Typhus

Typhus ist eine akute anthropogene Infektionskrankheit mit fäkal-oralem Übertragungsmechanismus, die durch einen zyklischen Verlauf, Intoxikation, Bakteriämie und ulzerative Läsionen des Lymphapparates des Dünndarms gekennzeichnet ist.

Typhus ist eine systemische Erkrankung, die durch S. typhi verursacht wird. Symptome sind hohes Fieber, Erschöpfung, Bauchschmerzen und ein rosafarbener Ausschlag. Die Diagnose basiert auf dem klinischen Erscheinungsbild und wird durch eine Kultur bestätigt. Die Behandlung erfolgt mit Ceftriaxon und Ciprofloxacin.

ICD-10-Code

Typhus.

Epidemiologie des Typhus

Typhus wird als Darminfektion und typische anthroponotische Erkrankung eingestuft. Die Infektionsquelle ist ausschließlich der Mensch – ein Patient oder ein Bakterienausscheider, aus dessen Körper die Krankheitserreger hauptsächlich über den Kot, seltener über den Urin, in die Umwelt ausgeschieden werden. Der Erreger wird ab den ersten Krankheitstagen mit dem Kot ausgeschieden, die massive Ausscheidung beginnt jedoch nach dem siebten Tag, erreicht auf dem Höhepunkt der Erkrankung ein Maximum und nimmt während der Erholungsphase ab. Die bakterielle Ausscheidung dauert in den meisten Fällen nicht länger als 3 Monate (akute bakterielle Ausscheidung), aber 3-5 % entwickeln eine chronische intestinale oder seltener eine bakterielle Ausscheidung über den Urin. Harnwegsüberträger sind aufgrund der massiven bakteriellen Ausscheidung epidemiologisch am gefährlichsten.

Typhus ist durch den fäkal-oralen Mechanismus der Erregerübertragung gekennzeichnet, der über Wasser, Nahrung und häuslichen Kontakt erfolgen kann. Die Übertragung des Erregers durch Wasser, die früher weit verbreitet war, spielt heute eine bedeutende Rolle. Durch Wasser übertragene Epidemien nehmen rasch zu, enden aber schnell, sobald die Nutzung der kontaminierten Wasserquelle eingestellt wird. Sind Epidemien mit der Nutzung von Wasser aus einem kontaminierten Brunnen verbunden, sind die Erkrankungen meist fokaler Natur.

Sporadische Erkrankungen werden heute häufig durch Trinkwasser aus offenen Reservoirs und Brauchwasser verschiedener Industriebetriebe verursacht. Ausbrüche sind im Zusammenhang mit dem Verzehr von Lebensmitteln möglich, in denen Typhusbakterien lange überleben und sich vermehren können (Milch). Eine Infektion kann auch durch Kontakt im Haushalt erfolgen, wobei umgebende Gegenstände als Übertragungsfaktoren dienen. Die Anfälligkeit ist erheblich.

Der Ansteckungsindex liegt bei 0,4. Am häufigsten sind Menschen im Alter zwischen 15 und 40 Jahren betroffen.

Nach der Erkrankung entwickelt sich eine stabile, in der Regel lebenslange Immunität. In den letzten Jahren haben jedoch aufgrund der Antibiotikatherapie der Patienten und ihrer immunsuppressiven Wirkung Intensität und Dauer der erworbenen Immunität offenbar nachgelassen, wodurch die Häufigkeit wiederholter Typhusfälle zugenommen hat.

Bei Typhus ist die epidemische Ausbreitung durch eine Sommer-Herbst-Saisonalität gekennzeichnet.

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Was verursacht Typhus?

In den Vereinigten Staaten treten jährlich etwa 400 bis 500 Fälle von Typhus auf. Typhusbazillen werden sowohl von asymptomatischen Trägern als auch von Menschen mit aktiver Erkrankung mit dem Stuhl ausgeschieden. Mangelnde Hygiene nach dem Stuhlgang kann S. typhi in die öffentliche Nahrungs- und Wasserversorgung übertragen. In Endemiegebieten mit meist unzureichenden sanitären Einrichtungen wird S. typhi vorwiegend über Wasser und nicht über Lebensmittel übertragen. In Industrieländern erfolgt die Übertragung hauptsächlich über Lebensmittel, wobei die Organismen bei der Zubereitung von gesunden Trägern in die Nahrung gelangen. Fliegen können den Organismus vom Kot auf Lebensmittel übertragen. Typhus wird manchmal direkt (fäkal-oral) übertragen. Dies kann bei Kindern beim Spielen und bei Erwachsenen beim Sex passieren. In seltenen Fällen infiziert sich Krankenhauspersonal, das keine angemessenen Vorsichtsmaßnahmen trifft, beim Wechseln verschmutzter Bettwäsche.

