Endoskopische Chirurgie von gastrointestinalen Tumoren

Endoskopische Polypektomie. Die erste endoskopische Polypektomie wurde 1969 von Suneko und Ashida durchgeführt – ein mechanisches Schneiden mit einer Schlinge. Später begannen sie mit der Elektroexzision. Zunächst wurde die Polypektomie nur bei einzelnen Polypen am Stiel durchgeführt.

Eine Polypektomie kann diagnostisch oder therapeutisch sein. Bei der diagnostischen Polypektomie wird die Diagnose nach vollständiger Entfernung des Polypen durch histologische Untersuchung gestellt.

Indikationen zur diagnostischen Polypektomie.

1. Für alle einzelnen Polypen, sofern technisch möglich.
2. Bei Polyposis - Entfernung von 2-3 Polypen mit den größten Abmessungen und veränderter Oberfläche.

Indikationen zur therapeutischen Polypektomie.

Indiziert für alle einzelnen oder mehreren Polypen, wenn die Tumorgröße größer als 5 mm ist (weniger als 5 mm - Polypenbildung) und wenn eine Polypektomie ohne das Risiko schwerer Komplikationen durchgeführt werden kann

Kontraindikationen für eine Polypektomie.

Zu den Kontraindikationen einer Polypektomie zählen neben allgemeinen Kontraindikationen für eine Endoskopie auch Störungen des Blutgerinnungssystems.

Methoden der Polypektomie.

1. Exzision (Abschneiden). Wird selten angewendet, da Blutungsgefahr besteht. Wird verwendet, um kleine Formationen zu entfernen, wenn ihre histologische Struktur bekannt sein muss.
2. Die Elektroexzision ist die wichtigste Methode zur Entfernung von Polypen. Eine Schlinge wird auf die Basis des Polypen gelegt und so lange festgezogen, bis sich der Polyp verfärbt – die durch die Schlinge komprimierten Gefäße werden thrombosiert. Nach 2–3 Minuten wird der Koagulator eingeschaltet, während die Schlinge festgezogen wird. Aus Radikalitätsgründen ist es notwendig, dass die Schlinge die Basis des Neoplasmas mit der angrenzenden Schleimhaut erfasst. Bei dieser Anordnung der Schlinge werden aufgrund der Ausbreitung der Koagulationsnekrosezone in Richtung Schleimhaut die Basis des Polypen, die angrenzende Schleimhaut und sogar die submuköse Schicht vollständig zerstört. Diese Technik ist jedoch unsicher, da die Gefahr einer Perforation der Organwand besteht. Die Kreuzung des Polypenstiels sollte mit kurzen Impulsen (2–3 s) bei geringer diathermischer Stromstärke begonnen werden, um einen koagulierenden Effekt zu erzielen. Je länger die Koagulation und je breiter der Polypenstiel, desto tiefer und größer ist der Schleimhautdefekt. Der Polyp sollte langsam entfernt werden. Wenn die Gefäße, die den Polypen versorgen, koagulieren, verändert er seine Farbe – er wird violett, bläulich und schließlich schwarz. Zieht sich die Schlinge schnell zusammen, wird der Polyp abgestoßen, bevor die Gefäße vollständig koaguliert sind und es zu Blutungen kommt.
3. Elektrokoagulation. Sie ist erstens bei kleinen Neoplasien mit einer Basis von bis zu 5 mm Breite und 2-3 mm Höhe indiziert, die meist nicht mit einer Schlinge entfernt werden können. Zweitens kann die Elektrokoagulationsmethode angewendet werden, wenn die Schlingenelektroexzision unvollständig ist. Drittens kann diese Methode häufig verwendet werden, um Blutungen zu beseitigen, die bei der Schlingenelektroexzision von Neoplasien auftreten. Bei dieser Technik wird eine elektrische Thermosonde an die Spitze des Neoplasmas geführt und anschließend der Strom eingeschaltet. Es entsteht eine Nekrosezone, die sich allmählich auf das gesamte Neoplasma sowie auf die umgebende Schleimhaut in einem Abstand von 1-2 mm von der Basis ausbreitet. Vor der Elektrokoagulation ist eine Biopsie erforderlich, um die morphologische Struktur des Neoplasmas zu kennen.
4. Photokoagulation.
5. Medizinische Polypektomie. 96-Grad-Alkohol, 1-2%ige Essigsäure usw. werden in die Basis des Polypen injiziert.

