Sepsis nach der Geburt

Sepsis nach der Geburt kann nicht das Ergebnis der direkten Wirkung des auf dem Makroorganismus Mikroorganismus in Betracht gezogen wird, ist es eine Folge der wichtigen Erkrankungen des Immunsystems, die die Stufen der übermßigen Aktivierung des Zustands ( „gipervospaleniya phase“) in ihrer Entwicklung in den Zustand der Immunschwäche ( „immunnoparalicha Phase“) sind. Das Immunsystem des Körpers ist ein aktiver Teilnehmer am autodestruktiven Prozess. Sehr oft gibt es keine Sepsis (das Vorhandensein von Mikroben im Blut). Die American Association of Anesthesiologists im Jahr 1992 vorgeschlagen, die folgende Klassifizierung von septischen Bedingungen, die von den meisten Wissenschaftlern anerkannt ist.

Das Syndrom der systemischen Entzündungsreaktion manifestiert sich mit zwei oder mehr Symptomen:

1. Körpertemperatur über 38 ° C oder unter 36 ° C;
2. Herzfrequenz mehr als 90 in 1 min;
3. die Atemfrequenz beträgt mehr als 20 pro 1 Minute, Raco _{2 liegt} unter 32 mm Hg. P.
4. die Anzahl der Leukozyten beträgt mehr als 12 × 10 ⁹ / l oder weniger 4 × 10 ⁹ / l, unreife Formen mehr als 10%.

Eine Sepsis nach der Geburt ist eine systemische Reaktion auf eine zuverlässig nachgewiesene Infektion in Abwesenheit anderer möglicher Ursachen für ähnliche Veränderungen, die für SIRS charakteristisch sind. Es zeigt die gleichen klinischen Symptome wie das SIRS.

Schwere Sepsis - das ist Sepsis nach der Geburt, die durch gestörte Funktion der Organe, Gewebehypoperfusion, arterielle Hypotonie gekennzeichnet ist. Mögliche Azidose, Oligurie, Bewusstseinsstörungen. Mit der Entwicklung einer schweren Sepsis kommen folgende Symptome hinzu:

• Die Thrombozytopenie beträgt weniger als 100 Tausend Liter, was durch andere Ursachen nicht erklärt werden kann;
• Erhöhung des Procalcitoninspiegels um mehr als 6 ng / ml (A);
• positive Blutkultur zum Nachweis zirkulierender Mikroorganismen (A);
• positiver Endotoxintest (B).

Septischer Schock ist definiert als schwere Sepsis mit arterieller Hypotonie, die trotz adäquater Infusionstherapie entsteht. Die Diagnose wird gestellt, wenn die folgenden klinischen und Laborindikatoren beigefügt sind:

• arterielle Hypotension (systolischer Druck von weniger als 90 mm Hg oder Abnahme von mehr als 40 mm Hg von der Grundlinie); -
• beeinträchtigtes Bewusstsein;
• Oligurie (Diurese weniger als 30 ml / h);
• Hypoxämie (PaO ₂ weniger als 75 mm Hg, wenn atmosphärische Luft atmen);
• SaO _{2 ist} weniger als 90%;
• Erhöhung des Laktatspiegels um mehr als 1,6 mmol / l;
• Petechialer Hautausschlag, Nekrose des Hautbereichs.

Syndrom des Multiorganversagens - das Vorhandensein von akuten Beeinträchtigungen von Organen und Systemen.

Diagnose von Sepsis nach der Geburt

Um klinische Formen von Sepsis zu diagnostizieren, sollten die folgenden Maßnahmen bei Puerperas mit irgendeiner Form von postpartaler Infektion durchgeführt werden:

• Überwachung: Blutdruck, Herzfrequenz, zentraler Venendruck, Leukozyten und Blutformel;
• Zählung der Atemfrequenz, Schätzung des Blutgaspegels, SaO ₂;
• stündliche Kontrolle der Diurese,
• Messung der rektalen Körpertemperatur mindestens 4 mal pro Tag zum Vergleich mit der Körpertemperatur in den Achselhöhlen;
• Ausscheidungen von Urin, Blut, Ausscheidungen aus dem Gebärmutterhalskanal;
• die Bestimmung des Säure-Basen-Zustands des Blutes und die Sättigung der Gewebe mit Sauerstoff;
• Zählen der Anzahl von Blutplättchen und Bestimmen der Menge an Fibrinogen und Fibrinmonomeren;
• EKG, Ultraschall der Organe der Bauchhöhle und Röntgenuntersuchung der Organe der Brusthöhle.

