Thorakoskopie

Die Thorakoskopie ist ein Verfahren, mit dem ein Arzt den Raum innerhalb der Brust (außerhalb der Lunge) untersucht. Die Thorakoskopie wird bei streng spezifischen Indikationen, insbesondere zur Behandlung des Spontanpneumothorax, verordnet. Das Verfahren ist sowohl diagnostisch als auch therapeutisch wirksam. Es ist minimal traumatisch und wird sehr selten von intraoperativen oder postoperativen Komplikationen begleitet.

Das wichtigste „Plus“ der Thorakoskopie besteht darin, dass keine großen schädigenden Gewebeschnitte vorgenommen werden müssen. Die Thorakoskopie wird durch Punktionen in der Brustwand mit speziellen Endoskopieinstrumenten durchgeführt. Heutzutage können viele thorakale Eingriffe mit Hilfe der Thorakoskopie durchgeführt werden. Das Verfahren ist relevant, wenn Lungen- und Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Erkrankungen der Mediastinalorgane sowie der Speiseröhre, des Brustkorbs und der Pleura diagnostiziert oder behandelt werden müssen.

Hinweise für das Verfahren

Bei vielen pathologischen Zuständen ist die Thorakoskopie oft die Operation der Wahl, da sie nicht durch starke postoperative Schmerzen gekennzeichnet ist, Komplikationen selten sind und ein Aufenthalt des Patienten auf der Intensivstation nicht erforderlich ist. Bei folgenden Pathologien kann eine Thorakoskopie verordnet werden:

• Luftansammlung in der Pleurahöhle ( Spontanpneumothorax );
• Entzündung der Pleura;
• Brustverletzungen (geschlossen, offen);
• bullöses Lungenemphysem ( Bildung von Luftzysten in der Lunge durch Zerstörung der Alveolen);
• Generalisierte Form der Myasthenie (thorakoskopische Thymektomie durchführen);
• Hyperhidrose der Handflächen (thoraskopische Sympathektomie durchführen);
• diffuse Lungenläsionen (Granulomatose, Alveolitis );
• gutartige und bösartige Neubildungen in der Lunge ;
• Brustkrebs (parasternale Lymphadenektomie durchführen);
• Tumorprozesse und Ösophagusdivertikel .

Die Thorakoskopie unter Verwendung einer Glasfaserkamera ist gesondert zu erwähnen. Diese Methode verfügt über hohe Visualisierungsfähigkeiten. Bei Bedarf ist es während des Eingriffs möglich, in der Pleurahöhle oder Lunge angesammelte Flüssigkeit zu entfernen sowie biologisches Material zur weiteren histologischen Analyse zu entnehmen.

Die zu diagnostischen Zwecken eingesetzte Thorakoskopie ermöglicht in 99,9 % der Fälle die korrekte Diagnose der Erkrankung. Der Eingriff wird jedoch nur dann verordnet, wenn andere diagnostische Methoden aus irgendeinem Grund nicht eingesetzt werden können oder nicht über ausreichende Effizienz und Aussagekraft verfügen. Dafür gibt es mehrere Gründe:

• die Notwendigkeit einer Vollnarkose;
• hohe Kosten und traumatisches diagnostisches Verfahren;
• theoretisch, aber immer noch eine Möglichkeit einer Infektion.

Angesichts dieser Nuancen versuchen Spezialisten, die Thorakoskopie nicht zu prophylaktischen Zwecken einzusetzen: Die Operation wird nur bei strengen Indikationen verordnet, insbesondere:

• um das Stadium des Krebses zu bestimmen;[1]
• bei Patienten mit Rippenfellentzündung unklarer Genese alle Punkte abzuklären und biologisches Material zu entnehmen bzw. Flüssigkeit zu entfernen.

Eine Thorakoskopie wird verordnet, wenn sie in einer bestimmten Situation die einzig mögliche oder aussagekräftigste Möglichkeit ist, die richtige Diagnose zu stellen und die weitere Behandlungstaktik festzulegen.

