Tuberkulöse Perikarditis: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Bei einer Perikarditis handelt es sich um eine Entzündung der Herzhäute, die infektiösen oder nichtinfektiösen Ursprungs sein kann. Bei einer tuberkulösen Perikarditis handelt es sich um eine Entzündung der Herzhäute, die durch eine Tuberkuloseinfektion verursacht wird.

Eine Perikarditis kann eine eigenständige und einzige Manifestation einer Infektionskrankheit sein, einschließlich Tuberkulose, häufiger handelt es sich jedoch um eine Komplikation eines allgemeinen, weit verbreiteten infektiösen oder nicht-infektiösen Prozesses.

Epidemiologie der tuberkulösen Perikarditis

In den letzten Jahren ist die Inzidenz bakterieller Perikarditis deutlich zurückgegangen. Zwei Ursachen konkurrieren bei dieser Lokalisation des Entzündungsprozesses: Tuberkulose und Rheuma. Literaturangaben zur Inzidenz der tuberkulösen Perikarditis sind höchst widersprüchlich; ihr Anteil an allen Perikarditiserkrankungen beträgt 10–36 %. Besonderes Augenmerk sollte auf die Zunahme der Perikarditis-Inzidenz bei Patienten mit Tuberkulose und HIV-Infektion gelegt werden. Bei 6,5 % der Patienten mit Tuberkulose kommt es zu einer Ansammlung von Exsudat in der Perikardhöhle.

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Symptome einer tuberkulösen Perikarditis

Die trockene Perikarditis ist die häufigste Form. Sie kann begrenzt oder ausgedehnt sein. Symptome einer tuberkulösen Perikarditis dieser Form sind: dumpfer, drückender Schmerz im Herzbereich; meist ohne Ausstrahlung. Durchblutungsstörungen werden selten beobachtet. Ein Blutdruckabfall ist möglich.

Eine exsudative Perikarditis tritt am häufigsten bei primärer Tuberkulose zusammen mit anderen paraspezifischen Reaktionen auf. Schmerzhafte Empfindungen treten hauptsächlich in den Anfangsstadien der Krankheit auf und verschwinden mit der Ansammlung von Flüssigkeit. Wenn die Flüssigkeitsmenge signifikant wird (mehr als 500 ml), treten die Schmerzen erneut auf und sind dumpf und drückend. Eine Schmerzausstrahlung wird selten beobachtet, kann aber manchmal in die Interskapularregion oder in den Winkel des linken Schulterblatts ausstrahlen. Die zweithäufigste Beschwerde ist Kurzatmigkeit, die zunächst allmählich, nur bei körperlicher Anstrengung und dann in Ruhe auftritt.

Chronische tuberkulöse Perikarditis tritt am häufigsten bei Menschen im Alter von 30 bis 50 Jahren und älter auf. Ihr geht in der Regel eine exsudativ-fibrinöse (exsudativ-adhäsive) Perikarditis voraus. In den ersten Tagen nach Beginn des Entzündungsprozesses lagert sich Fibrin in Form von im Exsudat schwimmenden Fäden („haariges Herz“) auf beiden Schichten des Perikards ab. Mit zunehmender Fibrinkonzentration wird das Exsudat geleeartig, was wiederum die diastolische Relaxation des Myokards erschwert und das Auswurfvolumen (Minutenvolumen usw.) verringert. Gleichzeitig erschweren Fibrinablagerungen die Resorption des Exsudats, der Prozess kann sich über viele Monate hinziehen. Im chronischen Verlauf der tuberkulösen Perikarditis tritt eine Herzbeuteltamponade fast nie auf. Die Symptome einer tuberkulösen Perikarditis dieser Form sind weniger ausgeprägt und äußern sich hauptsächlich in mäßigen Schmerzen hinter dem Brustbein, die oft nicht mit körperlicher Anstrengung verbunden sind. Dyspnoe wird selten beobachtet und tritt nur bei körperlicher Anstrengung auf. Bei dieser Patientengruppe ist häufig ein Reiben des Perikards zu hören.

