (Tuberkulose, Syphilis, Viruserkrankungen, eitrige Infektionen, Toxoplasmose, Parasiten);
  2. infektiöse und allergische Prozesse in der Netzhaut (Rheuma, Kollagenose);
  3. allergische Reaktionen;
  4. Blutkrankheiten.

Man unterscheidet primäre und sekundäre Retinovaskulitiden. Primäre Retinovaskulitiden entwickeln sich in der Netzhaut als Folge einer allgemeinen allergischen Reaktion ohne vorherige allgemeine okuläre Manifestationen.

Sekundär – eine Folge eines entzündlichen Prozesses (Uveitis). Die Netzhaut ist sekundär betroffen.

Verschiedene ätiologische Faktoren, die entzündliche Veränderungen im hinteren Pol des Augenhintergrunds hervorrufen, führen zu einer multifokalen Beteiligung der Netzhaut und der Aderhaut am pathologischen Prozess.

Oftmals spielt das ophthalmoskopische Bild des Augenhintergrunds die Hauptrolle bei der Diagnose, da es keine spezifischen diagnostischen Labortests zur Identifizierung der Krankheitsursache gibt.

Man unterscheidet zwischen akuten und chronischen entzündlichen Erkrankungen der Netzhaut. Anamnestische Daten sind für die Diagnosestellung von großer Bedeutung. Histologisch basiert die Einteilung des Entzündungsprozesses in akute und chronische Erkrankungen auf der Art der im Gewebe oder Exsudat vorkommenden Entzündungszellen. Akute Entzündungen sind durch das Vorhandensein polymorphkerniger Lymphozyten gekennzeichnet. Lymphozyten und Plasmazellen werden bei chronischer nematöser Entzündung nachgewiesen, und ihr Vorhandensein weist auf eine Beteiligung des Immunsystems am pathologischen Prozess hin. Die Aktivierung von Makrophagen und riesigen Entzündungszellen ist ein Zeichen einer chronischen granulomatösen Entzündung, daher sind immunologische Untersuchungen oft nicht nur für die Diagnosestellung, sondern auch für die Wahl der Behandlungstaktik unerlässlich.

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Symptome von Netzhauterkrankungen

  1. Das Hauptsymptom ist eine verminderte zentrale Sehschärfe. Patienten mit Makuladegeneration berichten von einer Beeinträchtigung des zentralen Sehvermögens, die durch Perimetrie bestätigt wird (positives Skotom). Im Gegensatz dazu klagen Patienten bei Optikusneuropathie nicht über Veränderungen des Gesichtsfeldes (negatives Skotom).
  2. Metamorphopsie (Verzerrung des wahrgenommenen Bildes) ist ein häufiges Symptom einer Makulaerkrankung. Es ist nicht typisch für eine Optikusneuropathie.
  3. Mikropsie (eine Verringerung der Größe des wahrgenommenen Bildes im Vergleich zum tatsächlichen Bild) ist ein seltenes Symptom, das durch die „Verdünnung“ der Fovea-Zapfen verursacht wird.
  4. Makropsie (eine Vergrößerung eines wahrgenommenen Objekts im Vergleich zum tatsächlichen Objekt) ist ein seltenes Symptom, das durch eine „Überfüllung“ der Fovea-Zapfen verursacht wird.

Eine Beeinträchtigung des Farbsehens ist ein häufiges Symptom bei Erkrankungen des Sehnervs im Frühstadium, bei leichten Formen der Makulaerkrankung jedoch nicht typisch.

Das Sehvermögen nimmt ab, es werden Metamorphopsie, Makropsie, Mikropsie und Photopsie beobachtet.

Im peripheren Sehen: Skotome verschiedener Lokalisationen. Liegt die Läsion in der Peripherie, ist eine Hemeralopie typisch. Am Augenhintergrund befindet sich immer eine Läsion (eine Ansammlung von Zellelementen). Liegt die Läsion in den äußeren Schichten, kann es zu einer kleinen Pigmentablagerung im Auge kommen. Liegt die Läsion in den inneren Schichten, kann die Sehnervenpapille in den Prozess involviert sein (Ödem, Hyperämie).

Bei einer Rhinoskulitis ist die Transparenz der Netzhaut beeinträchtigt und es kommt zu einer Schwellung der interstitiellen Substanz im Bereich der Läsion. In den präretinalen Schichten können Blutungen auftreten – groß, massiv. Dies ist das sogenannte „Inverted-Bowl-Syndrom“. Wenn die Blutungen in den inneren Schichten wie ein Streifen aussehen, sind sie in den äußeren Schichten tief – in Form von Punkten. Das Auftreten von Pigmenten im Läsionsbereich weist auf eine Chorioretinitis hin (d. h. die Gefäßmembran ist betroffen).

