Polymyalgie rheumatica

Polymyalgia rheumatica (PMR) ist eine rheumatische Erkrankung, die durch Schmerzen und Steifheit im Nacken-, Schulter- und Hüftbereich gekennzeichnet ist. Diese Krankheit tritt häufiger bei Erwachsenen über 50 Jahren auf. Es handelt sich um eine entzündliche Erkrankung, die mit einer erhöhten Erythrozytensedimentationsrate (BSG) und C-reaktivem Protein (CRP) einhergeht. Patienten mit Polymyalgia rheumatica können koexistieren und/oder eine Riesenzellarteriitis (GCA) entwickeln. Einige Autoren glauben, dass die Riesenzellarteriitis eine extreme Manifestation des gleichen Krankheitsspektrums wie die Polymyalgia rheumatica ist. Die Herausforderungen beim PMR-Management liegen in der korrekten Diagnose der Erkrankung und der angemessenen Behandlung, die eine lange Nachbeobachtungszeit erfordert. Dieser Artikel untersucht Ursachen, Pathophysiologie und Manifestationen der Polymyalgia rheumatica. [1]

Epidemiologie

Es wurde festgestellt, dass die jährliche Inzidenz von Polymyalgia rheumatica pro 100.000 Einwohner über oder gleich 50 Jahren bei einer überwiegend weißen Bevölkerung zwischen 58 und 96 liegt. Die Inzidenzraten steigen mit dem Alter bis 80 Jahre. [2],  [3]  PMR gilt bei einigen überwiegend weißen Bevölkerungsgruppen als die zweithäufigste entzündlich-rheumatische Autoimmunerkrankung nach rheumatoider Arthritis. Polymyalgia rheumatica ist bei Schwarzen, Asiaten und Hispanics viel seltener.

Ursachen polymyalgie rheumatica

Die Ätiologie der Polymyalgia rheumatica ist nicht gut verstanden.

Die familiäre PMR-Aggregation deutet auf eine genetische Veranlagung hin. [4]HLA-Klasse-II-Allele sind mit PMR assoziiert, und das am häufigsten korrelierte Allel ist HLA-DRB1 * 04, das in bis zu 67% der Fälle beobachtet wird. [5]Genetischer Polymorphismus von ICAM-1-, RANTES- und IL-1-Rezeptoren scheint bei einigen Populationen auch eine Rolle bei der Pathogenese von PMR zu spielen. [6]

Es gab Berichte über eine erhöhte Inzidenz von PMR zusammen mit GCA während Epidemien von Mycoplasma-Pneumonie und Parvovirus B19 in Dänemark, was auf eine mögliche Rolle der Infektion bei der Ätiopathogenese hindeutet. [7] Auch das Epstein-Barr-Virus (EBV) wurde als möglicher Auslöser für Polymyalgia rheumatica vorgeschlagen. [8]Mehrere andere Studien konnten jedoch die Hypothese der infektiösen Ätiologie nicht unterstützen.[9], [10]

Es gibt auch Berichte über einen Zusammenhang zwischen PMR und Divertikulitis , was auf eine Rolle von Veränderungen der Mikrobiota und chronischer Darmentzündung bei der Immunpathogenese der Krankheit hinweisen könnte. [11]

Es gibt auch eine Reihe von Fällen bei zuvor gesunden Patienten, die nach einer Influenza-Impfung eine GCA/PMR entwickelten . [12]Impfstoff-Adjuvanzien können Autoimmunreaktionen auslösen, die zu einem autoimmunen/inflammatorisch-adjuvant-induzierten Syndrom (ASIA) führen, das ähnliche klinische Merkmale wie Polymyalgia rheumatica aufweisen kann.

Pathogenese

Polymyalgia rheumatica ist eine immunvermittelte Erkrankung, und erhöhte Entzündungsmarker sind eines der häufigsten Symptome. IL-6 scheint eine zentrale Rolle bei der Vermittlung von Entzündungen zu spielen. [13]Interferon (IFN) kann in Biopsien der Schläfenarterie bei GCA-Patienten vorhanden sein, jedoch nicht bei PMR-Patienten, was auf eine Rolle bei der Entwicklung von Arteriitis hindeutet. [14]Erhöhte IgG4-Spiegel wurden bei PMR-Patienten gefunden, jedoch seltener bei GCA-Patienten. [15]Dieselbe Studie ergab eine Zunahme der Anzahl von Patienten mit Merkmalen von Polymyalgia rheumatica und ohne Anstieg der IgG4-Spiegel, die gleichzeitig mit GCA beobachtet wurden. 

