Endoskopische Chirurgie von Tumoren des Magen-Darm-Traktes

Endoskopische Polypektomie. Die erste endoskopische Polypektomie wurde 1969 von Suneko und Ashida durchgeführt - mechanisches Scheren mit einer Schlinge. Später wurde die Elektroexzision begonnen. Zunächst wurde die Polypektomie nur mit einzelnen Polypen am Bein durchgeführt.

Polypektomie ist diagnostisch und therapeutisch. Diagnostische Polypektomie ist die Feststellung einer Diagnose nach vollständiger Entfernung des Polypen durch die Methode der histologischen Untersuchung.

Indikationen für die diagnostische Polypektomie.

1. Bei allen Einzelpolypen, wenn technisch möglich.
2. Mit Polyposis - Entfernen von 2-3 Polypen mit der größten Größe und geänderte Oberfläche.

Indikationen für die therapeutische Polypektomie.

Es wird für alle Einzel- oder Mehrfachpolypen gezeigt, wenn die Tumorgröße mehr als 5 mm (weniger als 5 mm - Polypenbildung) beträgt und wenn eine Polypektomie ohne das Risiko schwerwiegender Komplikationen durchgeführt werden kann

Kontraindikationen für die Polypektomie.

Neben Kontraindikationen für die Endoskopie ist eine Kontraindikation für die Polypektomie eine Verletzung des Gerinnungssystems des Blutes.

Methoden der Polypektomie.

1. Exzision (Clipping). Es wird selten verwendet, weil Es besteht die Gefahr von Blutungen. Es wird verwendet, um kleine Formationen zu entfernen, wenn man ihre histologische Struktur kennen muss.
2. Die Elektroexzision ist die Hauptmethode der Entfernung von Polypen. Auf der Basis des Polypen ist eine Schleife und ziehen Sie es fest, bis die Farbe des Polypen ändert - die Gefäße mit einer Schleife geklemmt sind thrombosiert. Nach 2-3 Minuten, die Schleife festziehen, einen Koagulator einschließen. Unter dem Gesichtspunkt der Radikalität ist es notwendig, dass die Basis des Neoplasmas mit der angrenzenden Schleimhaut in der Schleife eingefangen wird. Mit dieser Anordnung der Schleife aufgrund der Ausdehnung der Zone der Koagulationsnekrose in Richtung der Schleimhaut werden die Polypbasis und die angrenzende Schleimhaut und sogar die submuköse Schicht vollständig zerstört. Diese Technik ist jedoch nicht sicher, weil eine echte Gefahr der Perforation der Organwand. Das Polypenbein sollte mit kurzen Impulsen (2-3 Sekunden) mit einem kleinen Diathermiestrom begonnen werden, um einen Koagulationseffekt zu erzielen. Je länger die Koagulation und das breitere Bein des Polypen, desto tiefer und größer ist die Fläche des Schleimhautdefekts. Entfernen Sie den Polyp sollte langsam sein. Als Koagulation der Gefäße, die den Polyp füttern, ändert er seine Farbe - wird karminrot, zyanotisch und schließlich schwarz. Wenn sich die Schlaufe schnell strafft, wird der Polyp zurückgewiesen, bevor die Gefäße vollständig koagulieren und Blutungen auftreten.
3. Elektrokoagulation. Es zeigt sich zunächst bei kleinen Tumoren mit einer Basisbreite von bis zu 5 mm und einer Höhe von 2-3 mm, die meistens nicht mit einer Schlaufe entfernt werden können. Zweitens kann das Elektrokoagulationsverfahren im Falle einer unvollständigen Schleifenelektroexzision verwendet werden. Drittens kann diese Methode weit verbreitet verwendet werden, um Blutungen zu eliminieren, die während der Elektroexzision von Neoplasmen auftreten. Die Technik besteht darin, die Elektrothermosonde an die Spitze des Neoplasmas zu bringen, wonach der Strom angeschaltet wird. Es gibt eine Zone der Nekrose, die sich allmählich auf das gesamte Neoplasma sowie auf die umgebende Schleimhaut in einem Abstand von 1-2 mm von der Basis ausbreitet. Vor der Elektrokoagulation sollte eine Biopsie durchgeführt werden, um die morphologische Struktur des Neoplasmas zu kennen.
4. Photokoagulation.
5. Medikamenteninduzierte Polypektomie. In der Basis des Polyp injiziert 96-Grad-Alkohol, 1-2% Essigsäure, etc.