Der Erreger gelangt über den Magen-Darm-Trakt in den menschlichen Körper. Anschließend gelangt er über das Lymphsystem ins Blut. In akuten Krankheitsfällen können Geschwüre, Blutungen und Darmperforationen auftreten.

Etwa 3 % der unbehandelten Patienten werden zu chronischen Trägern. Sie behalten den Erreger in ihrer Gallenblase und scheiden ihn über ein Jahr lang mit dem Stuhl aus. Einige Träger haben keine klinische Krankheitsanamnese. Die meisten der geschätzten 2.000 Träger in den USA sind ältere Frauen mit chronischer Gallenerkrankung. Eine mit Schistosomiasis assoziierte obstruktive Uropathie kann bestimmte Patienten mit Typhus dazu prädisponieren, Harnwegsträger zu werden. Epidemiologische Daten deuten darauf hin, dass Träger häufiger an Leber- und Gallenkrebs erkranken als die Allgemeinbevölkerung.

Was sind die Symptome von Typhus?

Typhus hat eine Inkubationszeit (in der Regel 8–14 Tage), die umgekehrt proportional zur Anzahl der in den Körper eindringenden Erreger ist. Typhus beginnt in der Regel schleichend und geht mit Fieber, Kopfschmerzen, Arthralgie, Pharyngitis, Verstopfung, Appetitlosigkeit sowie Bauchschmerzen und Druckempfindlichkeit beim Abtasten des Bauches einher. Zu den selteneren Symptomen von Typhus gehören Dysurie, unproduktiver Husten und Nasenbluten.

Bleibt Typhus unbehandelt, steigt die Körpertemperatur innerhalb von 2–3 Tagen schrittweise an, bleibt in den folgenden 10–14 Tagen erhöht (normalerweise 39,4–40 °C), beginnt gegen Ende der 3. Woche allmählich zu sinken und normalisiert sich in der 4. Woche wieder. Anhaltendes Fieber geht normalerweise mit relativer Bradykardie und Erschöpfung einher. In akuten Fällen der Erkrankung treten zentralnervöse Symptome wie Delirium, Stupor und Koma auf. Bei etwa 10 % der Patienten bildet sich ein diskreter, rosafarbener, blasser Ausschlag (rosa Flecken) auf Brust und Bauch. Diese Läsionen treten in der 2. Krankheitswoche auf und verschwinden innerhalb von 2–5 Tagen. Häufig treten Splenomegalie, Leukopenie, Leberfunktionsstörungen, Proteinurie und leichte Verbrauchskoagulopathie auf. Akute Cholezystitis und Hepatitis können auftreten.

In späteren Stadien der Erkrankung, wenn die gastrointestinalen Läsionen deutlicher hervortreten, kann es zu blutigem Durchfall kommen und der Stuhl kann Blut enthalten (20 % okkultes Blut und 10 % sichtbares Blut). Etwa 2 % der Patienten entwickeln in der 3. Krankheitswoche akute Blutungen mit einer Sterblichkeitsrate von etwa 25 %. Das akute Abdomen und die Leukozytose in der 3. Krankheitswoche weisen auf eine Darmperforation hin. Die Verletzung betrifft normalerweise das distale Ileum. Sie tritt bei 1–2 % der Patienten auf. Eine Lungenentzündung kann sich in der 2. oder 3. Krankheitswoche entwickeln. Sie ist in der Regel auf eine sekundäre Pneumokokkeninfektion zurückzuführen, aber auch S. typhi kann Lungeninfiltrate verursachen. Eine Bakteriämie führt gelegentlich zu fokalen Infektionen wie Osteomyelitis, Endokarditis, Meningitis, Weichteilabszessen, Glomerulitis oder einer Beteiligung des Urogenitaltrakts. Atypische Infektionsverläufe wie Pneumonitis, Fieber ohne weitere Symptome oder Symptome, die mit einer Harnwegsinfektion vereinbar sind, können zu einer verzögerten Diagnose führen. Die Genesung kann mehrere Monate dauern.

