Tuberkulose bei HIV-Infektion

Die Symptome, das klinische Bild und die Prognose der Tuberkulose hängen vom Stadium der HIV-Infektion ab und werden durch den Grad der Verletzung der Immunantwort verursacht.

Klinische Klassifizierung der HIV-Infektion

1. Stadium der Inkubation.
2. Das Stadium der primären Manifestationen.

Varianten des Flusses

• A. asymptomatischer.
• B. Akute Infektion ohne Folgeerkrankungen.
• B. Akute Infektion mit Folgeerkrankungen.

3. Subklinisches Stadium.
4. Stadium der sekundären Krankheiten.

4A. Verlust des Körpergewichts weniger als 10%. Pilz-, virale, bakterielle Läsionen der Haut und der Schleimhäute, wiederholte Pharyngitis, Sinusitis, Gürtelrose.

Phasen.

• Progression in Abwesenheit einer antiretroviralen Therapie, gegen antiretrovirale Therapie;
• Remission (spontan, nach antiretroviraler Therapie, gegen antiretrovirale Therapie).

4B. Gewichtsverlust von mehr als 10%. Unerklärlicher Durchfall oder Fieber über einen Monat, wiederholte persistente Viren, Bakterien, Pilze, Protozoen innerer Organ, lokalisierten Kaposi-Sarkom, rezidivierende oder disseminierter Zoster. Phasen.

• Progression in Abwesenheit einer antiretroviralen Therapie, gegen antiretrovirale Therapie;
• Remission (spontan, nach antiretroviraler Therapie, gegen antiretrovirale Therapie).

4B. Kachexie. Generalisierte virale, bakterielle, mykobakterielle. Pilz-, Protozoen-, parasitäre Erkrankungen, einschließlich: Candidiasis der Speiseröhre, Bronchien, Trachea, Lungen; Pneumocystis-Pneumonie; bösartige Tumore; Läsionen des zentralen Nervensystems.

Phasen.

• Progression in Abwesenheit einer antiretroviralen Therapie, gegen antiretrovirale Therapie;
• Remission (spontan, nach antiretroviraler Therapie, gegen antiretrovirale Therapie).

5. Terminal Bühne.

Im Stadium der Inkubation der HIV-Infektion findet vor Beginn der Serokonversion eine aktive Reproduktion des Virus statt, die häufig zu einer Immunschwäche führt. Unter den Bedingungen einer Abnahme der körpereigenen Immunantwort bei infizierten Mykobakterien kann sich Tuberkulose in dieser Periode entwickeln, die oft als Manifestation von späten Stadien der HIV-Infektion angesehen wird (Stufen 4B, 4B und 5). Im Zusammenhang damit fälschen sie fälschlicherweise die Prognose und verschreiben Nichtbehandlungs- und Dispensationsbeobachtungen, die diesen Stadien nicht entsprechen.

Der Anfang des Stadiums der primären Erscheinungsformen, die in Form von der scharfen Infektion stattfinden, wird in den ersten 3 Monaten nach der Infektion öfter bemerkt. Es kann die Serokonversion (das Auftreten von Antikörpern gegen HIV im Blut) übertreffen, so dass es bei Patienten mit Tuberkulose, die zur Hochrisikogruppe der HIV-Infektion gehören, ratsam ist, nach 2-3 Monaten erneut zu untersuchen. Die klinischen Manifestationen der Tuberkulose in diesem Stadium der HIV-Infektion unterscheiden sich nicht von denen der nicht-HIV-infizierten Patienten.

Die Langzeitbeobachtung von Patienten, die Tuberkulose im Stadium der primären Manifestationen übertragen haben, zeigt, dass nach einer vorübergehenden Abnahme des Immunstatus dessen Genesung stattfindet und die übliche Behandlung der Tuberkulose eine gute Wirkung zeigt. Nach Abschluss des Grundkurses der Behandlung ist oft mehr Allgemeinzustand der Patienten über viele Jahre zufrieden stellend : keine Wiederholung der Tuberkulose, wird Immunstatus nicht wesentlich ändern, gibt es keine andere ist zweitrangig Krankheiten. Eine HIV-Infektion während dieser Periode kann zusätzliche klinische Manifestationen bringen, die von Tuberkulose unterschieden werden müssen: eine Zunahme von Lymphknoten, eine Leber, eine Milz; Durchfall, meningeale Symptome.

Die wichtigste klinische Manifestation der HIV-Infektion im latenten Stadium ist persistierende generalisierte Lymphadenopathie. Es muss von der Tuberkulose der peripherischen Lymphenknoten unterschieden werden. Bei persistierender generalisierter Lymphadenopathie sind die Lymphknoten meist elastisch, schmerzfrei, nicht mit dem umgebenden Gewebe verlötet, die Haut über ihnen wird nicht verändert. Die Dauer des latenten Stadiums variiert von 2-3 bis 20 Jahren oder mehr, aber im Durchschnitt dauert es 6-7 Jahre.

Bei fortschreitender Replikation des Virus im menschlichen Körper, die mit HIV infiziert sind, nehmen die kompensatorischen Möglichkeiten des Immunsystems am Ende des latenten Stadiums ab und entwickeln eine ausgeprägte Immunschwäche. Die Wahrscheinlichkeit, Tuberkulose zu entwickeln, nimmt wieder zu, je ausgeprägter die Immunschwäche wird. Je mehr Veränderungen in Gewebereaktionen auf den Erreger der Tuberkulose zu verzeichnen sind: Produktive Reaktionen gehen verloren, alternative Reaktionen mit Verbreitung des Erregers überwiegen.

Im Stadium 4A erscheinen die ersten Manifestationen von sekundären Krankheiten, die für eine HIV-Infektion charakteristisch sind. Da die Immunschwäche während dieser Periode nicht geäußert ist, unterscheidet sich das klinisch-radiologische und morphologische Bild in der Regel nicht von dem für die Tuberkulose charakteristischen Muster.