Die Technik der Polypektomie wird durch die Art des Polypen bestimmt. Yamada (Yamada) schlug die Klassifizierung von Polypen vor, mit der Sie die am besten geeignete Technik zum Entfernen eines Polypen einer bestimmten Art auswählen können. Nach dieser Klassifikation gibt es vier Haupttypen von Polypen:

• Polyp Typ I - ist eine Formation in Form einer Plaque, die sich auf der Magenschleimhaut befindet.
• Polyp Typ II - hat die Form einer Halbkugel. Seine Konsistenz ist weich. Das Bein fehlt, aber wenn es mit Biopsiezange gepresst wird, wird die Formation moderat verschoben.
• Polyp Typ III - rund oder oval, auf breiter Basis (breiter Stiel). Solche Polypen erreichen manchmal große Größen.
• Polyp Typ IV - hat ein langes Bein (manchmal mehrere Zentimeter), verschiebt sich leicht in verschiedene Richtungen.

Polyp III und IV Typen bevorzugen Polypektomie mit einer Schleife. Solche Polypen koagulieren, unabhängig von der Dicke des Beines und der Größe des Polypen. In den Fällen, in denen der Durchmesser des Fußes 4-5 mm nicht überschreitet, kann das Abschneiden des Polypen mit einer Schleife ohne Elektrokoagulation durchgeführt werden.

Es ist nicht einfach, Polypen der Typen I und II zu entfernen, weil es schwierig ist, die Schlaufe aufzuhängen und an der Basis festzuziehen. Um diese Phase der Operation zu implementieren, müssen Sie auf verschiedene Techniken zurückgreifen: Ändern Sie die Größe der Schleife, den Winkel des Ausgangs aus dem Gerät, die Methode des Werfens. Bei Verwendung von zweikanaligen Endoskopen ist es viel einfacher, die Schleife auf dem Polyp zu lokalisieren. Biopsiezangen werden in die offene Schleife getragen, greifen die Spitze des Polypen und heben sie an. Ziehen Sie dann die Pinzette wie auf der Führung durch, senken Sie den Polypen ab und ziehen Sie ihn fest. Wenn erfolglose Versuche, einen kleinen Fuß des Polyps in der Schleife zu fangen, können sie künstlich erzeugt werden, indem eine 5-20 ml-Schleife durch die Basis des Polypen durch eine 0,25% ige Lösung von Novocain mit zwei Kanälen injiziert wird.

Es ist wichtig anzumerken, dass beim Anziehen der Schlaufe und der Koagulation an den Schneidebereich das darunter liegende und das umgebende Gewebe nach oben gezogen werden, wodurch eine Erhöhung (ein falsches Bein) mit einem Defekt in der Mitte entsteht. Diese Erhöhung kann fälschlicherweise als das Ergebnis einer unvollständigen Entfernung des Tumors angesehen werden und als Entschuldigung für eine zweite Operation dienen, die durch eine Perforation des Organs kompliziert sein kann.

Große Polypen (mehr als 1,5 cm) können in Teilen entfernt werden: durch mehrere Griffe mit einer Schleifenelektrode wird der Hauptteil des Polypen ausgeschnitten, und dann seine Basis. Mit dieser Methode ist es möglich, eine Schorf zu erhalten, deren Fläche nicht die Fläche der Basis des Polypen überschreitet. Das Entfernen des Polyps durch Teile stellt sicher, dass die gesamte Dicke der Organwand, insbesondere die dicke, erfasst wird. Diese Technik kann für villöse Tumoren und Polypen mit einem kurzen (weniger als 1 cm) und dicken (mehr als 1 cm) Bein verwendet werden, in dem große Gefäße verlaufen. Elektroexzision in Teilen ermöglicht eine gute Hämostase.