Patienten mit Polymyalgia rheumatica haben im Vergleich zu gesunden Erwachsenen weniger zirkulierende B-Zellen. Die Zahl der zirkulierenden B-Zellen korreliert umgekehrt mit ESR und CRP. Diese veränderte B-Zell-Verteilung kann zur IL-6-Antwort in der PMR beitragen. [16]  Autoantikörper, die eine wichtige Rolle in der Pathogenese spielen, sind kein Zeichen einer Polymyalgia rheumatica. PMR-Patienten haben verringerte Treg- und Th1-Zellen und erhöhte TH 17-Zellen.Eine  [17]erhöhte Expression der Toll-like-Rezeptoren 7 und 9 in Monozyten des peripherenBluts weist auch auf eine Rolle der angeborenen Immunität bei der Pathogenese hin. [18]

Symptome polymyalgie rheumatica

Polymyalgia rheumatica ist gekennzeichnet durch symmetrische Schmerzen und Steifheit in und um die Schultern, den Nacken und den Hüftgürtel. Schmerzen und Steifheit sind morgens schlimmer und auch nach Ruhe oder längerer Inaktivität schlimmer. Eine eingeschränkte Bewegungsfreiheit der Schulter ist üblich. Patienten klagen häufig über Schmerzen und Steifheit in den Unterarmen, Hüften, Oberschenkeln, oberen und unteren Rücken. Die Symptome treten schnell auf, normalerweise von einem Tag bis zu 2 Wochen. Dies beeinträchtigt die Lebensqualität, da Schmerzen den nächtlichen Schlaf und Alltagsabläufe wie Aufstehen oder Stuhlgang, Duschen, Haarebürsten, Autofahren etc. Beeinträchtigen können.

Schmerzen und Steifheit im Zusammenhang mit Polymyalgia rheumatica sind höchstwahrscheinlich mit einer Entzündung der Schulter- und Hüftgelenke sowie der oberen Extremität, der subacromialen, subdeltoiden und trochantären Bursa verbunden. [19]  Bei fast der Hälfte der Patienten treten systemische Symptome wie Müdigkeit, Unwohlsein, Anorexie, Gewichtsverlust oder leichtes Fieber auf. [20]Anhaltendes Fieber ist bei Polymyalgia rheumatica selten und sollte auf eine Riesenzellarteriitis hinweisen.[21]

Eine periphere Beteiligung ist bei einem Viertel der Patienten auch bei Arthritis häufig. Andere periphere Merkmale wie Karpaltunnelsyndrom, distales Extremitätenödem mit punktförmigem Ödem und distale Sehnenscheidenentzündung können vorhanden sein. Arthritis erodiert, verformt oder entwickelt keine rheumatoide Arthritis. [22]Eine Schwellung der distalen Extremität mit punktförmigem Ödem spricht schnell auf Glukokortikoide an.[23]

Bei der körperlichen Untersuchung zeigt sich in der Regel ein diffuser Druckschmerz über der Schulter ohne Lokalisation auf bestimmte Strukturen. Schmerzen schränken normalerweise den Umfang der aktiven Bewegung der Schulter ein, und der Umfang der passiven Bewegung kann bei genauer Untersuchung normal sein. Eine Einschränkung der Nacken- und Hüftbewegungen aufgrund von Schmerzen ist ebenfalls üblich. Muskelkater in Nacken, Armen und Oberschenkeln kann vorhanden sein. Auch wenn der Patient über unspezifische Schwäche klagt, bleibt die Muskelkraft bei näherer Betrachtung meist unverändert.

Riesenzellarteriitis und Polymyalgia rheumatica

PMR und GCA sind häufige Komorbiditäten, und bei 20 % der PMR-Patienten wird eine GCA später diagnostiziert. Bei bioptisch bestätigter Riesenzellarteriitis sind in bis zu 50 % der Fälle Anzeichen einer Polymyalgia rheumatica vorhanden.