Der Spontanpneumothorax ist eine häufige Indikation für eine stationäre Aufnahme von Patienten mit Lungenerkrankungen, die eine notfallmedizinische Intervention in speziellen thoraxchirurgischen oder chirurgischen Kliniken erfordern.[2]

Eine Thorakoskopie bei Pneumothorax ist angebracht:

• bei Ineffektivität der transthorakalen Drainage (Lungenleckage mit fortschreitendem oder erhaltenem Pneumothorax);
• bei rezidivierendem Spontanpneumothorax;
• wenn sich bei Patienten, bei denen in der Vergangenheit ein Pneumothorax auf der anderen Seite aufgetreten ist, ein Pneumothorax entwickelt;
• Bei fehlender Auflösung des Pneumothorax bei Personen mit erhöhtem somatischem Risiko für eine Thorakotomie.

Laut Statistik sind Tumorprozesse in der Lunge, Tuberkulose und Lungensarkoidose die häufigsten Ursachen für einen Spontanpneumothorax.

Die Thorakoskopie bei Tuberkulose – insbesondere bei Tuberkulose-assoziierter exsudativer Pleuritis oder Empyem – hilft dabei, die Art der Läsion visuell zu beurteilen, eine gezielte Biopsie der Pleura zur morphologischen Überprüfung der Pathologie durchzuführen und eine lokale Sanierung der Pleurahöhle durchzuführen. Der Chirurg öffnet einzelne geschwollene Bereiche, entfernt Exsudat und Fibrin, wäscht die Höhle mit antiseptischen und antituberkulösen Arzneimittellösungen, behandelt die Pleura mit Laser oder Ultraschall, führt eine teilweise Pleuroektomie durch und entleert die Pleurahöhle.

Vorbereitung

Obwohl es sich bei der Thorakoskopie um minimalinvasive Eingriffe handelt, handelt es sich immer noch um einen schwierigen chirurgischen Eingriff, auf den man sich entsprechend vorbereiten muss. Im Vorstadium unterzieht sich der Patient den notwendigen Tests und einer Elektrokardiographie.

Der Patient sollte den Ärzten im Voraus mitteilen, ob er an chronischen Erkrankungen (einschließlich Herzerkrankungen) oder einer Neigung zu Allergien leidet. Es ist wichtig, den Arzt zu warnen, wenn regelmäßig Medikamente eingenommen werden (häufig werden einige Medikamente, die eine regelmäßige Einnahme erfordern, vorübergehend abgesetzt, um die Entwicklung von Komplikationen zu vermeiden).

Besonders wichtig ist die Meldung der Einnahme blutverdünnender Medikamente.

Wenn der Arzt Ihnen erlaubt hat, auf die morgendliche Einnahme von Medikamenten zu verzichten, die für die weitere Behandlung notwendig sind, ist es am besten, die Tabletten ohne Flüssigkeit zu schlucken. Die Verwendung eines möglichst kleinen Schluckes Wasser ist erlaubt.

Die Thorakoskopie wird auf nüchternen Magen durchgeführt: Der Patient sollte ca. 12 Stunden vor der Operation keine Nahrungsmittel und Getränke zu sich nehmen. Das heißt, wenn der Eingriff in der ersten Tageshälfte geplant ist, ist am Vorabend nur ein leichtes Abendessen erlaubt.

Sie sollten vor dem Eingriff auch auf das Trinken (sogar Wasser) und das Rauchen verzichten.

Es ist obligatorisch, zu duschen, um die Haut von Unreinheiten zu reinigen, wodurch das Risiko einer Infektion während des Eingriffs verringert wird.

Wenn Sie herausnehmbaren Zahnersatz haben, muss dieser entfernt werden. Gleiches gilt für Kontaktlinsen, Hörgeräte, Schmuck usw.

Eine grundlegende Reihe präoperativer Untersuchungen umfasst Verfahren wie:

• allgemeine klinische Blut- und Urinuntersuchungen;
• Bestimmung der Blutgruppe und des Rh-Faktors;
• Blutbiochemie (Bestimmung von Glukose, Gesamt- und Direktbilirubin, Protein, Kreatinin, ALT und AST, alkalische Phosphatase usw.);
• Blutuntersuchungen auf RW, HIV, Hepatitis B und C;
• Koagulogramm ;
• Elektrokardiogramm mit Transkripten ;
• Röntgenstrahlen ( Fluorographie ).