Wenn die Netzhautgefäße betroffen sind, liegt eine retinovaskuläre Erkrankung vor.

Der entzündliche Prozess der Arterien wird als Arteriitis bezeichnet. Es gibt Endoarteriitis, Periarteriitis und Panvaskulitis.

Bei einer Endoarteriitis handelt es sich um eine Verdickung der Arterienwand. Das Lumen der Gefäße verengt sich, der Blutfluss verlangsamt sich, manchmal kommt es zu einer vollständigen Obliteration und es kommt zu einem ischämischen Ödem.

Periarteriitis – die Manschette (lose Ansammlung von Exsudat) um das Gefäß entzündet sich. Sie bedeckt das Gefäß, sodass es nicht mehr über seine gesamte Länge verfolgt werden kann.

Panarteriitis – alle Gefäßwände sind betroffen.

Veränderungen der Netzhaut entstehen durch Schäden an den Gefäßen, insbesondere den Kapillaren. Die häufigsten pathologischen Veränderungen der Netzhautgefäße sind Atheromatose, Arteriosklerose, entzündliche Veränderungen der Gefäßwände und dystrophische Erkrankungen.

Bei Atheromatose und Atherosklerose verdicken sich die Arterienwände, das Lumen verengt sich, der Streifen des durchscheinenden Blutflusses wird dünner und die weißen Streifen (die Arterienwände) erweitern sich, die Farbe des Blutes durch die verdickte Wand erscheint gelblich (die Arterien ähneln Kupferdraht). Stark verdickte Arterienwände, insbesondere Arterien dritter Ordnung, werden undurchsichtig, das Blut scheint nicht durch, sie ähneln einem glänzenden Silberdraht. Bei Atherosklerose werden die Arterienwände dichter, und an den Kreuzungsstellen, wo die Arterie auf die Vene trifft, drückt die Arterie die Vene zusammen und unterbricht den Blutfluss darin. Atherosklerotische Veränderungen der Gefäßwände sind ungleichmäßig, wodurch sich stellenweise entlang des Gefäßverlaufs kleine Aneurysmen bilden. Auch die Kapillaren verändern sich und beginnen zunächst, geformte Blut- und Plasmabestandteile in die Schichten der Netzhaut durchzulassen, um später vollständig zu versiegen.

Bei einer Periphlebitis sind die Venen von zarten, manschettenförmigen Trübungen umgeben, die das Gefäß mehr oder weniger stark abdecken. Die äußeren Schichten der Vene wachsen aufgrund entzündlicher Infiltrationen mit anschließender Organisation in Bindegewebsverklebungen. Der Venendurchmesser wird ungleichmäßig, stellenweise verschwindet das Gefäß und versteckt sich in entzündlichen Infiltrationen oder Bindegewebsverklebungen. Bei Zerstörung der Venenwand treten Blutungen im Glaskörper auf, die manchmal so stark sind, dass eine Ophthalmoskopie unmöglich ist.

Netzhautblutungen

Gefäßläsionen gehen mit Blutungen in der Netzhaut einher. Abhängig von Form und Größe der Blutungen ist es möglich, deren Lokalisation in den Schichten der Netzhaut zu bestimmen. Wenn Blut in die äußeren oder mittleren Schichten der Netzhaut eindringt, hat die Blutung die Form kleiner Kreise, da sie den Raum zwischen den glialen Stützfasern in Form von Säulen senkrecht zur Netzhautebene einnimmt, die in ihrer Ebene wie runde Flecken aussehen. Wenn Blutungen von den Kapillaren in die innere Schicht – die Schicht der Nervenfasern – gelangen, verteilt sich das Blut entlang dieser Fasern und hat die Form von Streifen. Rund um die zentrale Fovea sowie rund um die Papille befinden sich Blutungen in den inneren Schichten in strahlenförmigen Streifen. Blut aus großen Gefäßen, den innersten Schichten der Netzhaut, fließt zwischen der Netzhaut und dem Glaskörper in Form einer großen (4-5 Durchmesser der Sehnervenpapille) runden „Pfütze“ heraus, deren oberer Teil aufgrund der Ansammlung von Blutplasma heller und der untere Teil aufgrund des abgesunkenen Gerinnsels mit geformten Elementen dunkler ist, das oft eine horizontale Ebene bildet.

Arten von Retinovaskulitis:

  1. hämorrhagisch - Blutungen und äußere Durchblutung in der Netzhaut;
  2. exsudativ – Exsudationsphänomene überwiegen;
  3. proliferativ - das Ergebnis einer Angiitis, die mit Durchblutungsstörungen einhergeht (Ischämie gibt der Proliferation Impulse - der Bildung von Bindegewebe). Die Prognose ist schwerwiegend.