In einer Studie an Patienten mit Polymyalgia rheumatica mit Persistenz klassischer Symptome, aber ohne kraniale GCA-ähnliche Symptome, waren PET/CT-Scans bei 60,7% positiv auf Vaskulitis der großen Gefäße. Auch entzündliche Schmerzen im unteren Rückenbereich, Beckengürtel und diffuse Schmerzen in den unteren Extremitäten waren bei diesen Patienten Prädiktoren für einen positiven PET/CT-Scan. [24]In einer anderen Studie hatten 48 % von Patienten, die höhere Steroiddosen benötigten oder Patienten mit atypischen Merkmalen wie leichtem Fieber und Gewichtsverlust, unter anderem eine Vaskulitis der großen Gefäße im PET/CT. Es wurde festgestellt, dass erhöhte CRP-Werte mit einer Vaskulitis großer Gefäße korrelieren. [25]

In einer Studie, die eine Zufallsstichprobe von 68 Patienten mit „reiner“ Polymyalgia rheumatica auswählte, zeigte die histologische Untersuchung von Schläfenarterienbiopsien nur bei drei Patienten (4,4 %) entzündliche Veränderungen. [26]

Patienten mit Polymyalgia rheumatica sollten bei jedem Besuch auf Anzeichen einer Riesenzellarteriitis untersucht werden. Eine routinemäßige Biopsie der Schläfenarterie wird nicht empfohlen. Anzeichen wie das Auftreten neuer Kopfschmerzen, Seh- und Kiefersymptome, Schmerzen und fehlender Puls in der Schläfenarterie, fehlender Puls in der Peripherie, Persistenz von Entzündungsmarkern, hohes Fieber und Refraktärität der klassischen Symptome sind alarmierende Symptome, die erfordern sollten dringende Diagnose einer Riesenzellarteriitis.

Formen

2012 Vorläufige Kriterien zur Klassifikation der Polymyalgia rheumatica: eine gemeinsame Initiative der European League Against Rheumatism / American College of Rheumatology [30]

Patienten ab 50 Jahren mit bilateralen Schulterschmerzen und anormalen C-reaktiven Protein- oder BSG-Konzentrationen plus mindestens vier Punkte (ohne Ultraschall) oder fünf oder mehr Punkte (mit Ultraschall):

• Morgensteifigkeit von mehr als 45 Minuten (zwei Punkte).
• Hüftschmerzen oder Bewegungseinschränkung (ein Punkt).
• Fehlen von Rheumafaktor oder Antikörpern gegen citrulliniertes Protein (zwei Punkte).
• Keine andere Begleiterkrankung (ein Punkt).
• Wenn Ultraschall verfügbar ist, mindestens eine Schulter mit Bursitis subdeltoideus, Bizeps-Tenosynovitis oder brachialer Synovitis (posterior oder axillär); und mindestens ein Oberschenkelknochen mit Synovitis oder Bursitis trochanterica (ein Punkt).
• Wenn Ultraschall verfügbar ist, beide Schultern mit Bursitis subdeltoideus, Bizeps-Tendosynovitis oder brachialer Synovitis (ein Punkt).

„Score = 4 hatte eine Sensitivität von 68% und eine Spezifität von 78%, um alle verglichenen Probanden von Polymyalgia rheumatica zu unterscheiden. Die Spezifität war höher (88%) für die Unterscheidung von Schultererkrankungen von PMR und niedriger (65%) für die Unterscheidung von rheumatoider Arthritis von Polymyalgia rheumatica. Die Zugabe von Ultraschall, Score = 5, erhöhte die Sensitivität auf 66 % und die Spezifität auf 81 %. Diese Kriterien sind nicht für diagnostische Zwecke gedacht.“[27]

Komplikationen und Konsequenzen

Patienten mit Polymyalgia rheumatica haben laut verschiedenen Studien ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen von 1,15 auf 2,70. Eine vorzeitige Arteriosklerose infolge einer chronischen Entzündung ist die wahrscheinlichste Ursache für eine vorzeitige koronare Herzkrankheit.[28]

Der Zusammenhang zwischen Krebs und Polymyalgia rheumatica ist nicht ganz klar. [29]In einer Studie zu einem erhöhten Risiko für lymphoplasmazytische Lymphome wurde die Makroglobulinämie Waldenström mit einer OR von 2,9 mit Polymyalgia rheumatica korreliert.[30]

Patienten mit Polymyalgia rheumatica haben ein höheres Risiko, eine entzündliche Arthritis zu entwickeln . Es wurde festgestellt, dass Merkmale einer kleinen Gelenksynovitis, ein jüngeres Alter und eine positive Anti-CCP-Positivität bei PMR-Patienten mit dem Risiko der Entwicklung einer entzündlichen Arthritis verbunden sind. [31]

Diagnose polymyalgie rheumatica

Die Diagnose einer Polymyalgia rheumatica ist nur nach Ausschluss anderer Erkrankungen möglich, die mit ähnlichen klinischen und laborchemischen Symptomen auftreten (Onkopathologie, rheumatoide Arthritis usw.).