Bei Polypen großer Größe wird auch eine zweistufige Poly-Pektomie verwendet. An der Basis des Polypen straffen Sie die Schlaufe und schalten Sie den Strom ein, die Demarkation entwickelt sich und ein Bein wird gebildet, nach 3-4 Tagen wird der Polyp abgeschnitten.

Zwei-Stufen-Polypektomie wird auch für multiple Polypen verwendet. Bei einer erfolgreichen Operation und einem guten Zustand der Patienten kann man versuchen, alle Polypen in einem Schritt zu schneiden und zu extrahieren (bis zu 7-10). Aber wenn die Patienten die Einführung des Endoskops nicht tolerieren, können 3-5 Polypen entfernt werden, und nach 2-3 Tagen die Operation wiederholen.

Extraktion des Polyps. Extraktion eines einzelnen Polyp ist obligatorisch. Bei der Polyposis ist es sicher, jeden geschnittenen Polyp zu extrahieren, aber für Patienten unangenehm und nicht gleichgültig ist das wiederholte Einsetzen und Entfernen des Endoskops. Sie können die Sammlung von Polypen im Korb verwenden, aber es ist genug, um den Polyp mit den meisten morphologischen Veränderungen zu extrahieren. Entfernen von Polypen abgeschnitten werden kann auf verschiedene Weise hergestellt werden: durch Aspiration (Ansaugen Polypen an das Ende des Endoskops), deren Greifbiopsiezange, Diathermie Schleife und Spezialwerkzeug (Dreizack chetyrohzubets Korb). Die Extraktionsmethode hängt von der Art des Endoskops und der Menge der geeigneten Instrumente ab. Um die peristaltischen Bewegungen der Wände des Magens und der Speiseröhre zu unterdrücken, die Entfernung des Medikaments zu verhindern, können Sie Glucagon verwenden.

Nach einer Polypektomie wird nach einer Woche, wenn keine Epithelisierung vorliegt, nach einer weiteren Woche eine Kontrolluntersuchung durchgeführt. Epithelialisierung tritt in 1 bis 3 Wochen auf. Seit 3 Jahren wird der Patient einmal alle 6 Monate beobachtet. Dann 1 Mal pro Jahr fürs Leben.

Komplikationen.

1. Blutungen - bis zu 5% der Fälle. Die Ursachen von Blutungsstörungen sind Tumoren elektro Techniken (mechanisch Bruch oder Scherung des Polypen, unzureichende Koagulieren, Schneiden Punkte und Prävalenz von schnellem Schneiden), die Bildung von tiefen und umfangreichen Schleimhautdefekten. Um die Wahrscheinlichkeit einer Blutung nach der Polypektomie zu verringern, wird die Adrenalinlösung in der Verdünnung 1: 10000 in das Bein großer Polypen vor der Resektion injiziert.
2. Die Perforation ist eine seltene, aber fürchterliche Komplikation, für deren Beseitigung eine chirurgische Behandlung erforderlich ist. Ursachen von Perforationen können eine verlängerte Koagulation, die Verwendung eines Stroms mit hoher Stärke und Stärke, ein breites Bein des Tumors, eine Verletzung des Operationsverfahrens (Druck auf die Wand des Organs, Ablösung des Tumors) sein. Die Wahrscheinlichkeit einer Perforation steigt mit zunehmendem Druck auf die Wand und nimmt ab, wenn 1-2 ml einer 0,9% igen Lösung von Natriumchlorid oder anderen Lösungen unter der Polypbasis verabreicht werden.
3. Verbrennungen und Nekrosen der Schleimhaut außerhalb der Polypenzone - in 0,3-1,3% der Fälle. Tritt auf, wenn die Organwände die Spitze des Polypen, die Schlinge und den blanken Metallteil des Endoskops berühren, oder befindet sich Flüssigkeit an der Basis des Polypen. In diesem Fall kann sich der elektrische Strom nicht nur auf der Basis des Polypen, sondern auch auf den Wänden des Organs ausbreiten. Um diese Komplikation zu vermeiden, ist es notwendig, eine visuelle Kontrolle über den Operationsverlauf durchzuführen und sicherzustellen, dass kein Inhalt im Lumen des Organs vorhanden ist.
4. Verlängerte nicht heilende Defekte der Schleimhaut. In 95-99% der Fälle tritt die Epithelisierung der Gerinnungsdefekte innerhalb von 4 Wochen auf.
5. Rückfälle der Krankheit. Die Häufigkeit des Wiederauftretens der Krankheit und das Auftreten neuer Polypen im Magen beträgt 1,5-9,4%. Wenn der Polyp nicht vollständig entfernt wird, können seine Rückstände während einer endoskopischen Kontrolluntersuchung in der unmittelbaren postoperativen Phase entfernt werden. Rückfälle an der Stelle der entfernten Polypen sind mit Anomalien der durchgeführten Technik verbunden, und das Auftreten neuer Polypen in der fernen Periode ist ein charakteristisches Merkmal der Polyposis als Krankheit.

