Hereditäre Sphärozytose (Minkowski-Schoffar-Krankheit)

Hereditäre Sphärozytose (Minkowski-Schoffar-Krankheit) ist eine hämolytische Anämie, die auf strukturellen oder funktionellen Störungen von Membranproteinen beruht, die mit intrazellulärer Hämolyse abläuft.

Der deutsche Therapeut O. Minkowski (1900) beschrieb als Erster die familiäre hämolytische Anämie; M.A. Schoffar (1907), ein französischer Therapeut, fand bei Patienten eine Abnahme der Erythrozytenresistenz und den damit verbundenen Anstieg der Hämolyse.

Die Krankheit ist ubiquitär, mit einer Häufigkeit von 1: 5 000 in der Bevölkerung. Übertragung durch autosomal-dominanten Typ; Etwa 25% der Fälle sind sporadisch, verursacht durch die Entstehung einer neuen Mutation.

Es ist häufiger bei den Einwohnern Nordeuropas, wo die Prävalenz der Krankheit 1 pro 5000 Einwohner ist.

Eine autosomal dominante Art der Vererbung tritt in etwa 75% der Fälle auf. Bei Familienmitgliedern des Patienten können die Schwere der Anämie und der Grad der Sphärozytose variieren. In 25% der Fälle gibt es keine Familiengeschichte. Bei einigen Patienten sind die Veränderungen der Laborparameter minimal, was auf eine autosomal-rezessive Art der Vererbung hindeutet, und die übrigen Fälle sind das Ergebnis spontaner Mutationen.

Wie entwickelt sich die Minkowski-Schoffar-Krankheit?

Es ist mit einem erblichen Defekt der Erythrozytenmembran in Form eines Mangels bestimmter Strukturproteine (Spectrin, Ankirin, Actin) assoziiert. Diese Proteine dienen dazu, die bikonkave Form der Erythrozyten zu erhalten und gleichzeitig zu ermöglichen, dass sie sich beim Passieren enger Kapillaren verformen. Zuzuteilen isoliert Spektrin Teil Mangel, Combined Mangel an Spektrin und Ankyrin (30-60% der Fälle), partielle Defizienz der Proteinbande 3 (15-40% der Fälle), Proteindefizit 4,2 und andere weniger bedeutende Proteine. Ein Mangel an diesen Proteinen führt zur Destabilisierung der Lipidstruktur der Erythrozytenmembran, die Arbeit der Natrium-Kalium-Membranpumpe ist gestört. Erhöht die Durchlässigkeit von Erythrozyten für Natriumionen. Beim Eintritt in den Käfig zieht Natrium Wasser hinter sich her. Schwellung, der Erythrozyt erwirbt eine Kugelform - die energetisch günstigste. In diesem Fall nimmt sein Durchmesser ab, aber seine Dicke nimmt zu. Solche veränderte aufgrund Struktur Erythrozytenmembran ist nicht fähig, den Durchgang von kleinen Räumen mezhsinusoidalnyh Milz zu transformieren, wobei die Konzentration von Glukose und Cholesterin reduziert, was zu einem noch größeren Erythrozyten- Anschwellen beiträgt. Diese Passage wird von einer Ablösung von Lipidstrukturen begleitet. Der Erythrozyt wird zunehmend defekt und klein. Ein solcher Erythrozyt wird von Milzmakrophagen als fremdartig wahrgenommen, gefangen und zerstört. Somit tritt intrazelluläre Hämolyse auf. Die Lebensdauer der roten Blutkörperchen stark reduziert (bis zu 12-14 Tagen) aufgrund ihrer starken Verschleiß, da es mehr Energie nimmt Natrium-Ionen-Zellen in Hülle und Fülle kommt in die Zelle zu entfernen. Kompensativ im Knochenmark ist erhöhte Erythrosis. Da Hämolyse im Blut erhöht die Anzahl der indirekten Bilirubin, aber sein starker Anstieg tritt nicht auf, weil die Leber deutlich seine funktionelle Aktivität erhöht: verstärkt die Bildung von direktem Bilirubin führte, in seine Konzentration in der Galle erhöht und die Gallengänge in dem Inhalt. In diesem Fall entstehen oft Bilirubin-Steine in der Gallenblase und den Kanälen - Cholelithiasis. Als Folge kann mechanische Gelbsucht auftreten: die Menge an Sterocilinogen und der Gehalt an Urobilin nehmen zu. Nach dem Alter von 10 Jahren treten bei der Hälfte der Patienten, die keiner Splenektomie unterzogen wurden, Steine der Gallenblase auf.