Die Technik der Polypektomie richtet sich nach der Art des Polypen. Yamada schlug eine Klassifizierung von Polypen vor, die es ermöglicht, die am besten geeignete technische Methode zur Entfernung eines Polypen eines bestimmten Typs auszuwählen. Nach dieser Klassifizierung gibt es vier Haupttypen von Polypen:

• Ein Polyp vom Typ I ist eine plaqueartige Formation auf der Magenschleimhaut.
• Typ-II-Polyp – hat die Form einer Halbkugel. Seine Konsistenz ist weich. Der Stiel fehlt, aber beim Drücken mit einer Biopsiezange verschiebt sich die Formation mäßig.
• Polyp Typ III - rund oder oval, auf einer breiten Basis (breiter Stiel). Solche Polypen erreichen manchmal große Größen.
• Polyp Typ IV – hat einen langen Stiel (manchmal mehrere Zentimeter), bewegt sich leicht in verschiedene Richtungen.

Bei Polypen der Typen III und IV ist eine Polypektomie mit einer Schlinge vorzuziehen. Die Koagulation solcher Polypen erfolgt unabhängig von der Stieldicke und der Polypengröße. Bei einem Stieldurchmesser von nicht mehr als 4–5 mm kann die Polypenexzision mit einer Schlinge ohne Elektrokoagulation durchgeführt werden.

Das Entfernen von Polypen der Typen I und II ist aufgrund der Komplexität des Werfens und Festziehens einer Schlaufe an der Basis nicht einfach. Um diesen Schritt der Operation durchzuführen, müssen verschiedene Techniken angewendet werden: Änderung der Schlaufengröße, des Austrittswinkels aus dem Gerät, der Wurfmethode. Bei Verwendung von Zweikanal-Endoskopen ist es viel einfacher, die Schlaufe genau auf dem Polypen zu positionieren. Eine Biopsiezange wird in die offene Schlaufe eingeführt, greift die Oberseite des Polypen und hebt ihn an. Dann wird die Schlaufe entlang der Zange wie entlang einer Führung abgesenkt, auf den Polypen gerichtet und festgezogen. Wenn Versuche, einen kleinen Stiel des Polypen in der Schlaufe zu greifen, nicht erfolgreich sind, kann dieser künstlich erzeugt werden, indem 5-20 ml einer 0,25%igen Novocain-Lösung mit einer Schlaufe durch einen Zweikanal unter die Basis des Polypen injiziert werden.

Es ist wichtig zu beachten, dass beim Festziehen und Koagulieren der Schlinge das darunterliegende und umgebende Gewebe in den Schnittbereich gezogen wird, wodurch eine Erhebung (falscher Stiel) mit einem Defekt in der Mitte entsteht. Diese Erhebung kann fälschlicherweise als Folge einer unvollständigen Entfernung des Neoplasmas interpretiert werden und Anlass für eine erneute Operation sein, die durch eine Organperforation erschwert werden kann.

Große Polypen (über 1,5 cm) können stückweise entfernt werden: Durch mehrmaliges Einstechen mit einer Schlingenelektrode wird der Hauptteil des Polypen und anschließend seine Basis herausgeschnitten. Mit dieser Methode erhält man eine Kruste, deren Fläche die Fläche der Polypenbasis nicht überschreitet. Die stückweise Entfernung des Polypen stellt sicher, dass nicht die gesamte Dicke der Organwand, insbesondere die dicke, erfasst wird. Diese Methode kann bei Zottentumoren und Polypen mit einem kurzen (weniger als 1 cm) und dicken (über 1 cm) Stiel angewendet werden, in dem große Gefäße verlaufen. Die stückweise Elektroexzision ermöglicht eine gute Hämostase.