Alle diese Tests sind vor der Thorakoskopie obligatorisch. Je nach Indikation können im Einzelfall auch andere Verfahren verordnet werden. Manchmal besteht Bedarf an Konsultationen mit Fachärzten.

Alle notwendigen Laboruntersuchungen sollten spätestens 7–10 Tage vor der erwarteten Thorakoskopie durchgeführt werden.

Technik Thorakoskopien

Die Thorakoskopie erfolgt in Vollnarkose, bei Bedarf wird die betroffene Lunge vom Beatmungsprozess „abgeschaltet“. Der Patient liegt auf dem Operationstisch auf der gesunden Seite.

Nach der Narkose schläft der Patient ein. Der Chirurg führt mit einem Skalpell kleine Schnitte (durchschnittlich 2 cm) durch, durch die er dann einen Trokar und durch dessen Hülse ein Thorakoskop und weitere Instrumente einführt. Es können zwei oder drei Einschnitte erfolgen. Die genaue Lage der Einschnitte hängt von der Lage der pathologischen Zone in der Brusthöhle ab.

Mit einem Thorakoskop beurteilt der Spezialist den Zustand der Pleurahöhle und führt die notwendigen Manipulationen durch (Entfernung von Material für Biopsie, Drainage usw.).

Am Ende des Eingriffs wird in einen der Einschnitte eine Drainage gelegt, um Ansammlungen von Pleuraflüssigkeit abzuleiten und einen ausreichenden intrapleuralen Druck aufrechtzuerhalten.

Generell gibt es mehrere Varianten der Thorakoskopie. Am bekanntesten ist die Friedel-Methode, die sowohl in Vollnarkose als auch in örtlicher Betäubung durchgeführt werden kann. [3]Durch den Einschnitt wird eine spezielle Nadel mit fallendem Dorn in die Pleura eingeführt, was die richtige Wahl der Richtung des Thorakoskopiekanals erleichtert. Anschließend wird durch den Einschnitt ein Trokar mit einem kurzen bronchoskopischen Schlauch eingeführt, durch den ein Aspirator mit weicher Spitze zum Absaugen von eitrigem oder exsudativem Sekret in den Hohlraum geführt wird. [4]Zusammen mit chirurgischen Instrumenten wird ein optisches Gerät zur Visualisierung und Abbildung der Pleura in die Höhle eingeführt.

Wenn eine Thorakoskopie mit Biopsie durchgeführt wird, wird das Biomaterial im letzten Stadium der Operation entnommen. Hierzu ist eine spezielle Pinzette erforderlich, die an ein optisches Gerät oder eine Biopsienadel angeschlossen ist. Unter teleskopischer Beobachtung wird die Pinzette an den Bereich der geplanten Biomaterialsammlung herangeführt, die Bürsten geöffnet und die benötigte Gewebemenge abgebeißt. Zur Blutstillung wird ein Gerinnungsmittel eingesetzt.

Die Thorakoskopie der Pleurahöhle wird durch das Anbringen tiefer U-förmiger Haut- und Muskelnähte an der Inzisionsstelle abgeschlossen, mit Ausnahme der Inzision, in der eine mit einem Absauggerät verbundene Silikondrainage platziert wird, um restliche Flüssigkeit, Luft und Blut zu entfernen.

Die diagnostische Thorakoskopie dauert in der Regel nicht länger als 40 Minuten, der therapeutische Eingriff kann jedoch mehrere Stunden dauern (im Durchschnitt 1,5–2,5 Stunden).

Nach dem Eingriff wird der Patient überwacht, um etwaige Komplikationen rechtzeitig zu erkennen.

Die Lungenthorakoskopie wird von einem Thoraxchirurgen unter Intubation oder Vollnarkose durchgeführt, was je nach Status, Alter und anderen individuellen Merkmalen des Patienten entschieden wird. Bei Kindern, Jugendlichen oder psychisch instabilen Personen ist nur eine Vollnarkose indiziert. In einigen Fällen der therapeutischen Thorakoskopie ist die intraoperative Diskonnektion einer Lunge möglich.