Pathogenese der hereditären Sphärozytose (Minkowski-Schoffar-Krankheit)

Symptome der Minkowski-Schoffar-Krankheit

Die Schwere und die Vielfalt des Krankheitsbildes aufgrund von strukturellem Protein mit Blick ist aus der Erythrozytenmembran fehlt (und die fehlende Kette Spektrin in autosomal-dominant vererbt und ist mild, und die beta-Kette des Versagens ist eine schwere Erkrankung, eine vererbte autosomal rezessiv). In der Hälfte der Fälle hereditäre Sphärozytose ist bereits offensichtlich in der Neugeborenenperiode, um das Bild der hämolytischen Erkrankung des Neugeborenen oder längerer Hyperbilirubinämie Konjugation nachahmt. Das klinische Bild der hämolytischen Krise besteht aus einer Trias von Symptomen: Blässe, Gelbsucht, Splenomegalie. Krisen können durch Infektionskrankheiten ausgelöst werden, nehmen eine Reihe von Medikamenten, können aber spontan sein. In der Intercreeping-Phase klagen die Patienten nicht, aber die vergrößerte Milz ist immer tastbar. Je schwerer die Krankheit fließt, desto mehr klar definiert sind ausgedrückt fendtipicheskie Merkmale, nämlich: Turm Schädel Gothic Gaumen, breite Brücke, große Entfernungen zwischen den Zähnen. Diese Änderungen werden im Zusammenhang mit Knochenmark kompensatorische Hyperplasie (erythroid), und als Ergebnis, Osteoporose flachen Knochen. Je nach Schwere der hereditären Sphärozytose kann die Schwere der klinischen Symptome unterschiedlich sein. Manchmal kann Gelbsucht das einzige Symptom sein, bei dem ein Patient einen Arzt konsultiert. Für diese Personen ist der bekannte Ausdruck von M.A. Shoffara: "Sie sind mehr gelblich als krank." Neben den typischen klassischen Anzeichen der Krankheit sind Formen der hereditären Sphärozytose, wenn hämolytische Anämie so gut kompensiert werden kann, lernt der Patient über die Krankheit nur während der Befragung.

Symptome der hereditären Sphärozytose (Minkowski-Schoffar-Krankheit)

Komplikationen der Minkowski-Schoffar-Krankheit

Die häufigste Komplikation bei der hereditären Sphärozytose ist die Entwicklung einer Cholelithiasis aufgrund des Bilirubinstoffwechsels. Oft ist die hämolytische Krise die Entwicklung von mechanischer Gelbsucht bei Cholelithiasis. Bei Gallensteinen ist eine Cholezystektomie mit Splenektomie indiziert. Nur eine Cholezystektomie durchzuführen, ist unpraktisch, da eine fortschreitende Hämolyse früher oder später zur Bildung von Steinen in den Gallengängen führen wird.

Die Bildung von trophischen Geschwüren ist eine ziemlich seltene Komplikation, die bei Kindern auftritt. Geschwüre treten aufgrund der Zerstörung von roten Blutkörperchen auf, was zu Thrombose der Gefäße führt, Ischämie entwickelt.

Sehr selten gibt es sogenannte aregenerative oder aplastische Krisen, wenn eine erhöhte Hämolyse über mehrere Tage nicht mit einer verstärkten Erythropoese einhergeht. Als Ergebnis verschwinden Retikulozyten aus dem Blut, Anämie baut sich schnell auf, der Grad an indirektem Bilirubin nimmt ab. Die führende ätiologische Rolle bei dieser Komplikation wird nun dem Parvovirus zugeschrieben (B 19).

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Wie erkennt man die hereditäre Sphärozytose?