Klassifikation der Perikarditis

Es gibt zwei Klassifikationen der Perikarditis. Nach der ersten Klassifikation werden sie nach dem ätiologischen Faktor, nach der zweiten nach klinischen und morphologischen Merkmalen unter Berücksichtigung der Entwicklungsgeschwindigkeit des pathologischen Prozesses, der Art der Gewebereaktionen und des Ausgangs unterteilt. Wir stellen letztere vor, da sie uns eine detaillierte Diagnose der Krankheit ermöglicht. Nach dieser Klassifikation werden folgende Formen der Perikarditis unterschieden:

• Scharf.
  • Trocken (fibrinös).
  • Exsudativ:
    • mit Tamponade;
    • ohne Tamponade.
  • Eitrig und faulig.
• Chronisch.
  • Exsudativ.
  • Exsudativ-adhäsiv (exsudativ-fibrinös).
  • Klebstoff:
    • "asymptomatisch";
    • bei Herzfunktionsstörungen:
    • mit Kalkablagerungen ("gepanzertes Herz");
    • mit extraperikardialen Adhäsionen;
    • konstriktive Perikarditis (anfängliches, schweres, dystrophisches Stadium).

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Behandlung der tuberkulösen Perikarditis

Die Prävention von Komplikationen der tuberkulösen Perikarditis umfasst vor allem die Frühdiagnostik dieser Pathologie bei Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten. Die echokardiographische Untersuchung gilt als die aussagekräftigste Nachweismethode. Um die Bildung von Adhäsionen, das konstriktive Syndrom und das „gepanzerte Herz“ im Frühstadium zu verhindern, erfordert die Behandlung der tuberkulösen Perikarditis nicht nur den Einsatz von Glukokortikoiden, sondern auch von Proteasehemmern [Aprotinin (Contrycal) und dessen Analoga] sowie von Medikamenten, die die Kollagensynthese hemmen (Penicillamin (Cuprenil)].

Exsudat wird entfernt, wenn das Risiko einer Herzbeuteltamponade besteht oder wenn eine erhebliche Kompression der Vena cava mit der Entwicklung sekundärer Komplikationen vorliegt. Die Perikardpunktion wird entlang der parasternalen Linie links im vierten oder fünften Interkostalraum oder unter dem Schwertfortsatz durchgeführt, die Nadel wird nach oben zur Herzspitze geführt. Manchmal ist es ratsam, die Perikardhöhle zu katheterisieren, um die sich bildende Flüssigkeit kontinuierlich zu entfernen und Glukokortikoide und antibakterielle Medikamente zu verabreichen. In den letzten Jahren hat sich die Perikardiotomie-Technik weit verbreitet, bei der Exsudat chirurgisch durch einen Einschnitt in der Magengegend entfernt wird. Der Vorteil dieser Technik besteht darin, dass Manipulationen unter visueller Kontrolle durchgeführt werden, was eine Perikardbiopsie mit anschließender morphologischer Untersuchung der Biopsie ermöglicht.

Bei chronischer Perikarditis, wenn nach der Hauptchemotherapie noch Exsudat verbleibt, empfiehlt es sich, die Flüssigkeit durch Perikardiotomie zu entfernen. Eine Punktion ist in diesen Fällen schwierig durchzuführen. Wichtig ist, dass beim Transport des Exsudats ins Labor Heparin in den Behälter gegeben wird. Bei wiederholter Flüssigkeitsansammlung, bei der Bildung eines „Panzerherzens“ und bei konstriktiver Perikarditis wird eine Perikardiektomie durchgeführt. Ein Shunt der Perikardhöhle, wie ihn Herzchirurgen bei Perikarditis anwenden, ist bei Verdacht auf tuberkulöse Perikarditis aufgrund der möglichen Ausbreitung des spezifischen Prozesses auf andere Organe ungeeignet.