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Behandlung der Sepsis nach der Geburt

Grundprinzipien der Behandlung:

1. Krankenhausaufenthalt auf der Intensivstation.
2. Korrektur von hämodynamischen Störungen durch inotrope Therapie und ausreichende Infusionsunterstützung.

Beurteilung des Blutdrucks, Pulsdruck, CVP, Herzfrequenz, Diurese, Bestimmung der Infusionstherapie. Die Bestimmung der CVP in der Dynamik ermöglicht es, die Infusion von kolloidalen und kristalloiden Lösungen mit einer Schätzung der Volumina injizierter und verlorener Flüssigkeit und Blutpräparate zu kontrollieren.

Für die Infusion werden Hydroxyethylstärkederivate (Refortan, Voluven, Stabilazol) und Kristalloide (isotonische Natriumchloridlösung, Ringerlösung) im Verhältnis 1: 2 verwendet. Zur Korrektur der Hypoproteinämie werden nur 20-25% Albuminlösung verschrieben. Die Verwendung von 5% Albumin in kritischen Zuständen erhöht das Sterberisiko (A).

Bei der Infusionstherapie ist es notwendig, aufgrund des Vorhandenseins von Antithrombin (B) 600-1000 ml frisches gefrorenes Plasma einzubeziehen.

Die Verwendung von Glukose ist unzweckmäßig (B), da ihre Verwendung bei Patienten mit kritischen Zuständen die Produktion von Laktat und CO ₂ erhöht, ischämische Schädigung des Gehirns und anderer Gewebe erhöht. Infusion von Glucose wird nur in Fällen von Hypoglykämie und Hypernatriämie verwendet,

3. Inotroper Support wird verwendet, wenn der CVP niedrig bleibt. Dopamin wird in einer Dosis von 5-10 μg / (kg-min) (maximal bis 20 μg / (kg-min)) oder Dobutamin 5-20 μg / (kg-min) verabreicht. In Abwesenheit eines anhaltenden Anstiegs des Blutdrucks wird Noradrenalinhydrotartrat 0,1-0,5 mg / kg-min verabreicht, während die Dosis von Dopamin auf 2-4 & mgr; g / (kg-min) reduziert wird (A). Gleichzeitig gleichzeitige Verabreichung von Naloxon auf 2 mg, was zu einer Erhöhung des Blutdrucks führt (A). Bei unzureichenden komplexen hämodynamische Therapien ist es möglich, Corticosteroiden (Hydrocortison 2,000 mg / Tag) (C) mit H zu verwenden ₂ - Blocker (Ranitidin, Famotidin) (B).
4. Unterstützen Sie ausreichende Belüftung und Gasaustausch. Hinweise für die mechanische Lüftung sind: PaO ₂, weniger als 60 mm. Gt; st, Razo ₂ mehr als 50 mm. Gt; Kunst. Oder weniger als 25 mm. Gt; paO _{2 beträgt} weniger als 85%, die Atemfrequenz beträgt mehr als 40 pro 1 min.
5. Normalisierung der Darmfunktion und frühe enterale Ernährung.
6. Rechtzeitige Korrektur des Stoffwechsels unter ständiger Laborkontrolle.

Antibakterielle Behandlung der postpartalen Sepsis

Der entscheidende Faktor ist die rationale Auswahl antimikrobieller Mittel, insbesondere Antibiotika. Leider gezielte Antibiotikatherapie ist möglich, im besten Fall, frühestens 48 Stunden. Warten Identifizierung gelten empirische Antibiotikatherapie unter Berücksichtigung der Art des primären Ort der Infektion, den funktionellen Zustand der Leber, der Niere, das Immunsystem des Patienten.