Bei großen Polypen wird auch eine zweistufige Polypektomie durchgeführt. An der Basis des Polypen wird eine Schlinge festgezogen und der Strom eingeschaltet. Es entwickelt sich eine Abgrenzung und ein Stiel. Nach 3-4 Tagen wird der Polyp abgeschnitten.

Die zweizeitige Polypektomie wird auch bei multiplen Polypen angewendet. Bei erfolgreichem Operationsverlauf und gutem Zustand der Patienten kann eine gleichzeitige Entfernung aller Polypen (bis zu 7–10) angestrebt werden. Verträgt der Patient die Einführung des Endoskops jedoch nicht gut, können 3–5 Polypen entfernt und die Operation nach 2–3 Tagen wiederholt werden.

Polypenextraktion. Die Extraktion eines einzelnen Polypen ist obligatorisch. Bei Polypen ist die Extraktion jedes einzelnen entfernten Polypen zuverlässig, das wiederholte Einführen und Herausziehen des Endoskops ist jedoch unangenehm und für den Patienten nicht gleichgültig. Polypen können in einem Korb gesammelt werden, es reicht jedoch völlig aus, den Polypen mit den stärksten morphologischen Veränderungen zu extrahieren. Die Extraktion exzidierter Polypen kann auf verschiedene Arten erfolgen: Aspiration (Ansaugen des Polypen an das Ende des Endoskops), Greifen mit Biopsiezangen, Diathermieschlingen und Spezialinstrumenten (Dreizack, Vierzack, Korb). Die Extraktionsmethode hängt vom Typ des Endoskops und dem geeigneten Instrumentarium ab. Glukagon kann verwendet werden, um peristaltische Bewegungen der Magen- und Speiseröhrenwände zu unterdrücken, die die Entfernung des Arzneimittels verhindern.

Nach der Polypektomie erfolgt nach 1 Woche eine Kontrolluntersuchung, bei fehlender Epithelisierung nach einer weiteren Woche. Die Epithelisierung erfolgt nach 1-3 Wochen. 3 Jahre lang wird der Patient alle 6 Monate beobachtet. Danach einmal jährlich ein Leben lang.

Komplikationen.

1. Blutungen - bis zu 5% der Fälle. Die Ursachen der Blutung sind Verstöße gegen die Technik der Elektroexzision von Neoplasmen (Ruptur oder mechanisches Schneiden des Polypen, unzureichende Koagulation, Prävalenz des Schneidemoments und schnelles Schneiden), die Bildung von tiefen und ausgedehnten Defekten der Schleimhaut. Um die Wahrscheinlichkeit von Blutungen nach Polypektomie zu verringern, wird vor der Resektion eine Adrenalinlösung in einer Verdünnung von 1:10000 in den Stiel großer Polypen injiziert.
2. Perforation ist eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation, die chirurgisch behandelt werden muss. Perforationen können durch verlängerte Koagulation, die Verwendung von starkem Strom, einen breiten Stiel des Neoplasmas oder eine Verletzung der Operationstechnik (Druck auf die Organwand, Ablösung des Neoplasmas) verursacht werden. Die Wahrscheinlichkeit einer Perforation steigt mit zunehmendem Druck auf die Wand und sinkt mit der Einführung von 1-2 ml 0,9%iger Natriumchloridlösung oder anderen Lösungen unter die Basis des Polypen.
3. Verbrennungen und Nekrose der Schleimhaut außerhalb der Polypenzone – in 0,3–1,3 % der Fälle. Tritt auf, wenn die Organwände von der Polypenspitze, der Schlinge und dem nicht isolierten Metallteil des Endoskops berührt werden oder sich Flüssigkeit an der Polypenbasis befindet. In diesem Fall kann sich der elektrische Strom nicht nur auf die Polypenbasis, sondern auch auf die Organwände ausbreiten. Um diese Komplikation zu vermeiden, ist es notwendig, den Operationsverlauf visuell zu überwachen und sicherzustellen, dass sich kein Inhalt im Lumen des Organs befindet.
4. Langfristig nicht heilende Schleimhautdefekte. Bei 95-99 % kommt es innerhalb von 4 Wochen zur Epithelisierung der Gerinnungsdefekte.
5. Rückfälle der Krankheit. Die Häufigkeit von Rückfällen der Krankheit und des Auftretens neuer Polypen im Magen beträgt 1,5–9,4 %. Wenn der Polyp nicht vollständig entfernt wird, können seine Reste im Rahmen einer endoskopischen Kontrolluntersuchung unmittelbar postoperativ entfernt werden. Rückfälle an der Stelle entfernter Polypen sind mit Verstößen gegen die angewandte Technik verbunden, und das Auftreten neuer Polypen in der Folgezeit ist ein charakteristisches Merkmal der Polyposis als Krankheit.