Laborforschung

Erhöhte BSG ist ein häufiges Symptom der Polymyalgia rheumatica. BSG über 40 mm wird von einer deutlichen Mehrheit der Autoren berücksichtigt. [32],  [33]  ESR unter 40 mm / h ist bei 7-20% der Patienten vorhanden. Patienten mit niedriger BSG haben im Allgemeinen weniger systemische Symptome wie Fieber, Gewichtsverlust und Anämie. Das Ansprechen auf die Therapie, die Rezidivrate und das Risiko, eine Riesenzellarteriitis zu entwickeln, sind bei diesen Patienten mit denen mit hoher BSG vergleichbar. [34], [35]C-reaktives Protein ist normalerweise auch erhöht. Eine Studie ergab, dass CRP ein sensitiverer Indikator für die Krankheitsaktivität ist und ESR ein besserer Prädiktor für einen Rückfall ist.[36]

Mögliche normozytäre Anämie und Thrombozytose. Manchmal steigt der Spiegel der Leberenzyme und insbesondere der alkalischen Phosphatase. Serologische Tests wie antinukleäre Antikörper (ANA), Rheumafaktor (RF) und anti-citrullinierte Protein-Antikörper (Anti-CCP AB) sind negativ. Der Wert der Kreatinphosphokinase (CPK) liegt im Normbereich. 

Visuelle Recherche

• Ultraschall

Ultraschall ist bei der Diagnose und Überwachung der Behandlung nützlich, indem das Ausmaß der Bursitis subacromialis/subdeltoideus, der Tendosynovitis des langen Bizepskopfes und der Synovitis brachialis beurteilt wird. In einer Studie wurde bei einem Drittel der Patienten mit Polymyalgia rheumatica ein Power-Doppler-Signal (PD) in der Bursa subacromialis/subdeltoideus beobachtet. Ein positives PD-Signal bei der Diagnose korrelierte mit einer erhöhten Rezidivrate, aber die Persistenz der PD-Ergebnisse korrelierte nicht mit einem Rezidiv/Rezidiv. [37]Die Klassifikationskriterien von ACR / EULAR PMR 2012 umfassen Ultraschall.

• Magnetresonanztomographie (MRT)

Die MRT kann wie Ultraschall bei der Diagnose von Bursitis, Synovitis und Tendosynovitis helfen, ist jedoch empfindlicher auf die Ergebnisse von Untersuchungen des Hüft- und Beckengürtels. [38]Die MRT des Beckens zeigt häufig bilaterale periapikale Läsionen der Beckengürtelsehnen und manchmal eine leichte Hüftsynovitis. Eine Zunahme des proximalen Ursprungs des M. Rectus femoris scheint ein hochspezifischer und sensitiver Befund zu sein.[39]

• Positronen-Emissions-Tomographie (PET)

PET-Scans zeigen die Aufnahme von FDG durch die Schultern, Sitzbeinhöcker, Trochanter major, Schulter- und Sternoklavikulargelenke bei Patienten mit Polymyalgia rheumatica. [40]  Die Rolle der PET bei der Diagnose einer Vaskulitis der großen Gefäße wird weiter unten in der Diskussion der Riesenzellarteriitis beschrieben.

Differenzialdiagnose

Polymyalgia rheumatica hat unspezifische Merkmale, die viele andere Krankheiten nachahmen können. Andere Entitäten sollten bei klinischem Verdacht vor der Diagnose einer PMR von der Studie ausgeschlossen werden. Einige wichtige Unterschiede sind nachfolgend aufgeführt:[41]

• Rheumatoide Arthritis.
• Riesenzellarteriitis.
• Vaskulitis im Zusammenhang mit antineutrophilen zytoplasmatischen Antikörpern (ANCA).
• Entzündliche Myositis und Statin-induzierte Myopathie.
• Gicht und Calciumpyrophosphat-Dihydrat (CPPD)-Kristallablagerungskrankheit.
• Fibromyalgie
• Überbeanspruchung oder degenerative Schulteranomalien wie Arthrose, Rotatorenmanschetten-Sehnenentzündung und Sehnenruptur, adhäsive Kapsulitis.
• Erkrankungen der Halswirbelsäule, zum Beispiel Arthrose, Radikulopathie.
• Hypothyreose
• Obstruktive Schlafapnoe.
• Depression.
• Virusinfektionen wie EBV, Hepatitis, Humanes Immunschwächevirus, Parvovirus B19.
• Systemische bakterielle Infektionen, septische Arthritis.
• Krebs.
• Diabetes.