Aktuelle Trends antibakterielle Therapie eitrige septische Infektion schließen die Verwendung von bakteriziden Antibiotika und nicht bakteriostatisch, die Verwendung von weniger toxischen Analoga (zum Beispiel neuer Generationen von Aminoglykoside oder sie Fluorchinolone ersetzen), eine kombinierte Antibiotika Ersatz ebenso wirksam monoantibiotikoterapiey, ersetzt immunopodavlyayushih Antibiotika immunstimulierende, mit ausreichend Dosen und Verwaltung Regime.

Basierend auf der Notwendigkeit, hemmen das Wachstum aller geburtshilfliche Infektion vorgesehen Spektrum Erreger (gram-negative und gram-positive aerob und anaerob), mit empirischer antimikrobiellen Therapie Schaltung kombiniert triple antimikrobielle Therapie anwenden (beispielsweise halbsynthetischen penitsildiny, tsefalosioriny + Aminoglykoside + Imidazolin), Doppel Antibiotikum (z.B. Clindamycin + Aminoglykoside) monoantibiotikoterapii (III Generation Cephalosporine, Carbapeneme, ureidopenitsilliny, Aminopenicilline et al.).

Triple antimikrobielle Therapie Obwohl relativ aktive Spektrum von Pathogenen, aber die Verwendung von großen Mengen von Medikamenten bietet zusätzliche Last auf Organe und Systeme und die zunehmende Zahl von Nebenwirkungen der Medikamente erhöht Antibiotikum. Diese Therapie beinhaltet die häufige Verwendung von Antibiotika Gruppe lolusinteticheskih Penicilline (Ampicillin, Oxacillin) oder Cephalosporinen I-II Generation (Cefazolin, Cephalexin, Cefuroxim), die am wirksamsten gegen grampositive aerobe Krankheitserreger (Staphylokokken) sind weniger effektiv bei gramnegative aerobe Krankheitserreger, haben keine Wirkung auf Pseudomonaden (Pseudomonas aeruginosa) und anaerobe Bakterien. Die Wirksamkeit eines solchen Komplexes wird durch die Ziel-Aminoglykoside (Gentamicin, Tobramycin, Amikacin, netromycin), High-Performance gegen gramnegative aerobe Bakterien (Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa) verbessert. Hohe Wirksamkeit gegen Anaerobier, einschließlich Bacteroides, gekennzeichnet Zubereitungen von Imidazol (Metronidazol, Ornidazol, Tinidazol). In Verbindung mit der oben, ein beliebten triple antibiotikoteraiii Modus bei schweren septischen Erkrankungen kann nicht rational betrachtet werden.

Dual-Antibiotikum am häufigsten beteiligt Verabreichung von Arzneimitteln von Lincosamide (Clindamycin), die ein breites Spektrum gegen anaerobe Bakterien und aeroben gram-positive und gram-negative Mikroflora weiter bestellt Aminoglykoside zu beeinflussen. Kombinationen von Cephalosporinen der dritten Generation mit Imidazolen, Beta-Lactam-Antibiotika mit Aminoglycosiden werden ebenfalls vorgeschlagen.

Monoantibiotikoterapiya Zubereitungen können das Wirkungsspektrum werden, Bedecken durchgeführt gram-negative und gram-positive Bakterien aerob und anaerob: Cephalosporine III Generation (erinnern Sie die große Freisetzung von Endotoxinen), Carbapeneme. In schweren Sepsis sind die am besten geeigneten Medikamente Carbapeneme (Imipenem + Natrium-Cilastin. Meropsenem).

In Anbetracht der neuesten wissenschaftlichen Errungenschaften auf dem Gebiet der Erforschung der Pathogenese von Sepsis und SIRS. Insbesondere sollte die klinische Bedeutung der Freisetzung von Endotoxin (LPS), die durch Antibiotika induziert wird, in Betracht gezogen werden. Die Bildung von Endotoxin, induziert durch Antibiotika, nimmt in der folgenden Reihenfolge zu: Carbapeneme sind am wenigsten; Aminoglykoside, Fluorchinolone, Cephalosporine - vor allem.