Bei Patienten im Stadium 4B, die sich in der Regel 6-10 Jahre nach der HIV-Infektion entwickeln, treten zunehmend radioaktive Muster atypischer Merkmale auf.

Im Stadium 4B gibt es noch ausgeprägtere Abweichungen von typischen Manifestationen der Tuberkulose, die Verallgemeinerung des Prozesses ist typisch, oft ohne Veränderungen an den Thoraxröntgenaufnahmen. Vor dem Hintergrund einer signifikanten Immunschwäche entwickeln sich weitere Folgeerkrankungen, die die Tuberkulosediagnose noch schwieriger machen.

In den späten Stadien der HIV-Infektion (4B, 4B und 5) dominieren disseminierte Prozesse und Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten in der Struktur der Formen der Tuberkulose (mehr als 60%).

Oft Strahlen Triade bilateralen Schwer fokale oder lokale Ausbreitung, eine Steigerung von drei oder mehr Gruppen von intrathorakalen Lymphknoten, exsudative Pleuritis, die zur Verfügung stehenden schnellen Dynamik röntgenologischen Veränderungen in positiver und in negativer Richtung bestimmt. Hohlraum Zerfall in den späteren Stadien der HIV-Infektion nachgewiesen nur in 20-30% der Fälle ist es mit den Veränderungen in Gewebereaktionen vor dem Hintergrund der schweren Immunschwäche verbunden.

Ein helles klinisches Bild kann die Entstehung der Verbreitung für 4-14 Wochen übertreffen. Bei einer Reihe von Patienten kann das Röntgen keine Veränderungen erkennen. Unter den klinischen Manifestationen der Prävalenz der schweren Intoxikation: ein starkes Schwitzen, Temperatur steigt auf 39 ^o C. In einer Reihe von Fällen sind Patienten durch einen schmerzhaften Husten mit sehr spärlichen Schleim betroffen; er kann abwesend sein. Bei einem Drittel der Patienten wird eine Kachexie festgestellt.

Der Prozentsatz der bakteriellen Entlassungen bei Patienten in den "späten" Stadien der HIV-Infektion beträgt nicht mehr als 20-35%, was mit einem Rückgang der Anzahl von Tuberkulosefällen in der Phase des Verfalls während dieses Zeitraums verbunden ist. Tuberkulintests in den "späten" Stadien der HIV-Infektion sind meist nicht aussagekräftig.

Bei der pathomorphologischen Untersuchung der entfernten Lymphknoten werden oft massive Konglomerate mit totaler Kasese entdeckt.

In der morphologischen Studie werden vorwiegend alterative Reaktionen (Nekrose) - 76% registriert. Die Verbreitung ist militärischer Natur, in einigen Fällen kann sie nur bei histologischer Untersuchung festgestellt werden. Epitheloid- und Riesenzellen von Pirogov-Langhans sind praktisch nicht vorhanden, und statt eines typischen Falles von Tuberkulose werden häufiger Koagulationsnekrosen und eitrige Schmelzen beobachtet. In den Abstrichen von diesen Stellen in den meisten Beobachtungen (72%) zeigt sich eine sehr große Anzahl von Mycobacteria tuberculosis, vergleichbar mit der reinen Kultur. In dieser Hinsicht ist bei Patienten in den späten Stadien der HIV-Infektion (4B, 4B und 5) zum rechtzeitigen Nachweis von Tuberkulose die morphologische und bakteriologische Untersuchung von Biopsieproben von besonderer Bedeutung.

Auch für die Diagnose von Tuberkulose und anderen Folgeerkrankungen in diesem Zeitraum ist es ratsam, die PCR-Methode anzuwenden, mit deren Hilfe das Erbmaterial von Krankheitserregern in der Gehirn-Rückenmarksflüssigkeit, Pleuraflüssigkeit, Lavage, Biopsieproben nachgewiesen werden kann.

Schwierigkeit Diagnose von Tuberkulose durch die Tatsache verursacht. Dass die Mehrheit der Patienten entwickelt eine andere Folgeerkrankungen: Soor, viszeralen Candidiasis, rezidivierenden Herpes, symptomatische CMV-Infektion aufgrund einer HIV-Enzephalopathie, Kaposi-Sarkom, zerebraler Toxoplasmose, Pneumocystis, Kryptokokkose, Aspergillose.

Die Wirkung der Behandlung während dieser Zeit hängt vom rechtzeitigen Nachweis einer atypisch auftretenden Tuberkulose und der Angemessenheit der Therapie ab. Wird Tuberkulose nicht rechtzeitig erkannt, findet eine Verallgemeinerung des Prozesses statt und die Behandlung wird wirkungslos.

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Identifizierung von Tuberkulose bei Patienten mit HIV-Infektion

Empfehlen sofort nach der Diagnose einer HIV-Infektion auf die Entwicklung einer schweren Immunschwäche identifizieren Patienten mit hohem Risiko-Gruppe mit TB-Erkrankung für die spätere Follow-up für sie ein TB, die in den späteren Stadien der HIV-Infektion, wenn Immunschwäche entwickeln wird, würde zu gegebener Zeit eine präventive oder primären zu ernennen Verlauf der Behandlung von Tuberkulose.