Bei 8–10 % der unbehandelten Patienten verschwinden die Symptome des Typhus, die dem anfänglichen klinischen Syndrom ähneln, nach zweiwöchigem Temperaturabfall. Aus unbekannten Gründen erhöht eine frühzeitige Behandlung von Typhus mit Antibiotika die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Fieberanfalls um 15–20 %. Im Gegensatz zum langsamen Temperaturabfall während der anfänglichen Erkrankung sinkt die Temperatur bei erneutem Fieberanfall schnell, wenn erneut Antibiotika verabreicht werden. In einigen Fällen tritt das Fieber erneut auf.

Wie wird Typhus diagnostiziert?

Typhus muss von folgenden Erkrankungen unterschieden werden: anderen Salmonelleninfektionen, schweren Rickettsiosen, Leptospirose, disseminierter Tuberkulose, Malaria, Brucellose, Tularämie, infektiöser Hepatitis, Psittakose, Yersinia enterocolitica-Infektion und Lymphom. Im Frühstadium kann die Erkrankung einer Grippe, viralen Infektionen der oberen Atemwege oder Harnwegsinfektionen ähneln.

Es sollten Blut-, Stuhl- und Urinkulturen angelegt werden. Blutkulturen sind in der Regel nur in den ersten zwei Krankheitswochen positiv, Stuhlkulturen hingegen meist drei bis fünf Wochen lang. Sind diese Kulturen negativ und besteht der Verdacht auf Typhus, kann der Arzt die Anlage einer Knochenbiopsie anordnen.

Typhusbakterien enthalten Antigene (O und H), die die Antikörperproduktion stimulieren. Ein vierfacher Anstieg der Antikörpertiter gegen diese Antigene in gepaarten Proben, die im Abstand von zwei Wochen entnommen wurden, deutet auf eine Infektion mit S. typhi hin. Dieser Test hat jedoch nur eine mäßige Sensitivität (70 %) und mangelnde Spezifität. Viele nicht-typhöse Salmonellen zeigen Kreuzreaktionen, und eine Leberzirrhose kann zu falsch-positiven Ergebnissen führen.

Wie wird Typhus behandelt?

Ohne Antibiotika liegt die Sterblichkeitsrate bei etwa 12 %. Eine rechtzeitige Behandlung kann die Sterblichkeitsrate auf 1 % senken. Die meisten Todesfälle ereignen sich bei geschwächten Patienten, Säuglingen und älteren Menschen. Stupor, Koma und Schock deuten auf eine schwere Erkrankung mit schlechter Prognose hin. Komplikationen treten vor allem bei Patienten auf, die keine oder nur eine verzögerte Behandlung gegen Typhus erhalten.

Typhus wird mit folgenden Antibiotika behandelt: Ceftriaxon 1 g/kg intramuskulär oder intravenös zweimal täglich (25–37,5 mg/kg bei Kindern) über 7–10 Tage und verschiedene Fluorchinolone (z. B. Ciprofloxacin 500 mg oral zweimal täglich über 10–14 Tage, Gatifloxacin 400 mg oral oder intravenös einmal täglich über 14 Tage, Moxifloxacin 400 mg oral oder intravenös über 14 Tage). Chloramphenicol 500 mg oral oder intravenös alle 6 Stunden wird noch häufig verwendet, aber die Resistenz nimmt zu. Fluorchinolone können bei Kindern eingesetzt werden. Alternative Medikamente, deren Einsatz von den Ergebnissen der In-vitro-Empfindlichkeitstests abhängt, umfassen Amoxicillin 25 mg/kg oral 4-mal täglich, Trimethoprim-Sulfamethoxazol 320/1600 mg zweimal täglich oder 10 mg/kg zweimal täglich (basierend auf der Trimethoprim-Komponente) und Azithromycin 1,00 g am ersten Behandlungstag und 500 mg einmal täglich für 6 Tage.