Endoskopische Entfernung submuköser Neoplasien. Die endoskopische Entfernung submuköser Tumoren wird zu diagnostischen und therapeutischen Zwecken durchgeführt. Die Indikationen für eine Operation richten sich nach der technischen Durchführbarkeit und Sicherheit sowie der Aussicht auf eine Extraktion.

Ohne das Risiko schwerwiegender Komplikationen ist die Operation bei exophytischen Tumoren technisch möglich, bei intramuralen Tumoren gefährlich und bei endophytischem Tumorwachstum unmöglich.

Kontraindikationen für eine endoskopische Behandlung sind:

1. große Tumoren (8–10 cm), deren Entfernung aufgrund möglicher Komplikationen gefährlich ist und die sich zur Extraktion nur schwer in Stücke schneiden lassen;
2. endophytisch wachsende Tumoren jeder Größe;
3. bösartige Tumoren mit Infiltration des umliegenden Gewebes.

Zur Entfernung submuköser Tumoren gibt es zwei Arten endoskopischer Operationen, die sich hinsichtlich Technik und Komplexität der chirurgischen Eingriffe grundlegend voneinander unterscheiden.

Die erste Methode ist die endoskopische Elektroexzision mit einer diathermischen Schlinge, ähnlich der konventionellen endoskopischen Polypektomie. Diese Operation wird bei kleinen (bis zu 2 cm) Neoplasien durchgeführt, die aufgrund visueller Daten als Polypen beurteilt werden. Nur eine histologische Untersuchung kann den nicht-epithelialen Charakter des entfernten Tumors feststellen.

Bei der endoskopischen Elektroexzision wird nicht nur der Tumor selbst, sondern auch das umliegende Gewebe in der Schlinge erfasst. Durch das Zuziehen der Schlinge wird der Tumor aus seinem Bett gedrängt und wandert in die Schlinge hinein.

Die zweite Art der Operation ist die endoskopische Entfernung (Enukleation) des Tumors aus dem umgebenden Gewebe mit vorläufiger Dissektion der ihn bedeckenden Schleimhaut. Sie wird in mehreren Schritten durchgeführt:

• hydraulische Trennung des Tumors vom umgebenden Gewebe;
• Dissektion der den Tumor bedeckenden Schleimhaut;
• Entfernung des Tumors aus dem umliegenden Gewebe;
• Tumorentfernung.