Die Diagnose dieser Krankheit ist ziemlich einfach. Die Diagnose des hereditären Sphärozytose fraglos die folgenden Symptome machen: Ikterus, Deformation des Gesichtsschädels, vergrößerte Milz, Sphärozytose die Erythrozyten, deren reduzierte osmotische Beständigkeit, hohe Retikulozytose. Sorgfältige Sammlung von Anamnese ist eine große Hilfe bei der Formulierung der richtigen Diagnose. Typischerweise können ähnliche Symptome bei einem der Eltern des Patienten gefunden werden, obwohl ihre Schwere unterschiedlich sein kann (z. B. Periodische ikterische Sklera). In seltenen Fällen sind die Eltern vollkommen gesund. Schwierigkeiten bei der Diagnose werden häufig durch Cholelithiasis verursacht, die in der Regel mit einer hereditären Mikrospherozytose einhergeht (aufgrund der Bildung von Bilirubinsteinen in den Kanälen und der Gallenblase). Die intrinsische Hämolyse indirekte Bilirubinämie mit Cholelithiasis wird durch eine direkte - es gibt mechanische Gelbsucht. Schmerzen im Bereich der Gallenblase, einige Vergrößerung der Leber sind häufige Symptome in der erblichen Mikrospherozytose. Viele Jahre lang werden Patienten irrtümlich als solche behandelt, die an Gallenwegen oder Lebererkrankungen leiden. Einer der Gründe für die fehlerhafte Diagnose in diesem Fall ist der Mangel an Informationen über Retikulozyten.

Die Labordiagnostik umfasst eine Reihe von Studien.

Klinische Analyse von Blut - bestimmt normochrome hyperregenerative Anämie, Mikrospherozytose von Erythrozyten. Während der Krise kann eine neutrophile Leukozytose mit einer Verschiebung nach links auftreten. Charakteristischer Anstieg der ESR.

Biochemische Analyse - Blut markiert den Anstieg der indirekten Bilirubin, Serum Eisen, LDH.

Es ist notwendig, die osmotische Resistenz von Erythrozyten in Lösungen von Natriumchlorid verschiedener Konzentrationen zu untersuchen. Bei hereditärer Sphärozytose wird eine Abnahme der minimalen osmotischen Resistenz festgestellt, wenn die Hämolyse der am wenigsten persistenten roten Blutkörperchen bereits bei einer Natriumchloridkonzentration von 0,6-0,7% beginnt (Norm 0,44-0,48%). Die maximale Haltbarkeit kann erhöht werden (Norm 0,28-0,3%). Bei Patienten mit hereditärer Sphärozytose gibt es Personen, bei denen trotz offensichtlicher Veränderungen in der Morphologie der Erythrozyten unter normalen Bedingungen die osmotische Resistenz der Erythrozyten normal ist. In diesen Fällen ist es notwendig, nach einer vorläufigen täglichen Inkubation von roten Blutkörperchen zu untersuchen.

Durch morphologische Merkmale von Erythrozyten in erblichen spherocytosis umfassen sphärische Form (Sphärozyten) Verringerung des Durchmessers (mittlerer Durchmesser der Erythrozyten <6,4 Mikrometer), die Erhöhung der Dicke (2,5-3 & mgr; m bei einer Rate von 1,9-2,1 & mgr; m) im allgemeinen normal das durchschnittliche Volumen der Erythrozyten. Im Zusammenhang damit gibt es in den meisten Zellen keine sichtbare zentrale Erleuchtung, da sich der Erythrozyt aus der Bikonkave in eine Kugel verwandelt.

Der Hämoglobingehalt in Erythrozyten bleibt innerhalb der physiologischen Norm oder etwas höher. Der Farbindex liegt nahe bei 1,0. Die Price-Jones-Erythrozytometriekurve ist gestreckt, nach links verschoben.

Eine Knochenmarkpunktion ist nicht notwendig. Es wird nur in unklaren Fällen durchgeführt. Im Myelogramm sollte eine kompensatorische Stimulation des erythroiden Keims der Hämatopoese erfolgen.

Zur Differentialdiagnose mit immunhämolytischen Anämien sollte ein Coombs-Test durchgeführt werden. Bei hereditärer Sphärozytose ist es negativ.

Eine definitive und zuverlässige Bestätigung der Diagnose einer hereditären Sphärozytose ermöglicht die Elektrophorese der Erythrozytenmembranproteine in Kombination mit der quantitativen Bestimmung von Proteinen.

Differenzialdiagnose

Sphärozytose von Erythrozyten und andere Anzeichen von Hämolyse (Gelbsucht, vergrößerte Milz, Retikulozytose) treten bei autoimmuner hämolytischer Anämie auf. Doch im Gegensatz zu dem erblichen microspherocytosis schließlich gibt es keine Veränderungen in den Schädelknochen, Anzeichen von erblichen microspherocytosis von einem der Eltern; wenn die ersten klinischen Symptome des Autoimmun Hämolyse noch keinen signifikanten Anstieg in der Milz, Schmerzen der Gallenblase, aber Anisozytose und Poikilozytose Erythrozyten stärker ausgeprägt als in microspherocytosis beobachtet. In Zweifelsfällen ist es notwendig, Coombs-Test durchzuführen, die (direkter Assay) in der Mehrzahl der Fälle von Autoimmunhämolyse und negativ für erbliche microspherocytosis positiv ist.