Um Personen mit einem hohen Tuberkulose-Risiko einer HIV-Infektion zuzuordnen, werden folgende Aktivitäten durchgeführt:

• Alle neu diagnostizierten Patienten mit HIV-Infektion müssen vom TB-Arzt untersucht werden, wobei in der Ambulanzkarte eine detaillierte Anamnese des erhöhten Tuberkulose-Risikos notiert wird. Der Patient wird über Tuberkulose und Maßnahmen zu dessen Vorbeugung informiert und empfiehlt ihm, dem Tuberkulosespezialisten unverzüglich zu melden, wenn für eine außerplanmäßige Untersuchung und Untersuchung charakteristische Tuberkulosesymptome vorliegen:
• sofort die Rechnung und weitere 1-2 Male pro Jahr (je nach dem Grad des Risikos der Erkrankung von der Schwindsucht und dem Stadium der HIV-Infektion zu übernehmen führen die radiale Diagnostik der Organe der Brusthöhle durch (erzeugen Sie das Röntgenarchiv beim Patienten);
• auf Anweisung auf dem Konto der Patienten wird die HIV-Infektion durchgeführt Tuberkulin-Hauttest (2 TU) und dann in der Zeit der dynamischen Beobachtung legte die 1-2 mal pro Jahr (je nach Risiko von Tuberkulose und HIV-Erkrankung mit den Registrierungs Ergebnissen der Karte Dispensationsbeobachtung.

Während der Zeit der dynamischen Beobachtung von Patienten mit HIV-Infektion bei der Identifizierung giperergii, Biegung oder Anstiegs der Reaktion auf TB-Spezialisten auf individueller Basis Tuberkulin unter Berücksichtigung HIV und Ziel dieser Stufen zu entscheiden, ob ein krankes anti-TB-Medikamente zu ernennen.

Bei Gesichtern. Sputum-Isolate, führen ihre Studie auf das Vorhandensein von Mykobakterien Tuberkulose. Bei Auftreten von klinischen oder laborchemischen Manifestationen extrapulmonaler Tuberkulose wird nach Möglichkeit eine bakteriologische Untersuchung der geeigneten Entlassung und / oder anderer indizierter Untersuchungsmethoden durchgeführt.

Alle Patienten mit einer HIV-Infektion aus der Tuberkulose-Gruppe, die im Zusammenhang mit der Verschlechterung des Allgemeinzustands stationär behandelt werden, müssen vom Phthisiatrician untersucht werden.

Die klinische Nachsorge von Patienten mit HIV-Infektion aus der Hochrisikogruppe der Tuberkulose (aber ohne klinische Manifestationen) wird von einem TB-Spezialisten im Screening-Diagnosezimmer des AIDS-Zentrums durchgeführt. Die Organisation eines solchen Kabinetts in einer Tuberkulose-Einrichtung wird dazu führen, dass Patienten mit Immunschwäche in das Zentrum der Tuberkulose-Infektion geraten.

Die Patientinnen mit den Symptomen der Schwindsucht werden zum Büro der Referenzdiagnostik aufgrund der antituberkulösen Apotheke geschickt. Das Wesen der Organisation eines solchen Kabinetts ist das Vorhandensein eines separaten Zugangs zu ihm. Somit wird die Überschneidung von epidemiologisch gefährlichen Patienten mit TB und Patienten aus verschiedenen Genese-Immundefekten minimiert, die zur Untersuchung in die TB-Ambulanz kommen.

Screening auf Tuberkulose von Patienten mit HIV-Infektion

In den frühen Stadien der HIV-Infektion weist die Tuberkulose einen typischen Verlauf auf, so dass das Screening in dieser Zeit genauso durchgeführt wird wie bei Personen ohne diese Infektion.

Hinweise auf das außergewöhnliche Verhalten der Tuberkulindiagnostik bei Kindern finden sich in Anhang G4 der Verordnung des Gesundheitsministeriums Russlands vom 21. März 2003 M2 109 "Über die Verbesserung von Tuberkulose-Maßnahmen in der Russischen Föderation".

Bei der Entwicklung einer Immunschwäche bei Patienten mit einer HIV-Infektion steigt die Wahrscheinlichkeit einer Tuberkulose, so dass die Anzahl der Vorsorgeuntersuchungen erhöht werden muss und zusätzliche Methoden zum Testen auf Tuberkulose eingeführt werden müssen.

Die Diagnose von Tuberkulose in Kombination mit einer HIV-Infektion

Bei der Erkennung von Tuberkulose bei Patienten mit HIV-Infektion sollte eine vollständige klinische Diagnose umfassen:

• Stadium der HIV-Infektion;
• eine erweiterte Diagnose von Tuberkulose und anderen Folgeerkrankungen. Wenn ein Patient mit HIV-Infektion in primären Manifestationen zum Beispiel Schritt (es weiterhin Jahr ab Beginn einer akuten Infektion oder Serokonversion) aufgrund der Verringerung der transienten Immunstatus Tuberkulose entwickelte, dann diagnostizierte Pose HIV-Infektion. Stadium der primären Manifestationen (PI).

Es folgt eine detaillierte Diagnose der Tuberkulose (mit oder ohne bakterielle Ausscheidung) und anderer sekundärer und nachfolgender Begleiterkrankungen. Die klinische Klassifikation der Tuberkulose, die zur Formulierung seiner Diagnose verwendet wurde, ist im Anhang der Verordnung Nr. 109 des Gesundheitsministeriums der Russischen Föderation vom 21. März 2003 "Über die Verbesserung der Tuberkulose-Maßnahmen in der Russischen Föderation" dargestellt.

Wenn ein Patient mit HIV-Infektion nach Beendigung des Schritts der primären Symptome und in Abwesenheit jegliche klinischen Symptome anzeigt Immunsystem Versagen (oder Labor Manifestationen von Immundefizienz) begrenztem tuberkulösem Prozess entwickelt, ist es unpraktisch, als Sekundärerkrankung zu betrachten. In einem solchen Fall weist die Diagnose auf das latente Stadium der HIV-Infektion hin.