Endoskopische Entfernung von submukösen Neoplasmen. Die endoskopische Entfernung von submukösen Tumoren wird mit diagnostischen und therapeutischen Zwecken durchgeführt. Die Indikationen für die Operation werden durch die Möglichkeit ihrer technischen Umsetzung und Sicherheit sowie durch die Aussicht auf Extraktion bestimmt.

Ohne das Risiko von ernsthaften Komplikationen ist die Operation technisch unter exophytischen, gefährlich - mit intramural und unmöglich - mit endophytischem Wachstum von Tumoren möglich.

Kontraindikationen für die endoskopische Behandlung sind:

1. Tumore großer Größe (8-10 cm), die wegen der Möglichkeit der Entwicklung von Komplikationen gefährlich zu entfernen sind, und die schwierig in Teile zur Extraktion zu zerlegen sind;
2. endophytisch wachsende Tumore jeder Größe;
3. bösartige Tumoren mit Infiltration von umgebendem Gewebe.

Es gibt zwei Arten von endoskopischen Operationen zur Entfernung von submukösen Tumoren, die sich grundlegend in der Technik und Komplexität der chirurgischen Techniken unterscheiden.

Der erste Typ - endoskopische Elektroexzisions-Diathermieschleife wie bei der endoskopischen Polypektomie. Diese Operation wird mit kleinen (bis zu 2 cm) Neoplasmen durchgeführt, die aufgrund visueller Daten als Polypen angesehen werden. Nur die histologische Untersuchung lässt zu, den nicht-epithelialen Charakter des entfernten Krebses festzustellen.

Bei der endoskopischen Elektroexzision wird die Schlinge nicht nur vom Tumor selbst, sondern auch von umliegenden Geweben erfasst. Wenn die Schlinge festgezogen ist, wird der Tumor aus seinem Bett herausgedrückt und bewegt sich in die Schlaufe.

Die zweite Art der Operation ist die endoskopische Exzision (Exzision) des Tumors von den umgebenden Geweben mit einer vorläufigen Präparation der Schleimhaut, die ihn bedeckt. Es wird in mehreren Stufen durchgeführt:

• hydraulische Isolierung des Tumors von umgebendem Gewebe;
• Präparation der den Tumor bedeckenden Schleimhaut;
• Ausschneiden des Tumors aus den umgebenden Geweben;
• Tumorextraktion.