Neben Antibiotika können Glukokortikoide zur Behandlung akuter Intoxikationen eingesetzt werden. Eine solche Behandlung führt in der Regel zu Fiebersenkung und Besserung des klinischen Zustands. Eine orale Gabe von Prednisolon 20–40 mg einmal täglich (oder ein gleichwertiges Glukokortikoid) über 3 Tage ist in der Regel ausreichend. Höhere Dosen von Glukokortikoiden (Dexamethason 3 mg/kg intravenös zu Beginn der Therapie, anschließend 1 mg/kg alle 6 Stunden über 48 Stunden) werden bei Patienten mit schwerem Delir, Koma und Schock eingesetzt.

Die Mahlzeiten sollten häufig und in kleinen Mengen eingenommen werden. Die Patienten sollten im Bett bleiben, bis das Fieber unter den Fieberbereich gesunken ist. Salicylate, die Hypothermie, Hypotonie und Ödeme verursachen können, sollten vermieden werden. Durchfall kann durch ausschließlich flüssige Nahrung minimiert werden; eine parenterale Ernährung kann zeitweise erforderlich sein. Eine Flüssigkeits-, Elektrolyt- und Blutersatztherapie kann erforderlich sein.

Eine Darmperforation und eine damit verbundene Peritonitis erfordern einen chirurgischen Eingriff und eine erweiterte antibiotische Abdeckung der gramnegativen Flora und Bakteroide.

Rückfälle der Krankheit werden auf die gleiche Weise behandelt, aber die Antibiotikabehandlung im Falle eines Rückfalls dauert selten länger als 5 Tage.

Bei Verdacht auf Typhus sollte das örtliche Gesundheitsamt benachrichtigt werden. Der Patient sollte von der Zubereitung von Speisen ferngehalten werden, bis der Nachweis erbracht ist, dass er typhusfrei ist. Typhusbakterien können noch 3–6 Monate nach einer akuten Erkrankung nachgewiesen werden, auch bei Personen, die später keine Krankheitserreger mehr haben. Daher sollten nach diesem Zeitraum wöchentlich drei negative Stuhlkulturen entnommen werden, um eine Infektion auszuschließen.

Träger ohne Gallenwegserkrankung sollten Antibiotika erhalten. Die Heilungsrate mit Amoxicillin 2 g oral dreimal täglich über 4 Wochen liegt bei etwa 60 %. Bei einigen Trägern mit Gallenblasenerkrankung kann eine Eradikation mit Trimethoprim-Sulfamethoxazol und Rifampicin erreicht werden. In anderen Fällen ist eine Cholezystektomie wirksam. Vor der Cholezystektomie sollte der Patient 1-2 Tage lang Antibiotika erhalten. Nach der Operation werden ebenfalls 2-3 Tage lang Antibiotika verschrieben.

Wie kann man Typhus vorbeugen?

Typhus kann verhindert werden, indem Trinkwasser gereinigt, Milch pasteurisiert, chronische Träger von Lebensmitteln ferngehalten und Kranke ausreichend isoliert werden. Besonderes Augenmerk sollte auf Vorsichtsmaßnahmen gegen die Ausbreitung von Darminfektionen gelegt werden. Reisende in Endemiegebieten sollten den Verzehr von rohem Gemüse, bei Zimmertemperatur gelagerten und servierten Lebensmitteln sowie unbehandeltem Wasser vermeiden. Wasser sollte vor Gebrauch abgekocht oder gechlort werden, es sei denn, es ist für den Verzehr unbedenklich.

Es gibt einen abgeschwächten Lebendimpfstoff gegen Typhus (Stamm Ty21a). Dieser Typhusimpfstoff ist zu etwa 70 % wirksam. Er wird jeden zweiten Tag verabreicht. Insgesamt werden vier Dosen verabreicht. Da dieser Impfstoff lebende Mikroorganismen enthält, ist er bei immungeschwächten Patienten kontraindiziert. In den USA wird er am häufigsten bei Kindern unter 6 Jahren eingesetzt. Ein alternativer Impfstoff ist der Vi-Polysaccharid-Impfstoff. Er wird als Einzeldosis intramuskulär verabreicht, hat eine Wirksamkeit von 64–72 % und ist gut verträglich.