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Ewing-Sarkom
Zuletzt überprüft: 04.07.2025
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Das Ewing-Sarkom ist der zweithäufigste Knochentumor im Kindesalter.
Die ersten Berichte über diesen Tumor stammen von Lucke (1866) und Hildebrandt (1890), er wurde jedoch 1921 von Ewing als eigenständige nosologische Form identifiziert. Obwohl der Autor vorschlug, es „diffuses Endotheliom“ und später „endotheliales Myelom“ zu nennen, wurde die Nosologie nach dem Autor benannt – Ewing-Sarkom.
Was ist das Ewing-Sarkom?
Es ist heute anerkannt, dass das Ewing-Sarkom ein bösartiger Tumor ist, der sich im Knochen entwickelt und von Knochenmarkstromazellen ausgeht. Histologisch ist sein Gewebe durch kleine Zellen mit runden Kernen, jedoch ohne erkennbare Zytoplasmagrenzen und Kernkonvexität charakterisiert. Die WHO-Klassifikation der Knochentumoren (1993) definiert dieses Neoplasma wie folgt: „Ein bösartiger Tumor mit einem eher monomorphen histologischen Bild, dargestellt durch dicht liegende kleine Zellen mit rundem Kern, schlecht unterscheidbaren Umrissen des Zytoplasmas und unklaren Nukleolen. Typischerweise ist das Tumorgewebe durch faserige Schichten in unregelmäßig geformte Streifen und Lappen unterteilt. Das für maligne Lymphome charakteristische dichte Retikulingerüst fehlt im Tumor. Mitosen sind selten. In der Regel werden Blutungs- und Nekroseherde beobachtet.“
ICD-10-Code
- C40. Bösartige Neubildung der Knochen und Gelenkknorpel der Extremitäten.
- C41. Bösartige Neubildung von Knochen und Gelenkknorpel an sonstigen und nicht näher bezeichneten Stellen.
Epidemiologie
Die höchste Inzidenz tritt im zweiten Lebensjahrzehnt auf. Die Inzidenz bei Kindern unter 15 Jahren beträgt 3,4 pro 1.000.000 Kinder. Jungen erkranken etwas häufiger. Die durchschnittliche jährliche Inzidenz schwankt um 0,6 Fälle pro 1 Million Einwohner. Dieser Tumor tritt selten bei Menschen unter 5 und über 30 Jahren auf, die höchste Inzidenz tritt im Alter von 10-15 Jahren auf. Das Verhältnis der Inzidenz von Jungen und Mädchen beträgt 1,5:1, wobei der Unterschied zwischen der Inzidenz von Jungen und Mädchen in der jüngeren Altersgruppe minimal ist und mit zunehmendem Alter zunimmt.
[ Ursachen des Ewing-Sarkoms
Die pathogenetische Quelle wurde lange Zeit nicht ermittelt, bis dieser Tumor als Neoplasma unbekannten Ursprungs klassifiziert wurde. Lange Zeit glaubte man, dass es sich beim Ewing-Sarkom um eine Knochenmetastase eines Neuroblastoms mit einem unentdeckten primären Fokus dieses Neoplasmas handele.
Das Ewing-Sarkom ist eng mit primitiven neuroektodermalen Tumoren assoziiert. Bei diesen Erkrankungen werden die gleichen chromosomalen Translokationen t(ll;22) bzw. t(21;22) sowie das Oberflächenprotein p30/32 mic2 (CD99) nachgewiesen. Differenzierungskriterium ist die Expression neuronaler Marker (NSE, Leu7, PGP9.5, S100). Beim Ewing-Sarkom wird maximal ein Marker exprimiert, während bei primitiven neuroektodermalen Tumoren zwei oder mehr Marker exprimiert werden.
Bei den oben genannten chromosomalen Translokationen werden die Gene EWS/FL11 und EWS/ERG gebildet – Marker der Resterkrankung.
Histologisch präsentiert sich das Ewing-Sarkom durch kleine, runde, anaplastische Zellen mit intraplasmatischen Glykogenablagerungen. Immunhistochemisch findet sich ein mesenchymaler Marker (Vimentin) und in einigen Fällen auch neuronale Marker (NSE, S100 usw.).