Tuberkulose bei Patienten mit HIV-Infektion, entwickelt nach Abschluss des Stadiums der primären Manifestationen, zeigt das Stadium der sekundären Erkrankungen in Gegenwart eines der folgenden Faktoren:

• ausgeprägte Immunschwäche, bestätigt durch Labormethoden (CD4 <0,2x10 ⁹ / l) oder diagnostiziert aufgrund klinischer Manifestationen (Candidiasis, Herpes, etc.);
• Verbreitung des Tuberkuloseprozesses;
• eine signifikante Abnahme der Reaktivität, aufgezeichnet in der morphologischen Untersuchung von Geweben, die an dem tuberkulösen Prozess beteiligt sind (zum Beispiel der Lymphknoten).

Behandlung von Tuberkulose bei Patienten mit HIV-Infektion

Die Behandlung von Tuberkulose bei Patienten mit HIV-Infektion umfasst zwei Bereiche.

• Organisation der kontrollierten Behandlung von Tuberkulose bei Patienten mit HIV-Infektion.
  • Die Diagnose einer Tuberkulose bei Patienten mit HIV-Infektion wird durch eine phthisiatrische TSVKK bestätigt, zu der ein Arzt gehört, der sich auf eine HIV-Infektion spezialisiert hat und die Merkmale der Tuberkulose in den späten Stadien der HIV-Infektion kennt.
  • Die Behandlung von Tuberkulose bei Patienten mit HIV-Infektion erfolgt in Übereinstimmung mit den Standard-Therapien der Tuberkulose-Therapie vom russischen Gesundheitsministerium genehmigt, aber unter Berücksichtigung der Besonderheiten der Behandlung dieser Krankheit bei Patienten mit HIV-Infektion.
  • Im Verlauf einer Chemotherapie überwacht das medizinische Personal die Einnahme von antituberkulösen und antiretroviralen Medikamenten durch Patienten
  • Nach Abschluss des Hauptbehandlungskurses der Tuberkulosebehandlung wird die Behandlung der Patienten mit einem Tuberkulosespezialisten fortgesetzt, der auf eine HIV-Infektion spezialisiert ist, um ein Wiederauftreten der Krankheit zu verhindern.
• Hochaktive antiretrovirale Therapie.
• Schaffung eines Systems zur psychologischen und sozialen Anpassung von Patienten mit Tuberkulose, kombiniert mit einer HIV-Infektion.
  • Durchführung von Routine- und Krisenberatung für Patienten, deren Angehörige oder enge Psychotherapeuten des territorialen AIDS-Zentrums.
  • Vor der Behandlung ist notwendig, ein Gespräch mit dem Patienten zu leiten, ist das Ziel, die dem Patienten -Moral zu unterstützen, erklärt den Unterschied zwischen den frühen und späten Stadien der HIV-Infektion, ihn von der Notwendigkeit der sofortigen langfristiger Behandlung in einem spezialisierten Krankenhaus zu überzeugen, über die Fortsetzung des Lebens in der Familie konzentriert, mit Freunden und Familie Leute, mögliche Arbeitstätigkeit. Der Patient sollte über die Art und Weise der Übertragung beider Infektionen, Maßnahmen zu deren Prävention, Regeln für die Kommunikation mit Sexualpartnern informiert werden. Bei der Behandlung von Patienten mit Tuberkulose und HIV müssen ständig psychologische Unterstützung, um die Einheit an die strikte Einhaltung einer Behandlungsregime, die Abstinenz von Drogen zu nehmen und Alkohol zu sichern.
  • Umfassende Beratung des Sozialarbeiters des territorialen AIDS-Zentrums für Patienten, deren Angehörige oder Verwandte in Fragen der Beschäftigung, des Wohnens, verschiedener Leistungen usw.

Der Ort der stationären Behandlung von Patienten mit Tuberkulose, kombiniert mit einer HIV-Infektion, hängt von ihrem Stadium und ihrer Prävalenz im Fach der Russischen Föderation ab.

Mit einer kleinen Anzahl von Fällen begleitender Pathologie im Fach der Russischen Föderation wird die stationäre Behandlung von Tuberkulose-Patienten im Stadium der Folgeerkrankungen von einem HIV-Spezialisten durchgeführt, aber notwendigerweise mit dem Rat eines hochqualifizierten Phthisiatrician. Dies ist darauf zurückzuführen, dass neben der Tuberkulosebehandlung bei diesen Patienten auch die Behandlung der HIV-Infektion und die Diagnose und Behandlung anderer Folgeerkrankungen notwendig sind . Gleichzeitig müssen alle Maßnahmen gegen die Epidemie in Bezug auf Tuberkulose-Infektionen eingehalten werden.

In den frühen Stadien der HIV-Infektion (2,3,4A) werden TB-Patienten von Phthisiatricians mit obligatorischer HIV-Fachberatung behandelt.

Bei der erstmaligen Erkennung einer HIV-Infektion bei Patienten, die stationär in einer Tuberkulose-Einrichtung behandelt werden, ist eine epidemiologische Untersuchung des Falles einer HIV-Infektion erforderlich. Zu diesem Zweck sollte das Zentrum für Prävention und Bekämpfung von Aids im Bereich der Russischen Föderation unter Berücksichtigung der lokalen Bedingungen das Verfahren für seine Durchführung in einer Tuberkulose-Einrichtung und die für die Aktualität und Qualität dieser Arbeit verantwortlichen Spezialisten festlegen.

Mit einem hohen Bedarf an Behandlung von Komorbidität im Fach der Russischen Föderation wird eine spezialisierte Abteilung geschaffen, in deren Personal phthisiatricians und ansteckende Krankheitdoktoren eingeschlossen sind.

Indikationen zur Verschreibung einer antiretroviralen Therapie

Ziele der hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART):

• Verlängerung des Lebens;
• Aufrechterhaltung der Lebensqualität bei Patienten mit asymptomatischer Infektion;
• Verbesserung der Lebensqualität bei Patienten mit klinischen Manifestationen von Folgeerkrankungen;
• Prävention von Folgeerkrankungen;
• Verringerung des Risikos einer HIV-Übertragung.