Diagnose der hereditären Sphärozytose (Minkowski-Schoffar-Krankheit)

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Behandlung der Minkowski-Schofar-Krankheit

Die Behandlung während der hämolytischen Krise besteht in der Durchführung einer Ersatztherapie mit Erythrozytenmasse mit einer Abnahme des Hämoglobins unter 70 g / l. In einigen Fällen ist eine Infusionstherapie mit Entgiftungszweck erforderlich. Bei hohen Bilirubinindices ist eine Behandlung mit Albumin indiziert. In der Nachmittagszeit sollte eine Behandlung mit choleretischen Präparaten durchgeführt werden. Bei einem schweren Krankheitsverlauf in Kombination mit einer verzögerten körperlichen Entwicklung, begleitet von häufigen Krisen, die eine kontinuierliche Ersatztherapie erfordern, ist eine Splenektomie indiziert. Darüber hinaus ist die Indikation zur Splenektomie die Entwicklung von Hypersplenismus. Die Splenektomie führt nicht zu einer Heilung dieser Pathologie, aber nach Entfernung der Milz verschwindet der Hauptbrückenkopf für die Zerstörung der Erythrozyten und ihre Langlebigkeit verlängert sich. In der Regel werden hämolytische Krisen bei Kindern mit einer entfernten Milz nicht wiederholt. Es gibt auch negative Aspekte der Splenektomie. Die Entfernung der Milz beeinträchtigt die immunologische Reaktivität des kindlichen Körpers, die phagozytische Aktivität der Leukozyten nimmt ab, die Anfälligkeit für parasitische, pilzliche und virale Infektionen nimmt zu. Es besteht die Meinung, dass die Entfernung der Milz zur Entwicklung eines Hyposplenie-Syndroms führt, das sich in einer Abnahme der Vitalität, Phänomenen der geistigen Labilität und beeinträchtigter Arbeitsfähigkeit manifestiert. Mögliche Risikofaktoren für eine Splenektomie sind technische Schwierigkeiten während der Operation bei Patienten mit großen Organgrößen, Entwicklung von Blutungen während und nach der Operation und infektiös-septische Komplikationen. Fälle von Tod durch bakterielle Infektionen in der späten postoperativen Zeit bei Kindern, die Splenektomie vor dem Alter von 5 Jahren unterzogen wurden beschrieben. Aus diesem Grund wird eine Splenektomie vor dem Alter von 5 Jahren nicht empfohlen. Vorbereitung für Splenektomie umfasst eine Einführung 2 Wochen vor der Operation von Pneumokokken, Meningokokken-Impfstoffe, die Ernennung von Glukokortikoiden, IVIG. Für die nächsten 2 Jahre ist eine monatliche Verabreichung von Bicillin-5 indiziert. In den letzten Jahren wurde häufig eine laparoskopische Splenektomie durchgeführt, die signifikant weniger operative und postoperative Komplikationen aufweist, einen minimalen kosmetischen Defekt hinterlässt und den Aufenthalt des Patienten im Krankenhaus reduziert. Eine Alternative zur Splenektomie kann als endovaskulärer Verschluss der Milz angesehen werden - die Einführung von Substanzen der Milzarterie, die ihren Spasmus verursachen und anschließend zur Entwicklung eines Milzinfarkts führen. 2-5% des Gewebes nach Okklusion des Organs behalten die Blutversorgung durch Kollateralen. Dies unterstützt die immunologische Reaktivität des Körpers, die für die pädiatrische Praxis wichtig ist. Diese Operation hat eine minimale Anzahl von Komplikationen. Im Ausland wird die proximale Embolisation der Milz oft mehrere Tage vor der Splenektomie eingesetzt, um das Risiko von Komplikationen nach der Operation zu verringern.

Wie wird die hereditäre Sphärozytose behandelt (Minkowski-Schoffar-Krankheit)?

Ergebnis

Bei einem leichten oder leichten Licht, einem leichten Krankheitsverlauf und auch bei rechtzeitiger Splenektomie ein günstiges Ergebnis. Der Verlauf der hereditären Sphärozytose ist wellenförmig. Nach der Entwicklung der Krise verbessern sich die klinischen und labormässigen Indikatoren und die Remission, die von einigen Wochen bis zu mehreren Jahren dauern kann.