Antimikrobielle Medikamente sind in der antimikrobiellen Therapie obligatorisch.

7. Beurteilung von pathophysiologischen und pathobiochemischen Deregulierung, die in den folgenden Syndromen zugeordnet werden können: Niere, Leber, verschiedene Versionen des Herz-Kreislauf- und Atemversagen, DIC, Verletzungen mikrotsirkulyathii, Verdauungstrakt Dysfunktion mit Symptomen der Translokation von Bakterienflora im Lymphsystem, und dann in systemischer Kreislauf mit der Entwicklung von Mehrfachorganversagen. Pathobiochemischen Deregulation manifest Verletzungen der Wasserelektrolythaushalt und Säure-Basen-Status und andere. Jeder der Syndrome erfordert einen eigenen Ansatz, individuelle Verwendung bestimmter Verfahren und Mittel, die alle Abschnitte der Intensivstation abzudecken.
8. Verbesserung der Mikrozirkulation (Verwendung von Pentoxifyllin oder Dipyridamol). Verwendung von Pentoxifyllin (trentala) verbessert die Mikrozirkulation und die Rheologie des Blutes, hat eine vasodilatierende Wirkung und verbessert die Sauerstoffzufuhr zu den Geweben, die bei der Verhinderung der Brennkraftmaschine und multiple organ nedosgatnosti wichtig ist.
9. Antimediatornaya Therapie. In Anbetracht der entscheidenden Rolle bei der Entwicklung von SIRS massive Freisetzung von Entzündungsmediatoren (Zytokine) im Blut, ist die Verwendung antimediatornoy Therapie rational. Diese Methoden sind auf der Stufe der Thymusentwicklung, obwohl einige zur klinischen Verwendung empfohlen werden: Antioxidantien (Vitamin E, N-Acetylcystein, Glutathion), Corticosteroiden (Dexamethason), lizofilin Inhibitoren fosfodiesgerazy (Amrinon, Milrinon, Pentoxifyllin) und adenozindezamiiazy (Dipyridamol) adenosin und a-Blocker. In den letzten Jahren ist besonders wichtig die Vorbereitung „Drotrecogin alfa» (Drotrecogin alfa) - rekombinantes humanes aktiviertes Protein C

Es ist ein neues Medikament, das nur für die Behandlung von schweren Formen von Sepsis und Multiorganversagen vorgesehen ist. Aktiviertes Protein C ist ein endogenes Protein, das die Fibrinolyse unterstützt, die Lautheit hemmt und auch entzündungshemmende Eigenschaften hat. Der Behandlungsstandard, der seit 2004 in Großbritannien angewendet wird, ist Drotrektin-alpha 24 μg / kg für 96 Stunden.

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Chirurgische Behandlung der Sepsis nach der Geburt mit Entfernung des Infektionsherdes

Indikationen für die Laparotomie und Exstirpation der Gebärmutter mit Eileiter sind:

1. Abwesenheit von Wirkung von der Intensivpflege (24 h);
2. Endometriometritis, die einer konservativen Behandlung nicht zugänglich ist (24-48 h);
3. Gebärmutterblutungen, die nicht mit anderen Methoden behandelt werden können und das Leben des Patienten gefährden;
4. eitrige Formationen in den Gebärmutteranhängern bei der Entwicklung von SIRS;
5. Entwicklung von SIRS, verursacht durch Plazentarückstände in der Gebärmutter (bestätigt durch Ultraschall).

Die extrakorporale Reinigung des Blutes (Entgiftung) ist eine vielversprechende Richtung bei der Korrektur von homöostatischen Störungen in schweren Fällen. Zu diesem Zweck gelten sie: Hämodialyse, Ultrafiltration, Hämofiltration, Hämodiafiltration, Plasmapherese.