Bei der Entscheidung über die Ernennung von HAART, ungebührliches Verhalten, das mit dem Risiko der Bildung der Virusstämme zugeordnet ist, die auf andere Drogen als medizinische Kriterien resistent sind, berücksichtigen muß, die sozialpsychologische, wie der Patienten Bereitschaft und Fähigkeit, die vorgeschriebene Behandlung in vollem Umfang zu übernehmen. Bei Bedarf ist es notwendig, das Interesse des Patienten an der Therapie (Beratung, psychosoziale Unterstützung etc.) zu stimulieren. Wählen Sie das für ihn am besten geeignete Schema der Einnahme von Medikamenten. Vor der Ernennung von HAART unterzeichnet der Patient seine Einverständniserklärung.

Das Vorhandensein einer HIV-Infektion an sich ist kein Hinweis auf die Ernennung von HAART. Zu früh ist seine Ernennung unzweckmäßig und zu spät ergibt die schlechtesten Ergebnisse.

Absolute Hinweise;

• klinisch: Stadien 2B, 2B oder 4B, 4B in der Progressionsphase;
• Labor: Die Menge an CD4 beträgt weniger als 0,2 × 10 ⁹ / l. Relativangaben:
• Klinisch: Stufe 4A (unabhängig von der Phase). 4B, 4B in der Phase der Remission;
• LABOR: CD4-Zählung gleich 0,2-0,35x10 ⁹ / L, HIV-RNA-Ebene ("Viruslast") ist mehr als 100 Tausend Kopien in 1 ml.

Wenn es relative Hinweise gibt, empfehlen manche Experten und Richtlinien, mit der Therapie zu beginnen, und einige - überwachen den Patienten weiter, bis ihm eine Behandlung verordnet wird. In dieser Situation empfiehlt die Bundeszentrale für AIDS-Forschung. Beginnen Sie die Behandlung mit einem aktiven Wunsch des Patienten und Vertrauen in seine gute Einhaltung der Behandlung, und auch, wenn sowohl klinische als auch Labor relative Indikationen für die Therapie gleichzeitig stattfinden.

Die Höhe der CD4-Lymphozyten und der HIV-RNA wird als Indikation für die Ernennung von HAART berücksichtigt, wenn der Patient innerhalb eines Monats vor seiner Auswertung keine entzündlichen Erkrankungen und Impfungen hatte.

Wenn das Labor. Indikationen für die Ernennung von HAART sind zum ersten Mal offenbart, und es gibt keine klinischen Anzeichen für den Beginn der Therapie, dann sind wiederholte Studien erforderlich, um das Problem der Behandlung zu lösen:

• mit einem Intervall von nicht weniger als. 4 Wochen bei einem CD4-Gehalt von weniger als 0,2 × 10 ⁹ / l;
• mit einem Intervall von mindestens 1,2 Wochen bei einer CD4-Zahl von 0,2-0,35x10 / l.

In der Ernennung von HAART auf klinischen Indikationen sollte berücksichtigt werden, dass bei Patienten, Psychopharmaka, Pilz- und Bakterien Läsionen unter (Haut und Schleimhautläsionen, Abszesse, Cellulitis, Pneumonie, Endokarditis. Sepsis, etc.) oft nicht als Folge der HIV entwickeln Infektion, aber als eine Manifestation der Immunschwäche, verbunden. Mit Drogenkonsum. In diesen Fällen muss die Anzahl der CD4-Lymphozyten auf HAART untersucht werden.

Die Initiierung von HAART wird bei den meisten Patienten empfohlen mit Regimen, die zusätzlich zu zwei Medikamenten aus der Gruppe der nukleosidischen Reverse-Transkriptase-Inhibitoren HIV enthalten. Ein Medikament aus der Gruppe der Nicht-Nukleosid-Reverse-Transkriptase-Inhibitoren HIV. Wenn jedoch ein HIV - Infektion 4B des Patienten in dem Schritt (progressive Phase) Ebene der CD4 - Lymphozyten weniger 0,05h10 ⁹ / l oder mehr ist als die Zahl der HIV - RNA 1 Million Einheiten in 1 ml, empfehle die Behandlung mit Schaltungen eine Zubereitung aus der Gruppe von Protease - Inhibitoren , enthaltend HIV und zwei Medikamente aus der Gruppe der nukleosidischen Reverse-Transkriptase-Hemmer von HIV.

Aktive antiretrovirale Therapieverfahren der ersten Wahl

Die empfohlene First-Line-HAART-Therapie:

• Efavirenz 0,6 g einmal täglich + Zidovudin 0,3 g 2-mal oder 0,2 g 3-mal täglich + Lamivudin 0,15 g 2-mal täglich.

Bei einigen Patienten kann das Standard-HAART-Regime nicht verschrieben werden (vor allem wegen der Bandbreite der Nebenwirkungen der darin enthaltenen Medikamente), insbesondere:

• Efavirenz ist kontraindiziert bei Schwangeren und Frauen, die vor dem Hintergrund einer antiretroviralen Therapie eine Schwangerschaft und eine Geburt planen (oder nicht ausschließen). Dieses Medikament wird nicht für Frauen empfohlen, die fähig sind, gebärfähig zu sein und keine Barriere-Methoden zur Empfängnisverhütung anzuwenden, sowie solche, die nachts arbeiten;
• Zidovudin wird nicht für Patienten mit Anämie und Granulozytopenie empfohlen, bei einem Hämoglobinspiegel von weniger als 80 g / L anstelle von Zidovudin kann Stavudin in die HAART-Therapie eingeschlossen werden.

Bei der Identifizierung von absoluten oder relativen Kontraindikationen für eines der empfohlenen Medikamente für das Standardschema macht es einen Unterschied.