1. Am oberen Ende des Tumors werden bis zu 5-10 ml einer 0,25% igen Lösung von Novocain mit 1 ml einer 0,1% igen Lösung von Epinephrin mit einer Nadel in die Submukosaschicht injiziert. Auf diese Weise wird eine hydraulische Vorbereitung des Tumors erzeugt, was seine Exzision erleichtert und Blutungen aus dem Bett verhindert.
2. Eine Spitze des Tumors wird durch ein diathermisches Elektronenmesser präpariert. Die Länge der Inzision sollte dem Durchmesser des Tumors entsprechen. Bei der Dissektion prolabiert der Tumor im Zusammenhang mit der Dilatation der Organwände durch die eingebrachte Luft in den Schnitt.
3. Weitere Wirkungen hängen von der Tiefe des Tumors, der Form seines Wachstums und der Art der Beziehung zu den umgebenden Geweben ab. Die Hauptbedingung für den Erfolg einer Operation ist die Beweglichkeit des Tumors. Um seine Beweglichkeit zu bestimmen, ist es notwendig, den Tumor mit einer Pinzette zu nehmen und kräftig zu rühren. Wenn kein Zusammenhalt besteht und der Tumor oberflächlich liegt, ragt er nach dem Einschnitt der Schleimhaut deutlich in das Magenlumen hinein und muss nur an der Basis getrennt werden.

Bei Verwendung eines Einkanal-Fibroendoskops ist es einfacher, dies mit einer Diathermieschlaufe zu tun, die auf der Basis des Tumors platziert und allmählich gestrafft wird. Wenn der Tumor leicht entfernt werden kann, kann die Operation ohne Verwendung eines diathermischen Stroms abgeschlossen werden. Wenn während des Anziehens ein Hindernis wahrgenommen wird, werden periodische Elektroerschütterungen des Tumors durch periodisch kurze (bis zu 1 s) Stromimpulse durchgeführt. Gleichzeitig muss es zum Ende des Endoskops nach oben gezogen werden.

Wenn ein Zweikanal-Fibroendoskop mit einer Pinzette verwendet wird, wird der obere Teil des Tumors von der Pinzette erfasst und nach oben gezogen. Abisolierungsschnüre zwischen dem Tumor und seinem Bett werden mit einem diathermischen Messer oder einer Schere, die entlang des zweiten Kanals getragen wird, präpariert. Bei der Fusion kann ein tiefer gelegener Tumor nur durch ein Zweikanal-Endoskop entfernt werden, und es ist besser, die Operation in seiner Abwesenheit aufzugeben.

Wenn der Tumor während des Aufziehens nicht aus dem Einschnitt gelöst wird und die Adhäsion nicht freigelegt wird, wird die Elektroexzision mit einer Schleife fortgesetzt. Die Schleife wird allmählich abwechselnd mit den "Koagulations-" und "Schneid" -Strömen angezogen, und die Zange wird angehoben und der Tumor wird zur Seite weggenommen, so dass die Tiefe des Schnitts visuell überprüft werden kann. Es sollte berücksichtigt werden, dass die Spleiße nicht leicht elektrokutan sind, und im Gegensatz zur herkömmlichen Polypektomie muss man einen Strom von großer Stärke verwenden, aber in kurzen Intervallen und weitestgehend mechanische Extraktion von Tumoren verwenden.

4. Die Tumore werden mit einer der bekannten Methoden (spezielle Zange, Korb) extrahiert. In diesem Fall ist die Größe des Tumors wichtig. Tumore mit einem Durchmesser von mehr als 3 cm können gefährlich entfernt werden, da es möglich ist, die Speiseröhre zu schädigen. Daher müssen sie seziert und in Teilen extrahiert werden. Die Behandlung der postoperativen Phase ist die gleiche wie bei der endoskopischen Polypektomie.

Komplikationen.

Das Risiko von Komplikationen (Perforationen und Blutungen) bei der endoskopischen Exzision von submukösen Tumoren ist signifikant höher als bei der normalen Polypektomie. In dieser Hinsicht sollte ein besonderer Platz durch Maßnahmen ergriffen werden, um sie zu verhindern: die richtige Auswahl der Patienten für die Operation, die Bestimmung der Tiefe des Tumors, die Verfügbarkeit von Spezialwerkzeugen, die sorgfältige Einhaltung des Verfahrens der Operation.

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