1. An der Spitze des Tumors werden mit einer Nadel bis zu 5–10 ml 0,25%ige Novocainlösung mit 1 ml 0,1%iger Adrenalinlösung in die Submukosa injiziert. Dadurch wird der Tumor hydraulisch präpariert, was seine Entfernung erleichtert und Blutungen aus dem Tumorbett verhindert.
2. Die Spitze des Tumors wird mit einem diathermischen elektrischen Messer präpariert. Die Länge der Inzision sollte dem Durchmesser des Tumors entsprechen. Im weiteren Verlauf der Präparation prolabiert der Tumor aufgrund der Dehnung der Organwände durch die eingeleitete Luft in die Inzision.
3. Weitere Maßnahmen hängen von der Tiefe des Tumors, seiner Wachstumsform und der Art seiner Beziehung zum umgebenden Gewebe ab. Die wichtigste Voraussetzung für den Erfolg der Operation ist die Beweglichkeit des Tumors. Um seine Beweglichkeit festzustellen, muss der Tumor mit einer Pinzette gegriffen und kräftig bewegt werden. Liegen keine Verwachsungen vor und liegt der Tumor oberflächlich, ragt er nach dem Durchtrennen der Schleimhaut deutlich in das Magenlumen hinein und muss nur an der Basis abgetrennt werden.

Bei Verwendung eines einkanaligen Fibroendoskops ist dies mit einer diathermischen Schlinge einfacher, die über die Tumorbasis gelegt und allmählich gestrafft wird. Bei freier Enukleation des Tumors kann die Operation ohne diathermischen Strom durchgeführt werden. Wird beim Straffen ein Hindernis spürbar, erfolgt die Elektroexzision des Tumors mit periodischen kurzen (bis zu 1 s) Stromimpulsen. In diesem Fall ist es unbedingt erforderlich, es bis zum Ende des Endoskops hochzuziehen.

Bei Verwendung eines Zweikanal-Fibroendoskops wird die Tumorspitze mit einer Haltezange gegriffen und nach oben gezogen. Die freiliegenden Stränge zwischen Tumor und Tumorbett werden mit einem diathermischen Messer oder einer Schere durch den zweiten Kanal präpariert. Bei Verwachsungen und einem tiefliegenden Tumor ist eine Entfernung nur mit einem Zweikanal-Endoskop möglich. Steht kein Zweikanal-Endoskop zur Verfügung, sollte die Operation besser abgelehnt werden.

Wenn der Tumor beim Hochziehen nicht aus der Inzision herauskommt und die Verwachsungen nicht freigelegt werden, wird die Elektroexzision mit einer Schlinge fortgesetzt. Die Schlinge wird durch abwechselnde „koagulierende“ und „schneidende“ Ströme allmählich enger gezogen, und der Tumor wird mit einer Haltezange angehoben und zur Seite geschoben, sodass die Tiefe der Inzision visuell kontrolliert werden kann. Es ist zu beachten, dass sich Verwachsungen mit Strom nur schwer durchtrennen lassen. Im Gegensatz zur konventionellen Polypektomie ist die Verwendung von Starkstrom, jedoch in kurzen Intervallen, sowie die weit verbreitete mechanische Tumorextraktion erforderlich.

4. Tumoren werden mit einer der bekannten Methoden (Spezialzange, Körbchen) entfernt. Die Größe des Tumors ist entscheidend. Tumoren mit einem Durchmesser von mehr als 3 cm sind gefährlich zu entfernen, da sie die Speiseröhre schädigen können. Daher müssen sie präpariert und in Teilen entfernt werden. Die postoperative Behandlung ist die gleiche wie bei der endoskopischen Polypektomie.

Komplikationen.

Das Risiko von Komplikationen (Perforationen und Blutungen) bei der endoskopischen Entfernung submuköser Tumoren ist deutlich höher als bei der konventionellen Polypektomie. Besonderes Augenmerk sollte dabei auf Maßnahmen zu deren Vorbeugung gelegt werden: die richtige Auswahl der Patienten für die Operation, die Bestimmung der Tumortiefe, die Verfügbarkeit spezieller Instrumente und die sorgfältige Einhaltung der Operationstechnik.

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