Diagnose von Netzhauterkrankungen

  1. Die Sehschärfe ist der wichtigste Test zur Bestimmung des Zustands der Makulafunktion und lässt sich äußerst schnell durchführen. Bei Patienten mit Makulaerkrankungen ist die Sehschärfe bei Verwendung der Zwerchfellöffnung häufig geringer.
  2. Die Biomikroskopie des Augenhintergrunds mit einer Kontaktlinse oder einer starken Konvexlinse ermöglicht eine gute Sicht auf die Makula. Monochromatisches Licht wird sowohl für die allgemeine Ophthalmoskopie als auch zur Erkennung subtilster Erkrankungen eingesetzt. Die Verwendung von grünem (rotfreiem) Licht ermöglicht die Erkennung oberflächlicher Netzhautschäden, der Faltung der inneren Grenzmembran, zystischer Ödeme und subtiler Konturen seröser Neuritenablösungen. Läsionen des retinalen Pigmentepithels und der Aderhaut lassen sich am besten im Licht des letzten Teils des roten Spektrums erkennen.
  3. Das Amsler-Gitter ist ein Test zur Bewertung der zentralen zehn Gesichtsfelder beim Screening und Monitoring von Makulaerkrankungen. Der Test besteht aus sieben Karten mit jeweils einem Quadrat mit einer Seitenlänge von 10 cm:
    • Karte 1 ist in 400 kleine Quadrate mit einer Seitenlänge von 5 mm unterteilt, von denen jedes in einem Winkel von 1 wahrgenommen wird, wenn das Raster aus einer Entfernung von 1/3 Meter präsentiert wird;
    • Karte 2 ähnelt Karte 1, weist jedoch diagonale Linien auf, die einem Patienten mit Sehschwäche dabei helfen, seinen Blick zu fokussieren.
    • Karte 3 ist identisch mit Karte 1, enthält jedoch rote Quadrate. Der Test hilft, Farbsehstörungen bei Patienten mit Erkrankungen des Sehnervs zu erkennen.
    • Karte 4 mit zufällig angeordneten Punkten wird selten verwendet;
    • Karte 5 mit horizontalen Linien dient der Identifizierung von Metamorphopsie in einem bestimmten Meridian, was eine objektive Beurteilung einer Beschwerde wie Leseschwierigkeiten ermöglicht;
    • Karte 6 ähnelt Karte 5, hat aber einen weißen Hintergrund und die Mittellinien liegen näher beieinander.
    • Karte 7 enthält ein feineres zentrales Raster, dessen Quadrate in einem Winkel von 0,5° wahrgenommen werden. Der Test ist empfindlicher. Die Durchführung des Tests erfolgt wie folgt:
    • der Patient setzt gegebenenfalls eine Lesebrille auf und schließt ein Auge;
    • Der Patient wird gebeten, mit einem offenen Auge direkt auf den zentralen Punkt zu schauen und etwaige Verzerrungen, verschwommene Linien oder feste Flecken irgendwo auf dem Raster zu melden.
    • Patienten mit Makulopathie berichten häufig von welligen Linien, während bei einer Optikusneuropathie die Linien nicht verzerrt sind, sondern oft fehlen oder unscharf werden.
  4. Photostress. Der Test kann zur Diagnose von Makulaerkrankungen mit unklarem ophthalmoskopischem Bild sowie zur Differentialdiagnose von Makulopathie und Optikusneuropathie eingesetzt werden. Der Test wird wie folgt durchgeführt:
    • eine Korrektur der Fernsichtschärfe ist zwingend erforderlich;
    • Der Patient beobachtet 10 Sekunden lang aus einer Entfernung von 3 cm das Licht einer Stiftlampe oder eines indirekten Ophthalmoskops.
    • die Erholungszeit nach Photostress entspricht der Zeit, die der Patient benötigt, um drei beliebige Buchstaben aus der vor dem Test gelesenen Zeile zu lesen. Normalerweise - 15-30 Sekunden;
    • Anschließend wird der Test am anderen, vermutlich gesunden Auge durchgeführt und die Ergebnisse verglichen.

Die Erholungszeit nach Lichtstress ist im Vergleich zu einem gesunden Auge bei Makulaerkrankungen verlängert (manchmal 50 Sekunden oder mehr), ist aber für eine Optikusneuropathie nicht typisch.

  1. Bei Erkrankungen der Makula ist die Pupillenreaktion auf Licht in der Regel nicht beeinträchtigt, bei leichten Schäden am Sehnerv ist jedoch eine beeinträchtigte konsensuelle Pupillenreaktion auf Licht ein frühes Symptom.

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