Behandlung polymyalgie rheumatica

Orale Glukokortikoide (GC) sind eine gut etablierte Behandlung. Die wichtigsten Punkte der EULAR-ACR 2015-Behandlungsleitlinien sind im Folgenden zusammengefasst:[42]

• 12,5 bis 25 mg Prednison-Äquivalent täglich als Initialtherapie.
• Die Glukokortikoidspiegel sollten schrittweise reduziert werden.
• Dosis auf 10 mg Prednison-Äquivalent täglich für 4 bis 8 Wochen reduzieren.
• Sobald eine Remission erreicht ist, reduzieren Sie Ihr tägliches orales Prednison alle 4 Wochen um 1 mg, bis Sie die Einnahme beenden. 
• Mindestens 12 Monate Behandlung
• Im Falle eines Rückfalls orales Prednison auf die Dosis vor dem Rückfall erhöhen und allmählich (über 4 bis 8 Wochen) auf die Dosis verringern, bei der der Rückfall aufgetreten ist.
• Erstellen Sie einen individuellen Dosisreduktionsplan basierend auf der regelmäßigen Überwachung der Krankheitsaktivität des Patienten, der Laborwerte und der Nebenwirkungen.
• Erwägen Sie die frühzeitige Gabe von Methotrexat (MT) zusätzlich zu Glukokortikoiden, insbesondere bei Patienten mit hohem Rückfallrisiko und/oder Langzeittherapie sowie in Fällen mit Risikofaktoren, Begleiterkrankungen und/oder Begleitmedikationen, wenn Nebenwirkungen auftreten mit GC sind ausgeprägter. Kann passieren

In klinischen Studien wurde Methotrexat in oralen Dosen von 7,5 bis 10 mg pro Woche angewendet. Die Forschung zeigt, dass Leflunomid ein wirksames steroidsparendes Mittel ist, das auch bei Polymyalgia rheumatica eingesetzt werden kann. [43]Dies kann eine Alternative sein, wenn der Patient Methotrexat aus verschiedenen Gründen nicht einnehmen kann. Es liegen nur wenige Daten zu Azathioprin zur Behandlung von Polymyalgia rheumatica vor, und seine Anwendung kann eine Option sein, wenn Methotrexat kontraindiziert ist. [44]Die EULAR-ACR 2015-Richtlinien empfehlen nicht die Verwendung von Anti-TNF-Mitteln.

Eine Reihe von Beobachtungen und offenen Studien haben gezeigt, dass Tocilizumab (TCZ) bei Polymyalgia rheumatica mit wiederkehrendem oder unzureichendem Ansprechen auf HA von Vorteil ist. [45]Eine offene Studie zeigte, dass bei Anwendung bei neu diagnostizierten Patienten mit Polymyalgia rheumatica nach 6 Monaten eine schubfreie Remission ohne HA-Behandlung erreicht werden konnte. [46]Randomisierte kontrollierte Studien sind erforderlich, um zu beurteilen, ob TCZ bei einigen PMR-Patienten routinemäßig von Nutzen ist. 

Vitamin D- und Kalziumpräparate sind häufige Empfehlungen für langfristige Steroidbenutzer. Bisphosphonat-Prophylaxe ist die empfohlene Option für Patienten mit mittlerem bis hohem Frakturrisiko, einschließlich Patienten über 40 Jahre mit einem FRAX-Score von > 1 % bzw. 10 % Risiko für Hüftfrakturen und schwere osteoporotische Frakturen.[47]

Eine genaue Beobachtung wird empfohlen. Die von BSR und BHPR veröffentlichten Leitlinien empfehlen eine Nachsorge in den Wochen 0,1–3 und 6, dann nach 3, 6, 9 und 12 Monaten des ersten Lebensjahres (mit zusätzlichen Besuchen bei Rückfällen oder Nebenwirkungen). [48]Es erscheint ratsam, die Patienten alle 3 Monate bis zur Remission und dann alle 6 Monate jährlich auf einen Rückfall zu überwachen. Rückfälle führen oft zu einer erhöhten ESR und CRP und einem Wiederauftreten der Symptome. Es wurde festgestellt, dass das erhöhte Rückfallrisiko mit einer höheren Anfangsdosis der verwendeten Steroide, einer raschen Abnahme der Steroiddosis, HLA-DRB1 * 0401 und anhaltend hohen Entzündungsmarkern korreliert. [49], [50]

Prognose

Bei rechtzeitiger Diagnosestellung und entsprechender Therapieeinleitung hat die Polymyalgia rheumatica eine günstige Prognose. Die Sterblichkeitsrate bei Menschen mit Polymyalgia rheumatica steigt im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung nicht signifikant an.