Bei Patienten mit schweren Formen der Pleuritis werden mehrere Tage vor der Endoskopie Pleurapunktionen durchgeführt , wodurch die belastende Wirkung einer vollständigen Flüssigkeitsentleerung der Pleurahöhle während der Thorakoskopie verringert und eine plötzliche Verschiebung des Mediastinums zum Zeitpunkt der Einführung des Thorakoskops verhindert werden kann. Das Gerät ist ein Metallrohr mit einem Durchmesser von bis zu 10 mm und zwei optischen Kanälen. Über einen Kanal wird Licht in den zu untersuchenden Hohlraum geleitet und über den zweiten Kanal wird das Bild an den Kamerabildschirm und den Monitor übertragen.[5]

Die Thorakoskopie des Mediastinums wird am häufigsten im vierten Interkostalraum, etwas vor der mittleren Axillarlinie, durchgeführt. In diesem Bereich gibt es relativ wenige Muskeln und Interkostalgefäße, was die Verletzungsgefahr minimiert. Mittlerweile ist hier der Pleuraspalt deutlich zu erkennen. Bei groben Schwarts und abfließender Flüssigkeit wird die Thorakozentese im Bereich der äußersten Nähe der Höhle zur Brustwand durchgeführt. Vor der Operation sollte eine multiaxiale Durchleuchtung durchgeführt werden, um den am besten geeigneten Punkt für eine Thorakozentese zu bestimmen.[6]

Kontraindikationen für das Verfahren

Die Thorakoskopie-Operation selbst stellt keine Gefahr für das Leben des Patienten dar, daher sind die angegebenen Kontraindikationen immer relativ und werden in erster Linie durch den Zustand des Körpers und seine Fähigkeit, eine Vollnarkose zu vertragen, bestimmt. Der Eingriff kann abgebrochen werden, wenn seine qualitative Wirksamkeit aufgrund von Dekompensationszuständen, vor allem des Herz-Kreislauf- und Atmungssystems, in Frage gestellt werden kann.

Zu den chirurgischen Kontraindikationen für die Thorakoskopie gehören:

• vollständige Fusion (Obliteration) der Pleurahöhle, die den Einsatz eines endoskopischen Geräts verhindert und das Risiko von Organschäden und Blutungen erhöht;
• Koagulopathie (Blutgerinnungsstörung).

Die meisten Thoraxchirurgen betrachten Anzeichen einer Schädigung des Herzens, des Hauptgefäßsystems, der großen Bronchien und der Luftröhre sowie eine instabile Hämodynamik als Kontraindikationen.

Bei Myokardinfarkt, Schlaganfall, schwerer Hirndurchblutungsstörung und einigen anderen Begleiterkrankungen wird eine Thorakoskopie nicht durchgeführt, was individuell zu klären ist.

Komplikationen nach dem Eingriff

Die Thorakoskopie ist ein relativ sicherer Eingriff, der stets Vorrang vor Hohlraumoperationen hat. Das Auftreten von Nebenwirkungen nach einer Thorakoskopie ist selten, kann jedoch nicht vollständig ausgeschlossen werden.

Unmittelbar während der Operation ist ein mechanisches Trauma der Lunge oder benachbarter Organe möglich, manchmal werden Gefäße beschädigt, es kommt zu Blutungen, obwohl dies bereits zur Kategorie der chirurgischen Komplikationen gehört. Im postoperativen Stadium besteht die Gefahr von Infektionsprozessen, Ödemen, Hämothorax und Pneumothorax.

Patienten nach einer Thorakoskopie können über Husten und Brustschmerzen klagen. In den meisten Fällen handelt es sich dabei um normale Symptome, die bei Bettruhe und Einhaltung aller medizinischen Empfehlungen innerhalb von 2–3 Tagen verschwinden.

Komplikationen können sowohl während der Thorakoskopie als auch in der postoperativen Phase auftreten.[7]

Schädigungen der Lunge, Blutungen sind möglich, wenn die Instrumente grob und falsch eingeführt werden. Um das Problem zu beheben, wird der verletzte Bereich genäht. Bei kleinen Gefäßverletzungen kommt eine Ligatur oder Kauterisation zum Einsatz. Wenn ein großes Gefäß verletzt ist, wird die Thorakoskopie unterbrochen und eine Notfall-Thorakotomie durchgeführt.

Aufgrund eines starken Blutdruckabfalls, einer Herzfunktionsstörung und eines Lungenkollapses bei einer Brustpunktion kann es zu einem Schock kommen, der dringende Wiederbelebungsmaßnahmen erfordert.