Die Läsion beim Ewing-Sarkom ist am häufigsten im Bereich der Diaphyse langer Röhrenknochen lokalisiert. Der Femur ist in 20-25% der Fälle betroffen, die Knochen der unteren Extremität insgesamt - in der Hälfte der Krankheitsfälle. Die Beckenknochen machen 20% aller Tumorfälle aus, die Knochen der oberen Extremität - 15%. Seltenere Lokalisationen sind die Wirbelsäule, die Rippen und die Schädelknochen.
Das Ewing-Sarkom ist durch eine frühe Metastasierung in Lunge, Knochen und Knochenmark gekennzeichnet.
Metastasen treten bei 20–30 % der Primärtumoren auf, Mikrometastasen bei 90 %. Metastasen der Lymphknoten sind selten, weshalb das Ewing-Sarkom als primär systemische Erkrankung gilt.
Wie äußert sich das Ewing-Sarkom?
Am häufigsten befindet sich die primäre Läsion in den Beckenknochen (20%) und im Femur (20%), seltener in der Tibia (10%), Fibula (10%), Rippen (10%), Schulterblatt (5%), Wirbeln (8%) und Oberarmknochen (7%). Flache Knochen des Skeletts und Diaphysen langer Röhrenknochen sind häufiger betroffen. Gleichzeitig überschreitet die Häufigkeit von Schäden an den Diaphysen langer Röhrenknochen 20-30% nicht, was es uns nicht erlaubt, diese Lokalisation des Neoplasmas als charakteristisch für dieses Neoplasma zu betrachten. Wenn die Diaphyse betroffen ist, können zwei Arten von Röntgenbildern identifiziert werden: mit der Bildung einer geschichteten Periostitis (aus pathomorphologischer Sicht ist es korrekter, sie Periost zu nennen) und mit der Bildung von Spiculae.
- Im ersten Fall kommt es zu wiederholten „Durchbrüchen“ der Knochenhaut durch Tumorgewebe, was zum Auftreten eines Röntgenbildes einer geschichteten („Zwiebel-“) Periostitis führt.
- Im zweiten Fall verläuft die reaktive Knochenbildung senkrecht zur Knochenachse.
Das Vorhandensein des einen oder anderen Röntgenbildes hat keinen Einfluss auf die Prognose der Erkrankung.
In 70–80 % der Fälle von Läsionen des langen Röhrenknochens entwickelt sich das Ewing-Sarkom in den metadiaphysären Zonen. In diesem Fall zeigt sich ein klinisches und radiologisches Bild ähnlich dem eines osteogenen Chondrosarkoms und einer MFG des Knochens.
Die Symptome des Ewing-Sarkoms sind unspezifisch. Lokale Symptome in Form von Schwellungen und Gewebeverdichtung überwiegen. Schmerzen an der Tumorstelle sind oft das erste Symptom, das einen Arztbesuch veranlasst. Mit der Zeit verändert sich der Schmerz von intermittierend zu konstant, seine Intensität nimmt zu. Diese Symptome erfordern eine Differentialdiagnose mit Osteomyelitis. Bei Befall der unteren Extremitäten kann sich Lahmheit entwickeln, bei Befall der Wirbelsäule können neurologische Symptome in Form von Paresen und Lähmungen der Extremitäten auftreten. Systemische Manifestationen (Verschlechterung des Allgemeinzustands, Fieber) werden in fortgeschrittenen Stadien der Erkrankung beobachtet.
Einstufung
Eine Reihe führender Forscher (Soloviev Yu.N., 2002) klassifizieren das Ewing-Sarkom derzeit als eine Gruppe bösartiger kleiner runder blauzelliger Tumoren. Dazu gehören auch Neuroblastome, periphere Neuroepitheliome, extraossäre Ewing-Sarkom, bösartige kleinzellige neuroektodermale Tumoren der thorakopulmonalen Region bei Kindern (Askin-Tumor) sowie primitive neuroektodermale Neoplasien von Weichteilen und Knochen.
Als legitim kann die Existenz zweier Abstufungen angesehen werden:
- Ewing-Sarkom (betrifft nur die Knochen);
- Der periphere primitive neuroektodermale Tumor (pPNET) betrifft nicht den Knochen.
Histologisch bilden diese Tumoren eine einheitliche Gruppe und unterscheiden sich in der Lokalisation der Primärläsion in dem einen oder anderen Gewebetyp. Daher sollte der häufig verwendete Begriff „PNET des Knochens“ durch den Begriff „Ewing-Sarkom des Knochens“ ersetzt werden. Auch der Begriff „Ewing-Sarkom des Weichgewebes“ ist unhaltbar. Der Begriff „Askin-Tumor“ bezeichnet einen Tumor mit einer PNET-Histostruktur, der sich im thorakopulmonalen Bereich entwickelt hat, ohne dass ein Wachstumsherd im Knochen oder Weichgewebe vorliegt.