Wenn ein Patient einen Alanin-Aminotransferase-Spiegel hat, der dem 2. Grad der Toxizität und mehr entspricht, wird empfohlen, HAART-Schemata mit HIV-Protease-Inhibitoren zu verwenden.

Alternatives HAART-Schema der ersten Zeile:

• Lopinavir + Ritonavir 0,133 / 0,033 g 3 Kapseln 2 mal am Tag + Zidovudin 0,3 g 2-mal oder 0,2 g 3-mal täglich + Lamivudin 0,15 g 2-mal täglich.

Empfohlenes HAART-Regime für Schwangere:

• Nelfinavir von 1,25 g 2 mal am Tag + Zidovudin von 03 g 2 mal oder von 0,2 g 3 mal täglich + Lamivudin von 0,15 g 2 mal täglich.

Vielfältige Laborstudien zur Beurteilung der Wirksamkeit und Sicherheit von HAART:

• das Niveau der HIV-RNA und die Anzahl der CD4-Lymphozyten - 1 und 3 Monate nach Beginn der HAART, dann 1 Mal pro 3 Monate;
• ein klinischer Bluttest - nach 2 Wochen. 1 Monat, 3 Monate nach Beginn der HAART, dann 1 alle 3 Monate;
• biochemischer Bluttest - 1 und 3 Monate nach Beginn der HAART, dann 1 Mal pro 3 Monate;
• in Gegenwart von chronischer Virushepatitis - die erste Studie ALT 2 Wochen nach Beginn der HAART.

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Merkmale der hochaktiven antiretroviralen Therapie bei Patienten mit Tuberkulose

Einige Experten empfehlen, HAART bis zum Ende der Einnahme von Anti-Tuberkulose-Medikamenten zu verschieben: in diesem Fall ist die Verwaltung des Patienten vereinfacht, beide Infektionen werden nach Standard-Schemata behandelt, die Nebenwirkung der Medikamente wird nicht erhöht. Bei Patienten mit einer niedrigen CD4-Zellzahl kann eine Verzögerung bei der Initiierung von HAART jedoch zu neuen Komplikationen der HIV-Infektion und sogar zum Tod führen. Für Patienten mit Tuberkulose mit einem sehr hohen Risiko einer fortschreitenden HIV-Infektion (mit CD4-Zahlen von weniger als 0,2 10 ⁹ / L oder Verallgemeinerung des Tuberkulose-Prozesses) wird daher empfohlen, den Beginn der HAART nicht zu verschieben.

Die unerwünschten Ereignisse mit der Anwendung der Tuberkulose-Medikamente entwickeln sich in der Regel in den ersten 2 Monaten der Behandlung. In diesem Zusammenhang wird empfohlen, HAART im Intervall zwischen 2 Wochen und 2 Monaten nach dem Beginn der antituberkulösen Behandlung zu beginnen. Abhängig von der Anzahl der CD4-Lymphozyten.

Patienten mit Tuberkulose sollte eine primäre empfohlene oder alternative HAART-Therapie verordnet werden.

Eine Alternative kann die Efavirenz Saquinavir / Ritonavir (400/400 mg 2-mal täglich, oder 1600/200 mg 1 Mal pro Tag), Lopinavir / Ritonavir (400/100 mg 2 x täglich) und Abacavir (300 mg, 2-mal täglich) seine .

Stattdessen Efavirenz, wenn es keine andere Alternativen gibt, ist es auch möglich NVP zu verwenden (200 mg 1 Mal pro Tag für 2 Wochen von 200 mg 2-mal täglich gefolgt.) Bestehend aus den folgenden Schemata: Stavudin + Lamivudin + Nevirapin oder Zidovudin + Lamivudin + Nevirapin.

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Metabolismus von HIV-Protease-Inhibitoren

Rifamycine (Rifampicin und Rifabutin), um die Enzymaktivität von Cytochrom P450-Metabolismus tragenden Nicht-Nukleosid-Reverse-Transkriptase-Inhibitoren und HIV-Protease-Inhibitoren und daher verringert die Serumkonzentration dieser antivirale Wirkstoffe induziert. Diese beiden Gruppen antiretroviraler Medikamente erhöhen ihrerseits die Serumkonzentrationen von Rifabutin und Rifampicin. Daher können Arzneimittelwechselwirkungen zu ineffektiver antiretroviraler und erhöhter Toxizität von Antituberkulosemedikamenten führen. TB Medikament Rifabutin kann mit allen HIV-Protease-Inhibitoren kombiniert wird (mit Ausnahme von Saquinavir) und allen Nicht-Nukleosid-Reverse-Transkriptase-Inhibitoren, HIV. Wenn Sie die Dosis regelmäßig anpassen.

Tuberkulose und Mutterschaft

Schwangerschaft und Geburt gehen einher mit einer Reorganisation der Funktionen des endokrinen Systems, Veränderungen der Immunität, des Stoffwechsels und sind Risikofaktoren für die Tuberkuloseerkrankung. Die Inzidenz von Schwangerschaft und Puerperas ist 1,5-2 mal höher als die Gesamtinzidenz von Tuberkulose bei Frauen. Tuberkulose kann sich in jedem Zeitraum der Schwangerschaft entwickeln, aber häufiger in den ersten 6 Monaten nach der Geburt, Tuberkulose, die bei Frauen während der Schwangerschaft und in der Zeit nach der Geburt auftritt, in der Regel stärker als vor der Schwangerschaft festgestellt.

Tuberkulose trat zuerst während der Schwangerschaft auf

Frauen, die während der Schwangerschaft an Tuberkulose erkranken, entdecken verschiedene Formen von Lungentuberkulose.

Junge, zuvor nicht infizierte Frauen, die sich einer Primärinfektion mit Tuberkelbazillen unterzogen haben, weisen häufig eine primäre Tuberkulose auf.