Eine Verletzung des Herzrhythmus kann durch unvorsichtige Manipulationen während des Eingriffs und Reizung des Myokards hervorgerufen werden. Oft ist es nicht möglich, die Ursache einer Herzrhythmusstörung zu identifizieren.

Einige Patienten berichten über Dyspnoe nach einer Thorakoskopie. Um dieses Phänomen zu beseitigen, wird eine Sauerstofftherapie eingesetzt.

Eine unzureichende Behandlung der Instrumente und eine Verletzung der Sterilität bei der Thorakoskopie können zum Eindringen einer Infektion in die Wunde führen. Eine eitrige Entzündung äußert sich in Schmerzen im Bereich der postoperativen Wunde, Fieber, Fieber und allgemeiner Schwäche.

Wenn das Lungengewebe nicht ausreichend vernäht ist, kann sich ein Pneumothorax entwickeln und eine Schädigung der serösen Membran oder eine Infektion kann zu einer Rippenfellentzündung führen.

Es ist zu beachten, dass die beschriebenen Komplikationen nach einer Thorakoskopie äußerst selten sind.

Pflege nach dem Eingriff

Nach der Thorakoskopie wacht der Patient im Aufwachraum auf. Wenn ein Drainageschlauch eingelegt wurde, wird dieser mit dem Drainagegerät verbunden.

Der Patient bleibt einige Stunden oder über Nacht auf der Station und wird dann auf eine stationäre Station verlegt.

Das Rauchen während der postoperativen Phase ist verboten.

Oft empfiehlt der Arzt, so früh wie möglich mit der Bewegung zu beginnen, regelmäßig aufzustehen und so viel wie möglich zu gehen. Dadurch wird die Entstehung von Lungenentzündungen und Thrombosen verhindert. Empfehlenswert sind außerdem Atemübungen und spezielle Übungen zur Verbesserung des Zustands der Atemwege.

Nach Beendigung des Abflusses wird der Drainageschlauch entfernt. Nach der Entfernung legt der Arzt einen Verband an, der frühestens nach 48 Stunden entfernt werden darf.

Das Duschen ist 2 Tage nach Entfernung der Drainage erlaubt. Wenn kein Ausfluss auftritt, ist es nicht notwendig, nach dem Duschen einen Verband anzulegen: Es reicht aus, die Einschnittstellen mit einem trockenen, sauberen Handtuch abzutupfen.

Das Baden nach einer Thorakoskopie wird nicht empfohlen, bis Ihr Arzt dies genehmigt.

Eine ausgewogene Ernährung mit hohem Eiweiß-, Gemüse-, Obst- und Vollkornanteil wird empfohlen. Es ist wichtig, ausreichend Wasser zu trinken (sofern Ihr Arzt nichts anderes empfiehlt).

Eine Flugreise sollten Sie nicht planen, sondern vorher Ihren Arzt konsultieren.

Es wird nicht empfohlen, einen Monat nach der Thorakoskopie Gewichte von mehr als 3-4 kg zu heben.

Vor der Entlassung untersucht der Facharzt den Zustand der chirurgischen Schnitte und gibt die notwendigen Empfehlungen zur Wundversorgung. Die Fäden werden nach ca. 7 Tagen entfernt.

Die Dauer des Krankenhausaufenthaltes hängt von vielen Faktoren ab – insbesondere von der Art und dem Ausmaß des durchgeführten Thorakoskopie-Eingriffs, von der Erstdiagnose und vom Allgemeinzustand des Patienten.

Informieren Sie unbedingt Ihren Arzt:

• wenn sich die Atemnot entwickelt und verschlimmert hat;
• wenn Ihre Brust, Ihr Hals oder Ihr Gesicht geschwollen sind;
• wenn sich seine Stimme plötzlich verändert, Tachykardie;
• Steigt die Temperatur über 38°C, kommt es zu Ausfluss aus den Wunden (besonders mit unangenehmem Geruch, dickflüssiger Konsistenz).

In den meisten Fällen geht die Thorakoskopie nicht mit Komplikationen einher, die Genesung ist relativ einfach, wenn der Patient alle medizinischen Empfehlungen befolgt.