Diagnose
Neben einer sorgfältigen Anamnese und körperlichen Untersuchung spielen bildgebende Verfahren eine wichtige Rolle bei der Diagnose des Ewing-Sarkoms.
Die radiologische Beurteilung erfolgt nach den gleichen Kriterien wie beim Osteosarkom. Ein charakteristisches radiologisches Zeichen des Ewing-Sarkoms ist eine periostale Reaktion in Form von lamellaren Schichten („Zwiebelschale“). Knochenspikulae können nachweisbar sein. CT oder MRT werden empfohlen, um das Ausmaß der Läsion und die Beteiligung des umliegenden Gewebes zu klären.
Die Knochenszintigraphie ist wichtig für die Diagnose von Knochenmetastasen.
Etwa 20 % der Patienten weisen bei der Erstuntersuchung Metastasen auf. Etwa die Hälfte davon sind Lungenmetastasen. Bei etwa 40 % handelt es sich um multiple Knochenmetastasen und diffuse Knochenmarkmetastasen. Lymphogene Metastasen werden in etwa 10 % der Fälle festgestellt. ZNS-Läsionen sind bei der Primärbehandlung untypisch, in fortgeschrittenen Fällen aber möglich.
Das Ewing-Sarkom wird wie Knochentumoren diagnostiziert. Besonderes Augenmerk sollte auf das Myelogramm gelegt werden: Mit seiner Hilfe können metastasierte Knochenmarksläsionen bei diesem Tumor diagnostiziert werden. Eine erhöhte LDH-Aktivität im Blutserum ist möglich, obwohl dies nicht notwendig ist. Bei einigen Patienten wird eine erhöhte Aktivität der serumneuronspezifischen Enolase (NSE) festgestellt.
Die morphologische Untersuchung der Neoplasmabiopsie umfasst neben der routinemäßigen Lichtmikroskopie zusätzliche diagnostische Verfahren, insbesondere die Immunhistochemie. Sie ist von unschätzbarem Wert für die Abgrenzung der Erkrankung von anderen kleinen, runden, blauen Zelltumoren. Die zytogenetische Untersuchung zeigt eine persistente chromosomale Translokation t(ll;22)(q24:ql2) in den meisten Zelllinien. Dies unterscheidet das Neoplasma von den meisten anderen Neoplasien, bei denen eine solche Konstanz zytogenetischer Veränderungen nicht nachgewiesen werden kann.
Was muss untersucht werden?
Welche Tests werden benötigt?
Behandlung
Die Behandlung des Ewing-Sarkoms ist komplex und umfasst Chemotherapie, Strahlentherapie und Operation. Moderne Behandlungsprotokolle verwenden Vnicristin, Alkylanzien (Cyclophosphamid, Ifosfamid), Topoisomerasehemmer (Ztoposid), Anthracyclin-Antibiotika (Doxorubicin) und Actinomycin-D. Die effektive Strahlendosis beträgt 60 Gy. Bei Planung einer organerhaltenden Operation: 451 Rubel.
Patienten der Hochrisikogruppe – mit Tumoren an nicht resektablen Stellen (Wirbelsäule, Beckenknochen, Schädelknochen), initial generalisierten Neoplasien, bei Ewing-Sarkom Resistenz gegen Standard-Chemotherapie-Schemata – wird eine Hochdosis-Chemotherapie mit Knochenmarktransplantation verschrieben.
Bei Lungenmetastasen ist deren operative Entfernung angezeigt.
Wie ist die Prognose beim Ewing-Sarkom?
Die 5-Jahres-Überlebensrate beim Ewing-Sarkom liegt unter systematischer Behandlung bei 50–60 %. In der Hochrisikogruppe mit Hochdosis-Chemotherapie und Knochenmarktransplantation liegt sie bei 15–30 %. Die Prognose verschlechtert sich, wenn das Ewing-Sarkom groß ist, proximal in den Extremitäten lokalisiert ist (im Vergleich zu distal), einen hohen LDH-Spiegel (über 200 IE) aufweist, männlich und unter 17 Jahre alt ist. Bei nicht resektablen Lungenmetastasen sowie Metastasen in Knochen und Lymphknoten ist die Prognose tödlich.
Использованная литература