Die Reaktivierung der endogenen Tuberkulose-Infektion findet statt. In diesem Fall wird disseminierte Tuberkulose oder verschiedene Formen von sekundärer Tuberkulose diagnostiziert. Ein schwerer Krankheitsverlauf mit schwerer Tuberkuloseintoxikation kann sich negativ auf die Entwicklung des Fetus auswirken und zu spontanen Fehlgeburten führen.

Im ersten Trimester der Schwangerschaft sind die ersten Manifestationen der Tuberkulose aufgrund einer mittelschweren Intoxikation (Schwäche, Unwohlsein, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust) oft mit einer Schwangerschaftstoxizität verbunden. In der zweiten Schwangerschaftshälfte tritt Tuberkulose trotz ausgeprägter morphologischer Veränderungen in der Lunge oft ohne signifikante klinische Symptome auf, was den Nachweis erheblich erschwert.

Die Entwicklung von Tuberkulose während der Schwangerschaft kann mit einer HIV-Infektion in Verbindung gebracht werden. In diesen Fällen finden sich Tuberkulose-Läsionen nicht nur in der Lunge, sondern auch in anderen Organen.

Auswirkung der Schwangerschaft auf Tuberkulose

Die Exazerbation der Tuberkulose während der Schwangerschaft entwickelt sich bei allen Frauen nicht. Tuberkulose wird selten in den Phasen der Verdichtung und Verkalkung aktiviert, und umgekehrt, es gibt eine starke Zunahme oder Progression in den Phasen des aktiven Prozesses. Besonders schwere Ausbrüche treten bei Patienten mit fibrös-kavernöser Tuberkulose auf. Die erste Hälfte der Schwangerschaft und die Zeit nach der Geburt sind für die Exazerbation der Schwindsucht am gefährlichsten. Ausbrüche in der postpartalen Phase sind besonders bösartig.

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Einfluss von Tuberkulose auf den Verlauf von Schwangerschaft und Geburt

Bei schweren destruktiven oder disseminierten Formen der Tuberkulose, als Folge von Intoxikation und Sauerstoffmangel, entwickeln sich häufiger Toxikosen der ersten und zweiten Hälfte der Schwangerschaft, Frühgeburten treten häufiger auf. Bei Neugeborenen ist der physiologische Gewichtsverlust ausgeprägter und die Erholung langsamer. Die rechtzeitige Verabredung der spezifischen Therapie macht es möglich, die Schwangerschaft in sichere Lieferungen zu bringen, um Exazerbationen der postpartalen Periode zu vermeiden.

Diagnose von Tuberkulose bei HIV-Infektion

TB bei schwangeren Frauen zeigen bei der Untersuchung über die Beschwerden von Schwäche, Müdigkeit, übermäßiges Schwitzen, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, minderwertige Temperatur und Husten - trocken oder mit Schleim, Atemnot, Schmerzen in der Brust. Beim Entstehen solcher Beschwerden soll der Frauenarzt und Gynäkologe der Patientinnen den Patientinnen in die antituberkulöse Apotheke bringen. Der Mantoux-Test mit 2 TE PPD-L wird in der Ambulanz durchgeführt, klinische Tests mit Blut und Urin werden durchgeführt. In Gegenwart von Sputum wird es auf Mycobacterium tuberculosis durch bakterioskopische und bakteriologische Methoden getestet, zusätzlich - durch PCR.

Die Röntgenuntersuchung während der Schwangerschaft wird ausnahmsweise in komplexen diagnostischen Situationen durchgeführt, wobei der Fetus mit einem Bleischild oder einer Schürze geschützt wird.

Bei Verdacht auf Tuberkulose oder Bestätigung der Diagnose werden die Familienangehörigen der Schwangeren untersucht.

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Management der Schwangerschaft bei einem Patienten mit Tuberkulose

In den meisten Fällen ist Tuberkulose nicht die Grundlage für den künstlichen Schwangerschaftsabbruch. Komplexe Anti-Tuberkulose-Therapie ermöglicht es Ihnen oft, eine Schwangerschaft zu retten, ohne die Gesundheit Ihrer Mutter und Ihres Kindes zu schädigen. Schwangerschaft in der Regel bei Patienten mit aktiver Lungentuberkulose ohne Zerstörung von Bakterien und in tuberkulösen Pleuritis sowie bei Frauen behalten, die für Lungentuberkulose Komplikationen ohne Operation zuvor erlitten haben.

Indikationen für die Abtreibung bei Patienten mit Tuberkulose sind wie folgt:

• Verlauf der neu diagnostizierten Lungentuberkulose, tuberkulöse Meningitis, Miliartuberkulose:
• Fibro-cavernosus, disseminierte oder cirrhotische Lungentuberkulose:
• Lungentuberkulose in Kombination mit Diabetes mellitus, chronischen Erkrankungen anderer Systeme und Organe mit ausgeprägter Funktionsstörung (pulmonal-kardial, kardiovaskulär, Nierenversagen);
• Tuberkulose der Lunge, die einen chirurgischen Eingriff erfordert.

Unterbrechungsschwangerschaft sollte mit der Zustimmung einer Frau während der ersten 12 Wochen sein. Während der Vorbereitung und nach Beendigung der Schwangerschaft ist es notwendig, die Anti-Tuberkulose-Therapie zu stärken. Die wiederholte Schwangerschaft wird nicht früher als in 2-3 Jahren empfohlen.

Schwangere Frauen mit einer nachgewiesenen Tuberkulosediagnose werden registriert und vom Bezirksphysiotherapeut und Geburtshelfer / Gynäkologen überwacht. Bei der Erfassung einer schwangeren progressiven tuberkulomy, Schwellkörper und Fibro-Schwellkörper Tuberkulose Abstrich schließt nicht die Möglichkeit einer Operation an der Lunge für eine schnelle bakteriologisch.

Bei einer Geburt wird eine an Tuberkulose erkrankte Frau an eine spezielle Geburtsklinik überwiesen. Wenn es keine solche Entbindungsklinik gibt. Der Geburtshelfer, Gynäkologe und Phthisia- triker müssen die Entbindungsstation im Voraus informieren, um organisatorische Maßnahmen zu treffen, die den Patienten davon abhalten, mit gesunden Müttern Kontakt aufzunehmen. Die Arbeit bei Patienten mit aktiver Tuberkulose tritt oft stärker auf als bei gesunden Frauen, mit mehr Blutverlust und anderen Komplikationen. Bei Lungentuberkulose mit pulmonal-kardialer Insuffizienz ist bei künstlichem Pneumothorax eine operative Entbindung durch Kaiserschnitt sinnvoll.

Intrauterine Infektion des Fötus mit Mycobacterium tuberculosis ist selten, die Mechanismen einer solchen Infektion sind hämatogen durch die Nabelvene oder Aspiration mit infizierten Fruchtwasser. Nach der Geburt ist der Kontakt eines Kindes mit einem Tuberkulosepatienten mit einer Mutter im Sinne einer Primärinfektion mit Mycobacterium tuberculosis und Tuberkulose sehr gefährlich.

Management von Neugeborenen für Tuberkulose und HIV-Infektion

Ein von einer Tuberkulose-Mutter geborenes Kind erhalten:

• Wenn die schwangere Frau an aktiver Tuberkulose erkrankt ist, unabhängig von der Zuordnung von Mycobacterium tuberculosis, werden folgende Maßnahmen ergriffen:
  • Ärzte der Entbindungsstation werden im Vorfeld über das Vorhandensein von Tuberkulose bei der Mutter informiert;
  • Die Mutter wird in eine separate Box gelegt;
  • unmittelbar nach der Geburt wird das Kind von der Mutter isoliert;
  • das Kind zur künstlichen Ernährung überführen;
  • das Kind wird mit BCG geimpft;
  • das Kind wird von der Mutter für die Periode der Immunitätsbildung - nicht weniger als 8 Wochen getrennt (das Kind wird zu den Verwandten nach Hause geschickt oder unter den Aussagen in der spezialisierten Abteilung) gelegt;
  • in Gegenwart von Kontraindikationen für die Impfung oder die Unmöglichkeit der Trennung ist das Kind Chemoprophylaxe;
  • Vor der Entlassung wird eine Umfrage über die zukünftige Umgebung des Kindes durchgeführt;
  • vor der Entlassung alle Räume desinfizieren;
  • Die Mutter wird zur Behandlung ins Krankenhaus eingeliefert.
• Wenn das Kind vor der Einführung der BCG-Impfung in Kontakt mit der Mutter war (Geburt eines Kindes außerhalb der medizinischen Einrichtung, etc.). Führen Sie die folgenden Aktivitäten aus:
  • die Mutter wird zur Behandlung ins Krankenhaus gebracht, das Kind wird von der Mutter isoliert,
  • Impfung gegen Tuberkulose wird nicht durchgeführt,
  • Dem Kind wird eine Chemoprophylaxe für 3 Monate verordnet;
  • nach Chemoprophylaxe Mantoux-Reaktion mit 2 TE;
  • mit der negativen Mantoux-Reaktion mit 2 TE wird die Impfung mit BCG-M durchgeführt;
  • Nach der Impfung bleibt das Kind für mindestens 8 Wochen von der Mutter getrennt.
• Wenn Tuberkulose bei der Mutter der Tuberkulose-Ambulanz nicht bekannt war und der Nachweis von Tuberkulose nach Einführung der BCG-Impfung beim Kind erfolgte, werden folgende Maßnahmen ergriffen:
  • das Kind ist von der Mutter getrennt;
  • das Kind wird ungeachtet des Zeitpunkts der Einführung des BCG-Impfstoffs präventiv behandelt;
  • Solche Kinder werden in der TB-Ambulanz als die am stärksten gefährdete Risikogruppe für Tuberkulose genau beobachtet.

Rodilniza 1-2 Tage nach der Geburt einer Röntgenuntersuchung der Lunge und unter Berücksichtigung der bakteriologischen Daten bestimmen die weitere Taktik hinsichtlich der Möglichkeiten des Stillens und der notwendigen Behandlung.

Das Stillen von Neugeborenen ist nur für Mütter mit inaktiver Tuberkulose erlaubt, die Mycobacterium tuberculosis nicht absondert. Die Mutter sollte zu dieser Zeit keine Anti-TB-Medikamente einnehmen, um die Immunitätsbildung nach der Impfung des Kindes BCG nicht zu beeinflussen.

Behandlung von Tuberkulose bei Schwangeren mit HIV-Infektion

Die Behandlung von Tuberkulose bei schwangeren Frauen, sowie bei stillenden Müttern, wird in Übereinstimmung mit den Standardchemotherapien und der Individualisierung der medizinischen Taktik durchgeführt. Bei der Auswahl von Medikamenten müssen Sie Folgendes beachten:

• mögliche Nebenreaktionen auf Aminosalicylsäure und Ethionamid in Form von dyspeptischen Störungen, daher sollten sie nicht im Falle einer Schwangerschaftstoxikose verordnet werden;
• embryotoxische Wirkung von Streptomycin und Kanamycin, die bei Kindern, deren Mütter mit diesen Medikamenten behandelt wurden, Taubheit verursachen können;
• mögliche teratogene Wirkung von Ethambutol, Ethionamid.

Am wenigsten gefährlich für Schwangere und Fötus ist Isoniazid. Es sollte zur Behandlung und zur Vorbeugung von Tuberkulose-Exazerbationen verschrieben werden.